Questões Vol 3 - Crescimento e Desenvolvimento Infantojuvenil e seus Distúrbios

Question 1

1 – Adolescente, sexo masculino, 13 anos procura
ambulatório com história de aumento de mamas bilateralmente, há cerca de 4 meses. Nega dor local ou saída de secreção. Nega uso de drogas ou doenças crônicas. Refere que pai apresentou quadro semelhante durante a adolescência. Exame físico: eutrófico, desenvolvimento pubertário pelos critérios propostos por Tanner G (genital) 3, glândula mamária palpável bilateralmente com 5 cm de diâmetro, sem sinais flogísticos, indolor à palpação, sem saída de secreção à expressão manual. Diante do caso, quais informações da história e exame físico são as mais relevantes para a hipótese de ginecomastia puberal?
a) Estadiamento pubertário do adolescente, anamnese
negativa para uso de drogas ou doenças crônicas e história familiar de ginecomastia.
b) Idade do paciente, anamnese negativa para doença
crônica e história familiar de ginecomastia.
c) Estadiamento pubertário do adolescente, presença
de glândula mamária simétrica e bilateral e história familiar de ginecomastia.
d) Idade do paciente, ausência de sinais flogísticos ou
dor à palpação e história negativa para doença crônica.
e) Estado nutricional do adolescente, glândula mamária
bilateral e simétrica e expressão manual negativa.

Answer 1

A ginecomastia é fenômeno muito comum na puberdade masculina e pode ser encontrada em até dois terços dos jovens durante seu desenvolvimento puberal. Geralmente é bilateral e, se menor que 4 cm de diâmetro, tem 90% de chance de resolução espontânea em 3 anos. O quadro pode ser unilateral ou bilateral e é até possível haver dor transitoriamente. Durante a abordagem da queixa, algumas informações devem ser pesquisadas, como o uso de drogas ou medicamentos que podem estar associados ao desenvolvimento da ginecomastia, a história familiar para o fenômeno e a presença de doenças hepáticas. Além disso, é fundamental que o estágio puberal seja avaliado. A presença de ginecomastia em indivíduos impúberes aponta para uma condição mórbida subjacente, não sendo fisiológica.
Assim, o mais importante não é a idade cronológica do
paciente, mas sim o desenvolvimento puberal (opções
B e D erradas).
Além disso, a simetria não é obrigatória
para o diagnóstico de ginecomastia puberal (opções C e
E erradas).
Resposta: letra A.

Question 2

2 – Menino de 5 anos de idade trazido à consulta de retorno pelo pai preocupado porque a criança está muito pequena. Criança nascida a termo com peso de 2.850 g. Apresenta asma intermitente desde os 3 anos. Estatura-alvo: 168 cm; radiografia de punhos: idade óssea: -1 DP; velocidade de crescimento: 3 cm/ano; IMC: escore- Z entre -1 e 0; estatura/idade: escore-Z entre -1 e 0. Qual parâmetro indica maior necessidade de investigação do quadro?

a) Baixa previsão de estatura final.
b) Idade óssea atrasada.
c) Escore de índice de massa corpórea e estatura/idade.
d) Baixa velocidade de crescimento.
e) Peso ao nascer e presença de doença crônica.

Answer 2

Sabemos que, ao avaliarmos o crescimento de uma criança, devemos fazer uma avaliação pontual e, talvez mais importante, uma avaliação longitudinal. Como regra geral, crianças devem ter curvas de crescimento
linear ascendentes e paralelas às curvas representadas nos gráficos de crescimento. Isso aponta para uma velocidade de crescimento normal. Avaliando o caso descrito, temos uma criança que não tem baixa estatura, mas que tem uma velocidade de crescimento bastante diminuída (apenas 3 cm/ano). Por isso, mesmo sem ter baixa estatura por definição, esta criança tem um crescimento deficitário e deve ser avaliada.

Resposta: letra D.

Question 3

3 – Dentre as medidas usadas para prevenção da cárie
dentária, a que se mostrou mais efetiva é:

a) Selante dental.
b) Fluoretação da água.
c) Escovação dentária.
d) Orientação do pediatra.

Answer 3

A frequência das cáries dentárias ainda é bastante elevada em nosso meio. Cerca de 27% das crianças brasileiras de 18 a 36 meses e 60% das crianças de
5 anos de idade apresentam pelo menos um dente decíduo com experiência de cárie. Diversas estratégias podem ser adotadas com o objetivo de prevenir este agravo. Considera-se que a fluoretação da água de abastecimento seja um método seguro e eficaz para prevenção da cárie dentária e tem como vantagem o fato de atingir toda a população com acesso a água tratada. O uso de selantes de fóssulas e fissuras não é uma unanimidade entre os cirurgiões-dentistas e seu uso deve ser restrito à indicação individual de acordo com o risco e não utilizado como medida de rotina na prevenção da lesão de cárie.

Resposta: letra B.

Question 4

4 – Lactente, 2 meses, masculino, em acompanhamento em unidade básica de saúde, apresenta após a consulta
as seguintes anotações em sua Caderneta de Saúde da Criança: Considerando as orientações que constam nesta caderneta, a interpretação destes dados e consequente orientação à mãe denotam:

a) Provável atraso no desenvolvimento.
b) Alerta para o desenvolvimento.
c) Desenvolvimento adequado.
d) Desenvolvimento normal com fatores de risco.

Answer 4

Ao utilizarmos o instrumento para vigilância do desenvolvimento infantil disponibilizado na caderneta de saúde da criança, iremos avaliar as várias habilidades que deveriam estar presentes em uma certa idade. Quando for identificada a ausência de 1 ou mais marcos para a faixa etária, considera-se que há uma situação de alerta para o desenvolvimento. A conduta nestes casos é orientar a mãe/cuidador sobre a estimulação da criança e marcar retorno em 30 dias. O quadro de provável atraso no desenvolvimento é caracterizado por perímetro cefálico < -2 escores-Z ou > +2 escores-Z, ou presença de 3 ou mais alterações
fenotípicas, ou ausência de 2 ou mais marcos para a faixa etária anterior.

Resposta: letra B.

Question 5

5 – Pré-escolar, 5 anos, é levado ao atendimento pediátrico por estar apresentando pelos. Exame físico: alguns pelos em região da virilha e escrotal, sem outras alterações. O pediatra deve explicar à mãe que:

a) Trata-se de um evento que é patológico, se ocorre no
menino antes dos seis anos de idade.
b) As crianças com este evento podem apresentar grande
avanço na maturação óssea.
c) Este evento ocorre em consequência da produção
precoce de androgênios adrenais.
d) Este evento progride lentamente e requer tratamento
específico para impedir esta progressão.

Answer 5

Este enunciado nos trouxe poucas informações para termos certeza do diagnóstico que a banca queria que fosse indicado, mas, ainda assim, pensando nas causas mais comuns desta alteração, deveríamos nos lembrar do diagnóstico de adrenarca precoce. Esta condição é caracterizada pelo início da secreção dos andrógenos da suprarrenal, em idade inferior a 8 anos nas meninas e 9 anos nos meninos. Essa secreção leva ao surgimento dos sinais que dependem da ação androgênica, como pelos (axilares, púbicos ou ambos), acne e odor, na ausência de outros sinais puberais.
Este quadro é benigno e pode ser considerado uma
variante do normal ou uma forma incompleta de precocidade sexual. Não costuma ser necessário qualquer tratamento e a avaliação complementar pode revelar tão somente um discreto aumento na idade óssea, que será sempre compatível com a idade estatural. O único cuidado que se deve ter é diferenciar esta condição de uma puberdade precoce; a avaliação complementar (ocorre apenas o aumento dos andrógenos da adrenal) e o seguimento irão nos permitir fazer essa distinção.

Resposta: letra C.

Question 6

6 – Escolar, 11 anos, sexo feminino, apresenta desenvolvimento puberal com broto mamário, aréola pouco saliente e de diâmetro pouco aumentado, com textura modificada em relação à consulta anterior. A genitália apresenta pelos longos, finos, levemente pigmentados e encaracolados, ao longo dos grandes lábios. Estágio de Tanner compatível com M2/P2. Nesse contexto, pode-se afirmar, em relação à menarca, que:

a) Provavelmente, ocorrerá nos próximos dois a três anos.
b) É evento de difícil precisão através dos estágios de Tanner.
c) Ocorrerá até dois anos, antes do pico do estirão
do crescimento.
d) Está atrasada, pois deveria ocorrer imediatamente
após a pubarca.
e) Está atrasada, pois deveria ocorrer imediatamente
após a telarca.

Answer 6

O enunciado apresenta a descrição semiológica de uma adolescente em puberdade no estágio M2P2 de Tanner, isto é, broto mamário saliente e pelos finos e longos ao longo dos grandes lábios. Sabe-se que a menarca acontece nas fases mais avançadas da maturação sexual (M3 e M4 de Tanner), cerca de 2 a 2 anos e ½ após a telarca. A menarca acontece 1 ano após o pico da velocidade de crescimento.

Gabarito: letra A.

Question 7

7 – Escolar, 11 anos, sexo feminino, fala em consulta que
“as amigas já apresentam mamas e ela ainda não”. Está
visivelmente incomodada e a mãe solicita orientação. O
pediatra tranquiliza a menina e explica que o seu desenvolvimento está adequado e que só haverá problema – considerando retardo puberal – quando há ausência de qualquer característica sexual secundária a partir dos:

a) 12 anos de idade.
b) 13 anos de idade.
c) 14 anos de idade.
d) 15 anos de idade.
e) 16 anos de idade.

Answer 7

O processo de maturação sexual é dependente da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada, culminando com a secreção de hormônios esteroides gonadais. Na menina, a faixa para o início da puberdade é de 8-13 anos. Lembre-se de que a puberdade se inicia, nas meninas, com o desenvolvimento do broto mamário (telarca). Dessa forma, define-se a puberdade atrasada como a ausência de mamas em meninas após os 13 anos. O termo “amenorreia primária” é usado para descrever as situações em que não ocorre a menarca após os 14 anos na ausência de caracteres sexuais secundários, ou após os 16 anos na presença de caracteres sexuais secundários.

Gabarito: letra B.

Question 8

8 – Pré-escolar, 18 meses de idade, sexo masculino, é
trazido à consulta, pois sua mãe está preocupada com
o sono da criança. Está apresentando, frequentemente,
durante a noite, gritos e choro contínuo súbito, inconsolável, não relacionado com fome, “parecendo não reconhecer os pais e não respondendo ao chamado”. O episódio tem duração de até 15 minutos e depois a criança volta a dormir. Na manhã seguinte, acorda bem e não recorda o ocorrido. A manifestação é compatível com:

a) Cólicas.
b) Pesadelo.
c) Epilepsia.
d) Terror noturno.
e) Refluxo gastroesofágico.

Answer 8

O terror noturno é uma das parassonias mais frequentes, e pode acometer cerca de 3% das crianças principalmente na faixa etária escolar. Inicia-se a
partir do sono de ondas lentas, de forma súbita, geralmente por um grito acompanhado de manifestações autonômicas como taquicardia, respiração acelerada, tônus muscular aumentado, hiperemia cutânea e padrões comportamentais
de intenso medo. Em geral, a criança senta na cama e
não responde aos estímulos externos e pode ficar confusa e desorientada ao acordar, podendo até não lembrar do episódio. Nos pesadelos, a criança não acorda. Nas cólicas e refluxo não há qualquer alteração do nível e conteúdo da consciência. As epilepsias não se manifestam com gritos e choro contínuos.

Gabarito: letra D.

Question 9

9 – Menina de 14 anos apresenta quadro de baixa estatura que preocupa muito seus pais. Relatam que nos últimos 3 anos cresceu 8 cm. Tem idade óssea de 12 anos. Ao exame, M1P1. Sem estigmas sindrômicos. Estatura em -2,8 desvios-padrão da média para idade e sexo. Dos dados apresentados, qual é o mais sugestivo de deficiência de GH?

a) Sexo feminino.
b) Velocidade de crescimento.
c) Idade óssea.
d) Estadiamento de Tanner.
e) Ausência de estigmas sindrômicos.

Answer 9

O enunciado apresenta uma adolescente de 14 anos que possui um quadro de baixa estatura (VC < 3 cm/ano), idade óssea atrasada e retardo puberal
(ausência de caracteres sexuais secundários após 13 anos). Este é um caso clínico típico de síndrome de Turner. Entretanto, não é isso que o autor deseja saber. Ele pergunta: qual é a informação mais sugestiva de deficiência de GH, uma endocrinopatia que cursa com baixa estatura grave? A resposta para esta pergunta é a Velocidade de Crescimento (VC). A VC é o dado antropométrico mais importante nas avaliações de BE, pois distingue entre causas benignas e patológicas.

Gabarito: letra B.

Question 10

10 – Paciente, sexo masculino, 13 anos, é trazido ao
consultório com queixa de baixa estatura. Mãe refere
que ele é uma criança saudável. Nega traumas ou outras queixas. Pais com estatura mediana. Nasceu com 39 semanas, 2.950 g e 49 cm. Ao exame físico, peso no p10, estatura abaixo do p3 (Z-escore: -2,2 desvios-padrão). Ausculta cardiopulmonar e exame abdominal sem alterações. Estadiamento puberal: G1P1. Idade óssea: 10 anos e 6 meses. Cresceu 3 cm nos últimos 6 meses. Qual seria sua provável hipótese diagnóstica?

a) Baixa estatura familiar.
b) Baixa estatura constitucional.
c) PIG sem catch-up.
d) Deficiência de GH.
e) Síndrome genética.

Answer 10

O enunciado nos apresenta um adolescente masculino, 13 anos, com dados de nascimento normais e que, atualmente, apresenta uma baixa estatura (abaixo do P3) associada a uma velocidade de crescimento normal (3 cm em 6 meses, 6 cm/ano) para um menino que ainda é impúbere (G1P1). Neste caso, consideramos para este impúbere, a VC do escolar: 5-6 cm/ano. Logo, se a VC é normal, estamos diante de causas benignas de baixa
estatura. Tendo os pais uma estatura mediana e estando
este menino ainda impúbere, consideramos o diagnóstico
de atraso constitucional do crescimento e puberdade ou
baixa estatura constitucional.

Gabarito: letra B.

Question 11

11 – O estirão de crescimento e a menarca apresentam
relação direta com os estágios da maturação sexual e o
conhecimento dessa relação é fundamental na abordagem da adolescente e de seus familiares, particularmente no que se refere às queixas de crescimento e de menstruação. Nas meninas é esperado que o início do estirão de crescimento e a menarca ocorram, respectivamente, em:

a) M2 e M3.
b) M2 e M4.
c) M3 e M4.
d) M4 e M5.

Answer 11

Nas meninas, o estirão do crescimento se inicia com a puberdade, sendo o primeiro sinal de puberdade o crescimento das mamas (telarca), caracterizado pelo estágio M2 de Tanner (aparecimento do broto mamário). A velocidade máxima de crescimento ocorre em torno do estágio M3. Já a menarca marca o início da desaceleração do crescimento estatural e ocorre nas fases mais tardias da maturação sexual, em geral, no estágio M4.

Resposta: letra B.

Question 12

12 – Criança de 8 meses de vida é levada a uma consulta, pois seus pais estão preocupados porque a criança passou a reagir a estranhos, chorando de modo vigoroso, mas acalmando-se na presença da mãe. No exame físico clínico, realizado pelo pediatra de controle, não foi visto nenhuma anormalidade. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta a MELHOR conduta a ser adotada:

a) Acalmar os pais, pois se trata da angústia do oitavo mês.
b) Solicitar avaliação da neuropediatra.
c) Solicitar avaliação da neuropsiquiatra.
d) Solicitar exame de urina rotina + Gram de gota +
urinocultura.

Answer 12

Cada um dos primeiros trimestres de vida de uma criança traz características muito marcantes. No terceiro trimestre – entre 6 e 9 meses – nos deparamos com um período crítico do desenvolvimento social e cognitivo.
É o momento em que a criança desenvolve a habilidade
de compreender a permanência ou não dos objetos. Essa
etapa traz consigo a ansiedade da separação, que pode ser acompanhada pelo medo de estranhos.

Resposta: letra A.

Question 13

13 – Qual a idade limite inferior da normalidade para o
início da puberdade em meninos, e qual a característica
sexual presente mais frequente?

a) 8 anos; aumento do pênis.
b) 8 anos; pelos pubianos.
c) 9 anos; pelos pubianos.
d) 9 anos; aumento testicular.

Answer 13

O primeiro sinal do desenvolvimento puberal identificado no sexo masculino é o aumento do volume testicular. Diz-se que houve o aumento deste volume quando o testículo for ≥ 4 ml ou 4 cm³ ou, ainda, quando for maior do que 2,5 cm em seu maior diâmetro.
Isto marca o estádio G2 do desenvolvimento puberal. Os
limites etários para início da puberdade no sexo masculino são 9 e 14 anos. Logo, quando a puberdade masculina se inicia antes dos nove anos, há puberdade precoce; quando a puberdade masculina não se inicia após os 14, há atraso puberal. O surgimento dos pelos pubianos costuma suceder o aumento do volume testicular.

Resposta: letra D.

Question 14

14 – Criança de 18 meses com história de ser deixada em casa sob os cuidados da irmã de 6 anos, com desnutrição energético-proteica do II Grau, com comprometimento da estatura, foi transferida para tratamento hospitalar de condição pelo Conselho Tutelar do Menor. Após mês de internação o ritmo de crescimento apresentou acelerada velocidade de recuperação, caracterizando um “crescimento rápido”. A situação inicial pode ser devida a:

a) Deficiência do hormônio do crescimento.
b) Síndrome da privação psicossocial.
c) Hipotireoidismo.
d) Síndrome disabsortiva intestinal.

Answer 14

O enunciado nos apresenta uma lactente de 18 meses com desnutrição grau II e deficit estatural, por causa de maus-tratos/negligência/ abandono (deixada com a irmã de 6 anos). Após a internação de 1 mês, apresentou rápido ganho ponderal (recuperação nutricional). Além do deficit de peso/estatura provocados pela negligência, existe também nestas crianças um atraso global do desenvolvimento, com deficiência cognitiva e afetiva por privação psicossocial. Muitas vezes, ocorre recuperação somática, mas a perda cognitivo-afetiva pode ser irreversível algumas vezes.

Gabarito: letra B.

Question 15

15 – Em relação à anticoncepção na adolescência, aponte
a alternativa CORRETA:

a) Condom e geleia espermicida aplicados conjuntamente.
b) Em geral não se indicam pílulas anticoncepcionais na
fase de ciclos menstruais irregulares pós-menarca.
c) Em emergência pós-coital, a “pílula do dia seguinte”
deve ser utilizada dentro das primeiras 72 horas após
o intercurso.
d) Todas as alternativas estão corretas.

Answer 15

Em relação aos métodos contraceptivos na adolescência, temos:
A) Os preservativos masculinos ou femininos (condoms) são ótimas opções contraceptivas, além de funcionarem como método preventivo contra doenças sexualmente transmissíveis. Quando associados a espermicidas, podem atingir uma eficácia de 98%. Os espermicidas atuam também na redução da incidência de gonorreia, tricomoníase, vaginose bacteriana e infecção por clamídia (CORRETA).
B) Os anticoncepcionais hormonais devem ser tomados de acordo com o ciclo menstrual, estando indicados apenas para mulheres com idade ginecológica acima de 2 anos, devendo-se evitar seu uso no período inicial pós-menarca (CORRETA).
C) A ação anticoncepcional dos métodos de emergência se mantém até 72 horas após a relação
sexual desprotegida, porém a sua eficácia é dependente do tempo decorrido entre a relação sexual e a tomada da medicação (CORRETA).
D) CORRETA.

Resposta: letra D.

Question 16

16 – Assinale a alternativa que contempla os achados
esperados para uma criança de 8 meses de idade com
desenvolvimento neuromotor adequado:

a) Reflexo de Moro presente, fixação do olhar, pescoço firme e capacidade de sentar, inclinando-se para frente.
b) Reflexo de Moro presente, fixação do olhar, pescoço
firme e capacidade de sentar sem apoio e engatinhar sem destreza.
c) Reflexo de Moro ausente, fixação do olhar, pescoço
firme e capacidade de sentar, inclinando-se para frente
sem apoio.
d) Reflexo de Moro ausente, fixação do olhar, pescoço firme e capacidade de sentar somente com apoio.
e) Reflexo de Moro ausente, sem fixação do olhar, pescoço
firme e capacidade de sentar sem apoio.

Answer 16

Nesta questão deveríamos saber caracterizar o que ocorre com o reflexo de Moro e com alguns aspectos do desenvolvimento da motricidade. Ainda que possa haver alguma variação na literatura, aceita-se que o reflexo de Moro desapareça em sua forma completa por volta dos três meses e desapareça de vez por volta dos seis meses. Assim, aos oito meses a criança não deveria mais ter este reflexo presente. Em relação à capacidade de sentar-se, entre seis e sete meses espera-se que a criança já seja capaz de sentar- -se com apoio; quando colocada na posição sentada, a criança é capaz de permanecer na posição por alguns instantes, mas logo inclina-se para a frente e apoia-se sobre as mãos. E, por fim, a capacidade de fixar o olhar já está presente desde o primeiro trimestre de vida.

Resposta: letra C.

Question 17

17 – Em relação ao crescimento na puberdade, é CORRETO afirmar que:

a) Nos meninos, costuma ocorrer mais cedo e com maior
magnitude do que nas meninas.
b) A idade de início e a velocidade das mudanças variam
entre os indivíduos, independentemente de fatores hereditários ou nutricionais.
c) O pico de velocidade do crescimento costuma ser de 9 cm/ano em meninas e de 10,3 cm/ano em meninos.
d) Durante a puberdade, há um ganho de 35% da estatura final.
e) Durante a puberdade, ocorre um significativo ganho de peso de 25% do peso final.

Answer 17

Sobre crescimento na puberdade temos:
A) Os meninos tipicamente iniciam o pico de crescimento 2 a 3 anos mais tarde que as meninas, com crescimento prolongado por 2 a 3 anos depois que as meninas pararam de crescer. Incorreta.
B) Os fatores nutricionais, ambientais e genéticos podem influenciar a idade de início da puberdade e a sua velocidade de progressão. Incorreta.
C) O pico de velocidade de crescimento é de 10-12 cm/ano nos meninos e 8-10 cm/ano em meninas. Correta.
D) O ganho puberal representa cerca de 20% da estatura final. Incorreta.
E) Durante a puberdade o indivíduo adquire 50% da sua massa corporal. Incorreta.

Resposta: letra C.

Question 18

18 – Dados recentes da Organização Mundial da Saúde
revelam que cerca de 41 milhões de crianças menores de cinco anos são obesas ou estão acima do peso em todo o mundo. Sobre os critérios antropométricos para definir a obesidade nessa faixa etária, assinale a opção mais adequada:

a) Peso para idade acima do escore-Z +2.
b) Índice de Massa Corporal (IMC) acima do escore-Z +2.
c) Peso para estatura acima do escore-Z +3.
d) IMC entre os escores-Z +1 e + 3.
e) Peso para estatura entre os escores-Z + 1 e + 2.

Answer 18

Questão direta. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os critérios para avaliação do peso em crianças abaixo de 5 anos de idade caracterizam obesidade quando, tanto na curva de peso x estatura como na curva de índice de massa corporal x idade, a criança encontra-se acima do escore-Z +3. Estando acima do escore-
Z +2 na curva de peso x idade a criança é classificada
como peso elevado para a idade.

Resposta: letra C.

Question 19

19 – Um garoto de oito anos é trazido ao posto de saúde com as seguintes manifestações: apresenta oito manchas café com leite com tamanho superior a um centímetro espalhadas pelo tronco e face. A genitora informa que ele tem dificuldade na aprendizagem e é muito agitado. Tem três tumorações de 0,5 cm localizadas no tronco ao longo das costelas e braço
esquerdo. Apresenta também uma escoliose torácica à direita. O exame oftalmológico evidenciou um hamartoma na íris (nódulos de Lisch). O aparelho cardiovascular, respiratório e abdome encontram-se normais. O desenvolvimento psicomotor transcorreu sem anormalidades. Frente a esse caso clínico, é possível concluir que se trata de:

a) Síndrome de Sturge-Weber.
b) Neurofibromatose tipo 1.
c) Esclerose tuberosa.
d) Síndrome PHACE.
e) Doença de von Hippel-Lindau.

Answer 19

A neurofibromatose tipo 1 ocorre mais frequentemente na infância e o diagnóstico baseia-se em critérios clínicos. O paciente deve apresentar seis ou mais manchas café com leite que estão presentes em 100% dos pacientes. Há também, efélides axilares ou inguinais, nódulos de Lisch na íris, neurofibromas, displasias ósseas e gliomas ópticos. A ressonância magnética mostra hipersinais anormais ponderados em T2 chamados de objetos brilhantes não identificados em tratos ópticos, tronco encefálico, tálamo, globo pálido cápsula interna e cerebelo.

Resposta: letra B.

Question 20

20 – Um menino de 12 anos e seis meses de idade
consulta com queixa que é o menor entre os colegas
na escola. Não refere outras queixas; não faz uso crônico de medicações. A alimentação é adequada para a idade. Pratica futebol duas vezes por semana. Nasceu
com 2.600 g e 47 cm, com a idade gestacional de 36 semanas. Pai com 168 cm (P10) e 54 kg (P3) e mãe com
158 cm (P25) e 66 kg (P75). Mãe refere que com 11 anos
de idade o paciente apresentava 137 cm de estatura. Ao
exame, paciente com 142 cm (P10), peso 38 kg (P25),
genitália com pubarca grau 3 (escala de Tanner) e testículos em T2 (orquidômetro de Prader). O diagnóstico mais provável é:

a) Baixa estatura familiar.
b) Retardo constitucional de puberdade e crescimento.
c) Obesidade exógena.
d) Paciente não apresenta alteração de crescimento.
e) Nanismo hipofisário.

Answer 20

O enunciado apresenta um adolescente de 12 anos com queixa de estatura. Na avaliação dos dados antropométricos, observa-se que ele nasceu com peso adequado, AIG, embora um prematuro limítrofe. Além disso, possui pais baixos (pai no P10 de altura e mãe no P25), o que não lhe confere potencial genético de muito crescimento. Entretanto, há um dado importantíssimo na história que aponta para causa patológica de baixa estatura. Veja: ele já entrou na puberdade (G2P3), e portanto, a faixa de velocidade de crescimento neste momento fica entre 8-10 cm/ano. O paciente cresceu
apenas 5 cm/ano, isto é, sua baixa velocidade de crescimento aponta para causa patológica de baixa estatura. Dentre as apresentadas, apenas uma indica etiologia patológica: o nanismo hipofisário ou deficiência de GH.

Gabarito: letra E.

Question 21

21 – A gravidez na adolescência sempre constitui um tema de discussão devido aos problemas que acarreta. Se por um lado os danos médico-biológicos podem ser minorados mediante assistência pré-natal, aqueles de ordem psicoemocional permanecem como agravantes de um processo que, comprometendo o binômio mãe-filho, pode influenciar negativamente o crescimento e desenvolvimento de indivíduos por mais de uma geração. Além das características próprias do adolescente, devemos considerar como fator de risco para a gravidez:

a) Menarca tardia.
b) Autoestima elevada.
c) Desnutrição proteico-calórica.
d) Ejaculação tardia.
e) Evasão escolar.

Answer 21

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, “A gravidez na adolescência é um fenômeno universal e tem história desde os tempos primitivos, quando se iniciava a vida sexual após a menarca com o intuito de se preservar a espécie, já que o tempo de vida era muito curto (…)”. No Brasil, tem ocorrido um significativo aumento da fecundidade no grupo de 15 a 19 anos e a gravidez se tornou um problema social e de saúde pública, uma verdadeira epidemia. Os fatores de risco para a gestação na adolescência incluem: tensão
emocional, rejeição familiar, perda de autonomia, baixa
escolaridade (causa de maior absenteísmo no pré-
-natal), perda do companheiro, uso de drogas lícitas e
ilícitas. Portanto, dentre as opções apresentadas, aquela
contida na opção E traz um fator de risco para gravidez
na adolescência.

Gabarito: letra E.

Question 22

22 – Em que período da vida o crescimento é acelerado?

a) Com 03 anos e com 10 anos.
b) No primeiro ano de vida e na adolescência.
c) Entre 05 e 07 anos de idade.
d) Antes e após a menstruação.
e) Período pré-escolar e escolar.

Answer 22

A primeira fase de crescimento acelerado ocorre nos dois primeiros anos de vida, nos quais a velocidade de crescimento é de 15 cm/ano, caindo para 7-8 cm/ano na fase de pré-escolar e diminuindo ainda mais para 6-7 cm/ano na fase escolar. A segunda fase de crescimento
rápido ocorre na adolescência, por conta do estirão
puberal, caracterizado por aumento na velocidade de crescimento, chegando a 10 cm/ano nas meninas e 12 cm/ano em meninos. Portanto, os dois picos de estirão de crescimento ocorrem na lactância e adolescência.

Gabarito: letra B.

Question 23

23 – Qual o tecido ou sistema que primeiro para de crescer?

a) Tecido conjuntivo.
b) Sistema imune.
c) Tecido nervoso.
d) Sistema vascular.
e) Músculo-esquelético.

Answer 23

Os diferentes tecidos do organismo também apresentam crescimento distinto de acordo com a idade. O tecido linfoide cresce pouco no primeiro ano, mas tem seu crescimento muito acelerado em seguida, involuindo após a puberdade. Já o tecido neural apresenta crescimento característico: sua maior
velocidade de crescimento se dá no primeiro ano de vida, com posterior desaceleração, sendo o primeiro tecido a parar de crescer, atingindo um platô no qual permanece por toda a vida.

Gabarito: letra C.

Question 24

24 – Durante a avaliação de rotina do atendimento de uma criança de 1 ano e 6 meses, os pais informam que a criança é bem alegre e sorridente, senta sozinha e pega todos os objetos ao seu redor. Índices de peso/idade escore-Z entre +2 < -2; IMC entre +1 < -1. De acordo com a classificação do Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM), pelo método AIDPI/OMS, assinale a alternativa mais ADEQUADA para este caso.

a) Possível atraso no DNPM; parabenizar a família/mãe
e aumentar o estímulo.
b) Provável atraso no DNPM; encaminhar ao neurologista/pediatra.
c) Possível atraso no DNPM; encaminhar ao neurologista/pediatra.
d) Provável atraso no DNPM; parabenizar a família/mãe
e aumentar o estímulo.

Answer 24

Nesta questão temos um lactente de 18 meses, eutrófico (peso adequado para a idade) segundo os índices antropométricos. Há relato de que a criança sorri, senta sem apoio e pega os objetos ao redor, um desenvolvimento compatível com cerca de 9 meses de idade. Aos 15 meses a criança anda sozinha, fala ao menos 1 palavra e executa gestos quando solicitada.
Aos 18 meses a criança já deve ser capaz de rabiscar, identificar objetos, falar cerca de 3 palavras e, além de andar sem apoio, consegue andar para trás. Esta criança apresenta, então, ausência de mais de um
marco do desenvolvimento para a faixa etária anterior.
Desta forma, deve ser classificada como provável atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor de acordo com o
AIDPI, estando indicada avaliação neuropsicomotora por pediatra ou neuropediatra.

Melhor resposta: letra B.

Question 25

25 – Conversando acerca do desenvolvimento do filho de 5 meses, a mãe questiona ao médico se o filho está se desenvolvendo normalmente. Das aquisições abaixo, em quais poderá se basear o médico para emitir um parecer de que essa criança está se desenvolvendo bem? a) O bebê sabe quando se dirigem a ele. b) A criança aponta para as coisas que ele quer. c) O bebê fala, pelo menos, uma palavra com sentido. d) A criança dá adeus, bate palmas; gosta de imitar os pais.

Answer 25

Sabemos que o desenvolvimento de uma criança é um processo sequencial e previsível e que, nas várias faixas etárias, espera-se que já tenha ocorrido o surgimento de algumas habilidades. As habilidades descritas nas opções B, C e D são habilidades características de crianças que já estão no quarto trimestre de vida e de modo algum seriam esperadas em uma criança de apenas cinco meses. Porém, a habilidade descrita na opção A já deveria estar presente neste lactente. Até essa idade, já é esperado que a criança seja capaz de ter uma resposta ativa ao contato social. O Ministério da Saúde recomenda que isso seja avaliado da seguinte forma: fique à frente do bebê e converse com ele. Observe se ele responde com sorriso e emissão de sons como se estivesse “conversando” com você. Pode pedir que a mãe/cuidador o faça. Resposta: letra A.

Question 26

26 – O Ministério da Saúde recomenda que alimentos in natura ou minimamente processados sejam a base da alimentação. Considerando essa informação, assinale a alternativa que apresenta exemplo de alimento ultraprocessado que deve ser evitado: a) Milho em conserva. b) Pêssego em calda. c) Leite longa vida. d) Barrinha de cereais. e) Carne de gado.

Answer 26

Os alimentos in natura são aqueles obtidos diretamente da natureza (plantas ou animais), que não sofreram qualquer alteração para o consumo (ovo, leite, folhas, frutas). Os alimentos minimamente processados são alimentos in natura que foram submetidos a alterações mínimas, como grãos secos e polidos, farinhas, tubérculos lavados, cortes de carne resfriados, leite pasteurizado. Os alimentos processados são produtos fabricados essencialmente com a adição de sal ou açúcar a um alimento in natura ou minimamente processado: legumes em conserva, frutas em calda, queijos, pães. Os alimentos ultraprocessados tratam-se de produtos cuja fabricação envolve diversas etapas, ingredientes e técnicas de processamento, como refrigerantes, biscoitos recheados, macarrão instantâneo e barrinhas de cereais. Resposta: letra D.

Question 27

27 – Criança de 1 ano de idade, nascida de parto vaginal, a termo, de gestação sem intercorrências, apresenta peso ao nascimento de 3.000 g, estatura de nascimento de 50 cm e perímetro cefálico de 35 cm. No momento, possui as medidas antropométricas de peso igual a 9.500 g, estatura de 78 cm e perímetro cefálico de 48 cm. Considerando essa situação hipotética, de acordo com a progressão de peso, estatura e perímetro cefálico, é CORRETO afirmar que se trata de criança com: a) Baixo ganho de peso, mas com crescimento estatural e de perímetro cefálico esperados para o primeiro ano de vida. b) Bom ganho de peso e crescimento estatural esperado para o primeiro ano de vida, mas com perímetro cefálico abaixo do esperado para a idade. c) Bom ganho de peso e crescimento estrutural e de perímetro cefálico esperados para o primeiro ano de vida. d) Baixo ganho de peso, pouco crescimento estatural e pouco aumento de perímetro cefálico esperados para o primeiro ano de vida. e) Baixo ganho de peso, pouco crescimento estatural, mas com perímetro cefálico esperado para o primeiro ano de vida.

Answer 27

Questão sobre crescimento. Temos uma criança nascida a termo, sem intercorrências, com peso, estatura e perímetro cefálicos adequados. Por volta dos 12 meses, a criança deve ter triplicado seu peso de nascimento, crescido cerca de 25 centímetros em estatura e 12 centímetros o perímetro cefálico. Desta forma, com 1 ano de idade, esta criança deve estar pesando em torno de 9 quilos, medindo cerca de 75 cm e com um perímetro cefálico próximo a 47 cm. Desta forma, resposta: letra C.

Question 28

28 – A respeito da baixa estatura na infância, julgue o item subsequente: Em regra, a deficiência na produção dos hormônios tireoidianos durante a infância acarreta retardo do crescimento, atraso na idade óssea e sinais clínicos como obstipação intestinal, apatia e lentidão. a) CERTO. b) ERRADO.

Answer 28

Ao avaliarmos a criança com hipotireoidismo, devemos nos lembrar de que, na infância, podemos ter o hipotireoidismo congênito ou o hipotireoidismo adquirido. A banca está, certamente, falando sobre o hipotireoidismo adquirido, que deve ser considerado no diagnóstico diferencial das crianças com baixa estatura. As manifestações clínicas são variadas, em função da intensidade da falta dos hormônios tireoidianos e do tempo de evolução da doença. Costuma ser encontrada, inicialmente, a presença de bócio. Com a diminuição da produção hormonal, há sonolência, hipoatividade, lentidão, palidez, pele seca, hipotermia, bradicardia, obstipação, mixedema e diminuição da velocidade de crescimento, levando à baixa estatura. Na avaliação da idade óssea, esta mostra-se bastante atrasada em relação à idade cronológica. Assim, a afirmativa está correta.

Question 29

29 – A antropometria é fundamental no atendimento pediátrico, como forma de acompanhar o crescimento e identificar desvios. Em relação à antropometria, assinale a alternativa INCORRETA: a) Os valores abaixo do esperado do perímetro cefálico podem significar fechamento precoce das suturas cranianas. b) Os valores acima do esperado do perímetro cefálico podem significar hidrocefalia ou tumores intracranianos. c) As avaliações transversais refletem o processo de crescimento e são suficientes para avaliar a presença de alterações nutricionais, indicando se a criança está mantendo um ritmo regular de crescimento. d) Os erros cometidos na obtenção de dados antropométricos, geralmente, estão associados à utilização incorreta dos instrumentos e posicionamento errôneo da criança.

Answer 29

Vamos analisar as alternativas sobre o tema “antropometria”: A – Correta. Casos de craniossinostose, isto é, fechamento prematuro de suturas, quando afeta todas as suturas cranianas pode levar à alteração ou diminuição do crescimento do perímetro cefálico. B – Correta. Tumores de crescimento lento ou hidrocefalia podem se apresentar no lactente como aumento do perímetro cefálico. C – INCORRETA. É necessário que tenhamos uma avaliação longitudinal ao longo do tempo, e não transversal, para que seja possível uma avaliação adequada do ritmo de ganho ponderal e estatural. D – Correta. Muitas aferições de peso, estatura e perímetro cefálico podem estar sujeitas a erros técnicos de medição. Gabarito liberado pela banca após recurso: letra C.

Question 30

30 – Na avaliação dos marcos do crescimento e desenvolvimento infantis existe uma cronologia que deve ser acompanhada, observando suas possíveis variações. Aos seis meses de idade, um lactente deve ser capaz de: a) Engatinhar. b) Ficar de pé com apoio. c) Andar com apoio. d) Sentar-se com apoio.

Answer 30

Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança, diversas habilidades são adquiridas a cada idade. Aos seis meses, em se tratando de desenvolvimento motor grosseiro a criança deve ser capaz de sentar-se com apoio e rolar de prona para supino. Já quanto ao motor fino, inicia a transferência de objetos de uma mão para outra e inicia a lalação como linguagem. Resposta: letra D.

Question 31

31 – Menina de nove anos é levada ao ambulatório para consulta de rotina. O pediatra constata que o Z-escore de IMC é +2, a altura está abaixo do alvo genético e o crescimento foi de 2 cm em um ano. O exame físico é normal, Tanner M1P1. Foi solicitado raio X de mão e punho esquerdos que mostrou idade óssea de cinco anos. A provável causa de baixa estatura, nesse caso, é: a) Familiar. b) Genética. c) Endócrina. d) Constitucional.

Answer 31

Vamos seguir o mesmo raciocínio de sempre? Estamos diante de uma escolar com queixa de baixa estatura. A banca não nos diz qual o percentil ou escore-Z de estatura da criança, mas informa que está abaixo do alvo genético. Logo, vamos assumir que há baixa estatura de fato. A primeira coisa que devemos fazer é avaliar a velocidade de crescimento e, para nossa surpresa, a escolar cresceu apenas 2 cm no último ano. Isso aponta para uma causa patológica e, assim, podemos excluir as opções A e D, nas quais costumamos encontrar velocidade de crescimento dentro dos limites da normalidade. Resta-nos o diagnóstico diferencial entre as causas genéticas e as causas endócrinas. Nas causas genéticas não costuma haver atraso na idade óssea tão marcante como o encontrado no enunciado; isso é muito característico nas causas endócrinas. Na época do concurso, foi questionado se o atraso constitucional não seria uma possibilidade por conta desse atraso na idade óssea, mas este raciocínio está incorreto. O atraso na idade óssea pode estar presente no atraso constitucional, é claro, mas também nas doenças endócrinas. Avalie sempre, primeiramente, a velocidade de crescimento e parta daí! Se fosse um caso de atraso, essa velocidade estaria tipicamente no limite inferior da normalidade. Resposta: letra C.

Question 32

32 – A presença de mais de seis lesões hiperpigmentadas na pele e de tumores cutâneos e subcutâneos que surgem mais frequentemente na segunda infância ou adolescência podem estar associadas às malformações congênitas ósseas características da seguinte enfermidade neurocutânea: a) Síndrome de Sturge-Weber. b) Doença de von Hippel-Lindau. c) Esclerose tuberosa. d) Malformação de Dandy-Walker. e) Neurofibromatose tipo I.

Answer 32

A grande pista do enunciado é a descrição de “mais de seis lesões hiperpigmentadas”. Ao ouvir isso, lembre-se sempre do diagnóstico de uma condição neurofibromatose tipo 1. A neurofibromatose é uma doença de herança autossômica dominante. O diagnóstico é estabelecido quando são encontradas pelo menos 2 das seguintes alterações: (1) seis ou mais manchas café com leite (> 5 mm em pré-púberes e > 15 mm após a puberdade); (2) sardas axilares ou inguinais; (3) dois ou mais nódulos de Lisch (hamartomas localizados na íris); (4) dois ou mais neurofibromas ou um neurofibroma plexiforme; (5) lesões ósseas características, como a displasia do esfenoide ou o adelgaçamento da cortical de ossos longos; (6) gliomas ópticos; (7) parente de primeiro grau com o diagnóstico. Os neurofibromas tipicamente envolvem a pele, mas podem estar localizados ao longo de nervos periféricos ou vasos sanguíneos; surgem na adolescência ou durante a gravidez, apontando para uma possível participação hormonal em seu desenvolvimento. Assim, o enunciado descreve a neurofibromatose. As opções A, B e C trazem outros exemplos de enfermidades neurocutâneas, mas com características distintas. A síndrome de Sturge-Weber tem como principal característica a presença de manchas em vinho do porto e outras malformações vasculares. A doença de von Hippel-Lindau acomete vários órgãos, incluindo cerebelo, medula espinhal, retina e epidídimo; as principais alterações neurológicas são os hemangioblastomas cerebelares e os angiomas da retina. A tuberosa esclerosa tem várias manifestações clínicas, mas a lesão cutânea característica são máculas hipomelanóticas em forma de folha e angiofibromas faciais. Resposta: letra E.

Question 33

33 – Lactente de 4 meses de idade com hipotonia generalizada, orelhas pequenas, epicanto, clinodactilia e espaçamento de primeiro e segundo pododáctilos. Para qual dos seguintes problemas a criança apresenta maior risco? a) Leucemia. b) Persistência do canal arterial. c) Convulsões. d) Perda auditiva. e) Anomalias do trato gastrointestinal.

Answer 33

Questão difícil, mas boa para aprendermos. As alterações fenotípicas descritas são classicamente presentes em indivíduos com síndrome de Down. Sabemos que diversas condições e anomalias congênitas estão associadas a essa cromossomopatia. Indivíduos afetados são mais suscetíveis a defeitos cardíacos congênitos (50%) como o defeito de septo atrioventricular, defeitos no septo ventricular, CIA, PCA e tetralogia de Fallot. Alterações do trato gastrointestinal como doença de Hirschsprung ou doença celíaca, assim como alterações neurológicas como convulsões, são também mais frequentes nos pacientes com síndrome de Down do que no restante da população, mas não tem frequência muito bem estabelecida. Pode haver, dentre as alterações hematológicas associadas, risco aumentado de leucemia, mas que não passa de 1% dos indivíduos. Dentre as comorbidades mais associadas à trissomia do 21, encontra-se a perda auditiva que acomete mais de 50% dos indivíduos. Sendo assim, a melhor resposta é letra D.

Question 34

34 –Lactente de 6 meses de idade vem para consulta de puericultura. Exame da cavidade oral revela ausência de dentes. Qual é a idade média para a erupção do primeiro dente? a) 2-4 meses. b) 4-6 meses. c) 6-8 meses. d) 8-10 meses. e) 10-12 meses.

Answer 34

No desenvolvimento da dentição, os primeiros brotos da dentição decídua (de leite) são os incisivos, iniciando pelos inferiores e seguindo-se pelos superiores. Existem quatro tipos de dentes incisivos: centrais inferiores, laterais inferiores, centrais superiores e laterais superiores. Eles se desenvolvem nesta ordem, em média, entre os 6 e os 8 meses de idade, podendo haver ampla variação entre a idade de aparecimento nos lactentes. Os caninos e os molares são os últimos dentes a surgirem, por volta dos 18 meses, podendo aparecer até os 24 meses. Aos 6 anos a criança inicia a troca dos dentes decíduos pelos permanentes. Opção correta: letra C.

Question 35

35 – A avó de uma lactente de 6 meses de idade diz orgulhosa que a neta é canhota assim como ela. Uso consistente da mão dominante é estabelecido em qual das idades abaixo? a) 12 meses. b) 24 meses. c) 4-6 anos. d) 7 anos. e) 9 anos.

Answer 35

Por volta do terceiro ano de idade é estabelecida a preferência pelo uso de uma das mãos, estimulando daí pra frente o seu uso consistente (com maior desenvolvimento motor fino) e com maior frequência em relação à mão não dominante. Desta forma, entre os 4 e 6 anos a criança não só terá sua mão dominante bem estabelecida, como terá adquirido consistência e maior destreza na sua utilização. Resposta correta: letra C.

Question 36

36 – Adolescente de 14 anos com sangramento menstrual irregular desde a menarca há 1 ano atrás. Qual é a causa mais comum para esta situação? a) Eixo hipotálamo-hipofisário imaturo. b) Síndrome do ovário policístico. c) Discrasia sanguínea. d) Doença sistêmica. e) Doença sexualmente transmissível.

Answer 36

Pela imaturidade fisiológica do eixo hipotálamo-hipofisário, nos primeiros 24 meses após o surgimento do primeiro ciclo menstrual (menarca) é possível e esperado que ocorram variações frequentes no ritmo, no volume e nos sintomas associados a cada ciclo. Os sangramentos podem ser irregulares na sua frequência e quantidade e são mais comuns os sintomas dismenorreicos. Resposta correta: alternativa A.

Question 37

37 – Endocrinologista pediátrico diagnosticou atraso constitucional de crescimento em um adolescente de 14 anos. Qual das alternativas é mais consistente com este diagnóstico? a) Prognóstico para altura final na idade adulta é bom. b) Idade óssea normal comparada à idade cronológica. c) História familiar para baixa estatura na infância. d) Desnutrição no primeiro ano de vida. e) Pequeno para a idade gestacional ao nascimento.

Answer 37

O atraso constitucional do crescimento e da puberdade é uma condição na qual o paciente apresenta uma “maturação biológica” mais lenta que seus pares. Assim, temos crianças e adolescentes que são considerados baixos, mas que entram em puberdade mais tardiamente e, desta forma, conseguem alcançar uma estatura final de bom prognóstico, dentro do seu padrão familiar (opção A correta). Na avaliação complementar, é costumeira a solicitação da radiografia de mão e punho esquerdos para avaliação da idade óssea. Esta avaliação evidencia um atraso da idade óssea em relação à idade cronológica, e uma idade óssea compatível com a idade estatural. Um problema com esta questão diz respeito à opção C. É muito comum que exista a história familiar do atraso e esta alternativa poderia ter gerado dúvidas. Porém, a opção A é tão “evidentemente correta”, que dificilmente marcaríamos outra opção. As crianças com atraso não foram pequenas para a idade gestacional e nem tiveram comorbidades prévias. Na presença dessas informações, pensa-se em outra possibilidade para o deficit de crescimento, como ausência de crescimento de recuperação. Resposta: letra A.

Question 38

38 – Em relação ao desenvolvimento psicossocial do adolescente, considere as afirmativas abaixo: I. Os lutos representam reação dos adolescentes ao poder dos pais. II. Na fase inicial da adolescência, o pensamento é concreto. III. Possivelmente, uma das principais características da síndrome da adolescência normal é a busca de identidade. IV. Somente na fase média da adolescência há identificação forte com o corpo. a) As afirmativas I, II, III e IV estão CORRETAS. b) Somente a afirmativa I está CORRETA. c) Somente as afirmativas II e III estão CORRETAS. d) Somente a afirmativa IV está CORRETA. e) Somente as afirmativas I, II e IV estão CORRETAS.

Answer 38

Sobre o desenvolvimento psicossocial do adolescente, vamos analisar as alternativas: I- O luto vivenciado pelos adolescentes é necessário para que eles adquiram sua identidade e é representado por três grandes perdas: perda do corpo infantil, perda dos pais da infância e perda da identidade e do papel infantil. INCORRETA. II- Na fase inicial da adolescência, compreendida entre os 10 e os 13 anos, o pensamento do indivíduo é ainda concreto, evoluindo para o pensamento abstrato ao longo dos demais anos. CORRETA. III- A síndrome da adolescência normal é constituída por 10 itens: busca de si mesmo e da identidade adulta, separação progressiva dos pais, tendência grupal, necessidade de intelectualizar e fantasiar, crises religiosas, deslocação temporal, contradições sucessivas, atitude social reivindicatória, constantes flutuações de humor e evolução sexual. CORRETA. IV- Na adolescência inicial existe a preocupação com as mudanças puberais e insegurança com a aparência. Na adolescência média, o indivíduo já inicia a aceitação do corpo e se preocupa em torná-lo mais atraente, características que permanecem na adolescência tardia. INCORRETA. Portanto, II e III corretas. Resposta CORRETA: C.

Question 39

39 – Menina, 8 anos e 6 meses, encaminhada para avaliação porque os pais acham que ela é “muito baixa”. Ao exame, peso: 28 kg (percentil 50) e altura: 128 cm (percentil 50), estadiamento puberal M1P1. Mãe mede 150 cm e pai 180 cm. Assinale a alternativa CORRETA: a) A velocidade de crescimento nessa idade é de 12 cm/ano. b) O estirão puberal na menina ocorre geralmente logo após a menarca. c) O melhor indicador clínico para acompanhamento do crescimento estatural é a velocidade de crescimento. d) O GH e o bloqueio puberal são indicados nesse caso para melhorar o crescimento.

Answer 39

Estamos diante de uma paciente que apresenta estatura adequada para a idade e sexo, conforme a classificação da OMS e Ministério da Saúde. Devemos calcular o alvo genético da paciente, que no caso é de 158,5 cm, variando entre 150 cm e 167 cm. Colocando no gráfico adequado da estatura para idade e sexo, vemos que o canal de crescimento segundo o alvo genético deve ficar entre aproximadamente p3 e um pouco acima do p50. Assim, confirmamos que a paciente encontra-se em percentil adequado segundo o alvo genético. É importante avaliar se não houve desvios na curva de crescimento. Outra avaliação fundamental é o cálculo da velocidade de crescimento. A velocidade de crescimento é o dado com maior sensibilidade para o reconhecimento dos desvios do crescimento normal, podendo detectar anormalidades do crescimento mesmo antes de haver baixa estatura. Em meninas pré-púberes, como no caso em questão, a Velocidade de Crescimento (VC) esperada é em torno de 5-7 cm/ano, sendo que a fase com VC mais baixa é logo antes do início da puberdade. O pico de velocidade de crescimento nas meninas costuma ser alcançado no estágio M3 de Tanner, quando se atinge VC média de 8,3 cm/ano. Quando a menarca ocorre, geralmente no estágio M4 de Tanner, o pico do estirão já ocorreu e a adolescente já está em fase de desaceleração do crescimento. Resposta CORRETA: letra C.

Question 40

40 – Ao exame de lactente com seis meses de idade, espera-se encontrar na análise do desenvolvimento neuropsicomotor a seguinte habilidade: a) Ficar de pé sozinho. b) Preensão com pinça delicada usando as pontas dos dedos ou unha, articulação do polegar fletida. c) Repetição de sons que ela mesma iniciou. d) Responder à rotina verbal tal como bater palmas, dar “tchau-tchau”.

Answer 40

O desenvolvimento neuropsicomotor é um processo sequencial e previsível e é esperado que um conjunto de habilidades estejam presentes quando realizamos a avaliação de um lactente. Existem diferentes tabelas que trazem as principais características que são encontradas em diferentes faixas etárias. Vejamos em qual idade cada uma das habilidades descritas é encontrada: - Ficar de pé sozinho é uma habilidade esperada no exame de uma criança de 1 ano; - Realizar a preensão com pinça é esperado aos 10 meses (pinça assistida) ou com 1 ano (pinça não assistida); - Dar tchau e bater palmas também é esperado aos 10 meses. Resta apenas a letra C. De fato, aos 6-7 meses é esperado que a criança forme polissílabos vogais. Resposta: letra C.

Question 41

41 – Criança de 10 anos, sexo masculino, foi levada à consulta porque seu irmão de 8 anos está ficando maior do que ele. Realmente, o paciente está com estatura de 136 cm e o irmão mede 138 cm. Considerando o caso em questão, assinale a alternativa INCORRETA: a) A curva de crescimento é o instrumento mais importante para definir se há uma doença ou se trata de uma criança mais baixa, porém com velocidade de crescimento normal. b) A estatura da criança está em uma faixa normal para sua idade. O irmão é que está acima do esperado. c) A idade óssea pode ajudar, pois se ela estiver cerca de seis meses atrasada, o paciente está com uma patologia que merece ser estudada, como, por exemplo, um hipopituitarismo. d) A doença Celíaca é uma possibilidade e deve-se solicitar a dosagem de anticorpos antitransglutaminase tecidual e antiendomísio.

Answer 41

Questão muito curiosa. Um paciente de 10 anos foi levado à consulta porque seu irmão mais novo está mais alto. A banca não nos indicou qual o percentil de estatura do paciente e sequer nos forneceu um gráfico que permitisse a definição da presença ou não de baixa estatura. Quem teve a curiosidade de fazer isso após a prova descobriu que o menino de 10 anos não tem, por definição, baixa estatura. O irmão, por sua vez, é bem alto, mas sequer foi perguntado qualquer coisa a seu respeito. Vejamos se, mesmo sem isso, seria possível chegarmos a resposta correta. A afirmativa A está correta: a avaliação da velocidade de crescimento é uma das ferramentas mais úteis quando o crescimento de uma criança está sendo avaliado. Mesmo sem baixa estatura, uma criança com diminuição da sua velocidade de crescimento pode ter algum processo mórbido subjacente. A criança com velocidade de crescimento normal, via de regra, não tem qualquer doença. A afirmativa B está correta: mesmo sem termos o gráfico para consulta, existe uma conta rápida que pode ser feita para estimativa da estatura entre 2 e 12 anos, que é ALTURA (cm) = IDADE (anos) X 6 + 77. Assim, a estatura esperada seria de 137 cm, ou seja, esse menino tem estatura próximo do esperado. A afirmativa C, em qualquer contexto, está incorreta, embora existam tabelas que digam exatamente qual o desvio-padrão que pode ser encontrado entre idade óssea e cronológica para cada faixa etária, em geral uma idade óssea é considerada atrasada em relação à cronológica quando a diferença se aproxima de dois anos (seis meses está dentro da variação). E a afirmativa D, que foi considerada correta pela banca: está certa? É no mínimo inusitado achar que a doença celíaca seria uma possibilidade para um jovem que não tem baixa estatura ou qualquer outra alteração. De fato, se houver alteração no crescimento, essa será uma possibilidade. Resposta: letra C.

Question 42

42 – Pedro, 1 ano, veio a puericultura e em relação ao crescimento ponderoestatural você espera que: a) A criança tenha duplicado o peso em relação ao nascimento. b) A criança tenha crescido cerca de metade da estatura de nascimento. c) O Perímetro Cefálico (PC) tenha crescido cerca de 9 cm em relação ao nascimento. d) Ele já tenha completado o nascimento da primeira dentição. e) Nos próximos anos de vida (entre o 3º ano e o início da puberdade) ela cresça cerca de 12 cm/ano (velocidade de crescimento).

Answer 42

Vamos à análise das afirmativas: Letra A – INCORRETA. A criança duplica de peso com 4-5 meses, triplica de peso aos 12 meses e quadruplica com 2-2 anos e 6 meses. Letra B – CORRETA. A média de comprimento do RN ao nascer é de 50 cm e o esperado é que em 1 ano ele cresça aproximadamente 25 cm, ou seja, tenha crescido metade da sua estatura ao nascimento. Letra C – INCORRETA. O perímetro cefálico aumenta em 12 cm no primeiro ano, sendo a velocidade de crescimento maior no primeiro trimestre e progressivamente menor até o final do primeiro ano. No 1º trimestre cresce 2 cm/mês; no 2º trimestre 1 cm/mês; 3º e 4º trimestre 0,5 cm/mês. Letra D – INCORRETA. O nascimento da primeira dentição geralmente se completa por volta de 30 meses de idade. Letra E– INCORRETA. A velocidade de crescimento da criança é mais alta no primeiro ano de vida (25 cm/ano), diminuindo da seguinte forma: 12 cm/ano no 2º ano de vida; 7 cm/ano de 2-4 anos; 6 cm/ano de 4-6 anos; 5 cm/ano de 6 anos-puberdade. No pico do estirão puberal, há um aumento na velocidade de crescimento que é em torno de 8,3 cm/ano para meninas e 9,5 cm/ano para meninos. Portanto, não podemos dizer que a velocidade de crescimento é linear de 0-5 anos.

Question 43

43 – Priscila e Eduardo, gemelares, 9 anos, são trazidos à consulta pela mãe que deseja orientações sobre a puberdade. Assinale a alternativa CORRETA: a) O estirão pubertário é responsável por 20% da altura final do adulto, e ocorre geralmente 2 anos mais cedo no sexo masculino. b) A primeira manifestação da puberdade no sexo feminino é o início da pilificação pubiana. c) Uma criança do sexo feminino considerada pré-púbere é classificada pelos critérios de Tanner com M0P0. d) Uma criança do sexo feminino de 10 anos M2P2 é considerada puberdade precoce e deve ser investigada.e) Uma criança de 2 anos que apresenta aumento de mamas, sem outras evidências de puberdade, pode ser considerada normal.

Answer 43

Vamos analisar as alternativas sobre o tema “puberdade fisiológica”: A- INCORRETA. O estirão puberal no sexo masculino se inicia cerca de 2 a 3 anos mais tarde do que no sexo feminino, mas se prolonga por 2-3 anos mais. B- INCORRETA. A primeira manifestação da puberdade nas meninas é a telarca – crescimento das mamas. C- INCORRETA. A classificação pré-púbere caracteriza-se como M1P1: mamas pré-adolescentes e ausência de pelos pubianos. D- INCORRETA. A puberdade nas meninas pode ocorrer entre 8 e 12 anos de idade, podendo uma menina estar com 10 anos nos estágios M2P2 fisiologicamente. E- CORRETA. Uma criança de dois anos apresentando glândulas mamárias palpáveis, sem desenvolvimento de nenhum outro caractere sexual secundário é considerado telarca precoce isolada e pode ser considerada uma variante da normalidade. Gabarito letra E.

Question 44

44 – Com relação à dislexia, considere as seguintes afirmativas: 1. A dislexia afeta crianças e adultos. 2. O metilfenidato é a medicação indicada para tratamento da dislexia. 3. O eletroencefalograma deve ser solicitado de rotina, para avaliar a presença de comorbidades. 4. O diagnóstico de dislexia implica um nível intelectual normal e pode estar associado à disgrafia e dificuldades na linguagem. 5. A dislexia é causada na maioria das vezes por intercorrências perinatais. Assinale a alternativa CORRETA: a) Somente as afirmativas 4 e 5 são verdadeiras. b) Somente as afirmativas 1, 2 e 3 são verdadeiras. c) Somente as afirmativas 2, 4 e 5 são verdadeiras. d) Somente as afirmativas 1 e 4 são verdadeiras. e) As afirmativas 1, 2, 3, 4 e 5 são verdadeiras.

Answer 44

Vamos analisar as afirmativas sobre “dislexia”, um transtorno específico da linguagem, e caracterizado por uma dificuldade de aprendizagem da LEITURA, da palavra escrita, da decodificação e da soletração. Também pode estar relacionada à dificuldades de interpretação e resolução de problemas matemáticos. Afirmativa 1: CORRETA. Afirmativa 2: INCORRETA. O metilfenidato é a medicação de escolha para tratamento do transtorno do deficit de atenção e hiperatividade, que algumas vezes pode vir associado à dislexia. Afirmativa 3: INCORRETA. O eletroencefalograma não tem qualquer aplicação ou utilidade clínica para avaliação de dislexia. Afirmativa 4: CORRETA. Afirmativa 5: INCORRETA. A dislexia tem origem multifatorial, relacionando-se com fatores genéticos, epigenéticos e ambientais. Gabarito: letra D.

Question 45

45 – Em uma Unidade de Saúde (US), um adolescente do sexo masculino, com 13 anos, vem à consulta por apresentar aumento mamário bilateral há aproximadamente 3 meses. Ele fica muito constrangido com essa situação e evita expor-se sem o uso de camisetas. Ao exame físico, palpa-se nódulo mamário bilateral de aproximadamente 2,5 cm, que apresenta estágio de maturação sexual G3 de Tanner. Nesse caso, qual a conduta CORRETA? a) Encaminhar para a avaliação com cirurgião. b) Continuar acompanhamento clínico na US e orientar quanto à normalidade. c) Prescrever tamoxifeno 10 mg, 2 vezes por dia, durante três meses. d) Solicitar exame de cariótipo e estudo ecográfico. e) Solicitar dosagem de testosterona, estradiol, FSH e LH.

Answer 45

O desenvolvimento de tecido glandular mamário no sexo masculino recebe o nome de ginecomastia. A ginecomastia é fenômeno muito comum na puberdade masculina e pode ser encontrada em até dois terços dos jovens em algum momento do seu desenvolvimento puberal. Costuma ser bilateral, embora possa ser unilateral, e, se menor que 4 cm de diâmetro, tem 90% de chance de resolução espontânea em até 3 anos. O quadro pode ser acompanhado de dor transitoriamente. Durante a abordagem da queixa, algumas informações devem ser pesquisadas, como o uso de drogas ou medicamentos que podem estar associados ao desenvolvimento da ginecomastia, a história familiar para o fenômeno e a presença de doenças hepáticas. Além disso, é fundamental que o estágio puberal seja avaliado. A presença de ginecomastia em indivíduos impúberes aponta para uma condição mórbida subjacente, não sendo fisiológica. No caso enunciado, como o desenvolvimento tem pouco tempo de evolução e há desenvolvimento puberal, a conduta será expectante. A intervenção cirúrgica se reserva aos quadros em que não ocorreu a regressão após anos e que impõe sofrimento psicológico, a solicitação de cariótipo se justifica quando há outras alterações associadas com a ginecomastia, para investigação de síndrome de Klinefelter. Resposta: letra B.

Question 46

``` 46 – Relacione a coluna 1 à coluna 2, em relação à aquisição dos marcos de desenvolvimento da criança (habilidades) e suas respectivas faixas etárias. Coluna 1: 1. Segura objetos; 2. Sorriso social quando estimulada; 3. Localiza o som; 4. Imita gestos; 5. Brinca de “esconde-achou”. Coluna 2: ( ) 1 a 2 meses; ( ) 2 a 4 meses; ( ) 4 a 6 meses; ( ) 6 a 9 meses; ( ) 9 a 12 meses. A ordem CORRETA de preenchimento dos parênteses é: ``` a) 1 – 2 – 3 – 4 – 5. b) 2 – 1 – 3 – 4 – 5. c) 2 – 3 – 1 – 5 – 4. d) 1 – 2 – 4 – 3 – 5. e) 2 – 1 – 3 – 5 – 4.

Answer 46

Mais uma questão sobre desenvolvimento infantil e, como de costume, mais uma que gerou muitos questionamentos. Por qual razão as questões sobre desenvolvimento são alvo de tantas polêmicas? Isso ocorre por alguns motivos. Em primeiro lugar, os diversos autores que descrevem os vários marcos do desenvolvimento de uma criança em correlação com as idades cronológicas o fazem de diferentes formas. Uma correlação que pode ser feita diz respeito à idade média ou à faixa etária em que uma certa habilidade costuma ser observada. Outra forma de descrever o evento é indicando qual o “padrão emergente” em uma determinada idade, isto é, indicar o que é habitualmente observado em crianças desta certa idade. Este dito padrão emergente é o que mais comumente costuma ser cobrado nas diversas questões e pode ser compreendido como uma idade limite para que certa habilidade seja encontrada; a ausência de alguma habilidade em criança que já deveria apresentar esse padrão emergente deve ser avaliada com cautela pelo pediatra. A questão apresentada pela banca baseou-se na Caderneta de Saúde da Criança e simplesmente listou habilidades encontradas no Instrumento de Vigilância do Desenvolvimento, disponibilizado neste documento. Como indicado na própria Caderneta, “as áreas amarelas indicam as faixas de idade em que é esperado que a criança desenvolva as habilidades testadas”. Essas tais áreas amarelas nada mais são do que as faixas etárias em meses que a banca associou com cada uma das habilidades descritas. A correlação feita, de acordo com este documento, está correta. Por esta fonte, temos que a criança segura objetos entre 2 a 4 meses, tem sorriso social quando estimulado entre 1 a 2 meses, localiza o som entre 4 a 6 meses, brinca de “esconde-achou” de 6 a 9 meses e imita gestos de 9 a 12 meses. No livro texto Nelson – Tratado de Pediatria, encontramos tabelas que trazem tanto a idade média em que uma habilidade costuma ser identificada quanto os padrões emergentes em cada idade. Quando nos lembramos dessa tabela, nos lembramos que alguns padrões emergentes podem ser correlacionados com algumas idades de forma um pouco distinta. A brincadeira do peek a boo, por exemplo, que nada mais é do que a brincadeira de “esconde-achou” é um padrão emergente de 10 meses. Difícil saber exatamente qual relação deve ser feita se a banca não indica isso claramente. Resposta: letra E.

Question 47

47 – Uma criança de quatro meses apresenta a seguinte avaliação em relação à pesquisa dos marcos do desenvolvimento para a sua faixa etária (dos 4 aos 6 meses). Marcos presentes: busca ativa de objetos, já leva objetos à boca e localiza o som. Marco ausente: Não muda de posição ativamente (rola). Os marcos de desenvolvimento das faixas etárias anteriores estão todos presentes. De acordo com essa avaliação, qual a impressão diagnóstica CORRETA e a respectiva conduta recomendada na Caderneta de Saúde da Criança? a) Provável atraso no desenvolvimento e encaminhar para avaliação neuropsicomotora. b) Desenvolvimento adequado e marcar a próxima consulta de rotina. c) Alerta para o desenvolvimento e marcar retorno em 30 dias. d) Provável atraso no desenvolvimento e marcar retorno em 30 dias. e) Alerta para o desenvolvimento e encaminhar para avaliação neuropsicomotora.

Answer 47

A Caderneta de Saúde da Criança traz impresso um instrumento para a avaliação do desenvolvimento infantil. Devemos avaliar, durante a consulta, se alguns marcos do desenvolvimento estão presentes em crianças de diferentes faixas etárias. A criança que tem ausência de 1 ou mais marcos para a sua faixa etária é uma criança com ALERTA PARA O DESENVOLVIMENTO e a conduta nesses casos é orientar a mãe/cuidador sobre a estimulação da criança e marcar retorno em 30 dias. Quando a criança tem todos os marcos para a sua faixa etária presentes, mas existem 1 ou mais fatores de risco, diz-se que há DESENVOLVIMENTO ADEQUADO COM FATORES DE RISCO e a conduta é informar a mãe/cuidador sobre os sinais de alerta. Quando todos os marcos para a faixa etária da criança estão presentes, diz-se que há DESENVOLVIMENTO ADEQUADO. E, finalmente, quando o perímetro cefálico é < -2 escores-Z ou > 2 escores-Z, ou há presença de 3 ou mais alterações fenotípicas, ou ausência de 2 ou mais marcos para a faixa etária anterior, diz-se que há PROVÁVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO e a criança deve ser referida para avaliação neuropsicomotora. No caso descrito há atraso de um marco para a faixa etária, por isso, é alerta no desenvolvimento. Na época do concurso questionou-se se o fato de uma criança não rolar aos 4-6 meses seria considerado um alerta para o desenvolvimento, uma vez que alguns autores consideram que esse marco só é esperado na avaliação de uma criança de 7 meses. Porém, a banca já afirmou no enunciado que se baseou na Caderneta e é essa a descrição encontrada neste documento. Resposta: letra C.

Question 48

48 – Com relação à adolescência. I. O termo puberdade se refere aos eventos biológicos que ocorrem durante a adolescência; II. Excluindo o primeiro ano de vida, a puberdade é a fase que um indivíduo mais cresce; III. A maturação sexual é uma das modificações biológicas típicas da puberdade; IV. O Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira reconhecem a medicina do adolescente como área de atuação da pediatria. Está/estão CORRETA (S): a) Apenas I e II. b) Apenas I e III. c) Apenas I, II e IV. d) Apenas I, III e IV. e) I, II, III e IV.

Answer 48

Esta questão traz assertivas absolutamente verdadeiras sobre os fenômenos biológicos, afetivo-emocionais que caracterizam a puberdade. A puberdade é uma fase biológica de crescimento e desenvolvimento físico e psicológico, que culmina com a maturidade sexual-reprodutiva e estabelecimento da estatura final. Inicia-se com o aparecimento do broto mamário nas meninas e aumento do volume testicular nos meninos e termina com a fusão das epífises e crescimento final do indivíduo. As definições de puberdade e adolescência guardam similaridades, mas não identidade absoluta. Referir-se à puberdade nos transporta ao curso de modificações fisiológicas e psíquicas de um período do desenvolvimento. A adolescência encerra um contexto biopsicossocial mais abrangente, transcendendo os aspectos somáticos. Em outras palavras, a puberdade é a base biológica da adolescência, enquanto última também engloba os contextos psicológicos e sociais desta etapa do desenvolvimento. Gabarito: letra E.

Question 49

49 – Em relação ao desenvolvimento puberal, é CORRETO afirmar: a) O início da puberdade nas meninas ocorre a partir dos 8 anos, em geral com o surgimento do broto mamário (M2 dos critérios de estadiamento puberal de Tanner). b) O primeiro sinal clínico de puberdade nos meninos é o surgimento dos pelos pubianos (G2 dos critérios de estadiamento puberal de Tanner) e ocorre a partir dos 10 anos de idade. c) A menarca ocorre no estágio de maturação de Tanner M4 e é o evento que define o final da puberdade e do crescimento das meninas. d) Nos casos de puberdade precoce, as crianças apresentam-se altas no momento da avaliação clínica, devido ao estirão de crescimento prematuro, e, se não forem tratadas adequadamente, isso resultará em alta estatura na vida adulta. e) A ausência de caracteres sexuais secundários nos meninos com 13 anos de idade é indicativa de distúrbios na secreção das gonadotrofinas ou de lesão testicular e define o diagnóstico de hipogonadismo.

Answer 49

O desenvolvimento puberal no sexo feminino e no sexo masculino segue uma sequência relativamente previsível. No sexo feminino, o primeiro sinal do desenvolvimento puberal percebido é o surgimento do broto mamário, que recebe o nome de telarca. Considera-se normal o início do desenvolvimento puberal no sexo feminino aquele que ocorre entre 8 e 13 anos (opção A correta). A telarca caracteriza o estádio puberal M2; o pico do estirão puberal costuma ocorrer em M3; em M4 ocorre a menarca, quando o crescimento já está desacelerado. Porém, mesmo após a menarca, continuará ocorrendo crescimento por mais alguns anos (opção C errada). Já no sexo masculino, o primeiro sinal do desenvolvimento puberal é o aumento do volume testicular, que caracteriza o estádio puberal G2 (opção B errada). No sexo masculino, é considerado normal o início do desenvolvimento puberal aquele que ocorre entre 9 e 14 anos (assim, a ausência de puberdade aos 13 anos não é atraso puberal – opção E errada). Em relação à puberdade precoce – definida pelo início do desenvolvimento puberal antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 em meninos – temos que a sua principal complicação em longo prazo é a perda de estatura na vida adulta. Na puberdade precoce, as crianças serão mais altas que seus pares (pois entrarão em puberdade e terão aceleração do crescimento mais cedo). Porém, o esgotamento da cartilagem de crescimento também irá ocorrer antes da época e o potencial de crescimento não será atingido (opção D errada). Resposta: letra A.

Question 50

50 – Uma menina de oito anos apresenta desenvolvimento bilateral de mamas há um ano. Não apresenta outras queixas. Faz uso de fluticasona spray para tratamento de asma há seis meses. A mãe percebeu que, há seis meses, a transpiração da paciente está com odor mais intenso. Nasceu com 47 cm, 2.600 g e idade gestacional de 36 semanas. Pai com 168 cm, 60 kg, mãe com 159 cm e com 60 kg, ambos saudáveis. Ao exame, a paciente apresenta estatura de 128 cm, peso de 26 kg, tecido mamário bilateral de 4 cm de diâmetro, ausência de pilificação genital e exame segmentar normal. O diagnóstico mais provável é: a) Hiperplasia congênita de suprarrenais. b) Telarca precoce idiopática. c) Síndrome de Turner. d) Puberdade precoce central. e) Síndrome de Cushing medicamentosa.

Answer 50

O enunciado nos apresenta uma escolar feminina de 8 anos com desenvolvimento mamário desde os sete anos de idade, ou seja, antes da idade considerada normal para início do desenvolvimento puberal no sexo feminino. Além disso, também há indícios de que a adrenarca tenha ocorrido, pois há odor axilar mais intenso nos últimos 6 meses. A descrição de caracteres sexuais secundários antes de 8 anos aponta-nos para a possibilidade de um quadro de puberdade precoce. Não temos a descrição da velocidade de crescimento, mas esta menina encontra-se um pouco acima do percentil 50 de estatura para uma menina desta idade. Não há sinais de virilização, o que nos permite afirmar que esta puberdade é uma puberdade precoce isossexual. No sexo feminino, a principal causa é a puberdade precoce central, ou verdadeira. Nesta condição, há uma ativação precoce do eixo puberal, levando ao surgimento dos caracteres sexuais do mesmo modo que ocorre na puberdade verdadeira. Na telarca precoce isolada e na antecipação constitucional da puberdade, por exemplo, a velocidade de crescimento e o ritmo de maturação óssea serão normais; esses exames serão importantes na avaliação do caso. Na hiperplasia adrenal congênita, esperaríamos uma puberdade precoce heterossexual, isto é, com sinais de virilização (acne, hirsutismo) na menina pelo aumento de andrógenos adrenais. Na síndrome de Turner temos atraso puberal, e não puberdade precoce. Resposta: letra D.

Question 51

51 – Um adolescente masculino de 12 anos e seis meses está preocupado por ser um dos menores entre seus colegas na escola. Sempre foi baixo, porém, a diferença aumentou no último ano. Não refere outras queixas e não faz uso de medicações. A aceitação alimentar é reduzida em quantidade, mas a qualidade é adequada. O pai tem 180 cm e 89 kg e a mãe tem 160 cm e 70 kg, ambos saudáveis. Segundo a mãe, aos 11 anos, o paciente media 147 cm e pesava 34 kg. Ao exame, o paciente media 152 cm e 38 kg, na região do púbis apresentava alguns pelos escuros, grossos e longos e testículos com 4 ml pelo orquidômetro de Prader. O exame segmentar era normal. O diagnóstico mais provável é: a) Deficiência do hormônio de crescimento. b) Retardo constitucional de crescimento e puberdade. c) Baixa estatura familiar. d) O paciente apresenta crescimento normal. e) Doença celíaca.

Answer 51

O enunciado nos traz um adolescente masculino de 12 anos com a queixa de “baixa estatura”. A baixa estatura é definida pela estatura abaixo do percentil 3 para idade ou pela velocidade de crescimento a dois desvios-padrão abaixo da medida para idade e sexo. Neste caso, o paciente tem 152 cm com 12 anos e 6 meses, e sua estatura encontra-se no percentil 50, mas a sua Velocidade de Crescimento (VC) é de 3,3 cm/ano. A VC do escolar (impúbere) varia de 5-6 cm/ano e do adolescente que iniciou puberdade em torno de 9,5 cm/ano. Portanto, não há dúvidas de que o adolescente, tendo iniciado a sua puberdade (G2 e P3), já deveria ter uma VC muito superior a 3,3 cm/ano. Portanto, estamos, sim, diante de um caso de baixa estatura se usarmos como critério definidor a baixa VC. Além disso, seu alvo genético é de (180 + 160 + 13)/2 +/- 8,5 cm, que dá uma média estatural de 176,5 cm, limite máximo de 185 cm e limite mínimo de 168 cm. Estes valores, quando plotados no gráfico de estatura x idade, nos dão um canal genético entre o percentil 15 e o 85. Ele está ainda dentro do canal genético, mas, se a causa da baixa VC não for diagnosticada e tratada, com o tempo ele irá desviar para baixo e não mais alcançará a sua estatura final pelo potencial genético. Existem duas possíveis etiologias para a baixa velocidade de crescimento: doença celíaca, que possui um espectro clínico muito amplo, e a deficiência parcial de GH. Portanto, seriam possíveis duas respostas: A e E. Apesar da elaboração de recurso na época do concurso, a banca manteve como gabarito apenas a letra E.

Question 52

52 – RN do sexo masculino, 21 dias de vida, mãe Gesta I, Para I, nascido pesando 3.500 g, e recebendo alta com 3.255 g. Tem apresentado vômitos progressivos pós-mamada de leite parcialmente digerido, de coloração esbranquiçada. Exame físico sem alterações significativas e com peso de 3.500 g. A mãe está preocupada, pois acha que está ganhando pouco peso. Você irá orientá-la dizendo: a) O peso do RN está normal devido à perda fisiológica que ocorreu. b) O peso está abaixo, devendo ser pensado em alguma patologia obstrutiva que deverá ser investigada. c) O peso está baixo devido à provável insuficiência de leite, havendo necessidade de complementação com fórmula láctea. d) O peso está baixo, mas podemos aguardar mais 30 dias para ver o ganho ponderal. e) O peso está extremamente baixo, devendo ser o RN ser admitido no hospital.

Answer 52

Todo recém-nascido apresenta perda ponderal nos primeiros dias de vida, que corresponde em média a 10% do seu peso de nascimento. Esta perda ponderal ocorre nos primeiros 7 dias, após os quais espera-se que a criança comece a ganhar peso, recuperando o peso de nascimento por volta do 14o dia de vida. O recém-nascido da questão apresentou perda ponderal de 7% avaliando-se apenas os dias em que esteve internado. Ao 21o dia de vida, está agora retornando ao peso de nascimento. Tudo isto nos indica que a criança pode ter perdido um percentual de peso acima do normal e o ganho ponderal atual não está satisfatório. A mãe refere vômitos leitosos pós-mamada com piora evolutiva. Esta informação associada a um deficit ponderal, deve nos fazer lembrar dos possíveis quadros obstrutivos do recém-nascido, principalmente a estenose hipertrófica de piloro, que é mais comum em recém-nascidos do sexo masculino e primogênitos como o paciente em questão. Alternativa CORRETA: letra B.

Question 53

53 – Criança de 1 ano e 3 meses vem em consulta de rotina e apresenta PC no percentil 50, peso no percentil 25 e estatura no percentil 25 do gráfico de crescimento. Mãe refere que a criança começou a andar há 1 mês e está falando algumas palavras. Come bem, mas toma apenas leite materno. Usa fralda durante o dia e à noite. Qual é a orientação para a mãe? a) Encaminhar ao neurologista para investigar atraso DNPM, pois a criança começou a andar muito tarde, fala apenas algumas palavras e ainda usa fralda durante o dia. b) Solicitar hemograma, urina 1, glicemia, ureia e creatinina para investigar a causa da desnutrição. c) Solicitar TPC de crânio, pois a criança apresenta PC desproporcional ao tamanho e peso. d) Orientar apenas retorno à consulta de rotina.

Answer 53

A lactente apresenta crescimento (peso e estatura) adequado para sua idade, estando eutrófica segundo as curvas de crescimento. O perímetro cefálico em p50 também encontra-se dentro da normalidade. Em torno de 1 ano de idade, a criança é capaz de andar sem apoio e falar algumas palavras com sentido, podendo haver pequenas variações na idade de aparecimento destes marcos. Assim, seu desenvolvimento neuropsicomotor - mais especificamente suas condutas motora e de linguagem - também é satisfatório. A alimentação é variada e a criança ainda recebe o leite materno, que pode ser mantido até os dois anos ou mais, sendo complementado por outros alimentos. Não existe regra para se desfraldar uma criança, mas em geral, costuma ocorrer entre 2 e 4 anos de idade quando a criança já apresenta capacidade física e maturidade emocional para tal. Portanto, temos uma lactente eutrófica, com desenvolvimento neuropsicomotor normal para a idade, que recebe alimentação corretamente. Gabarito: letra D.

Question 54

54 – Escolar do sexo masculino de sete anos e seis meses de idade, previamente saudável, trazido ao seu consultório com queixa de baixa estatura. A família tem boa renda e as condições alimentares são adequadas. A altura da mãe é de 1.55 m (p25) e a do pai de 1.75 m (p50-75). Traz exames complementares realizados previamente com resultados dentro do padrão normal. Atualmente a criança mede 1.16 m e pesa 20 kg, tem desenvolvimento neuropsicomotor e exame físico normais. A melhor conduta é: a) Tranquilizar a família e reavaliar o crescimento em 6 a 12 meses. b) Solicitar novos exames complementares e raios X de sela túrcica. c) Encaminhar ao endocrinologista para avaliação. d) Solicitar dosagem de hormônio do crescimento. e) Solicitar T4 livre, TSH e cintilografia de tireoide.

Answer 54

A forma ideal de acompanharmos o crescimento na infância (peso e estatura) é através da construção de sua curva de crescimento e da comparação dos dados obtidos com os referenciais populacionais. Mas, também devemos memorizar o incremento esperado na estatura de uma criança, pois ajuda quando não temos os gráficos disponíveis, como nesse caso: para aquelas entre 2 - 12 anos: altura = idade (anos) x 6 + 77. Nesse caso, a criança tem 6 anos e seis meses: 6,5 x 6 + 77 = 116 cm seria a altura média esperada para idade. Essa criança apresenta exatamente 116 cm, possuindo, portanto, altura adequada. Em relação ao peso esperado para crianças de 1-6 anos: Peso (kg): idade (anos) x 2 + 8 = 20 kg. Ou seja, a criança da questão está com o peso adequado e estatura adequada. Portanto, devemos tranquilizar a família e reavaliar o crescimento em 6 a 12 meses para cálculo da velocidade de crescimento. Gabarito: letra A.

Question 55

55 – Quanto ao crescimento da criança, podemos afirmar: a) No final do segundo ano, o crescimento somático e cerebral desacelera com a correspondente redução das exigências nutricionais e do apetite, por este motivo, cresce em geral a queixa de “falta de apetite” no consultório. b) No primeiro ano de vida a criança cresce em geral 15 cm e no segundo ano 10 cm ao ano.c) A criança deve triplicar o peso de nascimento aos sete meses de idade. d) Entre dois e cinco anos a criança normal ganha aproximadamente 5 a 8 kg e cresce em torno de 10 cm ao ano.

Answer 55

Vamos à análise das afirmativas: Letra A – CERTA. No final do segundo ano de vida, a velocidade de crescimento cerebral e somático diminui, com redução correspondente das exigências nutricionais e do apetite. Letra B – ERRADA. No primeiro ano de vida, a criança cresce em geral 25 cm e no segundo ano 12 cm/ano. Letra C – ERRADA. A criança triplica o peso de nascimento aos 12 meses de idade. Letra D – ERRADA. Entre 2 e 5 anos a criança ganha 2 kg/ano e cresce 7 cm/ano dos 2-4 anos e 6 cm/ano dos 4-6 anos.

Question 56

56 – Os eventos habituais no desenvolvimento puberal normal, em ordem de surgimento, são: a) Velocidade máxima de crescimento, surgimento de pelos pubianos, brotamento mamário, menarca. b) Surgimento de pelos pubianos, velocidade máxima de crescimento, brotamento mamário, menarca. c) Brotamento mamário, menarca, surgimento dos pelos pubianos, velocidade máxima de crescimento. d) Brotamento mamário, surgimento de pelos pubianos, velocidade máxima de crescimento, menarca. e) Surgimento de pelos pubianos, brotamento mamário, menarca, velocidade máxima de crescimento.

Answer 56

No sexo feminino, o primeiro sinal da puberdade é o surgimento do broto mamário (telarca). A telarca é seguida pelo surgimento dos pelos pubianos (pubarca). A menina geralmente atinge o pico da velocidade de crescimento no estágio M3 de Tanner. A menarca é o evento seguinte, que ocorre cerca de 2 a 2,5 anos após a telarca, nos estágios 3-4 de Tanner. Resposta CORRETA: letra D.

Question 57

57 – Criança de 1 ano e 4 meses vai à UBS onde você realiza o internato de medicina preventiva, por conta de quadro gripal. Alimentação da criança variada. Vacinas realizadas até 1 ano de idade. Ao exame, menor eupneica, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, boa interação com o meio, desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade, AP: MV presente bilateralmente com roncos de transmissão, AC: BCNF RCR 2T S/Sopro, abdome flácido sem megas ou massas, extremidades sem alterações. Quais das situações abaixo esperamos que essa criança ainda não realize? a) Andar sem apoio. b) Falar até 5 palavras comuns. c) Andar para trás. d) Trocar objetos de mãos. e) Colocar objeto dentro de uma vasilha.

Answer 57

Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor de uma lactente de 1 ano e 4 meses, esperamos que seja capaz de andar sem apoio, dê nome a objetos familiares, falando até 5 palavras, trocar objetos de mãos (esperado aos 7 meses), e colocar um objeto dentro de uma vasilha. No entanto, ainda não é esperado a capacidade de andar para trás, capacidade adquirida aos 18 meses de idade. Gabarito: letra C.

Question 58

58 – O crescimento é um indicador bastante sensível do estado nutricional da criança. As suas desacelerações ou acelerações estão associadas ao aumento do risco de desenvolvimento de doenças a curto e a longo prazos. No acompanhamento da curva de crescimento no ambulatório de crescimento e desenvolvimento, é CORRETO afirmar que: a) As crianças com baixo peso ao nascer têm menor risco de apresentar doenças cardiovasculares. b) Uma elevada velocidade de crescimento durante a infância apresenta risco aumentado para desenvolver obesidade e diabetes tipo I. c) A baixa estatura é um alerta para a presença de doenças crônicas. d) A diminuição de apetite da criança, informada pela mãe, geralmente está associada a doenças crônicas, mesmo com as curvas de crescimento dentro do normal.e) A recuperação geralmente é muito lenta e às vezes irreversível após a perda ponderal devido a alguma doença aguda.

Answer 58

O enunciado nos traz uma informação verdadeira e que norteia boa parte do atendimento pediátrico: a avaliação do crescimento é um indicador sensível do estado geral de saúde da criança. Como regra geral, é sabido que uma criança saudável é uma criança que tem um crescimento apropriado; da mesma forma, uma criança que apresenta alguma alteração no seu crescimento, pode apresentar algum processo mórbido subjacente, o que justificaria essa alteração. As alterações no peso indicam alterações agudas, uma vez que o peso é o primeiro parâmetro a ser alterado; porém, em processos crônicos, observa-se também o comprometimento estatural (opção C CERTA). Nos casos em que há apenas perda ponderal, costuma ocorrer recuperação; quando há prejuízo do crescimento linear, isso nem sempre irá ocorrer (opção E ERRADA). Durante a avaliação nutricional, fazemos também a avaliação dos hábitos alimentares da criança. Uma queixa comum no ambulatório de pediatria é de que a criança coma mal; porém, há períodos em que há maior ou menor apetite e, se o crescimento estiver adequado, não há razões para achar que a criança esteja sendo mal alimentada (opção D ERRADA). Uma subpopulação que vem sendo cada vez mais estudada é a das crianças que tiveram restrição ao crescimento intrauterino e, por isso, tiveram baixo peso ao nascer ou foram pequenas para idade gestacional. É sabido que essas crianças possuem maior risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular no futuro. Ainda que os mecanismos exatos que elevem esse risco sejam alvo de estudos, a associação já está estabelecida (opção A ERRADA). A velocidade da recuperação nutricional correlaciona-se positivamente com esse risco; assim, a velocidade elevada aumenta o risco de obesidade e de diabetes tipo II (não tipo I – opção B ERRADA). Resposta: letra C.

Question 59

59 – Sobre a avaliação do crescimento de uma criança, qual a afirmativa CORRETA? a) A velocidade de crescimento vai desacelerando desde o nascimento até idade escolar. b) A velocidade de crescimento é cerca de 5 a 6 cm ao ano no segundo ano de vida. c) O aumento do crescimento do tecido linfoide inicia com a puberdade. d) Como primeira causa de deficit de estatura em nosso país está o diagnóstico de uma doença crônica. e) O segundo período de repleção coincide com a fase puberal durante a adolescência.

Answer 59

Temos uma questão conceitual sobre crescimento. A velocidade de crescimento consiste no crescimento em estatura compreendido no período de um ano medido em centímetros. Em geral, nos dois primeiros anos a velocidade de crescimento é de 15 cm/ano (letra B INCORRETA), caindo para 7-8 cm/ano na fase de pré-escolar e diminuindo ainda mais para 6-7 cm/ano na fase escolar (letra A CORRETA). A adolescência é a fase na qual existe o estirão puberal, caracterizado por aumento na velocidade de crescimento, chegando a 10 cm/ano nas meninas e 12 cm/ano em meninos. Este crescimento acelerado é estimulado pelo aumento da secreção de esteroides sexuais e GH (letra E INCORRETA). No nosso país, em torno de 80% dos casos de baixa estatura podem ser classificados como variantes da normalidade, entre eles a baixa estatura familiar e o atraso constitucional do crescimento (letra D INCORRETA). Os diferentes tecidos do organismo também apresentam crescimento distinto de acordo com a idade. O tecido linfoide cresce pouco no primeiro ano, mas tem seu crescimento muito acelerado em seguida, involuindo após a puberdade (letra C INCORRETA). Já o tecido neural apresenta crescimento muito rápido nos primeiros 4-5 anos, com início de desaceleração e chegando, posteriormente, a um platô no qual permanece por toda a vida. Resposta: alternativa A.

Question 60

60 – Menor portador de baixa estatura submetido a dois testes de estímulo farmacológico ao GH sem resposta e que apresenta atraso de idade óssea, inadequada velocidade de crescimento e IGF-1 e IGFBP-3 baixos, deve ser portador de: a) Atraso constitucional do crescimento. b) Deficiência de GH associada a outras trofinas ou isolada. c) Deficiência tireoideana. d) Disfunção secundária da glândula hipotalâmica. e) Baixa estatura idiopática.

Answer 60

A velocidade do crescimento abaixo da esperada para a faixa etária nos faz pensar em baixa estatura patológica. Os níveis de IGF-I e IGFBP-3 baixos nos falam a favor de deficiência de GH. Na deficiência de GH, as crianças apresentam somente uma diminuição na velocidade de crescimento, com atraso na idade óssea. Os níveis séricos de IGF-I e IGFBP-3 estão diminuídos e a ressonância magnética de crânio frequentemente é normal. A não resposta a dois testes de estímulo farmacológico ao GH, velocidade de crescimento inadequada, IGF- 1 e IGFBP-3 baixos e atraso da idade óssea configuram uma deficiência isolada ou associada à deficiência de outras trofinas. O teste de estímulo farmacológico ao GH consiste na estimulação da produção de GH através de testes provocativos que podem usar diversas substâncias como insulina, arginina, clonidina e glucagon. A ausência de resposta a esse estímulo, mantendo os níveis de GH baixos, define a deficiência de GH. O teste de estímulo ao GH também pode ser feito com GHRH, que ajuda a diferenciar uma causa de deficiência de GH de origem hipotalâmica de outras alterações, como por exemplo, mutações de gênese de receptor e GH. Gabarito: letra B.

Question 61

61 – Criança de 8 anos e 8 meses de idade. HMA: refere aparecimento de pelos pubianos e mamas há 4 meses. Sem outras queixas. EF e G: altura = P60; peso = P50; mamas M1 à D e M3 à esquerda; pelos = P2. Vulva com caracteres infantis e presença de conteúdo mucoide translúcido em introito vaginal. O diagnóstico provável é: a) Puberdade precoce, pois o aparecimento dos caracteres sexuais secundários ocorreu antes dos 9 anos de idade. b) Agenesia da mama D sendo necessária a investigação. c) Vulvovaginite na infância (sugerido pelo conteúdo vaginal), comum nesta idade devido a maus hábitos de higiene. d) Puberdade fisiológica com todas as manifestações características de atividade estrogênica sistêmica.

Answer 61

O enunciado nos traz uma menina que iniciou telarca aos 8 anos e 4 meses (efeito estrogênico), evoluindo com aparecimento de pelos pubianos (pubarca - efeito dos andrógenos adrenais) e secreção clara mucoide no introito vaginal (efeito estrogênico). Atualmente, com 8 anos e 8 meses (4 meses após o início da puberdade), encontra-se em M1 (sem mama à D), M3 (à E) e P2. A aceleração máxima do crescimento estatural é observado apenas no estágio M3. Por último, ocorre a pilificação axilar. A menarca acontece nas fases mais avançadas da maturação sexual (M3 e M4 de Tanner), cerca de 2 - 2 anos e ½ após a telarca. Portanto, a paciente vem apresentando a sequência FISIOLÓGICA DOS EVENTOS PUBERAIS no sexo feminino. Considera-se puberdade precoce o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. Em meninas a presença de mamas com ou sem desenvolvimento de pelos pubianos ou axilares antes dos 8 anos é considerado precoce, após 8 anos é normal. Gabarito: letra D.

Question 62

62 – Menina, 15 anos de idade, é avaliada por amenorreia primária. HMA: nega telarca e refere pubarca há 3 anos. Refere boa saúde, nega sintomas ou sinais gerais e específicos, tem bom rendimento escolar. Nega casos semelhantes na família. Menarca materna aos 13 anos. Sem informações sobre puberdade paterna. Pais não consanguíneos. EF: estatura: 166 cm; peso: 59 kg; envergadura: 174 cm; bom estado geral; descorada +/4+; Tanner: M1P3. Idade óssea: 14 anos. Entre as diferentes causas de atraso puberal listadas abaixo, a mais provável é: a) Atraso puberal constitucional. b) Síndrome de Turner. c) Hipopituitarismo. d) Hipogonadismo hipogonadotrófico isolado.

Answer 62

O atraso puberal é definido como ausência de mamas em meninas após os 13 anos e ausência de aumento do volume testicular em meninos após os 14 anos. Temos, então, uma menina com ATRASO PUBERAL, além de uma AMENORREIA PRIMÁRIA (ausência de menarca após os 14 anos na ausência de caracteres sexuais secundários ou ausência de menarca após os 16 anos na presença de caracteres sexuais secundários). Algumas doenças são causadoras desse atraso, mas a principal causa é o atraso constitucional da puberdade, que representa uma variação da normalidade. Nesses casos, ocorre uma lentificação em todo processo fisiológico do crescimento e desenvolvimento, e são verificados baixa estatura, lentificação da velocidade de crescimento, idade óssea menor que a cronológica e, geralmente, há casos semelhantes na família. Atenção: nada disso aconteceu com a nossa paciente. Um importante diagnóstico diferencial é o hipogonadismo hipogonadotrópico. No hipogonadismo hipogonadotrópico, temos uma incapacidade de produção de GnRH pelos neurônios hipotalâmicos ou de uma mutação no receptor de GnRH hipofisário, causando atraso puberal e amenorreia primária, e responde à nossa questão. A paciente descrita não traz características sugestivas da síndrome de Turner (em que a baixa estatura é o principal marco), nem mesmo de um caso de hipopituitarismo (em que a deficiência do hormônio do crescimento é evidente). Gabarito: letra D.

Question 63

63 – Menino, 4 anos de idade, previamente hígido, com crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais, sem antecedentes patológicos significativos. HMA: apresenta pubarca e crescimento peniano há 6 meses. EF: apresenta estatura e peso acima do percentil 97, face atípica, bom estado geral, presença de acne facial e discreta hipertrofia muscular. A genitália externa é masculina, em estágio puberal de Tanner G3P3, com pênis medindo 7 x 2 cm e testículo com volume de aproximadamente 6 ml (esquerdo) e 8 ml (direito). Não são observadas outras anormalidades ao exame físico. ES: a idade óssea era de 7 anos e a concentração de testosterona era 190 ng/dl (valor de referência; 30 ng/dl). O (s) exame (s) necessário (s) para a confirmação do provável diagnóstico é (são): a) Dosagem de LH basal e/ou após estímulo com GnRH e ressonância magnética do encéfalo. b) Dosagem de 17-hidroxiprogesterona basal e após estímulo com ACTH. c) Dosagem de DHEA-S, androstenediona, testosterona e cortisol basal e após supressão com dexametasona por 5 dias, seguido por US ou exame de RM (Ressonância Nuclear Magnética) das glândulas adrenais. d) Dosagem de LH, FSH, gonadotrofina coriônica e US ou exame de RM dos testículos.

Answer 63

O enunciado nos traz um pré-escolar de 4 anos apresentando há 6 meses pelos pubianos, crescimento peniano, acne, hipertrofia muscular, aceleração do crescimento estatural e avanço na idade óssea, e, ao seu exame, você observa uma genitália G3P3 com um testículo de 6 ml de volume. Parece, realmente, que esta criança entrou em PUBERDADE PRECOCEMENTE (já que, nos meninos, o processo ocorre a partir dos 9 anos, quando fisiológico). Diante de um quadro de puberdade precoce, precisamos definir se estamos frente a uma puberdade central (verdadeira, gonadotrofina dependente) ou periférica (pseudopuberdade precoce). Um dado no exame físico que aponta para o diagnóstico de puberdade precoce central é o aumento bilateral e simétrico dos testículos, o que não costuma ocorrer em uma puberdade periférica. Ainda assim, são necessários exames complementares. Então, que exames nos auxiliariam no diagnóstico? A dosagem do LH (indetectável nas crianças pré-púberes), assim como o teste de estimulação com o GnRH, são úteis. Se o LH vier elevado, comprova-se etiologia central (como o hamartoma hipotalâmico). Se forem encontrados níveis pré-puberais, mesmo após estímulo, comprovase a etiologia periférica. Além disso, diante de causas centrais no sexo masculino é fundamental que um exame de imagem de SNC (preferencialmente, a RM) seja realizado, e poderão ser evidenciadas possíveis patologias do SNC. Resposta: letra A.

Question 64

64 – Um pediatra recebeu o Carlinhos em seu consultório, atualmente com 12 anos e 3 meses. Ele está acompanhado de seus pais e procura o médico com a queixa de estar sofrendo gozações na escola por ser o mais baixo dos meninos. Ele nega morbidades, internações ou queixas objetivas nos diversos aparelhos. A mãe conta que ele nasceu de termo, com 3,1 kg, sem intercorrências pré ou perinatais. Mamou ao seio até o quarto mês, quando a mãe voltou a trabalhar, e sempre se alimentou bem; “nunca dando trabalho para comer, a não ser quando ficava gripadinho”. A família procura o pediatra para pedir uma segunda opinião, pois o primeiro médico que eles procuraram indicou o tratamento com hormônio do crescimento (GH), para acelerar o ganho de estatura e resolver o problema do bullying. Ele atualmente está com 1,32 m, pesando 30 kg e traz o cartão de vacinas em que estão anotadas outras medidas antropométricas: Idade Peso (kg) Altura (cm) 10 anos 6 meses 25 123 11 anos 6 meses 28 128 11 anos 9 meses 28 129,5 O pai tem 1,73 m de altura e a mãe mede 1,62 m. Eles trazem os seguintes exames: hemoglobina: 13,8 g/dl; TSH: 1,8 (normal 0,5-3,5); urina 1 normal; GH basal e IGF-1 no limite inferior da normalidade e raio X de idade óssea mostrando idade óssea de 9 anos pelo método de Greulich-Pyle quando sua idade cronológica era de 11 anos e 5 meses. Ao exame físico, ele parece uma criança proporcionada, sem alterações ao exame geral, com puberdade estágio 1 de Tanner. Utilizando a curva de crescimento abaixo sobre o crescimento e desenvolvimento, assinale a alternativa CORRETA. a) Carlinhos tem baixa estatura, está fora do canal de crescimento familiar e, portanto, deve mesmo iniciar o tratamento com hormônio do crescimento. b) Carlinhos tem baixa estatura e está sofrendo bullying na escola. Portanto, para evitar as consequências psicológicas em longo prazo, deve-se iniciar a reposição hormonal. c) Carlinhos tem baixa estatura constitucional ou genética, pois está dentro do canal de crescimento familiar. d) Carlinhos deve apresentar algum distúrbio hormonal ainda não descoberto, pois tem baixa estatura, está fora do canal de crescimento e tem idade óssea atrasada. Deve-se buscar apoio do endocrinologista e completar a investigação do perfil hormonal hipotálamo-hipofisário-gonadal. e) Carlinhos tem baixa estatura, por atraso constitucional do crescimento, pois apresenta baixa estatura, com velocidade de crescimento normal, exames laboratoriais básicos normais, nutrição normal, idade óssea atrasada mais de 2 anos em relação à cronológica e não início do desenvolvimento puberal. Deve-se tranquilizar a família, pois a altura final será normal, e realizar seguimento semestral do crescimento. Não se deve utilizar o hormônio do crescimento.

Answer 64

O enunciado nos traz um adolescente masculino de 12 anos com queixa de “baixa estatura”. O que você precisa guardar desta questão é o raciocínio diagnóstico: se souber como segui-lo, acertará todas as questões de baixa estatura. Primeira coisa a se fazer: verificar se há, de fato, uma baixa estatura. Ao plotarmos no gráfico a estatura, verificamos que a estatura encontra-se abaixo do percentil 5, de fato, configurando um caso de baixa estatura (o gráfico fornecido pela banca foi o do NCHS, por isso usamos percentil 5 como referência). Próximo passo: avaliar a Velocidade de Crescimento (VC). Sabemos que dos dados antropométricos, o mais importante e com melhor capacidade de diferenciar as causas fisiológicas (baixa estatura familiar ou genética e atraso constitucional do crescimento e puberdade) das causas patológicas (ex.: hipotireoidismo, deficiência de GH) é a VC. O paciente ainda não entrou na puberdade (estágio 1 de Tanner) e, portanto, sua VC ainda deve ser aquela do escolar, em média 5-7 cm/ano. Vamos ver: ele cresceu 5 cm/ano, um valor considerado normal para estágio de maturação. Em seguida: calcular o Alvo Genético. AG = (estatura pai + estatura mãe) + 13/2 = 1,74 (1,66 - 1,82 m), ou seja, o canal de crescimento dele está ao redor do percentil 25 e do percentil 50. Se o paciente cresce abaixo do seu canal genético, provavelmente não estamos diante de uma baixa estatura genética ou familiar. Além disso, a radiografia de punho esquerdo revela atraso na idade óssea, revelando que ainda existe potencial de crescimento linear ósseo, outro dado desfavorável à hipótese de baixa estatura genética ou familiar. Em relação aos exames laboratoriais, vemos que o TSH está normal, excluindo a principal causa endócrina patológica de baixa estatura - o hipotireoidismo, e temos GH e IGF-1 ainda dentro dos valores normais, tornando a hipótese de deficiência de GH pouco provável. Portanto, diante de um adolescente impúbere, com baixa estatura, velocidade de crescimento normal, idade óssea atrasada, proporcionado, sem obesidade e com TSH, GH, IGF-1 normais temos a única possibilidade diagnóstica: atraso constitucional do crescimento. Resposta: letra E.

Question 65

65 – Ao firmar o tronco de um lactente e fazendo, subitamente, a flexão deste para frente simulando uma queda, o pediatra visa avaliar um reflexo que deve: a) Não ocorrer na maioria dos lactentes. b) Se iniciar precocemente no recém-nascido. c) Ter um ápice aos 6 meses. d) Se manter durante toda a vida.

Answer 65

Em relação ao surgimento de reações equilibratórias, podemos citar a aquisição do reflexo do paraquedista. Como foi descrito no enunciado, este é evidenciado quando se suspende a criança pelo tronco e, subitamente, produz-se flexão do tronco para frente como se a criança estivesse para cair. A criança espontaneamente estende os membros superiores como mecanismo de proteção. O reflexo do paraquedista aparece antes de a criança começar a andar, entre o sétimo e o oitavo mês, e permanece durante a vida toda. Resposta: letra D.

Question 66

66 – Em crianças portadoras de síndrome de Down pode- se afirmar que: a) Um comportamento bastante comum é a agressividade. b) A maioria tem problemas comportamentais. c) O desenvolvimento social é relativamente preservado. d) O desenvolvimento é afetado igualmente em todas as áreas.

Answer 66

A síndrome de Down é a causa genética mais frequente de retardo mental moderado. A prevalência de problemas comportamentais é MENOR nesta população quando comparada com a população de crianças com retardo mental por outras doenças. As alterações comportamentais presentes nos pacientes com síndrome de Down são considerados inerentes às suas dificuldades cognitivas. As mais comuns são inatividade e teimosia. Enquanto agressividade e comportamentos de autoflagelação são menos comuns. O desenvolvimento social é relativamente preservado, uma vez que a maioria dos adultos com Down é capaz de cumprir todas as atividades da vida diária. Contudo, a maioria tem dificuldades em decisões financeiras, legais ou médicas. Sendo assim: letra C correta.

Question 67

67 – Lactente de 67 dias de vida aguarda cariograma para confirmar diagnóstico de trissomia do cromossomo 21 e tem, na sua forma total, diagnóstico ecocardiográfico da cardiopatia congênita mais encontrada nesta síndrome. As anormalidades no exame físico, decorrentes da cardiopatia, mais esperadas são: a) Cianose e taquicardia. b) Hepatomegalia e taquipneia. c) Deficiência de crescimento e cianose. d) Diminuição dos pulsos nos membros inferiores e taquicardia.

Answer 67

Lactente com síndrome de Down apresenta diagnóstico ecocardiográfico da cardiopatia congênita mais comum, o defeito de coxim endocárdico. Neste caso, em que se apresenta na sua forma completa, a valva atrioventricular é única comum a ambos os ventrículos e o shunt da esquerda para direita ocorre nos níveis atrial e ventricular. Clinicamente, a insuficiência cardíaca e a infecção pulmonar de repetição usualmente aparecem na lactância. Nos lactentes, os principais achados de insuficiência cardíaca são: taquipneia, dispneia, interrupção de mamadas, taquicardia e hepatomegalia. Edema periférico pode ser observado em couro cabeludo e dorso. Letra B correta, portanto.

Question 68

68 – Menina, seis anos, 1,45 m de altura, comparece ao ambulatório relatando ocorrência de menarca há um mês. Seu desenvolvimento puberal está no estágio 4 de Tanner, os caracteres sexuais secundários são nitidamente femininos e os níveis de FSH e LH são compatíveis com o menacme. Diante do exposto, configura-se um quadro de: a) Tumor ovariano de células da granulosa. b) Displasia fibrosa poliostótica associada a manchas café com leite. c) Tumor hipotalâmico. d) Deficiência de 11-beta-hidroxilase. e) Ovários micropolicísticos.

Answer 68

Estamos diante de uma menina de 6 anos que é muito alta, com história de menarca recentemente e que apresenta, ao exame, caracteres sexuais secundários. Geralmente, em uma puberdade fisiológica, o primeiro sinal de puberdade na menina é a telarca e a menarca ocorre de 2 a 2,5 anos após a telarca, nos estágios 3-4 de Tanner, já na fase de desaceleração do crescimento. Além disso, considera-se normal o início do desenvolvimento puberal no sexo feminino aquele que ocorre entre 8 e 13 anos. Diante do quadro, nossa primeira hipótese deve ser puberdade precoce central (ou verdadeira) que tem como característica a sequência do desenvolvimento puberal igual ao habitual e a velocidade do crescimento aumentada. Laboratorialmente, FSH e LH são compatíveis com o menacme, como descritos no enunciado, uma vez que a puberdade precoce verdadeira é dependente de gonadotrofinas. Nas meninas, a causa mais comum de puberdade precoce central é idiopática, mas essa condição sequer constava dentre as alternativas. Dentre as alterações do sistema nervoso central que levam ao quadro de puberdade precoce central ou verdadeira, o hamartoma hipotalâmico é a lesão cerebral mais frequentemente encontrada. Nas outras opções temos a descrição de causas de pseudopuberdade precoce. Resposta: letra C.

Question 69

69 – Analise as afirmativas de I a IV sobre o crescimento e o desenvolvimento puberal de meninos e de meninas. A seguir, assinale o conjunto de afirmativas CORRETAS. I - Nas meninas, a telarca é a primeira manifestação puberal, e, nos meninos, a primeira manifestação é o aumento do volume testicular, ao atingir quatro centímetros cúbicos; II - Nas meninas, o início da puberdade coincide com o início do estirão puberal na fase de aceleração, enquanto que, nos meninos, o início da puberdade ocorre após o estirão puberal; III - Nas meninas, o pico da velocidade de crescimento ocorre em M3, com 8 a 10 cm/ano, e desacelera em M4. Nos meninos, o pico de velocidade de crescimento ocorre em G4, com 10 a 12 cm/ano, quando se inicia a desaceleração do crescimento; IV - A menarca ocorre cerca de dois anos após o início da puberdade, geralmente, em época de desaceleração do crescimento. O aumento testicular e a mudança vocal precedem o aumento peniano. Estão CORRETAS as afirmativas: a) I e IV apenas. b) I e II apenas. c) II e III apenas. d) II e IV apenas. e) I e III apenas.

Answer 69

Vejamos cada uma das afirmativas. A afirmativa I está CORRETA. O primeiro sinal do desenvolvimento puberal identificado no sexo feminino é o desenvolvimento do broto mamário, que recebe o nome de telarca e caracteriza o estágio M2 de Tanner. Já no sexo masculino, o primeiro sinal identificado é o aumento do volume testicular; diz-se que houve o aumento do volume quando o mesmo é ≥ 4 ml. A afirmativa II está INCORRETA. O crescimento puberal ocorre em fases. No início da puberdade, tem início uma aceleração da velocidade de crescimento, que se mantinha constante nos anos de crescimento pré-puberal. Em um determinado momento, ocorre uma intensificação desse processo. Nas meninas, essa aceleração mais intensa costuma ocorrer em estágios puberais mais precoces do que no sexo masculino. Nos meninos, o pico do estirão ocorre em estágios avançados, após o surgimento de vários marcos do desenvolvimento puberal. A afirmativa III está CORRETA. Como dito antes, no sexo feminino o pico da velocidade de crescimento ocorre em estágios mais precoces nas meninas do que nos meninos. Além disso, os meninos apresentam velocidade de crescimento maior do que as meninas, o que contribui para a diferença de estatura entre homens e mulheres na vida adulta. Após esse pico de aceleração do crescimento, o jovem cresce por mais algum tempo, porém de forma desacelerada. A afirmativa IV está INCORRETA. De fato, a menarca costuma ocorrer após dois anos ou dois anos e meio após a telarca, em uma fase que o crescimento já é desacelerado. Porém, o aumento testicular, como dito, é o primeiro sinal do desenvolvimento puberal masculino e antecede o aumento peniano, mas as mudanças vocais são posteriores, em estágios mais avançados do desenvolvimento puberal. Resposta: letra E.

Question 70

70 – Durante uma consulta de rotina, os pais se queixam que sua filha de 12 anos não está crescendo adequadamente. A estatura da paciente está no percentil 25% das curvas de crescimento da OMS. O pediatra calculou o alvo genético em 75%. Podemos afirmar, em relação a este caso, que: a) A deficiência de hormônio de crescimento está afastada. b) Ela apresenta uma deficiência real de crescimento. c) O cálculo do alvo genético é igual para os dois sexos. d) Se a idade óssea for normal, deve estar ocorrendo atraso constitucional do crescimento. e) O comprimento e o peso ao nascimento não têm relevância no caso desta paciente.

Answer 70

Esta foi uma questão que gerou alguns questionamentos na época do concurso, mas vamos entender o que está acontecendo e não confundir os conceitos. Temos uma família que traz uma adolescente para avaliação de seu crescimento. Ainda que a estatura encontrada, por definição, não a classifique como sendo uma adolescente com baixa estatura (ela está acima do percentil 3!), o seu crescimento não pode ser considerado satisfatório (opção B correta). O cálculo do alvo genético (que é feito de forma diferente para os sexos – opção C incorreta) nos permite estabelecer um canal de crescimento que pode ser considerado fisiológico para uma criança. Espera-se que crianças de pais altos, cresçam próximo a percentis mais elevados. Assim, quando a criança está mais do que dois desvios-padrão abaixo de seu alvo, seu crescimento deve ser investigado e causas patológicas devem ser consideradas (opção A incorreta). Na avaliação dessa adolescente, devem ser buscadas informações sobre comorbidades e dados relacionados ao crescimento. Sabemos que as crianças nascidas prematuras ou com restrição ao crescimento intrauterino costumam apresentar uma fase de crescimento mais intenso e acelerado (catch-up) nos primeiros anos de vida. Porém, isso pode não ter ocorrido, o que justificaria a discrepância entre a estatura atual e o canal de crescimento esperado (opção E incorreta). É evidente que o atraso constitucional do crescimento, uma variante da normalidade, poderia ser a causa desse crescimento deficitário. Nesta situação, ao realizarmos a avaliação da idade óssea, encontraríamos uma idade óssea atrasada em relação à idade cronológica. Resposta: letra B.

Question 71

71 – Nos meninos, o primeiro sinal de amadurecimento sexual é: a) Aparecimento da acne juvenil. b) Aumento do volume dos testículos. c) Aparecimento dos pelos pubianos. d) Aumento do comprimento do pênis.

Answer 71

A acne, particularmente a forma comedônica, ocorre em 80% dos adolescentes e começa tipicamente na puberdade e algumas vezes pode ser o primeiro sinal de aumento da produção de hormônios sexuais. Mas, de uma maneira geral, o primeiro sinal de puberdade no menino é percebido pelo aumento do volume testicular (> 3 ml ou ≥ 4 ml de volume ou 2,5 cm no maior diâmetro), representado no estadiamento de Tanner por G2. O aumento testicular é seguido de pilificação pubiana e o crescimento do pênis, primeiro em comprimento e depois em diâmetro. Resposta: letra B.

Question 72

72 – Uma adolescente de 11 anos que apresenta broto mamário unilateral doloroso ao toque e não tem pelos pubianos é classificada, conforme o modelo de Tanner, como tendo desenvolvimento puberal: a) M2 P1. b) M1 P0. c) M1 P1. d) M0 P1. e) M2 P2.

Answer 72

O enunciado nos traz uma adolescente de 11 anos com um broto mamário palpável, ou seja, estágio M2 de Tanner e ausência de pelos pubianos, isto é, estágio P1 de Tanner. Assim, podemos caracterizar a fase inicial da puberdade que é definida no sexo feminino pelo aparecimento do broto mamário (telarca). Gabarito: letra A.

Question 73

73 – A principal causa de desaceleração do crescimento, em nosso meio é o: a) Deficit calórico-proteico. b) Hipotireoidismo adquirido. c) Hipersuprarrenalismo. d) Raquitismo vitamínico. e) Constitucional.

Answer 73

No Brasil, apesar de estudos epidemiológicos indicarem que a prevalência da Desnutrição Energético-Proteica (DEP) tem diminuído, a doença continua a ser um relevante problema de Saúde Pública no País, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, na área rural do Brasil e nos bolsões de pobreza das periferias das grandes metrópoles, com consequências desastrosas para a sobrevida e saúde das crianças. A desnutrição, em qualquer uma das suas formas, está fortemente associada à morte de grande parte das crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento. As maiores taxas de incidência e prevalência da DEP encontram-se em torno de 12 a 24 meses, faixa etária de rápido crescimento ponderoestatural, o que leva não apenas ao comprometimento nutricional da criança como também de seu crescimento linear. A desnutrição é, portanto, a principal causa de retardo do crescimento em nosso meio, e a resposta encontra-se na opção A.

Question 74

74 – A causa mais frequente de puberdade precoce isossexual no sexo feminino é: a) Tumor ovariano. b) Idiopática. c) Neurofibromatose. d) Síndrome de McCune-Albright. e) Tumor adrenal.

Answer 74

Sabemos que as doenças que cursam com puberdade precoce (caracteres sexuais antes dos 8 anos em meninas ou 9 anos nos meninos) são classicamente divididas em causas centrais e causas periféricas. Nas meninas, a precocidade sexual central (com aumento das gonadotrofinas e dos esteroides sexuais) ocorre, em sua maioria, sob a forma idiopática da doença (cerca de 90% dos casos). Em meninas, os tumores de suprarrenal (de causa periférica) cursam com virilização ou puberdade precoce heterossexual (caracteres sexuais típicos do sexo oposto). Os tumores ovarianos, a síndrome de McCune-Albright são causas de puberdade precoce periférica (aumento dos esteroides de modo autônomo, sem estímulo das gonadotrofinas), causas menos frequentes de puberdade precoce isossexual (caracteres sexuais típicos do sexo) no sexo feminino. Gabarito: letra B.

Question 75

75 – Assinale a alternativa que apresenta a provável sequência cronológica do desenvolvimento motor de Silvana, que hoje tem 1 ano e 6 meses: a) Sentou-se com apoio, sustentou a cabeça, andou com apoio. b) Sustentou a cabeça, andou com apoio, sentou-se com apoio. c) Sentou-se com apoio, andou com apoio, sustentou a cabeça. d) Andou com apoio, sentou-se com apoio, sustentou a cabeça. e) Sustentou a cabeça, sentou-se com apoio, andou com apoio.

Answer 75

Na avaliação do desenvolvimento motor, o pediatra deve observar as habilidades relacionadas à movimentação, associadas ao uso dos grandes músculos. A aquisição destes marcos tem uma sequência previsível no sentido craniocaudal. Desta forma, é esperada a seguinte sequência: sustentar a região da cabeça (idade média de aquisição: 2 meses), sentar com apoio (idade média de aquisição: 7 meses) e, finalmente, andar com apoio (idade média de aquisição: 12 meses). Atualmente, é esperado que esta lactente com 18 meses corra, suba escada quando segurada por uma das mãos e explore gavetas e cestos. Resposta: letra E.

Question 76

76 – O processo de crescimento é multifatorial, englobando a composição genética do indivíduo, fatores neuroendócrinos, ambientais, nutricionais e psicossociais. De acordo com o exposto, assinale a afirmativa CORRETA: a) No primeiro ano de vida ocorre a maior velocidade de crescimento, cerca de 40 cm/ano e ganha cerca de 8 kg. b) No primeiro ano de vida ocorre a maior velocidade de crescimento, cerca de 24 cm/ano e ganha cerca de 6 kg. c) No segundo ano de vida cresce aproximadamente 24 cm/ano. d) A velocidade de crescimento na fase escolar está em torno de 12 cm/ano. e) O estirão puberal é mais tardio e mais amplo nas meninas do que nos meninos.

Answer 76

A- INCORRETA: Em geral, as crianças nascem com 50 centímetros e crescem ao longo do primeiro ano de vida 50% do seu comprimento ao nascimento, apresentando uma velocidade de crescimento de 25 cm/ano. O bebê triplica seu peso de nascimento com 12 meses, sendo o ganho de cerca de 6 kg. B- CORRETA: Como vimos acima. C- INCORRETA: No período do segundo ano de vida a criança tende a crescer cerca de 12 cm/ano. D- INCORRETA: Durante a fase escolar as crianças crescem em média 5 a 7 cm por ano. E- INCORRETA: O estirão puberal é mais tardio e mais amplo no sexo masculino. O pico do estirão puberal nos meninos ocorre 2-3 anos mais tarde do que nas meninas, e dura 2-3 anos a mais, depois que as meninas já pararam de crescer. Isso justifica a diferença de estatura encontrada entre os sexos na vida adulta, que é em média de 13 cm. Resposta: letra B.

Question 77

77 – Quais os itens abaixo são marcos do desenvolvimento de uma criança com 6 meses de idade? a) Sorri, eleva a cabeça e a mantém a 45º. b) Transfere objeto de uma mão para a outra, pinça polegar-dedo. c) Bate palmas, acena, vocaliza. d) Tenta alcançar um brinquedo, chama atenção por meio de um sorriso, vocalização. e) Senta sem apoio, balbucia.

Answer 77

O desenvolvimento motor se dá no sentido craniocaudal e próximo distal, através de aquisições mais simples para mais complexas. O que se observa nos primeiros anos de vida é um controle progressivo das musculaturas contra a influência da gravidade, ocorrendo inicialmente a sustentação da cabeça, seguindo-se do tronco e, finalmente, aquisição da postura ortostática. O controle progressivo da musculatura dos braços e antebraços permite o engatinhar. A aquisição do movimento de pinça é importante evolutivamente ao nascimento; a criança mantém-se com as mãos fechadas, e ao terceiro mês vemos uma capacidade de agarrar objetos, ainda incapaz de soltá-los, capacidade adquirida mais tardiamente. A conduta pessoal-social varia de acordo com o temperamento da criança e com o ambiente em que vive. Vamos ver com que idades os seguintes marcos são atingidos: A - Sorriso e sustentação da cabeça: 2 meses; B - Transferência de objetos: 7 meses; pinça: 12 meses; C - Bater palmas, acenar: 10 meses; D - Tentar alcançar um brinquedo, chamar atenção por meio de um sorriso, vocalizar: 6 meses; E - Sentar sem apoio: 10 meses; balbuciar: 7 meses. Resposta: letra D.

Question 78

78 – A.N.T., 8 meses, foi levado por sua mãe ao posto e durante exame o pediatra observou que o perímetro cefálico estava < - 3 escore-Z e apresentava atraso de dois marcos de desenvolvimento. Qual impressão diagnóstica e conduta? a) Adequado desenvolvimento. Acalmar a mãe. b) Atraso no desenvolvimento. Referir para avaliação neuropsicomotora. c) Adequado desenvolvimento. Não registrar na caderneta da criança. d) Atraso no desenvolvimento. Brigar com a mãe pela negligência. e) Atraso no desenvolvimento. Chamar o conselho tutelar.

Answer 78

Há dois dados muito importantes neste enunciado. MICROCEFALIA: o perímetro cefálico é uma medida que representa o crescimento cerebral, e nos primeiros meses de vida é útil para identificação de desvios do desenvolvimento neurológico. ATRASO DOS MARCOS: avaliação do desenvolvimento pode ser avaliada pelo teste de triagem de Denver II que divide a avaliação de inúmeros marcos em 4 domínios de funções: pessoal-social, motor-adaptativo, linguagem e motor-grosseiro. É considerado atraso suspeito quando dois ou mais marcos estão atrasados independente da área em que a falha ocorreu. Diante dos achados, a impressão diagnóstica é que este paciente tenha atraso no desenvolvimento. E em relação a conduta, devemos referir para avaliação neuropsicomotora o mais rápido possível, pois quanto mais precoce forem o diagnóstico e a intervenção, menor será o impacto na vida da criança. Letra B correta.

Question 79

79 – O desenvolvimento infantil é um processo que abrange vários aspectos. Assinale a alternativa abaixo onde o marco do desenvolvimento encontrado corresponde ao esperado para a idade: a) 9 meses de vida, começa a sustentar a cabeça. b) 18 meses de vida, corre, anda para trás, fala mais de três palavras. c) 12 meses de vida, senta-se sem apoio, engatinha. d) 6 meses de vida, eleva a cabeça quando em decúbito ventral, reage ao som, fixa e acompanha a face da mãe. e) 2 meses de vida, senta com apoio, balbucia.

Answer 79

Tema frequente em provas! Vamos analisar cada marco do desenvolvimento em relação a sua idade média de aquisição: A) Começa a sustentar a cabeça: aos 2 meses. B) Corre, anda para trás, fala mais de três palavras: aos 18 meses. C) Senta-se sem apoio, engatinha: aos 10 meses. D) Eleva a cabeça quando em decúbito ventral, reage ao som, fixa e acompanha a face da mãe: com 1 mês. E) Senta com apoio, balbucia: aos 7 meses. Resposta: letra B.

Question 80

80 – Uma criança de 2 anos é levada ao posto de saúde por sua mãe, que estava preocupada, pois seu filho não falava. Relata que os seus filhos mais velhos falaram com 1 ano. Durante a consulta, o médico percebeu que a criança vestiu a camiseta após o exame, pulou com os dois pés, conseguiu empilhar seis cubos sem que eles caíssem e falou: “Mamãe... embora agora”. Nega intercorrências na gestação, sem intercorrências prévias. Situação vacinal em dia. Diante dessa situação, qual a conduta mais adequada para esse paciente e sua família? a) Referir para avaliação neuropsicomotora. b) Informar a mãe sobre os sinais de alerta e agendar consulta para 60 dias. c) Orientar a mãe sobre a estimulação da criança e encaminhar para avaliação com o neuropediatra. d) Orientar a mãe para que continue estimulando a criança, e agendar retorno conforme rotina do serviço.

Answer 80

Criança saudável, sem história de intercorrências na gestação ou durante os primeiros dois anos de vida. Em relação à queixa principal da mãe sobre a linguagem, podemos dizer que nessa idade a criança deve ser capaz de colocar 3 palavras em conjunto (sujeito, verbo e objeto). Portanto, percebemos que esta criança forma frases pequenas e consegue se comunicar, apesar da falta do verbo “vamos”. Em relação aos outros marcos do desenvolvimento, aos 24 meses, uma criança deve correr, pular, fazer torre de 7 cubos e ajudar a se despir. E pelo exame clínico, a criança apresenta desenvolvimento adequado para a idade. Dessa forma, devemos tranquilizar a mãe quanto à normalidade e orientar a estimulação para o uso da linguagem oral em seu dia a dia com a criança. Diante da benignidade do quadro, o retorno pode ser conforme a rotina para a idade. Resposta: letra D.

Question 81

81 – Criança de 4 anos, com crescimento normal até os 2 anos de idade, com velocidade de crescimento de 3 cm/ano no último ano. Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica: a) Crescimento normal. b) Deficit de hormônio de crescimento. c) Gigantismo. d) Crescimento acelerado por possível hiperalimentação/ obesidade. e) Crescimento tipo “catch-up” em crianças com histórico de prematuridade.

Answer 81

O enunciado nos traz uma criança de 4 anos de idade que apresentava crescimento adequado até os seus 2 anos de vida. No último ano, apresentou uma velocidade de crescimento de 3 cm/ano. Nesta faixa etária (pré-escolar: 2 aos 6 anos) a velocidade de crescimento esperada é de cerca de 7-8 cm/ano. Desta forma, observamos que a criança da questão está bem abaixo do esperado. Um deficit na velocidade de crescimento é indicativo de possíveis patologias associadas à baixa estatura. Na realidade, a questão apresenta um enunciado pobre. Mas bastava saber que a velocidade de crescimento está diminuída, pois apenas uma alternativa é compatível com uma velocidade de crescimento diminuída, a letra B (deficit do hormônio de crescimento). Contudo, cabe relembrá-los que a principal causa endócrina de baixa estatura é o hipotireoidismo. Gabarito: letra B.

Question 82

82 – Com relação ao acompanhamento do crescimento e ao desenvolvimento infantil, julgue o item subsecutivo: Cerca de 40% a 50% dos neonatos que nascem a termo e pequenos para a idade gestacional recuperam sua curva de crescimento até os trinta e seis meses de idade. a) CERTO. b) ERRADO.

Answer 82

Ao nascer, a criança apresenta um comprimento relacionado ao aporte nutricional intrauterino e que não apresenta relação com a altura dos pais. Cerca de 10% das crianças que nascem pequenas para a idade gestacional não fazem uma recuperação do crescimento até o 2º ano de vida (catch-up). Além de um risco maior de baixa estatura, elas têm um risco maior de apresentar adrenarca precoce (produção de esteroides sexuais pela glândula suprarrenal) e, na vida adulta, a síndrome plurimetabólica. Desta forma, percebemos que 90% das crianças pequenas para a idade gestacional conseguem recuperar sua curva de crescimento até os dois anos de idade - AFIRMATIVA ERRADA. Gabarito: letra B.

Question 83

83 – São padrões normais de desenvolvimento, EXCETO: a) Sentar aos 5 meses. b) Andar aos 15 meses. c) Falar de 4-20 palavras com 18 meses. d) “Estranhar” aos 7 meses. e) Referir-se a si mesmo como “eu” a partir dos 3 anos.

Answer 83

Questão sobre marcos do desenvolvimento. Vamos ver cada uma das opções e encontrar a melhor resposta: a) CORRETA. Sentar é habilidade adquirida em torno dos seis meses de vida, podendo variar entre 5 e 7 meses. b) CORRETA. A habilidade motora do andar sozinho tem como idade média os 15 meses. c) CORRETA. Aos 18 meses, a criança fala uma média de 10 a 15 palavras, com a variação apresentada na opção (4-20 palavras). d) CORRETA. No 7º mês, a criança com o desenvolvimento normal tende a preferir a mãe, reagindo diferente a estranhos. Esta ansiedade com estranhos fica ainda mais evidente aos 10 meses, quando desenvolve o sentido de permanência. e) INCORRETA. A habilidade de referir-se a si mesmo pelo pronome “eu” é adquirida em torno do 30º mês de vida (cerca de 2 anos e meio). Apenas nesta opção, encontramos uma habilidade aparecendo depois do limite máximo de sua ocorrência, uma vez que a opção diz “a partir” dos 3 anos.

Question 84

84 – Criança de 9 meses veio ao consultório pediátrico para avaliação do desenvolvimento e foi aplicado o teste de triagem de desenvolvimento de Denver. As respostas obtidas foram: a cabeça acompanha o tronco durante a tração até sentar; vira-se para uma voz, não fala mama/papa, inespecífico; não fica em pé com apoio; senta sem apoio; estende o braço para o objeto; não faz preensão com polegar, dedo; alimenta-se, mas não dá adeus. O exame foi compatível com o desenvolvimento de uma criança com: a) 3 meses. b) 6 meses. c) 9 meses. d) 12 meses. e) 15 meses.

Answer 84

O teste de triagem de Denver é uma escala de avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor semelhante à escala de Gesell, a qual estamos mais “familiarizados” e que consta em livros de Pediatria Geral, como o Nelson. Assim como a escala de Gesell, Denver também divide o neurodesenvolvimento em 4 grandes áreas: pessoal-social, motor-fino/adaptativo, linguagem e motor grosseiro. Para cada um dos diversos marcos enquadrados dentro dessas grandes áreas, ele sugere o percentual de crianças que alcançaram determinada habilidade em cada faixa etária: 3, 6, 9, 12 ,15, 18 e 24 meses. Ao observarmos a escala de Denver, podemos perceber que aos 6 meses de vida, cerca de 75% das crianças são capazes de comerem sozinhas, e se interessam pelo brinquedo (pessoal-social); alcançam o brinquedo, mas ainda não fazem movimento de pinça, começando a fazê-lo apenas com 12 meses (adaptativo); viram-se ao som (linguagem); sentam-se sem apoio (motor grosseiro). Resposta: letra B.

Question 85

85 – Em qual das situações relacionadas a seguir o exame do cariótipo provavelmente não ajudará no esclarecimento do diagnóstico? a) Paciente com cardiopatia congênita complexa isolada. b) Paciente com fenda labial e palatina, microcefalia, polidactilia e cardiopatia congênita. c) Menina com baixa estatura, pescoço alado e cúbito valgo. d) Paciente com microcefalia, hipertonia generalizada, região occipital proeminente, cardiopatia congênita, flexão anormal dos quirodáctilos, retroflexão dos primeiros pododáctilos. e) Paciente com 15 anos de idade, com alta estatura, hipogonadismo, ginecomastia e dificuldade no aprendizado escolar.

Answer 85

Vamos analisar cada uma das opções com seu cariótipo característico: A) Cardiopatia congênita isolada. Não representa, necessariamente, uma síndrome genética e, portanto, não terá no cariótipo o esclarecimento diagnóstico. B) Descreve características da síndrome de Patau. O cariótipo revela trissomia do cromossomo 13. C) Descreve características da síndrome de Turner. O cariótipo revela 45, XO. D) Descreve características da síndrome de Edwards. O cariótipo revela trissomia do cromossomo 18. E) Descreve características da síndrome de Klinefelter. O cariótipo revela 47, XXY. Letra A, CORRETA.

Question 86

86 – Uma criança de 2,5 anos, que já falava adequadamente, vem apresentando gagueira há 1 mês. A mãe, bastante ansiosa, leva a criança ao pediatra com essa queixa. Considerando o diagnóstico, a conduta mais adequada é: a) Encaminhar a criança a um serviço de foniatria, pois apresenta disfluência que deve ser corrigida precocemente. b) Explicar à mãe que o sintoma pode ser um sinal de transtorno obsessivo-compulsivo, devendo-se encaminhar ao serviço de saúde mental para avaliação. c) Tranquilizar a mãe e orientá-la de que se trata de distúrbio frequente nessa faixa de idade, geralmente passageiro. d) Aconselhar a mãe a colocar a criança em uma escola infantil a fim de garantir uma estimulação de fala a partir do contato com outras crianças. e) Encaminhar a criança para avaliação auditiva.

Answer 86

A gagueira ou disfluência verbal inicia-se geralmente entre 2 e 4 anos, mais comumente em meninos (4:1). Estima-se que 3-5% das crianças em idade pré-escolar apresentem gagueira, mas a grande maioria evolui com resolução espontânea, de modo que apenas 1% estarão apresentando esta disfunção da fala na idade adulta. Aproximadamente 75% das crianças com disfluência entram na adolescência absolutamente recuperadas. Portanto, a conduta frente ao caso apresentado no enunciado é tranquilizar a mãe, e garantir a transitoriedade da condição. Resposta: letra C.

Question 87

87 – Na avaliação nutricional pediátrica é INCORRETO afirmar: a) Em todas as consultas pediátricas, nas crianças em aleitamento materno, é importante a observação das mamadas pelo profissional. b) As medidas antropométricas mais utilizadas na faixa etária pediátrica são peso, estatura, perímetro cefálico e circunferência abdominal. c) Em crianças nascidas prematuramente, a interpretação das medidas antropométricas deve ser realizada tomando-se por base a idade cronológica. d) Para crianças com limitações físicas na faixa etária de 2 a 12 anos, as medidas de segmentos dos membros superiores e inferiores, permitem estimar a estatura com utilização de equações propostas por Stevenson. e) Em adolescente recomenda-se a avaliação do estadiamento puberal de acordo com o proposto por Tanner.

Answer 87

Analisando as opções: A - CORRETA. A observação das mamadas é determinante para avaliar a técnica da amamentação e qualquer consequência decorrente disso, como o ganho ponderal e o contato entre mãe e bebê. B - CORRETA. Como lembrança, vale avaliar que a circunferência abdominal é um dado importante, especialmente no contexto de possíveis carências nutricionais, apesar de não fazer parte dos gráficos presentes na Caderneta da Criança do MS. C - INCORRETA. O mais correto e fidedigno é ajustar a idade cronológica para a quantidade de semanas que faltariam para a criança chegar ao termo – a chamada “idade corrigida”. D - CORRETA. As equações de Stevenson têm exatamente essa proposta – determinar a estatura correta com precisão em pacientes com limitações, como aqueles que dependem de locomoção através de cadeira de rodas, por exemplo. E - CORRETA. O estadiamento puberal, em adolescentes, fornece dados tão importantes quanto a velocidade de crescimento, pois o crescimento na puberdade é regido por variáveis totalmente diferentes do período da infância. Resposta: letra C.