Problèmes courants en pédiatrie ambulatoire Flashcards
(50 cards)
1
Q
Pathos à l’étude
A
- Douleurs abdominales chroniques
- Constipation et encoprésie
- Énurésie
2
Q
Douleurs abdominales: DDX
A
Causes fonctionnelles:
Douleurs abdominales chroniques ou intermittentes (DACI)
Causes digestives:
Constipation
Intolérance aulactose
Maladie coeliaque
Maladie inflammatoire intestinale
Gastroentérite persistante
Hernie
Hépatite
Lithiase biliaire
Pancréatite chronique
Causes gynécoloqiques:
Dysménorrhée
Endométriose
Infection pelvienne
Salpingite
Torsion subaiguë ou chronique des annexes
Anomalie obstructive du tractus génital
Causes urologiques:
Hydronéphrose
Infection urinaire
Lithiase urinaire
Prostatite
Autres causes:
Anémie falciforme
Douleurs pariétales
Fièvre méditéranéenne
3
Q
Douleurs abdominales chroniques/intermittentes (DACI): Généralités
A
- Approche modifiée dansles dernières années ⇒ Critères de Rome
- N’est plus un «Diagnostic d’exclusion»
- Approche biopsychosociale
4
Q
Douleurs abdominales chroniques/intermittentes (DACI): Physiopatho
A
Mécanismes encore peu connus
- douleur viscérale probablement originaire du colon ou du grêle
- Dysmotilité intestinale
- Hyperalgésie viscérale suspectée
- Axe cereau -intestin
Stress et anxiété ne sont pas une cause ⇒ mais peuvent exacerbés
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Q
DACI: Nommer les différentes classes
A
6
Q
DACI: Nommer les critères
A
- Douleurs épisodiques ou continues
- Critères insuffisants pour les autres désordres fonctionnels
- Pas d’évidence de maladies inflammatoires, anatomiques ou néoplasiques pouvant expliquer les symptômes
Critères rencontrés au moins une fois par semaine pendant au moins 2 mois avant le diagnostic
7
Q
DACI: Qu’est-ce que le syndrome de douleur abdomianle?
A
- Perte de fonctionnement dans la journée; absentéisme scolaire
- Autres symptômes somatiques comme la céphalée, les douleurs aux membres et les troubles du sommeil
8
Q
DACI: Présentation clinique
A
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant lanuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sxassociés
- Croissancenormale
9
Q
DACI: Approche clinique
A
- Histoire et examen physique complets et minutieux ⇒ ne pas s’adresser à la douleur,car le patient a tendance à s’y identifier
- Noter les circonstances, la durée, les facteurs déclenchants
- Description, fréquence,intensité
- Horaire,soulagement
- Fonctionnement
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Q
DACI: Nommer les red flags
A
- Douleur persistante aux quadrants supérieurs ou inférieurs
- Douleurs qui réveillent l’enfant la nuit
- Dysphagie
- Vomissements persistants
- Perte de sang intestinale
- Diarrhée nocturne
- Histoire familiale de maladies inflammatoires intestinales
- Fièvre inexpliquée
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
- Maladie péri-anale
- Manifestations extra intestinales: Arthrite, atteintes cutanées etc
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Q
DACI: Nommer des indices de maladies organiques à l’examen physique
A
- Pâleur,ictère
- Rougeur aux yeux
- Ulcères buccaux
- Érythème noueux,clubbing
- Hépatosplénomégalie, masse abdominale, douleur abdominale localisée à lapalpation
- Anus: marisques, fissure, abcès,fistules
- Organes génitaux externes: hernie, stade de Tanner
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Q
Douleurs abdo chroniques: Présentation des MII
A
- Crohn souvent insidieux et non spécifique:
- Localisation du grêle vs colon
- Colite ulcéreuse plus classique…
- Douleurs abdominales et diarrhée intermittentes
- Red flags:
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
- Manifestation extra intestinale
- Maladie périanale
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Q
Douleurs abdo chroniques: Présentation de la maladie coeliaque
A
- Entéropathie au gluten
- Transglutaminase tissulaire
- Présentation classique: Diarrhées chroniques, ballonnement, dlr abdo, perte de poids
- Manifestations extra-intestinales:
- Anomalies cutanées: dermatite herpétiforme
- Défaut de l’émail dentaire
- Maladie métabolique osseuse
- Clubbing
- Arthrite
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
14
Q
Douleurs abdo chroniques: La constipation en tant que cause
A
- Parfois difficile de déterminer sil a constipation est la cause, car ces enfants souffrent souvent de constipation
- Les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes des selles de leurs enfants
- L’examen physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs
- La radiographie de l’abdomen peut aider…
15
Q
Douleurs abdo chroniques: Présentation de l’Intolérance au lactose
A
- Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afro-américains: ad 60% à80%
- Symptômes: ballonnement, selles liquides, crampes abdominales
- Breath test
- Retirer le lactose pendant 2semaines pour faire le dx⇒ Diagnostic clinique avant tout
16
Q
Douleurs abdo chroniques: Présentation du côlon irritable
A
Douleur abdominale associée à 2 des 3 caractéristiques suivantes:
- Altération de la consistance des selles
- Altération de la fréquence des selles
- Soulagement par la défécation
17
Q
Douleurs abdo chroniques: Les investigations possibles
A
- Formule sanguine: anémie,microcytose
- Vitesse de sédimentation ou/et protéine Créactive
- Albumine,anticorps anti-transglutaminases, IgA
- SMU:
- Leucocyturie, bactériurie: infection urinaire
- Hématurie:lithiase
•Selon la clinique:
- Hépatomégalie ou localisation à l’hypochondre droit: transaminases, bilirubine et phosphatasealcaline
- Culture de selle, recherche de parasites si diarrhée
18
Q
Douleurs abdo chroniques: Évaluations radiologiques possibles
A
Échographie abdominale:
- Lithiase
- Anomalies hépatiques
- Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose)
- Épaississement del’intestin
- Kyste, ganglions mésentériques
Transit du grêle : signes de MII
Entéro-IRM
Endoscopie: maladie inflammatoire intestinale
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Q
Douleurs abdo chroniques: Prise en charge et Tx
A
- Confirmation de la présence de ladouleur
- Évaluer les stresseurs particuliers
- Rassurer les parents en expliquant la physiopathologie de la DACI de l’enfant
- Retour à l’école
- Journal des symptômes
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Q
Douleurs abdo chroniques: Tx pharmacologique selon la patho
A
Rare que l’on en donne
- Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons
- SII: modificateurs de transit, modifier ladiète, probiotiques
- Antidépresseurs…
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Q
Douleurs abdo chroniques: Le suivi
A
- Apprendre au patient à trouver des solutions pour diminuer sa douleur, maintenir ses activités et développer ses forces et habiletés
- Visites de contrôle ⇒ Le suivi est souvent clé
22
Q
Constipation: Épidémiologie
A
- Très fréquent dans la population pédiatrique!
- 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!
- Pic: entre 2 et 4ans
- Plus souvent chez le garcon
- Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle ⇒ Consommation insuffisante de fibres végétales,routine bousculée, facteurs psychologiques
23
Q
Constipation: Critères
A
Doit inclure ≥ 2 critères chez un enfant avec des critères insuffisants pour le syndrome de l’intestin irritable
- = ou - de 2 défécationsà la toilette par semaine
2 .≥ 1 épisode d’incontinence fécale par semaine quand a acquis la propreté
- Histoire excessive d erétention des selles
- Histoire de selles douloureuses ou dures
- Présence d’une masse fécale au rectum
- Histoire de selles tellement volumineuses bloquant la toilette
Accompagné de symptômes qui disparaissent quand diminution de l’appétit ou selle passée (irritabilité, satiété précoce)
Critères rencontrés au moins une fois par semaine pour au moins 2 mois avant le diagnostic
24
Q
Encoprésie: Définition
A
- Définition: enfant de plus de 4ans qui émet de selles de façon répétée dans des endroits innappropriés au moins une fois par mois pendant 3 mois consécutifs.
- Souvent associée aux douleurs abdominales récidivantes, l’énurésie et les infections urinaires.
- Fréquence: 2,5% des garçons et 1,5% des filles à 7ans.
25
Encoprésie: Physiopatho
95% des enfants ont de la rétention et présence d’un fécalome
## Footnote
**1) Défécation douloureuse:**
Fissures, expériences négatives
Changement de routine, apprentissage à lapropreté
Difficultés avec les toilettes, trop occupé!
**2) Rétention volontaire:**
Contraction du sphincter anal par muscles fessiers, distension de l’ampoule rectale, selles plus dures et ensuite fécalome puis débordement
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Constipation: Nommer les 3 périodes critiques
* Introduction des céréales et aliments solides
* Apprentissage à la propreté
* Entrée à l’école
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Constipation: Causes organiques
* Allergie aux protéines au lait de vache
* Anomalies anales: anus antérieur, sténoseanale, fissure anale douloureuse,imperforation
* Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, diabète, hypercalcémie,hypokaliémie
* Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis,hypotonie
* Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale
* Insuffisance d’apports: H2O, pauvre en fibres
* Maladie coeliaque
* Maladie du tissu conjonctif: LED,sclérodermie
* Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA,opiacés
* Maladie neuromusculaire intestinale
* Pseudo-obstructionintestinale
* Maladie de Hirschsprung: Mauvaise innervation dans une partie du colon
•Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlleattachée
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Constipation: Éléments à rechercher à l'histoire
* Passage du premier méconium après 48heures ⇒ penser au Hirshprung
* Description des selles: grosseur, fréquence, douleur, consistance, sang, selles explosives (penser au Hirshprung)
* Début du problème: âge de l’enfant, circonstances, comportement de rétention,débordement
* Habitudes alimentaires
29
Constipation: Nommer les red flags
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Constipation: Ce que l'on recherche à l'examen physique
* État général et croissance staturo-pondérale
* Thyroïde et téguments
* Abdomen: masse et ballonnement
* Examen neuro sommaire :ROT
* Rachis: anomalies sacrées
* Examen périnée et rectal +++
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Constipation: Ce que l'on recherche à l'examen du périnée et du rectum
* Position de l’anus
* Recherche de fissure et de marisque
* Toucher rectal:
* Tonus, sténose, quantité et consistance des selles
* Fécalome, selles explosives?
* Distension del’ampoule
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Constipation: Nommer les causes non-organiques
**Développement**
* Déficit d’attention
* Handicap cognitif
**Situationnel**
* Entraînement difficile
* phobie des toilettes
* abus sexuels
**Dépression**
**Constitutionnel**
* Inertie colique,génétique
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Constipation: Les investigations possibles
* Rx abdomen: pas nécessaire
* Lavement baryté: si doute sur Hirschsprung ⇒ Recherche de Zone de transition
* Autres examens selon la clinique
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Constipation: Traitement
1. Explications et éducation
2. Vidange de l’ampoule rectale
3. Traitement d’entretien
4. Modification des habitudes
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Constipation: Décrire le fonctionnement de la vidange de l'ampoule rectale
Important avant le traitement d’entretien
* Par voie orale ou par voierectale
* Voie orale: moins invasif, plus de compliance ⇒ PEG3350
* Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++selles
* Lavement huileux
* Suppositoires glycérine, Bicasodyl(Dulcolax)
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Constipation: Décrire le traitement d'entretien
**• PEG 3350 :** 0,5 à 1,5g/kg(dose standard 1 g/kg)
**•Huile minérale :** 1 à 3ml/Kg/jour
* Éviter \< 1 an
* Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles
**•Lactulose:** gaz,flatulence
**•Stimulants (bicasodyl ou sennosides):**
* 2ièmeligne.
* L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.
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Constipation: Décrire la modification des habitudes
* Réflexe gastro-colique à utiliser
* Routine de défécation après un repas: 5minutes!
* Renforcement positif ⇒ calendrier, ne pas chicaner!
* Positionnement, petit banc pour les pieds
* Encadrementf amilial
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Constipation: Résumé des pts importants
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Énurésie: Les différentes définitions
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Énurésie: Causes d'incontinence dirunes
**Causes primaires**
* Vessie neurogène: spina bifida, paralysie cérébrale
* Anomalies congénitales: uretère ectopique chez la fille, valves urétrales postérieures chez le garcon
* Diabète sucré et insipide
**Causes secondaires**
* Vessie hyperactive
* Rétention de la miction
* Infection urinaire
* Constipation
* Synéchies ou fusion des petites lèvres
* Dyssynergie vésico-sphinctérienne
* Incontinence de stress ou durire
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Énurésie: Décrire la monosymptomatique primaire
* Variante du développement normal ⇒ Le plus souvent ce n’est pas unemaladie
* Combinaison de facteurs: génétique, petite capacité vésicale, délai de maturation, hyperactivité du détrusor)
* Pas d'autres symptômes habituellement
* Important d'évaluer l'Impact sur la vie de l’enfant
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Énurésie: Ce que l'on recherche à l'histoire
•Recherche de symptômes **diurnes** ⇒ Symptômes de dysfonction vésicale:
* Fréquence augmentée, pollakiurie,urgence
* Nycturie: se lever la nuit
* Jet urinaire anormal ou doit forcer
* Recherche de polyurie, polydipsie
* Recherche de symptômes d‘infection urinaire
* Histoire de constipation
* Journal des apports liquidiens
* Enfant boit-il? Couleur de l’urine?
* Boit-il surtout en pm et en soirée
* Histoire familiale d’énurésie
* Impacts sur la famille/enfant
* SAOS
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Énurésie: ce que l'on recherche à l'examen
* Habituellement normal
* Abdomen: selles palpables au QI auche?
* Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexebulbo-caverneux, sensibilitépérinéale
* ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
* Absence de globe vesical
* Organes génitaux externes: sténose du méat chezle garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
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Énurésie: Examens complémentaires
* Sommaire, microscopie, décompte et culture de l’urine ⇒ Recherche de glucose,albumine
* Si incontinence diurne:
* Échographie abdominale: vessie épaissie suggère composante neurologique
* +/-cystographie mictionnelle
* IRM colonne lombosacrée (moëlle épinière)
* Évaluation uro-dynamique
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Énurésie: Fonctionnement du calendrier mictionnel
Outil pour documenter les habitudes mictionnelles réelles: capacité, fréquence,incontinence
3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes
* Heure: permet de documenter lafréquence
* Volume de la miction: évalue la capacité fonctionnelle
* Degré d’urgence: un peu, moyen,beaucoup
* Incontinence: estimation du volume de la fuite
* La capacité vésicale fonctionnelle est (âge + 2) x 30 ml.
* Une réduction oriente vers une cystite, constipation, problème neurologique, sténose urétrale.
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Énurésie: Traitement
Il y a possibilité de résolution spontanée mais même 1 fois par mois, l’énurésie est associée à une réduction de l’estime de soi
L’amorce du traitement devrait généralement être guidé parle degré d’intérêtet de motivation de l’enfant plutôt que des parents
3 volets:
1. Modifications comportementales
2. Alarme nocturne
3. Médicaments
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Énurésie: Traitement
Modifications comportementales
Pas de données randomisées mais le but est de donner de bonnes habitudes d’élimination:calendrier
* Bonne hydratation 30 ml/kg, limiter de boire après souper
* Mictions régulières
* Corriger la constipation
Parents doivent supporter++, motivation,patience
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Énurésie: Traitement
Alarme nocturne
enfant doit êtremotivé!
## Footnote
* Cesser si pas de réponse après 1 à 2 mois
* 75% de succès
* Rechutes fréquentes mais 20% de succès après 2ième essai
* Utiliser avant la médication
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Énurésie: Traitement
Médicaments
**1er choix:Desmopressine**
* intranasale contre-indiquée (risque hyponatrémie)
* voieorale ⇒ 30% efficacité à long terme ; utile pour courtes périodes
**Imipramine: antidépresseur tricyclique**
•efficacité à court terme de 80% et à long terme 25% (attention toxicité)
**Autres médicaments**
•anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale
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Énurésie: Traitement de l'incontinence diurne
* Traitement selon la cause
* Routine de toilette: mictions régulières aux 60-90 minutes
* Vessie neurogène: médicaments anticholinergiques
* Référence en urologie si symptômes persistants
