Questions Examens Flashcards
(131 cards)
1
Q
Histoire LAA
Quelle était la base constitutionnelle en 1890 de l’assurance-accidents (et -maladie)?
Quelle est sa base actuelle?
A
1890: art. 34bis Cst
Actuellement: art. 117 Cst
2
Q
Histoire LAA
Qui est l’auteur de la déclaration suivante et dans quel contexte doit-elle être replacée? «L’assurance est la nouvelle devise. La responsabilité civile est-elle synonyme de conflit et l’assurance, de paix?
A
M. Forrer, conseiller national Remplacement de la responsabilité causale du propriétaire d’entreprise, en vigueur à son époque, par une assurance-accidents obligatoire.
3
Q
Histoire LAA
Quand la LAA est-elle entrée en vigueur et quelles sont les principales nouveautés par rapport à la situation antérieure à son entrée en vigueur?
A
1er janv. 84
• Deux lois remplacent la LAMA: la Loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) et la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).
• Tous les travailleurs sont obligatoirement assurés (régime obligatoire étendu).
• L’assurance obligatoire est complétée par une assurance facultative ouverte aux indépendants.
• L’ancien monopole de la SUVA laisse la place au principe de l’organe responsable multiple.
• La coordination avec les prestations des autres branches d’assurances sociales est améliorée.
4
Q
Histoire LAA
Quelles sont les bases légales de l’assurance-accidents obligatoire?
Au niveau constitutionnel
Au niveau légal
A
Au niveau constitutionnel
• Convention européenne des droits de l’homme CEDH
• Constitution fédérale
Au niveau légal
• Partie générale du droit des assurances sociales LPGA (en particulier concernant les notions, la coordination, les procédures et le contentieux) • LAA (ainsi que – en particulier concernant les dispositions de coordination – toutes les autres lois sur les assurances sociales)
• PA (concernant le contentieux)
• Accords internationaux
Ordonnances
• OPGA
• LAA
• OPA
• OMAA • OSAA
5
Q
Histoire LAA
Qu’est ce que le principe de la RC causale de l’entreprise
A
le propriétaire de l’entreprise doit répondre des accidents causés par son entreprise (sauf cas de force majeur et faute propre)
6
Q
Assureurs LAA
Quels sont les organismes d’assurance-accidents obligatoire
A
La SUVA
Autres assureurs
- Institutions d’assurance privées assujetties à la LSA
- Caisses publiques d’assurance-accidents
- Caisses-maladie selon la LAMalG
Caisse supplétive
7
Q
SUVA
Articles ?
Citez ses organes
A
Art 61 ss LAA
Le conseil de la SUVA
La direction de l’entreprise
L’organe de révision
8
Q
SUVA
Quelles sont ses fonctions?
A
Domaine d’activité selon l’art. 66 LAA
Gestion de l’assurance militaire
Responsabilité des chômeurs remplissant les conditions requises pour l’obtention des prestations Organe chargé de l’action en faveur de la sécurité au travail
Activités accessoires: cf. l’art. 67a LAA
9
Q
Surveillance
Quelle est l’autorité de surveillance des assureurs qui proposent l’assurance-accidents obligatoire?
A
Office fédéral de la santé publique (OFSP)
10
Q
Histoire LAA
De qui vient la notion d’assurance accident en Europe ?
A
Motion Klein en 1884 : suggérait la création d’une assurance accident pour les travailleurs
11
Q
Notion de travailleur
Article et définition
A
Art 1 OLAA et 10 LPGA
Le travailleur ê celui qui exerce une activité lucrative au sens l’AVS (= activité permettant l’acquisition d’un revenu ou d’une formation) soit durablement ou provisoirement, sans devoir supporter un propre risque économique), pour le compte d’un tiers (l’employeur) avec lequel il entretient un rapport de subordination (= condition préalable; l’employeur est en droit de donner des instructions au salarié).
Le versement en espèces des prestations n’est pas déterminant et paiement en nature peut constituer un salaire. Ex : la mise à disposition d’un logement, le prêt de chevaux par l’employeur pour pratiquer l’équitation…)
Par contre, un coup de main occasionnel ou une aide spontanée ne remplissent pas les conditions exigées pour définir la notion de travailleur, même si la personne concernée est au bénéfice d’une indemnité, sous une forme ou sous une autre.
Les rapports de droit civil (mariage. Filiation) ne sont pas déterminants, contrairement aux rapports économiques
Les critères
• Activité rémunérée
• Durée (déterminée ou indéterminée)
• Position subordonnée (rapport de subordination)
• Aucun risque économique propre (risque d’entrepreneur)
12
Q
Notion de travailleur
Citez 3 cas spéciaux + article
A
Art 1a OLAA
• Les personnes exerçant une activité chez un employeur aux fins de se préparer au choix d’une profession (en stage d’observation) sont également assurées à titre obligatoire.
• Les personnes détenues dans un établissement pénitentiaire, ou un établissement d’internement ou d’éducation au travail, ou encore dans une maison d’éducation ne sont assurées à titre obligatoire que pour le temps durant lequel elles sont occupées contre rémunération par des tiers, hors de l’établissement ou de la maison d’éducation.
• Les personnes appartenant à une communauté religieuse ne sont assurées à titre obligatoire que pour le temps durant lequel elles sont occupées contre rémunération par des tiers, hors de la communauté.
13
Q
Assurance accident obligatoire
Les exceptions + articles
A
l’art. 2 et 3 OLAA
Les membres de la famille, occupés dans l’entreprise qui ne touchent aucun salaire en espèces et ne sont pas soumis au paiement des cotisations à l’AVS;
Les membres de la famille, qui travaillent dans une exploitation agricole et qui sont réputés de condition indépendante au sens de la loi fédérale sur les allocations familiales dans l’agriculture (=assimilé à des indépendants) Il s’agit
• de l’épouse de l’exploitant;
• du beau-fils/belle fille de l’exploitant qui se prépare à la reprise du domaine;
• des membres de la famille de l’exploitant en ligne ascendante et descendante ainsi-
que de leurs épouses.
• Précision : si le travailleur est « prêté », c’est l’assureur « temporaire » qui doit prendre en charge
Les membres de conseil d’administration qui ne sont pas occupés dans l’entreprise pour cette activité
Agent de la confédération soumis à l’assurance militaire selon art 1a, al1 let b LAM + art 67 LAA
Les personnes qui exercent une activité accessoire ou qui assument une charge accessoire (sous entendu qu’elle exerce une activité principale)
Si la rémunération perçue n’excède pas CHF 2000.- (selon règlement AVS de 1947), obligation de l’annoncer à l’assureur en place avt que l’assurance ne déploie ses effets
Personnes qui exercent une activité d’intérêt public sans contrat de services pour cette activité (membres du conseil national, parlement, commissions). Attention ≠ de syndic qui lui ê couvert
Sapeur pompier de la milice car ê déjà couvert par son employeur
Personne jouissant de privilèges en vertu du droit international (diplomates…)
Précisions : Lorsqu’une de ces personnes exerce en Suisse une activité salariée en vue de réaliser un gain personnel, elle est assurée pour cette activité contre les accidents professionnels et les accidents qui se produisent sur le chemin pour se rendre au travail ou en revenir
14
Q
Contrats/accords bilatéraux sur la libre circulation des personnes
Ddécrivez le principe de l’assujettissement à la LAA et ses exceptions.
A
Principe:
• Le principe du lieu d’activité s’applique. Les travailleurs concernés par l’accord sont soumis aux dispositions de l’Etat dans lequel ils travaillent.
• Les ressortissants qui exercent une activité salariée dans plusieurs Etats à la fois sont soumis aux prescriptions de l’Etat du domicile s’ils y exercent une partie de leur activité (au moins 25%)
15
Q
LAA
Qui est obligatoirement assuré ? articles ?
A
Selon art 1a, al 1, let a LAA, (actifs)
o Les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés.
Précision: les stagiaires, volontaires, sont toujours couverts si l’activité “compte“ cad que la personne concernée exerce une activité, même temporairement, qui “apporte“ à l’entreprise
• Selon l’art 1a, al 1, let b LAA : (chômeurs)
o Les personnes qui remplissent les conditions visées à l’art. 8 de la loi du 25 juin 1982 sur l’assurance-chômage (LACI) ou qui perçoivent des indemnités en vertu de l’art. 29 LACI (personnes au chômage).
16
Q
Tribunal fédéral des assurances
TFA Quel est son rôle et lieu
A
Dernière instance en cas de litiges relevant de l’ass. accident obligatoire
- Lucerne
17
Q
LPGA : loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales
Citer article et ses Buts et objets
A
Art. 1 LPGA
Cette loi coordonne le droit des assurances sociales de la Confédération en:
a. définissant les principes, notions et institutions du droit des assurances sociales;
b. déterminant une procédure unifiée en matière d’assurances sociales et réglemente le contentieux (= recours);
c. coordonnant les prestations les unes avec les autres (AVS/AI)
d. attribuant le recours des assurances sociales à des tiers
18
Q
Caisse supplétive
Défintion et rôle
A
art72 LAA
«Filet de sécurité» pour les travailleurs
• qui ne sont pas assurés par la SUVA et pour lesquels aucune autre assurance n’a été conclue par leur employeur.
• pour les organismes d’assurance insolvables (art. 73 al. 1 LAA)
Financement
• Recettes directes (primes spéciales des employeurs qui se sont dérobés à l’obligation de payer les primes)(art. 95 LAA)
• Part des primes d’assurance-accidents des assureurs selon l’art. 68 LAA(art. 72 al. 2 LAA) pour les sinistres majeurs (= suppléments de prime unitaires selon l’art. 90, al. 4, LAA pour tous les assureurs désignés à l’art. 68 LAA)
19
Q
La surveillance
Qui l’exerce
A
Depuis 1.1.2004, transfert de la surveillance de l’OFAS (Office fédéral des assurances sociales) à l’OFSP (Office fédéral de la santé publique) qui surveille les assurances sociales (maladie et accident) et coordonne les contrôles avec la FINMA
• Tâches des cantons (art. 80 LAA & 106 et 107 OLAA)
Renseignement des employeurs sur leur obligation d’assurance
Surveillance du respect de cette obligation (caisses de compensation AVS)
20
Q
Caractéristiques de l’accident
Article?
Quelles sont elles ?
A
Article 4 LPGA
- Atteinte dommageable
- Atteinte soudaine
- Atteinte involontaire
- Cause extérieure
- Cause extraordinaire
21
Q
Lésions corporelles
Article
Quelle condition de la notion d’accident peut ne pas être remplie en cas de lésions corporelles assimilées à des accidents?
A
Art 6 LPGA
Caractère extraordinaire
22
Q
Maladies professionnelles
Articles ?
Que signifie la désignation «exclusivement ou principalement» ou «exclusivement ou de manière nettement prépondérante» en matière de degré de preuve (en pourcentage)?
A
Art 9 et 102 OLAA
Lien de causalité de plus de 50% (exclusivement ou principalement) ou d’au moins 75% (exclusivement ou de manière nettement prépondérante)
23
Q
Maladies professionnelles
Quels sont les deux groupes de maladies professionnelles différenciés par la loi? + article
A
Maladies professionnelles dues à des substances nocives ou certains travaux art 9 LAA
(reconnues selon listes substances novices dans annexe 1 OLAA)
ou Clause générale (en tant que fait subsidiaire) art 9, al 2 LAA
24
Q
Prestations en nature (prestations pour soins et remboursements de frais).
Citez en cinq
A
- Traitement médical (médecin, dentiste, personnel paramédical, hôpital, moyens et appareils, soins à domicile, etc.)
- Moyens auxiliaires
- Dommages matériels
- Frais de sauvetage, de dégagement, de voyage et de transport
- Frais de transport du corps et frais funéraires
25
Critères objectifs en cas d’accident
Définition
3 catégories. Les citer + détails
• Benin= pas de prise en charge causalité adéquate pas admise
• Moyennement grave, causalité admise selon circonstance => questions :
o Y-a-t-il un traitement long ?
o Incapacité de gain longue durée ?
o Complications ?
o Circonstances dramatiques ?
o En fonction des réponses prise en charge pour une durée déterminée et limitée (6-12 mois) (attention, tant que l’assuré reçoit des prestations, = n’est pas guérit psychiquement donc on ne peut suspendre la prise en charge (ex traitement psy)on ne pur
• Grave = prise en charge= causalité tjs admise (suite à avoir assisté au décès direct d’un autre)
26
Particularités du caractère extraordinaire de la cause extérieure
* -mesures médicales : considérée comme cause extérieure si la mesure médicale diffère considérablement des habitudes médicales (et en cas d'erreur médicale)
* -infection : en principe infection d'une blessure est accidentelle
* -prise de nourriture : erreur sur la chose elle-même, exp. on mange un champignon vénéneux = admis et si dommages dentaires, corps étranger requis
* -eau : séjour normal dans l'eau, pas caractère extraordinaire mais si noyade = accident
* -mouvement : il faut un mouvement non coordonné, non programmé (faux pas, glissade, heurt, loupe une marche)
* -action du soleil, du froid, du bruit : en général pas d'accident, exception si qqu est au soleil et ne peut pas se déplacer à cause d'une jambe cassée.
* événement choquant (incendie, séisme, attaque, accident de train, d'avion etc.): l'assurée dans l'avoir véçu, équilibre mental atteint avec une violence inattendue,
27
Notion de Statu quo
| 2 formes, lesquelles + explications
De manière générale : c’est la relation entre l’accident et la maladie (sous-jacente)
Statu quo sine
Suite à la survenance d’un accident = provoque une lésion qui n’existait pas avant = révélation et évolution d’une maladie (sous-jacente) suite à l’accident. Il y a aggravation transitoire de l’état de santé jusqu’au stade où la maladie aurait évoluée tôt ou tard, même sans accident (=> l’a fait « apparaître » plus tôt). assuré a un mal linéraire que lorsque l’aggravation n’est que passagère et seul l’état antérieur se fait encore ressentir, tel qu’il était avant l’accident, les suites de l’accident ont donc complètement disparu. La prise en charge se fait donc jusqu’au moment où l’état de santé n’est plus dû aux conséquences de l’accident mais bien à l’évolution « naturelle » de la maladie. donc Il s’agit donc d’une aggravation passagère de l’état antérieur par les suites de l’accident qui à un moment donné n’influence plus le cours « normal »de la maladie.
Statu quo ante
Là aussi l’accident « empire » la maladie mais l’aggravation est passagère et la fin des prestations intervient dès lors que les suites de l’accident ne se font plus ressentir. On revient à l’état de la maladie « d’avant » l’accident
Particularité. Déchirure des ligaments genoux => il n’y aura pas de statu quo car l’évolution de la maladie et de l’accident ne seront jamais identiques à un moment T = la relation accident/maladie ne se fera pas
28
Accidents NON professionnels
| Qui n’est pas couvert ?
Travailleurs qui travaillent – de 8h par semaine chez le même employeur
Particularité : Quand travaille pour plusieurs employeurs mais – de 8h chez chacun (ex :X travaille 7h chez Y et 7h chez Z) => il n'est pas assuré en ANP car ce n’est pas uniquement le nombre d’heure qui importe mais le nombre d’heure chez le même employeur. Il doit inclure les accidents non professionnels auprès de sa caisse maladie
Particularité : les accidents qui se produisent sur le trajet du domicile/travail = AP contrairement à ceux travaillant + de 8h
29
Dommage dentaire
| notion d'accident admis
* noyau de cerise dans une foret noire (par préparer par soi si les cerises sont « fraiches » mais au resto, par ex)
* fragment d'os dans une côtelette
* pièce de métal dans une saucisse
* pierre dans un plat de riz ou de lentille –
* fragment d'os dans de la viande hachée
* objet dur dans une purée de pommes de terre
30
Dommage dentaire,
| notion d'accident NON admis
* fragment d'os dans un civet de lièvre.
* noyau dans un fruit entier
* céréales dures dans un pain spécial
* praliné durci –f
* fourchette, couteau, tasse, verre (cognement)
* cartillage dans salami
* grain de riz durci dans un plat de riz
31
Maladie professionnelles
Lien de causalité adéquate qualifiée
Explications
(exclusivement ou de manière prépondérante). Le TFA a statué que l’assureur accidents ne répond d’une maladie professionnelle qu’à la condition que celle-ci soit due à 50 % au moins à l’effet d’une substance figurant dans l’Annexe 1 de l’OLAA. L’exigence du rapport exclusif ou nettement pré pondérant entre l’affection morbide incriminée et l’exercice de l’activité professionnelle (au sens de l’art. 9 al. 2 LAA ) est remplie quand l’atteinte en question a été causée à raison de 75 % au moins par l’activité professionnelle. l'atteinte à la santé doit être hautement vraisemblable 75% ou + de lien avec l'accident invraisemblable : 25% ou moins possible 50% ou moins vraisemblable + 50%
32
Moyens auxiliaires
Les citez
Prothèses fonctionnelles pour les pieds et les jambes
Prothèses pour les mains et les bras
Exoprothèses du sein
Appareils pour les jambes, les bras
Corsets orthopédiques Lombostats
Chaussures orthopédiques (Retouches coûteuses de chaussures fabriquées en série)
Supports plantaires
Moyens auxiliaires pour les affections crâniennes et de la face
Prothèses et épithèses de l'oeil Pavillons auriculaires artificiels
Nez artificiels Prothèses de remplacement du maxillaire et plaques palatines
Prothèses dentaires
Perruques
Appareils acoustiques, orthophoniques, orthophoniques destinés à remplacer la fonction du larynx Fauteuil roulant sans/avec moteur (selon affection)
Lunettes , Verres de contact, Moyens auxiliaires pour les aveugles et les graves handicapés de la vue Cannes longues d'aveugles Lunettes-loupes Accessoires pour faciliter la marche Cannes-béquilles Déambulateurs et supports ambulatoires
33
Prestations en nature : traitement médical (ambulatoire ou hospitalier)
Quelle prise en charge ?
Seuls les frais en division commune sont pris en charge traitement médical approrié
34
Traitement médical à l'étranger
Article et quelle prise en charge ?
Art 17 OLAA
| Remboursé au maxi jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été facturé en suisse.
35
Atteinte soudaine= une durée bien déterminée et relativement brève
Les cas difficiles à évaluer
Incendie – vapeur = PAS accident car exposition « longue » - Eau= si noyade = accident – Bruit : 2 cas : mal aux oreilles après concert= PAS accident – Si bruit fort et mal aux oreilles immédiatement aps = accident
36
Assurance facultative
Article?
Qui peut s’assurer à titre facultatif selon la LAA?
Art 4 LAA
Peuvent s’assurer à titre facultatif les personnes exerçant une activité lucrative indépendante et domiciliées en Suisse , ainsi que les membres de leur famille qui collaborent à l’entreprise, s’ils ne sont pas assurés à titre obligatoire.
37
Assurance facultative
Citez les sommes de salaires minimale et maximale des assurés à titre facultatif.
* Indépendants: min. CHF 66 690.– (45%), max. CHF 148 200.–
| * Membres de la famille: min. CHF 44 460.– (30 %), max. CHF 148 200.–
38
Notion de travailleur
Dans les exemples suivants indiquez ceux pour lesquels la personne est considérée en tant que travailleur dans l'assurance-accidents
Une écolière qui occupe son temps libre en travaillant régulièrement dans un manège, dont l’activité est
liée au déroulement opérationnel prévu en termes d’organisation etqui, en contrepartie, a le droit de
faire du cheval gratuitement
Horticulteur indépendant qui fraiselui-même des lattes dans l’entreprise d’un charpentier, pour la construction de sa propre maison
Agriculteur qui, pour quelques heures, rejoint l’équipe de bûcherons d’une commune et traîne du bois avec son cheval
Une écolière qui occupe son temps libre en travaillant régulièrement dans un manège, dont l’activité est
liée au déroulement opérationnel prévu en termes d’organisation etqui, en contrepartie, a le droit de
faire du cheval gratuitement
39
Assurance-accidents des visiteurs
Quels sont les arguments en faveur d’une assurance-accidents des visiteurs? Indiquez 4 arguments en faveur de la conclusion de cette assurance.
- paie même en l’absence de responsabilité légale du propriétaire d’entreprise ou de son personnel;
- empêche les discussions négatives avec les lésés;
- évite l’irritation du client et du propriétaire
- renforce la bonne réputation de l’entreprise;
- paie toujours et immédiatement
- prend en charge tous les dommages matériels liés à l’accident;
- épargne au propriétaire d’entreprise des pertes en termes de clients etd’argent.
40
Caisse supplétive
Quelle est la forme juridique de la caisse supplétive?
Fondation
41
Assurance facultative selon la LAA
Quelles sont les particularités de l’assurance facultative selon la LAA?
Indiquez si les affirmations qui sont vraies
Toutes les personnes assurées à titre facultatif selon la LAA sont assurées contre les accidents non
professionnels
Une assurance facultative peut aussi être conclue par une personne employée à temps partiel
La SUVA ne peut pas proposer d’assurance facultative selon la LAA
L’assureur peut refuser la conclusion de l’assurance
facultative selon la LAA, notamment en cas d’atteintes à la santé durables et importantes
Toutes les personnes assurées à titre facultatif selon la LAA sont assurées contre les accidents non
professionnels
Une assurance facultative peut aussi être conclue par une personne employée à temps partiel
L’assureur peut refuser la conclusion de l’assurance
facultative selon la LAA, notamment en cas d’atteintes à la santé durables et importantes
42
Assurance facultative selon la LAA
Quelles sont les particularités de l’assurance facultative selon la LAA?
Indiquez si les affirmations qui sont vraies
L’assureur peut exclure de l’assurance un assuré qui donne de fausses informations sur un accident.
L’assureur peut exclure de l’assurance l’assuré qui donne de fausses informations lors de la conclusion du contrat
Dans tous les cas, les prestations en espèces sont calculées en fonction du gain assuré qui est
convenu à la conclusion du contrat et qui peut être adapté à chaque début d’année civile
Le rapport d’assurance est justifié par un contrat écrit.
L’assureur peut exclure de l’assurance un assuré qui donne de fausses informations sur un accident.
L’assureur peut exclure de l’assurance l’assuré qui donne de fausses informations lors de la conclusion du contrat
Le rapport d’assurance est justifié par un contrat écrit.
43
Objet de l’assurance
Pour l’assureur-accidents, tout ce qui ressemble à un accident n’est pas forcément un accident. Il en va de même pour la notion de maladie professionnelle. Comment seront classés les exemples suivants ?
Accident, lésions corporelles assimilées à un accident ou maladies professionnelles ?
Alors qu’il jouait au tennis, l’assuré a ressenti un pincement à l’épaule droite. Le médecin a diagnostiqué une déchirure de tendon
Lors d’un match de boxe, l’assuré s’est cassé l’os maxillaire suite à un coup porté par son adversaire
Gardien de but au football, l’assuré s’est cassé le doigt en contrant un ballon
Lors d’un match de hockey sur glace, l’assuré a heurté la balustrade à cause d’une mise en échec. Le médecin a diagnostiqué une lésion du tympan
L’assurée, professeur d’éducation physique, s’est fait mal au pied gauche en montrant comment faire
une roulade avant. Le médecin a diagnostiqué la déchirure d’un tendon de la cheville.
Accident
Lors d’un match de hockey sur glace, l’assuré a heurté la balustrade à cause d’une mise en échec. Le médecin a diagnostiqué une lésion du tympan
Lésions assimilées à un accident
- Alors qu’il jouait au tennis, l’assuré a ressenti un pincement à l’épaule droite. Le médecin a diagnostiqué une déchirure de tendon
- Lors d’un match de boxe, l’assuré s’est cassé l’os maxillaire suite à un coup porté par son adversaire
- Gardien de but au football, l’assuré s’est cassé le doigt en contrant un ballon
- L’assurée, professeur d’éducation physique, s’est fait mal au pied gauche en montrant comment faire
une roulade avant. Le médecin a diagnostiqué la déchirure d’un tendon de la cheville.
Maladies professionnelles : Aucun des cas
44
Bases légales
Quelles sont les lois applicables dans l’assurance-accidents de droit privé?
CO
LCA
CC
CO
LCA
CC
45
Indemnité pour atteinte à l’intégrité
Quel est le seuil d’une atteinte (en pourcentage) déclenchant le versement d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité?
10 pour cent
5 pour cent
La loi et l’ordonnance ne prévoient aucun seuil
5 %
46
Débiteur des primes LAA
Qui doit verser à l’assureur les primes pour l’assurance obligatoire des accidents non professionnels?
L’employeur ou Le travailleur
L’employeur
47
Assurance-accidents de droit privé selon la LCA
Quelles dispositions s’appliquent à l’assurance-accidents selon la LCA?
Citez les affirmations vraies
Les participations aux coûts (franchise et quote-part) de l’assurance-maladie sociale peuvent être couvertes grâce à la conclusion d’une assurance complémentaire des frais de guérison
Les indemnités journalières d’une assurance-accidents de droit privé peuvent régulièrement faire l’objet de recours.
Les entreprises qui doivent assurer leurs collaborateurs à titre obligatoire à la SUVA ne peuvent pas conclure en même temps auprès de la SUVA une assuranceaccidents en complément à la LAA
Les réductions décidées par l’assureur LAA suite à la
participation à une rixe ou à une bagarre peuvent être compensées par la conclusion d’une couverture
de la différence dans le cadre d’une assurance complémentaire LAA
Les prestations versées au titre de l’assurance-accidents des visiteurs sont généralement considérées
comme des prétentions en responsabilité civile.
Les entreprises qui doivent assurer leurs collaborateurs à titre obligatoire à la SUVA ne peuvent pas conclure en même temps auprès de la SUVA une assuranceaccidents en complément à la LAA
Les prestations versées au titre de l’assurance-accidents des visiteurs sont généralement considérées
comme des prétentions en responsabilité civile.
48
Définition de la rechute
Quand l’assureur-accidents parle-t-il d’une rechute?
On parle de rechute lorsqu’une lésion apparemment guérie nécessite un nouveau traitement médical, voire provoque une incapacité de travail.
On parle de rechute lorsqu’une blessure apparemment guérie entraîne unepathologie souvent complètement différente, qui nécessite un traitement médical et/ou menace la capacité de travail ou de gain.
On parle de rechute lorsqu’une lésion apparemment guérie nécessite un nouveau traitement médical, voire provoque une incapacité de travail.
49
Dommages matériels
Comment la couverture pour les dommages matériels est-elle réglementée dans la LAA?
Pour les prothèses dentaires, il n’existe aucune prétention en dommages-intérêts vis-à-vis de l’assurance-accidents obligatoire.
Les dommages matériels ne sont généralement pas assurés.
Pour les prothèses dentaires, il existe une prétention en dommages-intérêts vis-à-vis de l’assurance-accidents obligatoire uniquement en cas de lésion corporelle.
Pour les prothèses dentaires, il existe une prétention en dommages-intérêts vis-à-vis de l’assurance-accidents obligatoire uniquement si la lésion corporelle nécessite un traitement.
Pour les prothèses dentaires, il existe une prétention en dommages-intérêts vis-à-vis de l’assurance-accidents obligatoire uniquement si la lésion corporelle nécessite un traitement et entraîne une incapacité de travail.
Pour les prothèses dentaires, il existe une prétention en dommages-intérêts vis-à-vis de l’assurance-accidents obligatoire uniquement si la lésion corporelle nécessite un traitement.
50
Etendue des prestations de la LAA
Dans l’assurance-accidents obligatoire, il existe une prétention légale à certaines prestations et non à d’autres
Prétention légale
- Cure thermale prescrite par un médecin
- Soins dentaires
- Hospitalisation en division commune
- Séances de gymnastique prescrites par un médecin chez un physiothérapeute
- Traitement par un chiropraticien
- Examens en laboratoire prescrits par le médecin
Aucune prétention légale
- Séances d’ostéopathie prescrites par un médecin
- Massages prescrits par un médecin chez une masseuse diplômée
- Douze entrées individuelles à la piscine, sur prescription médicale
- Dix entrées au centre de remise en forme à des fins de raffermissement, sur prescription médicale
51
LAA: degré d’invalidité
Dans la LAA, comment le degré d’invalidité est-il calculé pour la rente?
Par une comparaison des revenus salaires en tant que valide/invalide (=déterminer les revenus avec l’invalidité (salaire entant qu’invalide) et sans l’invalidité (salaire en tant que valide).
Le degré d’invalidité est le résultat de la différence entre ces deux revenus
Formule: pertes de revenu (revenu valide - revenu invalide x 100 : revenu de l’activité lucrative en tant que non-invalide dans sa profession d’origine
52
Salaires soumis à la LAA
Quelles partie du salaire sont soumises au paiement des primes et lesquelles ne sont pas soumises?
Soumises
- Participation aux bénéfices
- Salaire annuel de CHF 14 000.– d’un collaborateur de 66 ans
Non soumises
- Allocations familiales
- Indemnités journalières de l’AI
53
Rentes LAA:
Comment le montant des rentes LAA est-il calculé?gain assuré ? Article
Est réputé gain assuré pour le calcul des rentes le dernier salaire que l’assuré a gagné durant l’année qui a précédé l’accident.
Art 22, al 4 OLAA
54
Décisions formelles
Quand une décision écrite doit-elle être établie? Articles ?
Citez 4 cas dans lesquels une décision écrite est requise.
Points
Art 124 OLAA + 49 al1 LPGA
Lors de l’octroi d’une rente d’invalidité, d’une indemnité en capital, d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité, d’une allocation pour impotent, d’une
rente de survivant ou d’une indemnité en capital allouée à la veuve, ainsi que lors de la révision d’une rente ou d’une allocation pour impotent;
Lors de la réduction ou du refus des prestations d’assurance;
Lors de la restitution de prestations d’assurance;
Lors du classement initial d’une entreprise dans les classes et degrés du tarif des primes et lors de la modification de ce classement;
Lors du prélèvement de primes spéciales et l’attribution d’un employeur à un assureur
par la caisse supplétive;
Lors de la fixation des primes lorsque l’employeur n’a pas fourni les données requises
55
Personnes assurées
Quelles personnes appartiennent au cercle des personnes assurées à titre obligatoire selon la LAA et lesquelles pas?
Obligatoire
- Le jeune en stage d’observation
- La personne exerçant une activité chez un employeur aux fins de se préparer au choix d’une profession
- L’épouse d'un hôtelier qui perçoit un salaire en espèces et ne verse aucune cotisation AVS
- Le conseil d’administration occupé dans l’entreprise
Non obligatoire
- L’épouse de l'agriculteur qui perçoit un salaire en espèces
- L’épouse d'un hôtelier qui perçoit un salaire en espèces et ne verse aucune cotisation AVS
56
Prise en charge provisoire des prestations
Article ?
Quelles affirmations sont correctes?
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance-accidents, pour les prestations en nature et les indemnités journalières dont la prise en charge par l’assurance-accidents, l’assurance-maladie, l’assurance militaire ou l’AI est contestée
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance-accidents, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance-accidents ou l’assurance militaire est contestée
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance militaire, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance militaire ou l’assurance accidentsest contestée.
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance-maladie, pour les prestations en nature et les indemnités journalières dont la prise en charge par l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI est contestée
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance-chômage, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance-chômage, l’assurancemaladie, l’assurance-accidents ou l’AI est contestée.
Article 70 LPGA
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance-accidents, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance-accidents ou l’assurance
militaire est contestée
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance-maladie, pour les prestations en nature et les indemnités journalières dont la prise en charge par l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI est contestée
Est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge l’assurance-chômage, pour les prestations dont la prise en charge par l’assurance-chômage, l’assurancemaladie, l’assurance-accidents ou l’AI est contestée
57
Dommages dentaires
Quand un dommage dentaire est-il considéré comme un accident?
Critères de la notion d’accident satisfaits
- Dommage dentaire causé par le fait de mordre une particule métallique présente dans une saucisse
- Dommage dentaire causé par le fait de mordre un éclat d’os présent dans de la viande hachée
Critères de la notion d’accident non satisfaits
- Dommage dentaire causé par le fait de mordre une fourchette
- Dommage dentaire causé par le fait de mordre un morceau de cartilage présent dans du salami
58
Assurance-accidents de droit privé selon la LCA
Dictinction LAAC et LAA
Vrai ou faux ?
- L’assureur privé choisit les risques qu’il exclut de l’assurance ou qu’il inclut uniquement avec une surprime de risque
- L’assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque.
- Les créances découlant du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater de l’accident
Vrai
- L’assureur privé choisit les risques qu’il exclut de l’assurance ou qu’il inclut uniquement avec une surprime de risque.
- L’assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque.
- Dans l’assurance complémentaire LAA, les accidents
survenant dans le cadre du service militaire et de la protection civile sont généralement assurés,
contrairement à la LAA.
Faux
- Les créances découlant du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater de l’accident
- Chez les personnes assurées pour les accidents professionnels selon la LAA, la couverture accidents peut être suspendue dans l’assurancemaladie
sociale
59
Refus des prestations
1.
Enumérez 4 motifs possibles permettant de refuser toutes prestations dans le domaine de l’assurance obligatoire contre les accidents selon la LAA.
2.
Quels sont les motifs possibles permettant de décliner les prestations dans le domaine de l’assurance privée (LCA) contre les accidents?
Enumérez 4 motifs.
1.
- Personne non assurée
- Accident survenant hors de la période de validité de l’assurance
- Pas de couverture pour les accidents non-professionnels
- Pas d’accident, ni de lésion corporelle assimilée à un accident ni de maladie professionnelle.
- Suicide ou tentative (à l’exclusion des frais d’ensevelissement)
- Service militaire à l’étranger (NPA)
- Participation à des faits de guerre, actes terroristes ou participation àdes délits en bande (NPA).
- Fausse déclaration d‘accident
2.
- Evénement pas assuré
- Evénement survenu avant le début / après la fin du contrat.
- Le contrat prévoit un motif d’exclusion.
- Interruption de couverture suite à un retard ou au non paiement de la prime.
- Les prétentions sont prescrites.
- Tentative d’escroquerie à l’assurance.
60
Assurance obligatoire et facultative selon la LAA
Citez 4 différences / particularités entre les 2
- Début et fin de l’assurance
- Gain assuré
- Allocations de renchérissement
- Caisse supplétive
- Age AVS (entrée dans l'assurance facultative) - Possibilités d’exclusion
61
Assurance occupants des véhicules à moteur
Quelles prestations qui sont habituellement intégrées dans un type de contrat?
```
Frais de guérison
Tort moral
Indemnité journalière
Capital invalidité
Capital décès
Couverture de la différence
```
Frais de guérison
Indemnité journalière
Capital invalidité
Capital décès
62
Quote-part de responsabilité
Sur la base des données suivantes, calculez le montant des prétentions directes du lésé envers le responsable / l’assurance responsabilité civile.
● Dommage: CHF 100'000.00
● Réduction de 15 % des prestations dues par l’assureur social : CHF 51'000.00
● Quote-part de responsabilité : 70 %
Quote part = le montant qui sera octroyé si en cas d'accident un tiers responsable ne répond pas à 100 % du dommage (car faute concomitante du lésé par ex)
Dommage 100'000
Quote part responsabilité (payé par RC) 70'000 (70%)
Prestations LAA non réduite 60'000 (51'000+ 15%)
Réduction LAA 51'000 (donnée indiquée)
Recours LAA = (60'000 + 70'000- soit prest. non réduite + quote part reps.) / 100'000 (montant total dommage) = 30'000 (payé par le lésé)
Action directe (=prétention directe) = 70'000 - 30'000 soit montant du quote part resp. - montant du recours = 40'000 (payé par la RC)
63
Rentes de survivants
Martin M, né en 1974, employé de banque, a été renversé par un camion sur un passage pour piétons en date du 11.10.2016. Au vu des graves lésions corporelles subies, il a imédiatement été transféré par ambulance dans la plus proche clinique universitaire. En dépit des soins reçus il est décédé le 25.11.2016 des suites de cet accident.
Il laisse son épouse, née en 1976, et 3 enfants âgés de 10, 8 et 4 ans.
Ses gains réalisés sont les suivants :
Salaire 2015 (brut): CHF 8'500.00/mensuel (x 13) Salaire 2016 (brut): CHF 8'750.00/mensuel (x 13)
Les rentes AVS sont les suivantes :
pour la veuve: CHF 1'880.00/mensuel
pour chacun des orphelins: CHF 940.00/mensuel
1.)
Quelle est la date du début des rentes LAA ?
2.)
Calculez les rentes de survivants LAA, séparément pour chacun des bénéficiaires (indiquez le détail de votre calcul).
3.)
Partant de l’idée que le salaire assuré est inchangé, mais que les rentes AVS se montent à CHF 21.200 par année pour l’ensemble des bénéficiaires, comment calculez-vous les rentes des survivants LAA ? Indiquez la répartition pour chacun des ayants-droit aux rentes. Indiquez le détail de votre calcul
1 ) - Date début des rentes le 1.12.2016 (le 1er du mois qui suit le décès)
```
2 )
Calcul salaire du 11.10.15 au 10.10.16 =
8'500 x 13 = 110'500 /365 x 82=24'824.25
8'750 x 13 =113'750/ 365 x 285 =88'818.49
Total = 113'642.74
```
Rente complémentaire : 113'642.74 X 90% =102'278.47
- Rente AVS = 56'400 = 45'878.47
Rente ordinaire = 113'642.74 X 70% = 79'549.92
C'est la rente complémentaire qui sera servie
Veuve : 45'878.47x40/85 = 21'589.86
Par enfanta: 45'878.47 x 15 / 85 =8'096.20
3) Rente complémentaire: 113'642.74 X 90% =102'278.47
- Rente AVS = 21'200 = 81'078.47
Rente ordinaire: 113'642.74 X 70% = 79'549.92
C'est la rente ordinaire qui sera servie
Veuve: 79'549.92 x40/85= 37'435.25
Par enfant 79'549.92 x15/85 =14'038.22
64
Prestations d‘assurance
Martin M, né en 1974, employé de banque, a été renversé par un camion sur un passage pour piétons en date du 11.10.2016. Au vu des graves lésions corporelles subies, il a imédiatement été transféré par ambulance dans la plus proche clinique universitaire. En dépit des soins reçus il est décédé le 25.11.2016 des suites de cet accident.
Il laisse son épouse, née en 1976 et 3 enfants âgés de 10, 8 et 4 ans.
Ses gains réalisés sont les suivants :
Salaire 2015 (brut): CHF 8'500.00/mensuel (x 13) Salaire 2016 (brut): CHF 8'750.00/mensuel (x 13)
1.)
A titre de prestations pour soins et remboursement de frais, quelles sont les prestations que l’assureur LAA est appelé à octroyer pour cet accident ? Enoncez 4 prestations possibles
2.)
Etablissez le décompte des indemnités journalières (pour la durée totale du droit aux prestations). Indiquez le détail de votre cheminement
1)
- Traitement médical
- Moyens auxiliaires
- Dommages matériels
- Frais de sauvetage et de transport
- Frais de transport du corps et d’ensevelissement
2)
dernier salaire perçu = 8'750 x13 = 113'750
IJ = 113'750 X 80 % / 365 = 249.31
IJ du 14.10.16 au 30.11.16 = 48 jours (selon 26 OLAA, si rentes de survivants doivent ê servies suite décès alors l'IJ est payée jusqu'au début de la rente)
Soit CHF 11'967
Précision: déduction en cas de séjour hospitalier art. 67 LPGA en relation avec l’art. 27 OLAA = Aucune déduction pour les personnes mariées ou célibataires qui ont des enfants mineurs ou en formation à charge.
65
Indemnité pour atteinte à l'intégrité
Sur la base des informations suivantes, indiquez le montant dû à titre d’indemnité pour atteinte à l’intégrité.
Accident survenu le 12.12.2016 Conséquences: Perte totale de la main droite Salaire: CHF 5'000.00 (x 13)
CHF 59'280 (148'200 x 40 %)
66
Rechutes
Parmi les énoncés suivants, lequel est juste ?
Les prestations d’assurance sont aussi octroyées en cas de rechute; l’assureur LAA qui est intervenu pour le cas initial est compétent.
Les prestations d’assurance sont aussi octroyées en cas de rechute; l’assureur LAA au moment de la rechute est compétent. L’assureur qui était intervenu pour le cas initial il y a quelques années n’est pas concerné.
Les prestations d’assurance sont aussi octroyées en cas de rechute; l’assureur LAA qui est intervenu pour le cas initial est compétent.
67
Indemnité journalière LAA pour assurés au chômage
Articles ?
Indiquez les énoncés justes:
Un assuré au chômage ne dispose d’aucun droit à une indemnité journalière LAA.
L’assureur LAA verse l’indemnité journalière totale, si l’incapacité de travail d’un assuré au chômage excède 50 %
L’assuré au chômage ne dispose d’aucun droit à une indemnité journalière LAA si l’incapacité de travail est égale ou inférieure à 25 %
En cas d’incapacité de travail de 30 %, un assuré au chômage dispose d’un droit à une indemnité journalière LAA correspondant au degré de son incapacité de travail.
Art 17 LAA et 25 OLAA
L’assureur LAA verse l’indemnité journalière totale, si l’incapacité de travail d’un assuré au chômage excède 50 % (voir article 25, al 3 OLAA)
L’assuré au chômage ne dispose d’aucun droit à une indemnité journalière LAA si l’incapacité de travail est égale ou inférieure à 25 % (25 al 3 OLAA)
68
Partenariat enregistré
Parmi les énoncés suivants, lequel est correct ?
Si une / un partenaire décède, la personne survivante est assimilée à une veuve.
Si une / un partenaire décède, la personne survivante est assimilée à un veuf.
Si une / un partenaire décède, la personne survivante est assimilée à un veuf.
69
Réduction des prestations d'assurance
Articles?
Les énoncés suivants sont-ils justes ou faux ?
La réduction à la suite d'une négligence grave est limitée au max. à 50 %, si au moment de l'accident, l'assuré a à sa charge des personnes bénéficiaires de rentes de survivants en cas de décès.
Lors d'accidents professionnels, la réduction des prestations consécutives à des dangers extraordinaires et/ou entreprises téméraires n'est pas possible.
Les prestations en espèces dues en cas d'accident lors de délits commis en bande, sont réduites, au min., de la moitié.
Un accident professionnel survenant lors de la participation à des événements de guerre n'est pas susceptible de refus ou de réduction des prestations d'assurance
Art 37 LAA + 49 et 50 OLAA
Juste
La réduction à la suite d'une négligence grave est limitée au max. à 50 %, si au moment de l'accident, l'assuré a à sa charge des personnes bénéficiaires de rentes de survivants en cas de décès.
Lors d'accidents professionnels, la réduction des prestations consécutives à des dangers extraordinaires et/ou entreprises téméraires n'est pas possible.
Faux
Les prestations en espèces dues en cas d'accident lors de délits commis en bande, sont réduites, au min., de la moitié.
Un accident professionnel survenant lors de la participation à des événements de guerre n'est pas susceptible de refus ou de réduction des prestations d'assurance
70
Objet de l'assurance
Pour autant que les personnes concernées soient assurées LAA, déterminez si il existe (oui), ou non, un droit aux prestations d'assurance LAA.
En buvant, Udo se brise une incisive avec son verre.

Patrick, ouvrier dans la construction, subit un coup de soleil après de longues heures d'exposition.

Linda, infirmière, ressent une douleur subite dans le dos en soulevant un patient
Oui
Patrick, ouvrier dans la construction, subit un coup de soleil après de longues heures d'exposition.
Non
En buvant, Udo se brise une incisive avec son verre.
Linda, infirmière, ressent une douleur subite dans le dos en soulevant un patient
71
Maladie professionnelle
Quand la maladie professionnelle est-elle assimilée à un accident professionnel comme déclarées?
Article ?
art. 9 al. 3 LAA
Dès le jour où elle est déclarée. Est réputée déclarée dès que la personne atteinte doit se soumettre pour la première fois à un traitement médical ou est incapable de travailler
72
Durée du traitement
Pendant combien de temps l’assuré y a-t-il droit?
article ?
En principe, l’assuré a (uniquement) droit au traitement tant qu’il y a lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré (art. 19 al. 1 LAA)
73
Accidents NON professionnels
Qui n’est pas couvert ?
Travailleurs qui travaillent – de 8h par semaine chez le même employeur
Particularité : Quand travaille pour plusieurs employeurs mais – de 8h chez chacun (ex :X travaille 7h chez Y et 7h chez Z) => il n'est pas assuré en ANP car ce n’est pas uniquement le nombre d’heure qui importe mais le nombre d’heure chez le même employeur. Il doit inclure les accidents non professionnels auprès de sa caisse maladie
Particularité : les accidents qui se produisent sur le trajet du domicile/travail = AP contrairement à ceux travaillant + de 8h
74
Lien de causalité adéquate qualifiée
Explications
(exclusivement ou de manière prépondérante). Le TFA a statué que l’assureur accidents ne répond d’une maladie professionnelle qu’à la condition que celle-ci soit due à 50 % au moins à l’effet d’une substance figurant dans l’Annexe 1 de l’OLAA. L’exigence du rapport exclusif ou nettement pré pondérant entre l’affection morbide incriminée et l’exercice de l’activité professionnelle (au sens de l’art. 9 al. 2 LAA ) est remplie quand l’atteinte en question a été causée à raison de 75 % au moins par l’activité professionnelle. l'atteinte à la santé doit être hautement vraisemblable 75% ou + de lien avec l'accident invraisemblable : 25% ou moins possible 50% ou moins vraisemblable + 50%
75
Allocation pour impotent
Article, pourquoi, quand, combien
Art 26, al 1 LAA
En raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne (a
• Droit à une RI
• Le 1er jour du mois durant lequel le bénéficiaire commence à remplir les conditions, mais au plus tôt lorsque s’ouvre le droit à la rente AI (art. 37 OLAA)
• Le droit s’éteint à la fin du mois pendant lequel le bénéficiaire cesse de remplir les conditions, ou décède.
3 niveaux d’impotence art 38, al 2 à 4 OLAA
• Grave, moyenne, faible
Montant art 38 al 1 OLAA
• s’élève à 6 fois le montant maximum du gain journalier assuré en cas d’impotence grave, à quatre fois si elle est moyenne et à deux fois si elle est faible.
76
Les rentes de survivants
| Articles
Art 28 ss LAA
77
Rente conjoint
| Articles, conditions, montant, début et fin
Art. 29 al. 1 à 3 LAA et 30
mariage en vigueur au moment de l’accident (2 exceptions) ou versement pension alimentaire
40 % pour le veuf et la veuve. Pour le conjoint divorcé, la rente est limitée à 20 % du gain assuré mais ne doit en aucun cas excéder le montant de la pension alimentaire
Prend naissance le mois suivant le décès
Extinction suite Remariage,Décès de l’ayant droit, Rachat de la rente
78
Rente enfant
| Article, conditions, montant, début et fin
Art 30, al 3 et 31 LAA
15 % pour une demi rente et 25 % pour une rente entière pour les enfants
Prend naissance le mois qui suit le décès de l’assuré ou du parent qui a survécu.
Extinction suite : Accomplissement 18eme année (25 ans si formation), Décès de l’orphelin Rachat de la rente..
79
L’indemnité pour atteinte à l’intégrité
| Article, pourquoi, quand, combien
* Art 24 LAA
* Pour compenser un déficit anatomique, fonctionnel, mental ou psychique important et durable ((= diminution de + 5% pour tte la vie avec la même gravité).
* Fixée en même tps que la RI ou fin de traitement médical (si pas droit à RI) ou apparition maladie professionnelle (36, al 5 OLAA)
* Selon barème de l’Annexe 3 OLAA.
* Au maximum = salaire annuel maximum assuré valable le jour de l’accident
80
Quelle est la fonction des prestations en espèces?
La fonction première est la compensation de la perte du revenu lucratif. Elles servent à assurer le minimum vital (exception: indemnité pour atteinte à l’intégrité).
81
Prestations en espèce
| Citez les
* indemn. journalière
* rente d'invalidité
* indemn. pour atteinte à l'intégrité
* allocation pour impotant
* rente de survivant indemn. en capital
82
```
Gain Assuré
Quel salaire est réputé gain assuré pour le calcul :
1. Des indemnités journalières ?
2. Des rentes
3. + articles
```
1 - Le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident.
2 - le salaire que l’assuré a gagné durant l’année qui a précédé l’accident
3 - Art 15,al 2 LAA et art 22, al 1 OLAA
83
Indemnité journalière
Droit à l’IJ articles ?
Quel est le montant de l’indemnité journalière si incapacité totale ?partielle ?
Quand le droit aux IJ prend-il naissance?
Art 16 LAA et 6 LPGA
80% si totale ou proportionnelle au degré de l’incapacité. Art 17, al 1 LAA
Le droit naît le troisième jour qui suit celui de l’accident. (on ne compte pas le jour de l’accident)
84
Indemnité journalière pour les chômeurs ?
Quels montants? Articles ?
• L’IJ journalière = indemnité nette de l’assurance-chômage selon les articles 22 et 22a LACI calculée par jour civil.
• IJ versée aux personnes au chômage malgré des délais d’attente (art. 18, al. 1, LACI) ou les jours de suspension (art. 30 LACI).
• Versement si incapacité partielle: art 25, al 3 OLAA
o L’intégralité de la prestation si incapacité de travail d’un chômeur est supérieure à 50%
o la moitié de la prestationsi incapacité de travail est supérieure à 25%, mais ne dépasse pas 50%
o Une incapacité de travail inférieure ou égale à 25% ne donne pas droit à l’indemnité journalière
85
Droit à l’IJ
| Quand n’est-elle pas allouée ?
En cas de versement d’une rente AI ou allocation maternité (art 16, al 3 LAA)
86
Délai d’attente avant paiement des IJ
| Comment est-il réglé ? article ?
Pour les deux premiers jours du délai d’attente, l’employeur doit verser quatre cinquièmes au moins du salaire. (art. 324 b al. 3 CO)
87
Délai d’attente pour versement de l’IJ pour les chômeurs
Aucun selon article 16, al 4 LAA
88
Fin du droit à l’indemnité journalière.
Dans quels cas ?
Retour à sa pleine capacité de travail;
Versement d’une rente AI
Décès (=IJ versée pour le jour du décès)
89
Réduction de l’IJ
Dans quels cas ?
En cas d’hospitalisation, séjour hospitalier / pour les frais d’entretie
Parce que les frais hospitaliers englobent une partie des frais d’entretien. 10% au max chf 10.- pour les personnes mariées/célibatatires ou qui ont l’obligation d’entretien / 20% au max chf 20.- pour célibataires/mariés sans obligation d'entretien
90
Rente d’invalidité
| Montant de l’invalidité en cas d’invalidité totale? En % Article ?
80 %
| art 20, al 1 LAA
91
Naissance du droit à la rente AI?
Quand ?
Art 19, al 1 LAA =>Dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme
92
Fin du droit à la Rente Invalidité ?
Article ?
Dans quels cas ?
Art 19, al22 LAA
Recouvre sa pleine capacité de gain (invalidité inférieure à 10%);
Quand la rente est remplacée en totalité par une indemnité en capital;
Quand elle est rachetée Décés du bénéficiaire
93
Rente inval. complémentaire?
Article et calcul ?
Art 20 al 2 LAA. Est égale à la différence entre 90% du gain assuré et la rente AI ou AVS (mais au plus au montant prévu pour l’invalidité totale ou partielle).
Art 20 al 2 LAA.
Est égale à la différence entre 90% du gain assuré et la rente AI ou AVS (mais au plus au montant prévu pour l’invalidité totale ou partielle).
94
Versement d’une indemnité en capital en lieu et place de la rente LAA
Quel est l’objectif ? Article ? Montant ?
L’objectif est un effet thérapeutique concernant le rétablissement de la capacité de gain selon l’art. 23 LAA. Maxi 3x gain annuel assuré.
95
Calcul IJ
Différence entre LAA et chômage
LAA = 80 % du dernier salaire par mois (salaire de base + allocation familiales annuelles + 13eme) / 365 . Versée après le délai d'attente
Chômage= IJ versée sur 5 jours au lieu de 7. Selon le 25, al2 OLAA => intégralité de la prestation pour une incapacité supérieure à 50 %, la moitié de la prestation pour une incap. supérieure à 25 % mais inférieure à 50 % et aucune prestation pour une incapacité inférieure à 25 %
Pour convertir l'IJ chômage en IJ LAA:
IJ chômage brute - déductions AVS/AI/LPP/LAA
= IJ nette / 7 x 5
96
Rente LAA
| A partir de quand verse-t-on?
Art 18 LAA => à partir de 10% d'invalidité pour autant que l'accident soit arrivé avant l'âge de la retraite
97
Calcul du taux d'invalidité
De quelle façon ?
Art 16 LPGA
(revenu supposé de valide - revenu supposé. d'invalide) X 100 /revenu de personne valide
on compare le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il était valide avec celui qu’il est susceptible d’avoir une fois que les traitements et mesures de réadapatations ont été faits.
98
Faute de l‘assuré
3 situations - Quelles conséquences ?
* Provoque intentionnellement (atteinte ou décès) = aucune prestation versée, sauf l’indemnité pour les frais funéraires (art. 37 al. 1 LAA). Dans les cas d’automutilation, le suicide et la tentative de suicide (pas de critère involontaire donc pas de notion d’accident)
* Si accident = conséquence d’une négligence grave, les IJ versées pendant les deux premières années qui suivent l’accident sont réduites dans l’ANP .Soit de plus de ½ selon gravité de la faute mais au maxi la moitié du montant des prestations si pourvoit d’entretien (art. 37 al. 2 LAA).
* Art. 37 al. 3 LAA,= réduction ou refus (cas très graves) si l’assuré a provoqué l’accident en commettant un crime ou un délit. Même limitation si pourvoit à l’entretien des proches.
99
Réduction des prestations
Sous l’emprise de l’alcool, Heinz Müller, conducteur d’une voiture de tourisme (et assuré LAA), provoque un accident de la circulation.
Dans ce cas, quelle disposition de réduction est applicable?
Article ?
• Art. 37 al. 2 et 3 LAA => réduction ou refus => La conduite sous l’emprise de l’alcool
Selon LCR pour savoir si c'est pénal donc un délit.
=> Entre 0.5 et 0.8 = négligence grave = Art 37, al 2
=> A partir de 0.8 = délit = Art 37, al2
100
L’intention présuppose le discernement
Article et définition
* Art. 16 Code civil suisse, CC
* Toute personne qui n’est pas dépourvue de la faculté d’agir raisonnablement à cause de son jeune âge, ou qui n’en est pas privée par suite de maladie mentale, de faiblesse d’esprit, d’ivresse ou d’autres causes semblables, est capable de discernement
101
Surindemnisation
Décrivez en une phrase le sens et le but de l’art. 69 LPGA.
En raison de l’interdiction de surindemnisation en vigueur dans l’assurance sociale, l’assuré ne devrait pas bénéficier d’une meilleure situation que s’il n’avait pas subi d’accident.
102
Coordination
| Quelles prestations de l’assureur LAA ou l’AI sont coordonnées selon l’art. 69 LPGA?
Les IJ de l’assureur LAA sont coordonnées avec les rentes AI
103
Prise en charge provisoire
A qui un assuré et/ou un fournisseur de prestations peut-il s’adresser au sujet de la prise en charge des coûts d’un séjour à l’hôpital alors que l’opération est imminente, ex en cas de manque de clarté quant à l’obligation de prestation de l’assureur LAA?
A la caisse-maladie (tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge).
104
Droit à une prestation d’assurance de l’assurance militaire et de l’assureur LAA.
Dans deux cas, Lesquels?
Si une personne présente une atteinte à la santé causée par un accident couvert par l’assurance-accidents, qui s’aggrave suite au service militaire ou de protection civile ou si – inversement – une atteinte à la santé survenue pendant le service militaire ou de protection civile s’aggrave suite à un accident pour lequel l’assureur-accidents est tenu de verser des prestations.
105
Recours
Principe du recours formé par les assurances sociales? Quel article ?
Quel est le but exact du recours?
Art. 72 al. 1 LPGA
= partage du dommage entre l’assureur-accidents, qui est en priorité tenu d’indemniser, et les autres tiers responsables impliqués qui, chacun, seraient tenus de payer le dommage pour un motif propre.
106
Financement
A quoi servent les recettes provenant d’actions récursoires?
Elles sont, de par la loi, une des composantes du financement de l’assurance-accidents obligatoire.
107
Subrogation - Art 72 LPGA
Notion de subrogation Expliquez
Décrivez le sens/but de la subrogation.
Notion de subrogation
Dès la survenance de l’accident, l’assureur est subrogé, jusqu’à concurrence des prestations légales aux droits de l’assuré et de ses survivants contre tout tiers responsable
Sens/but
Ce droit de recours étendu et intégral de l’assureur-accidents permet d’éviter que la victime d’un accident ne puisse s’enrichir par le cumul de prestations LAA et de l’indemnisation du dommage en vertu du droit de la RC + que le responsable de l’accident ne se trouve – à concurrence des prestations LAA – avantagé par la disparition de son obligation de compenser le dommage
108
Recours
Les règles générales en matière de recours, au sens de l’art. 51 al. 2 CO, jouent-elles un rôle pour le recours formé par les assurances sociales?
Non
L’assureur social possède un droit de recours dit intégral (et non limité). Il est en dehors de l’ordre de priorité pour les recours mentionné à l’art. 51 al. 2 CO.
109
Que faut-il entendre par «dommage direct»?
Citez 2 exemples
Un dommage direct est un dommage non couvert ou non couvert intégralement par l’assureur-accidents.
* Différence d’indemnités journalières de 20%
* Dommages ménagers
110
Prestations de même nature entre LAA et RC
3 exemples d’«identité de postes de dommage»
* Indemnité journalière et dommages-intérêts pour l’incapacité de travail
* Rente d’invalidité et dommages-intérêts pour l’incapacité de gain
* Indemnité pour atteinte à l’intégrité et indemnité à titre de réparation morale
111
Droit préférentiel
Expliquez
Le droit préférentiel signifie que le dommage non couvert doit être versé en priorité à l’assuré et à ses survivants, en déduction de l’indemnité due par l’assureur responsabilité civile, l’assureur-accidents devant se contenter du solde de cette indemnité. (quote part)
112
Procédure et voies de droit
Ordre et délais
* opposition : 30 jours
* recours auprès du tribunal cantonal des assurances : 30 jours
* recours de droit administratif auprès du TF 30 jours
113
Connaissance précise des faits
Quelles sont les quatre raisons pour lesquelles elle est est importante?
La connaissance précise des faits est la base pour les décisions suivantes:
• S’agit-il d’un événement couvert (en général)?
• Des réductions doivent-elles éventuellement être effectuées ou des prestations doivent-elles être refusées?
• L’accident résulte-t-il de la responsabilité d’un tiers?
• Existe-t-il des faits devant être pris en compte du point de vue de la prévention des accidents?
114
Délai d'annonce
1 - Dans quel délai le salarié assuré doit-il annoncer à son employeur ou à l’assureur l’accident qui nécessite un traitement médical ou entraîne une incapacité de travail? Idem employeur
2 - Quelles conséquences en cas de retard inexcusable ?
3 - Quelles conséquences si retard de plus de 3 mois ?
4 - L’employeur peut-il être rendu responsable des frais engendrés lorsqu’il omet d’avertir l’assureur?
1 - L’accident doit être annoncé immédiatement. art 45, al 1 LAA et sans retard art 45, al 2
2 - Le retard inexcusable peut entraîner une privation de la moitié au plus des prestations en espèces pour le temps précédant l’avis. Art 46, al 1 LAA
3 - L’assureur peut réduire de moitié toute prestation. Art 46, al2 LAA
4 - Oui, s’il omet de manière inexcusable de déclarer l’accident. Art 46, al 3 LAA
115
Autopsie
Quelles sont les deux raisons pour lesquelles l’assureur ne peut pas ordonner une autopsie?
• si les proches parents s’y opposent ou
• si elle est contraire à une déclaration du défunt.
Art 47 LAA + 60, al 2 OLAA
116
Versement des prestations en espèces
A quelle fréquence ?
Les prestations en espèces régulières sont en général versées mensuellement.
Art 19 LPGA
117
Délai de péremption?
Existe t-il ? Si oui, lequel et dans quel contexte?
Art 24 LPGA
Oui. Le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du mois pour
lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l’année civile pour laquelle la cotisation devait
être payée.
118
Restitution
Quelles sont les deux conditions devant être remplies – de manière cumulative – pour que des
prestations indûment touchées ne doivent pas être restituées?
La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une
situation difficile Art 25 LPGA
119
Intérêt moratoire
Comment l’obligation de verser un intérêt moratoire est-elle réglementée?
Des intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestations d’assurances sociales à
l’échéance d’un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à
partir du moment où l’assuré fait valoir ce droit, pour autant qu’il se soit entièrement conformé à
l’obligation de collaborer qui lui incombe
Art 26 LPGA
120
Accident professionnel -
Plusieurs employeurs: quel assureur est responsable en cas d’AP?
En cas d’accident professionnel, il incombe à l’assureur auprès duquel le travailleur était assuré au moment où est survenu l’accident d’allouer les prestations.
Lorsqu’un assuré occupé par plusieurs employeurs est victime d’un accident professionnel, les prestations sont allouées par l’assureur de l’employeur pour lequel il travaillait au moment de l’accident.
Art 77 LAA
121
Annonce d'un cas
Qui, en premier lieu, a l’obligation de prévenir les accidents et maladies professionnels
L’employeur
122
Prévention des accidents
Que doivent faire exactement les travailleurs dans le cadre de la prévention des accidents et maladies professionnels? Article ?
Les travailleurs doivent collaborer et sont tenus de respecter les prescriptions de sécurité et d’utiliser les dispositifs de sécurité
Art 82 LAA
123
Prévention des accidents
A quel organe est confiée la prévention des accidents – dans le domaine extra-professionnel –
Au Bureau suisse de prévention des accidents (bpa)
124
Prévention
Quelle institution peut, par une décision, assujettir un travailleur aux prescriptions sur la prévention de la médecine du travail afin de prévenir des maladies professionnelles ou certains risques d’accidents?
La SUVA art 70, al 1 OPA
125
Exclusion d'une activité
A quelles prestations l’assuré qui est définitivement ou temporairement exclu d’un travail a-t-il éventuellement droit? + durée des prestations
Indemnité journalière de transition: pendant 4 mois au plus
Indemnité pour changement d’occupation: pendant 4 ans au plus
Art 83 et 86 OPA
126
Responsabilités
Les employeurs peuvent-ils être rendus responsables du dommage lorsqu’ils provoquent des accidents ou maladies professionnels
Oui, selon l’art. 75 LPGA, lorsqu’ils provoquent des accidents ou maladies professionnels par faute grave
Il n’y a pas de limitation du droit de recours de l’assureur dans la mesure où la personne contre laquelle le recours est formé est couverte par une assurance responsabilité civile obligatoire (art. 75 al. 3 LPGA).
127
Primes
Qui supporte la charge de primes pour l’assurance des accidents non professionnels?
Le travailleur
128
Primes et financement
Article ?
1 - Selon quel système sont financées les prestations de courte durée?
2 - Selon quel système sont financées les rentes d’invalidité et de survivants ainsi que les allocations pour impotents ?
Art 90 LAA
1 - le système de la couverture des besoins
2 - le système de capitalisation
129
Primes - composition
De quels éléments les primes tarifaires se composent-t-elles
- Prime nette
- Supplément pour les frais de gestion
- Supplément de prime pour la prévention des accidents
- Supplément de prime pour les allocations de renchérissement
- Suppléments pour l’alimentation éventuelle d’un fonds de compensation en cas de grand
sinistre
Art 92 LAA
130
Primes
Quel est le délai de paiement des primes
Le délai de paiement des primes est d’un mois à compter de l’échéance.
A l’expiration de ce délai, l’assureur prélève un intérêt moratoire de 0,5% par mois.
131
Prime et Gain soumis
Quel salaire est en principe soumis au paiement des primes?
Art 115 OLAA
| Le salaire AVS est en principe soumis au paiement des primes (y c. le salaire en nature).
