Problème 5 - Méningite Flashcards
(40 cards)
1
Q
Qu’est-ce qu’une méningite ? Encéphalite ? Méningoencéphalite ? Cérébrite / abcès ?
A
Méningite : inflammation des méninges.
Encéphalite : inflammation du parenchyme cérébral.
Méningoencéphalite : les deux.
Cérébrite / abcès : infections focal du parenchyme cérébral (avec ou sans capsule)
2
Q
Quels sont les agents en cause dans une méningite bactérienne ?
A
- S. pneumoniae (50%)
- N. meningitidis (25%)
- H. influenzae (< 10%)
- L. monocytogenes (10%)
- Strep. groupe B (15%)
- E. Coli.
3
Q
Quelle est l’épidémiologie des méningites bactériennes ?
A
4-6 cas / 100 000 / année
Peut avoir épidémies
Transmission gouttelette
4
Q
Que retrouve-t-on dans le LCR d’une méningite bactérienne ?
A
- Pression : élevée (> 20 cm H2O)
- Leucocytes : très élevés 1000 à 10 000. PMN > 80%.
- Glucose : < 10 mg/dL
- Protéines : très augmenté (> 1g/L)
5
Q
Quelles sont les agents en cause lors d’une méningite virale ?
A
- Entérovirus
- Varicella zoster virus
- Herpès simplex (++ morbidité)
- VIH (primo-infection)
6
Q
Quelle est l’épidémiologie des méningites virales ?
A
- Entérovirus : fin de l’été
- Principale cause de méningite
7
Q
Que retrouve-t-on dans le LCR d’une méningite virale ?
A
- Pression : normale (< 20 cm H2O)
- Leucocytes : élevé (100-1000), prédominance lymphocytes.
- Glucose : normal.
- Protéines : légèrement élevé (0,5 - 1 g/L)
8
Q
Comment se présentent les méningites bactériennes ?
A
Céphalée pancrânienne sévère, photophobie, raideur nucale, altération statut mental (diminution état de conscience), convulsions, rash purpurique (N. meningitidis)
9
Q
Comment traite-t-on la méningite bactérienne ?
A
Antibiothérapie URGENTE
10
Q
Comment se présente une méningite virale ?
A
Céphalées sévères, photophobie, raideur nucale, myalgies diffuses, état de conscience préservé, conjonctivite (entérovirus), rash cutané (echovirus)
11
Q
Comment traite-t-on la méningite virale ?
A
Auto-résolutif en 7-10 jours. Traitement symptomatique. Si HSV-2 = acyclovir.
12
Q
Quelles sont les valeurs normales du LCR ?
A
- Aspect clair
- 0-2 cellules / mm3
- Protéines 0,2 - 0,4 g/L
- Glucose = 2/3 glycémie ou environ 2,2 - 3,9 mmol/L
- Pression d’ouverture < 20 cm H2O
13
Q
Quelle est la physiopathologie de la méningite bactérienne ?
A
- Entrée des micro-organismes dans LCR via :
- Bactériémie avec ensemencement
* via les sinus veineux larges (flot sanguin lent, adhésion aux cellules épithéliales)
* provient d’une infection primaire, souvent otite, sinusite, pneumonie, endocardite ou infection GI
* pneumocoque et méningocoque traversent les cellules épithéliales (du nasopharynx) dans des vacuoles vers espace intra-vasculaire OU bris des jonctions serrées des cellules épithéliales cylindriques vers espace intra-vasculaire.
- Propagation nasopharyngée via une fuite de LCR (ex: fracture basilaire)
- Inoculation direct si trauma ou neurochirurgie
- Propagation par contiguïté si abcès cérébral ou sinusite bactérienne - Croissance bactérienne rapide au niveau du LCR : car BHE empêche entrée d’immunoglobulines et du complément = pas d’opsonisation = réduit phagocytose par les neutrophiles.
- Arrivée des leucocytes polymorphonucléaires :
- Lyse des bactéries = relâchement d’éléments de la paroi cellulaire (LPS, acide teichoïque, peptidoglycanes) dans l’espace sous-arachnoïdien.
- Entraîne libération de cytokines et de protéases (par microglies, astrocytes et monocytes) entraîne nécrose et inflammation. - Réaction inflammatoire :
- Endommage microvasculature cérébrale et augmente la perméabilité de la BHE
* fuite de protéines sériques dans le LCR
* = oedème cérébral cytogénique
- Peut altérer réabsorption du LCR par les villosités arachnoïdiennes = hydrocéphalie.
- Entraîne oedème cérébral progressif avec augmentation pression intracrânienne
14
Q
Quels sont les facteurs de risques de faire une méningite ?
A
- Absence de vaccination contre S. pneumoniae, H. influenzae type B.
- Traumatisme cérébral pénétrant
- Neurochirurgie et création de shunt ventriculaire
- Immunosuppression : cortico, VIH, asplénie, hypogammaglobulinémie, déficience du complément
- Contact avec individu colonisé ou infecté : milieu avec promiscuité augmentée.
15
Q
Quels sont les pathogènes impliqués dans la méningite ?
A
Streptococcus pneumoniae :
- Diplocoque Gram +, aérobe
- Cause #1 en communauté
- FR : splénectomie, hypogammaglobulinémie, fuite LCR
- Précédé par otite/sinusite/pneumonie (cause bactériémie = ensemencement méningé)
- Séquelles neuro fréquentes
Neisseria meningitidis :
- Diplocoque Gram -
- Épidémies dans environnements clos, transmission par gouttelettes, différents sérogroupes selon capsule polysaccharidique, colonise nasopharynx humain.
- Précédé par infection du nasopharynx (cause bactériémie = ensemencement méningé)
- Mal de gorge / toux, érythème pharyngé
- Rash : pétéchies et purpura surtout sur les MI, tronc, membranes muqueuses, conjonctives, paumes des mains et pieds.
Haemophilus influenzae :
- Coccobacille Gram -
- Pléiomorphique (très petit bâtonnet)
- Incidence a diminué depuis vaccin
- Surtout chez enfants non vaccinés
- Précédé par otite, sinusite, pneumonie.
Listeria monocytogenes :
- Bâtonnet Gram +
- Nouveau-nés
- Femmes enceintes
- Personnes âgées > 60 ans
- Immunosuppression dont VIH
- Transmission par aliments contaminés réfrigérés (entrée silencieuse dans tractus GI)
Streptococcus groupe B :
- Diplocoque Gram +, aérobe.
- Nouveau-nés.
Autres bacilles Gram négatif dont Pseudomonas (aérobe stricte), S. aureus (cocci Gram +) : méningites nosocomiales après neurochirurgie ou shunt ventriculaire.
16
Q
Quels sont les pathogènes les plus fréquents chez les nouveau-nés < 3 mois ?
A
- E. Coli (contamination avec flore fécale / vaginale durant accouchement)
- Streptocoques du groupe B (infection urinaire chez la mère)
- Listeria monocytogenes
17
Q
Quels sont les pathogènes les plus fréquents chez les enfants ?
A
- S. pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Haemophilus influenzae
18
Q
Quels sont les pathogènes les plus fréquents chez les adultes < 50 ans ?
A
- S. pneumoniae
- Neisseria meningitidis
19
Q
Quels sont les pathogènes les plus fréquents chez les adultes > 50 ans ?
A
- S. pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Listeria monocytogenes
20
Q
Quelle est la présentation classique (et la triade classique) de la méningite ?
A
Présentation :
- Début abrupt
- Céphalées sévères pancrâniennes
- Photophobie
- Fièvre
- Altération du statut mental (toujours faire Glasgow = facteur pronostic important) chez 75% des patients.
- N/V
- Rigidité nucale
- Signe de Kernig (douleur / résistance lorsque jambes dépliées avec hanche 90°)
- Signe de Burdzinski (flexion du cou passive cause flexion des jambes)
Triade (pas toujours présente) : céphalée, fièvre, rigidité nucale.
21
Q
Quelles sont les présentations atypiques ?
A
- Chez personnes âgées : plus insidieux, fièvre, confusion.
- Chez nouveau-nés : fièvre, irritabilité, léthargie, difficulté à s’alimenter, vomissements.
22
Q
Quelles sont les complications durant l’évolution de la méningite ?
A
- Hypertension intracrânienne (90% des patients ont pression d’ouverture > 18 cm H2O et 20% > 40 cm H2O)
- papilloedème
- détérioration du niveau de conscience
- paralysie du nerf crânien VI (diplopie)
- risque d’herbiation / engagement
- posture décérébrée
- Convulsions
- peuvent être dans présentation initiale ou durant le court de la maladie chez 20-40% des patients
° focale : ischémie artérielle focale ou infarction, thrombose veineuse corticale avec hémorragie ou oedème focale.
° généralisée : hyponatrémie, anoxie cérébrale, effets toxiques des agents antimicrobiens (pénicilline à haute dose) - causées par inflammation corticale
- Infarctus cortical : due à hypoxie.
- Choc septique
- SIADH : hyponatrémie sévère.
23
Q
Quelles sont les séquelles à long terme de la méningite ?
A
Séquelles neurologiques :
- Surdité (22-30% après pneumocoque, 1-8% après méningocoque)
- Retard mental
- Retard de développement
- Hydrocéphalie
- Épilepsie
24
Q
Quel est le pronostic de la méningite ?
A
Mortalité élevée même avec traitements :
- 26% pour Listeria monocytogenes
- 19% pour S. pneumoniae
- 13% pour Neisseria meningitidis
- 3% pour Haemophilus influenzae
Facteurs de mauvais pronostic :
- Choc septique
- Altération de la conscience
- Faible taux de leucocytes dans le LCR
- Infection à S. pneumoniae
25
Comment investigue-t-on une méningite ?
1. Ponction lombaire.
- Analyse du LCR
- Coloration de Gram sur LCR
* permet identification rapide de l'organisme en cause
* positif dans la majorité des cas (sauf dans Listeria monocytogenes car souvent intracellulaire)
- Culture sur LCR : test le plus sensible (+ dans > 80% des cas), permet de faire antibiogramme.
- Test d'antigène bactérien : sensibilité limitée, peut être utile si manifestations cliniques de méningite mais Gram et culture négatif.
- Hémocultures : à faire avant de donner antibio.
26
Dans quels cas faut-il faire le CT Scan avant la ponction lombaire ?
- Signes d'hypertension intracrânienne (papilloedème, signes progressifs d'engagement)
- Signes neuro focaux
- Trauma à la tête récent
- Immunosuppression (risque élevé de lésions intracérébrales)
- Altération de conscience modérée à sévère
- Car il y a un risque d'engagement lorsqu'on retire de la pression par le bas
- Dans ce cas, o donne antibio empirique avant d'envoyer le patient à l'imagerie (ne changera pas grandement le décompte des GB du LCR ou la concentration de glucose et ne préviendra pas la visualisation au Gram des organismes ou la détection par PCR d'acide nucléique bactérien.
27
Comment traite-t-on la méningite (principes généraux) ?
- Traitement empirique urgent
* devrait être commencé dans les 30 minutes
* si le patient doit subir un CT SCAN, donner antibio avant
* si la PL est le moindrement retardée, donner antibio AVANT
- Il faut s'ssurer de couvrir les organismes les plus fréquents pour l'âge.
- Antibio doivent être capables de traverser BHE
* il faut donner les plus hautes doses possibles
* certains antibio traversent seulement si inflammation : vancomycine
* certains antibio ne traversent pas la barrière (donc NE PAS UTILISER) : céphalosporine 1ère et 2e génération, aminoglycosides, macrolides.
- 14 jours de traitement pour méningocoque et 10 jours pour les pneumocoques résistant à la pénicilline / céphalosporine en augmentation
* il faut donner vancomycine si on le suspecte ou si patient très malade
* déxaméthasone peut réduire pénétration de vancomycine à travers BHE
28
Pour les nouveau-nés et < 3 mois, quels sont les pathogènes à couvrir et quelle est l'antibiothérapie empirique ?
E. Coli, streptocoques du groupe B, Listeria monocytogenes.
Céphalosporine 3e génération (cefotaxime) + ampicilline.
29
Pour les 3 mois - 50 ans, immunocompétents, quels sont les pathogènes à couvrir et quelle est l'antibiothérapie empirique ?
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae.
Céphalosporine 3e génération (ceftriaxone ou cefotaxime) + vancomycine si suspicion de pneumocoque résistant, selon milieu ou patient très malade.
30
Pour > 50 ans, alcoolisme, immunosuppression, quels sont les pathogènes à couvrir et quelle est l'antibiothérapie empirique ?
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes.
Céphalosporine 3e génération + ampicilline + vancomycine.
31
Pour les méningites nosocomiales, post-neurochirurgie ou neutropénie ou post-trauma, quels sont les pathogènes à couvrir et quelle est l'antibiothérapie empirique ?
BGN dont pseudomonas, S. aureus (dont SARM)
Vancomycine + céphalosporine 3e génération B (ceftazidine) ou 4e génération (céfépime) ou meropénème + ampicilline.
32
Quel est le traitement adjuvant au dexaméthasone ?
- Corticostéroïde donné en IV 20 min avant ou avec première dose d'antibiotiques.
- Permet réduction de l'inflammation méningée, réduction de la morbidité et de la mortalité.
- Diminue les séquelles neurologiques à long terme.
- Peut diminuer la pénétration de la vancomycine dans la BHE
- Particulière démontré bon pour méningocoque et Haemophilus influenzae
33
Quel est le traitement pour l'hypertension intra-crânienne ?
- Élever la tête du patient (30-45°)
- Mannitol
- Intubation et hyperventilation (réduire PaCO2)
34
Pour prévenir la méningite, on peut donner le vaccin contre le méningocoque (vaccin inactivé). Qu'est-ce que le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C (MEN-C-C) ?
Indications :
- Vacciner tous les enfants à 1 an (usqu'à 17 ans si non vacciné à 1 an)
- Vacciner patients présentant condition à risque (MEC-C-ACYW125 est préférable) : asplénie anatomique ou fonctionnelle, déficience en complément ou en anticorps.
- Vacciner les personnes de > 2 mois ayant eu contact étroit avec un cas de sérogroupe C
- Vacciner les voyageurs en zone endémique de sérogroupe C
Efficacité :
- Immunité est spécifique au sérogroupe C (pas de protection croisée)
- Immunité conservée longtemps (1 seul vaccin)
35
Pour prévenir la méningite, on peut donner le vaccin contre le méningocoque (vaccin inactivé). Qu'est-ce que le vaccin inactivé contre le méningocoque sérotype B (MEN-B) ?
Indications :
- Vacciner les personnes >/= 2 mois + risque accru d'infection invasive à méningocoque.
* personnes présentant une des conditions médicales suivantes : asplénie anatomique ou fonctionnelle, déficience en complément, en properdine ou en facteur D. Déficience congénitale en anticorps.
Notes : ces personnes doivent aussi recevoir le vaccin MEN-C-ACYW135.
- Personnes ayant eu un contact étroit avec un cas d'infection invasive à méningocoque causée par une souche du sérogroupe B.
- Personnes considérées par les autorités de santé publique comme à risque accru de contracter une infection invasive à méningocoque causée par une souche du sérogroupe B au cours d'une éclosion ou de l'émergence de souches endémiques ou virulentes.
- Personnes travaillant dans laboratoire où elles manipulent régulièrement des cultures positives de Neisseria meningitidis
- Personnes faisant partie d'une population reconnue pour présenter un risque accru d’infection invasive à méningocoque, comme les recrues militaires.
- Personnes séjournant à l'extérieur du Québec dans une région d'endémie ou d'épidémie d'infection invasive à méningocoque causée par une souche du sérogroupe B.
Vacciner les >/= 2 mois voulant diminuer risque d'infection invasive à méningocoque par sérogroupe B.
Efficacité : pas encore prouvé au Canada, ni durée de protection durant la vie.
36
Pour prévenir la méningite, on peut donner le vaccin contre le méningocoque (vaccin inactivé). Qu'est-ce que le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque (MEN-C-ACYW135) ?
Indications :
- Vacciner personne > 2 mois à risque accru d'infection invasive.
* asplénie anatomique ou fonctionnelle
* déficience en complément ou anticorps
- Vacciner personne > 2 mois en contact avec un cas de sérougroupe A, Y, W135
- Vacciner les gens qui travaillent au laboratoire avec souches de méningocoques
- Vacciner voyageurs en zone endémique de sérogroupe A, Y, W135
- Vacciner personnes faisant partie d'une population à risque élevée ex: recrue militaires
Efficacité :
- Couvre 4 sérogroupes : A, C, Y et W135
- Immunité diminue rapidement : revaccination nécessaire
37
Qu'est-ce que la vaccination au pneumocoque ?
- Vaccin conjugué (Prevnar-13) chez les enfants < 2 ans : calendrier vaccinal.
- Vaccin polysaccharides (pneumovax) pour patients à risque (si les deux vaccins doivent être donnés, attendre 8 semaines post-pneu-c avant de donner le pneu-p), > 65 ans, > 2 ans avec maladie chronique, asplénie, immunosuppression.
38
Quelles sont les précautions additionnelles à prendre ?
- Précautions gouttelettes / gants jusqu'à 24h après début antibiothérapie appropriée.
* hygiène des mains à entrée et sortie de la chambre
* masque de procédure
* gants
* matériel dédié
* confinement
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Quelle est la chimioprophylaxie pour méningocoques ?
Indications :
- Personne vivant sur le même toit durant 7 derniers jours (surtout enfants < 2 ans)
- Contacts à la garderie dans les 7 derniers jours
- Exposition directe aux sécrétions du patient durant 7 derniers jours : embrasser, brosse à dent, réanimation bouche à bouche.
Chimioprophylaxie :
- Rifampin PO 2 doses (surtout si vivent avec enfants non immunisé < 4 ans)
OU
- Ciprofloxacine PO 1 dose (éviter chez enfant)
OU
- Ceftriaxone IM 1 dose (pour enfants)
40
Quelles sont les MADO ?
- Infection invasive à N. meningitidis
- Infection invasive à S. pneumoniae
- Infection invasive à H. influenzae.
