Reumatoidni artritis Flashcards
(36 cards)
Šta je reumatoidni artritis?
Reumatoidni artritis je:
hronična
- inflamatorna (upalna)
- sistemska bolest
- progresivnog toka
- s mnogo različitih formi
- s najizraženijim
promjenama na zglobovima
- nepoznate etiologije i
nedovoljno razjašnjene
patologije
Jedna je od najtežih reumatskih bolesti i bolesti uopšteno.
Koje su karakteristike reumatoidnog artritisa?
Bol i otok zglobova su glavni znakovi ove bolesti. Najveći problem, osim boli, je
funkcionalna nesposobnost do koje dolazi tokom bolesti. To je teška bolest, koja može da napreduje i izazove veliku nesposobnost ako se ne liječi, ali uz medikamentoznu i fizikalnu terapiju, bolest može da se dobro kontroliše, odnosno da se smanji nesposobnost bolesnika.
U 30% slučajeva bolest je blaga, dok u 10-15% slučajeva bolest ima težak tok.
Bolest se može
javiti u svakom dobu, ali se najčešće javlja između 45. i 65. godine života i češće se javlja kod žena nego muškaraca.
Sinovitis je najvažnija patoanatomska promjena i glavni uzrok patofizioloških poremećaja u
zglobu.
Kao posljedica hroničnog sinovitisa, nastaje granulaciono tkivo-panus koji razara hrskavicu i subhondralnu kost. U završnom stadiju panus se pretvara u fibrozno tkivo koji
spaja zglobne okrajke i dovodi do ankiloze zgloba.
U patogenezi RA ključne su T ćelije.
Etiologija RA?
Bolest je još uvijek nepoznatog uzroka.
Brojni spoljašnji faktori djeluju na organizam i u genetski predisponiranih osoba dovode do imunoloških promjena, koje su značajne za započinjanje i održavanje inflamacije.
Okoo 60-70% bolesnika sa RA ima pozitivan HLA-DR4 molekul, a postoji i povezanost sa HLA-DR1 molekulom.
Razme upale, psihički stres mogu pospiješiti nastanak, ali oni nisu uzrok bolesti.
Patoanatomske promjene RA?
Sinovitis je najvažnija patoanatomska promjena i glavni uzrok patofizioloških poremećaja uzglobu.
Kao posljedica hroničnog sinovitisa, nastaje granulaciono tkivo-panus koji razara
hrskavicu i subhondralnu kost. U završnom stadiju panus se pretvara u fibrozno tkivo koji
spaja zglobne okrajke i dovodi do fibrozne ankiloze zgloba. Izuzetno rijetko dolazi do metaplazije u kost i nastanka koštane ankiloze i potpune blokade zgloba.
Zbog svih promjena na zglobu i okolnim strukturama dolazi do labavljenja ligamenata, rastezanja čahure, i nestabilnosti zgloba, što se manifestuje subluksacijama i drugim deformitetima.
Subluksacije su najčešće na sitnim zglobovima šaka i stopala što u kasnijoj fazi bolesti daje šakama i stopalima karakterističan izgled za RA.
Klinička slika RA?
Karakteristike RA su simetričan bol i otok (otok traje duže od 6 sedmica), prvo sitnih
zglobova šaka i stopala, pa velikih zglobova, karakteristični deformiteti i jutarnja ukočenost. Promjene na sitnim zglobovima šak i stopala su uglavnom simetrične i tada je najlakše bolest prepoznati.
Otok koji traje kraće od 6 sedmica ne ukazuje na RA i vjerovatno se radi o nekoj drugoj bolesti.
Bolest može da zahvati svaki zglob u tijelu.
Bolest može početi s općom slabošću, blagom temperaturom, umorom i neodređenim bolovima (dakle, nespecifični simptomi), a tek kasnije da se jave bolovi i otoci na zglobovima.
Važna karakteristika RA je jutarnja ukočenost u zglobovima, koja je naročito izražena u
zglobovima šaka. Bolesnik, nakon buđenja, otežano pokreće zglobove, ne može ništa da uradi dok se ne razgiba, odnosno dok ne prođe određeno vrijeme. To vrijeme traje od 1h do nekoliko sati. Trajanje jutarnje ukočenosti ovisi od stepena aktivnosti bolesti i predstavlja važan podatak za ljekara prilikom određivanja terapije bolesnika.
Bolest često prati i osjećaj umora, povremen ili stalan i njegovo veće prisustvo je znak veće
aktivnosti bolesti.
Kod napredovanja bolesti javljaju se deformiteti na zglobovima, kao i subluksacije ili luksacije.
Najčešće se prvo javljaju karakteristični deformiteti na ručnim zglobovima i šakama:
- devina grba,
- znak rupice za dugme,
- labudov vrat,
- Z deformacija palca.
Oni mogu ići dotle da šaka postaje neupotrebljiva, ne može se zatvoriti.
Na stopalima se, također, javljaju deformiteti:
- fibularna devijacija,
- preklapanje prstiju,
- fleksione kontrakture na proksimalnim
interfalangealnim zglobovima.
Šaka kod RA?
Šaka je lična karta bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Na njoj se mogu vidjeti sve karakteristične promjene i deformacije. Ako su one prisutne, nema problema s dijagnozom te bolesti.
Bolest tipično počinje s vretenastim otokom proksimalnih interfalangealnih zglobova
(PIP), zatim metakarpofalangealnih zglobova (MCP) i ručnih zglobova (RZ). Distalni
interfalangealni zglobovi (DIP) rijetko obole u ovoj bolesti.
Ručni zglobovi kod RA?
Ručni zglobovi su najčešće zahvaćeni zglobovi. Može doći do fleksione kontrakture (zbog položaja koji bolesnik zauzima kako bi smanjio bolove); sindroma “caput ulnae” (zbog upalnih procesa dolazi do slabljenja okolnih ligamenata) - on se dokaže tako što se vrši pritisak na glavicu ulne a ona kao da “pliva” i ponaša se kao dirka na klaviru, pa se znak može zvati i “znak klavirske dirke”; sindrom karpalnog tunela (zbog zadebljanja sinovije koja na palmarnoj strani dovodi do kompresije nerva).
Potpuno očuvana pokretnost ručnih zglobova se rijetko viđa ali dobrom rehabilitacijom i redovnim vježbama može se postići povećan obim pokretljivosti.
MCP zglobovi kod RA?
MCP zglobovi su, također, vrlo često zahvaćeni zglobovi (mada nešto manje nego RZ), a često bolest počinje s bolom i otokom jednog ili više metakarpofalangelanih zglobova (najčešće II i III zgloba). Destruktivni procesi na zglobovima i okolozglobnim strukturama, naročito kolateralnim ligamentima, mogu dovesti do nekih karakterističnih deformacija. Tako
nastaje subluksacija, kada se glavice metakarpalnih kostiju palpiraju na dorsumu šake. U visini MCP zglobova može da se razvije fleksiona kontraktura koja iz profila liči na leđa jednogrbe deve (“deformacija devine grbe”). Uz to se razvija i “ulnarna devijacija” gdje dolazi do skretanja prstiju na ulnarnu stranu, jer su ekstenzori jači, pa prevladavaju oslabljene fleksore. Uz ulnarnu devijaciju ide često radijalna devijacija ručnog zgloba. Kad se udruže ova dva deformiteta, šaka ima karakterističan izgled poznat kao “tuljanova peraja’’.
PIP zglobovi u RA?
Na PIP zglobovima se razvijaju najkarakterističniji deformiteti u toku RA. Karakteristični su vretenasti otoci i najbolje se vide upravo na tim zglobovima.
Usljed sinovitisa na zglobovima i promjena na kolateralnim ligamentima, razvijaju se tri deformiteta:
- “rupica za dugme” - dolazi do fleksije u u PIP
zglobu i hiperekstenzije u DIP zglobu.
- “Labudov vrat” - dolazi do hiperekstenzije u
PIP i fleksije u DIP zglobu. Ove
deformacije su trajne i doprinose slabljenju
funkcija šake, nemogućnosti formiranja
pesnice i gubitku snage šake.
- hiperekstenzija DIP zgloba.
Deformacije palca kod RA?
Vrlo su važne, jer palac ima značajnu ulogu u funkciji šake. Najčešća je “Z deformacija
palca”, koja nastaje zbog fleksije u MCP zglobu i hiperekstenzije u interfalangealnom (IF) zglobu, a kao posljedica oštećenja tetive m. extensor policis brevis. Deformacije mogu biti takve da kosti međusobno stoje pod 90° i onda se deformacija zove “90 prema 90”.
Deformiteti šake kod RA?
Promjene na zglobovima čine karakterističan izgled šake, tzv.”reumatoidnu šaku”, koja
predstavlja ličnu kartu reumatoidnog artritisa.
- Plus šaka: Prisutna je fleksiona kontraktura
u MCP zglobovima, a ekstenziona u PIP i
DIP zglobovima i ta se šaka naziva “plus
šaka”. Ona jeste potpuno deformisana, ali
može da ispuni jednu od važnih funkcija, a
to je funkcija hvatanja. - Minus šaka: Ako dođe do ekstenzione
kontrakture u MCP zglobovima, pri čemu
mogu biti fleksione kontrakture u PIP i DIP
zglobovima, nastaje “minus šaka” koja
predstavlja izuzetno težak deformitet, gdje je
funkcija šake svedena na minimum. - Mutilitantna šaka: Moguće je da dođe do
osteolize pojedinih kostiju šake, pri čemu se
ona skraćuje i koža postane prevelika za
takvu šaku.
Kukovi kod RA?
To su najrjeđe zahvaćeni zglobovi ekstremiteta u toku reumatoidnog artritisa, od 8 do 28%.
Na njima se javljaju promjene u kasnijem stadiju bolesti, kada su već zahvaćeni svi zglobovi.
Izuzetno rijetko, bolest počinje na tim zglobovima, ali tada bolest obično brzo napreduje i dolazi do brzog propadanja zglobova. Obim pokreta se ograničava. Opasnost nastaje kad bolesnik, zbog bolova, drži nogu u poluflektiranom položaju u kuku, jer tako osjeća najmanje
bolove. Pri tome se razvija kontraktura u kuku. Dolazi do ograničene fleksije i unutrašnje rotacije u kuku. Bitno je na vrijeme upozoriti o pravilnom položaju zglobova kod RA.
Upalne akutne promjene kuka nikada ne završavaju sa koštanom ankilozom, uvijek je to fibrozna ankiloza.
Koljena kod RA?
Koljena su zahvaćena u više od 80% slučajeva, a pokretljivost je ograničena u 30 do 65%
slučajeva. S obzirom na to da su to noseći zglobovi, svaka promjena na njima rezultira
promjenama u hodu, koje idu od otežanog hoda do potpune nepokretnosti. Sinovitis koljena kao i prisustvo zglobnog izliva se lako otkrivaju. Zglobni izliv se manifestira kao “ballotment patele”.
Bol i izliv u koljenu dovode do atrofije mišiće natkoljenice, a zbog zauzimanja nepravilnog položaja u bolnoj fazi, može doći do fleksione kontrakture.
Može doći i do nastanka cisti od kojih je najpoznatija Bekerova cista u poplitealnoj jami. Ona može ruptirati i izliti se u potkoljenicu.
Destruktivni procesi na koljenu dovode do nestabilnosti koljena, valgus položaja, kontrakture i otežanog hoda. Kontraktura može da dovede do potpune nepokretnosti
Nožni zglobovi kod RA?
Promjene mogu biti na talokruralnom zglobu, talonavikularnom i intertarzalnim zglobovima,
ali se oni obično posebno ne dijagnostikuju, nego sve se naziva talokruralni artritis. Mogu da se jave parestezije u tabanima zbog kompresije n.tibialis posterior izazvane sinovitisom, kod prolaska nerva kroz tarzalni kanal.
Ako imamo bol pri fleksiji i ekstenziji, onda je vjerovatno zahvaćen talokruralni zglob.
Ako se bol javlja pri inverziji stopala, to je znak da je zahvaćen subtalarni zglob.
Ako se bol javlja pri rotaciji stopala sa fiksiranom petom onda su zahbaćeni intertarzalni zglobovi.
Metatarsofalangealni i interfalangealni zglobovi kod RA?
Oni su zahvaćeni češće od nožnih zglobova. Bolovi i otoci na njima se javljaju dosta rano,
najčešće odmah iza sitnih zglobova šaka, a nekad bolest i počinje na tim zglobovima. Na
ovim zglobovima se nakon bola i otoka javljaju deformacije, od kojih je najizraženija
fibularna devijacija prstiju, dorzalna subluksacija glavica metatarzalnih kostiju i fleksiona kontraktura u proksimalnim interfalangealnim zglobovima.
Usljed otoka na zglobovima, kao i okolnom tkivu, može doći do razdvajanja nožnih prstiju, naročito između palca i drugog prsta. To se zove “znak prozora”. Upalni proces sa zglobova se prenosi na metatarzalni luk,
koji slabi i spušta se. Javlja se karakteristično “jastuče” na plantarnoj strani stopala, u visini
metatarzalnih zglobova. Remeti se uloga svih struktura na stopalu, razvija se subluksacija
metatarzalnih zglobova. Pri tome se glavice metatarzalnih kostiju spuštaju plantarno, a to prati dorzalna subluksacija proksimalnih interfalangealnih zglobova, prsti se skvrčavaju i dobijaju izgled “čekića” ili “kanđi”. Time cijelo stopalo postaje kraće, bolesnici hodaju otežano i s velikim bolom, kao da hodaju po oštrom šljunku.
Progresijom bolesti može doći do preklapanja pojedinih prstiju (najčešće drugog preko palca), do ravnih stopala, do “halux valgus” kao posljedica subluksacije prvog MTP zgloba gdje palčani mišići vuku stopalo lateraln. Može doći i do stvaranja burzitisa.
Sternoklavikularni i manubriosternalni zglobovi kod RA?
Više zahvaćeni nego što se misli. Otkrivaju se palpacijom tako što bolesnik reaguje bolom. Mogu se čuti i krepitacije te se mogu desiti subluksacije i luksacije manubristernalnog zgloba.
Cervikalna kičma kod RA?
Ovaj dio kičme je vrlo često zahvaćen u reumatoidnom artritisu. Klinički simptomi i
radiografske promjene ne moraju korelirati. Najvažnije promjene su na C1 i C2 pršljenu. Na tom dijelu može doći do proširenja atlantoaksijalnog (AA) zgloba i do atlantoaksijalne subluksacije ili luksacije. To je proširenje prostora između vrha densa i stražnjeg ruba prednjeg luka atlasa.
Usljed upalnih promjena na strukturama oko AA zgloba, može doći do pomaka densa prema spinalnom kanalu, koja može biti takva da dovede do kvadriplegije, pa i smrti bolesnika. Pošto je na tom mjestu kanal
širok, dislokaciju ne mora pratiti bol. To svakako nije dobro, jer se subluksacija ne registruje odmah i njeno neotkrivanje može imati katastrofalne posljedice (naročito ako je bolesnik na fizikalnom tretmanu, a na AA dislokaciju se ne misli). Postojanje AA subluksacije zahtijeva nošenje odgovarajućeg okovratnika za imobilizaciju vratne kičme, a AA luksaciju treba operisati.
Promjene se javljaju i na drugim zglobovima vratne kičme, apofizarnim i unkovertebralnim, kao i diskusu kojeg može da razara. To dovodi do multiplih subluksacija i radigrafski daje izgled stepenica.
Vanzglobne manifestacije?
- Kardiovaskularne komplikacije
- Plućne manifestacije
- Očne komplikacije
- Neurološke komplikacije: kompresivna
neuropatija (carpal tunnel syndrome),
neuropatija zbog vaskulitisa, reumatoidni
čvorići u tvrdoj moždanici. - Vaskulitis: fokalne ishemične lezije na
jagodicama prstiju, Raynaudov fenomen,
hronični ulkus kruris, razni osipi po koži. - Bubrežne komplikacije: amiloidoza. Može
biti i vaskulitis bubrežnih arterija. - Hematološke manifestacije: anemija,
granulocitopenija - Osteoporoza
- Reumatoidni čvorići
Postavljanje dijagnoze RA?
- Anamneza
- Klinički pregled
- Laboratorijski nalazi
- Metode vizuelizacije
Kriteriji za postavljanje dijagnoze?
Modificirana klasifikacija iz 1987. godine (ima 7 kriterija od kojih 4 moraju biti prisutna kako bi se postavila dijagnoza):
1) Jutarnja ukočenost duže od 1 sat.
2) Artritis bar 3 grupe zglobova, koji traje
duže od 6 nedjelja.
3) Artritis zglobova šaka, koji traje duže od 6
nedjelja.
4) Simetrični artritis koji traje duže od 6
nedjelja.
5) Reumatoidni čvorići.
6) Pozitivan reumatoidni faktor u serumu.
7) Radiografske promjene tipične za reumatoidni artritis. (moguće grupe zglobova su: ručni zglobovi, MCP, PIP, laktovi, koljena, skočni i MTP zglobovi).
Novi kriterijumi 2010. od strane ACR i EULAR-a: Obuhvata scor set u kategorijama od A-D, zbir ≥6/10; potreban za klasifikaciju RA.
A)Uključenost zglobova
1 veliki zglob…………………………………..0
2-10 velikih zgl………………………………..1
1-3 mala zgl .(sa ili bez vel.zglob)……..2
4-10 malih zgl.( sa ili bez velikih zgl)…3
>10 zglobova (barem 1 mali)……………5
B) Serologija(barem 1 rezultat testa potreban za klasifikaciju)
Negativan RF i negativan antiCCP………………………………………………………0
Nisko+ RF ili nisko +anti CCP……………………….2
Visoko +RF ili visoko + anti CCP …………………..3
C) Reaktanti akutne faze upale (barem 1 + za Dg)
Normalan CRP i normalna SE …………………….0
Povišen CRP ili povišena SE………………………..1
D)Trajanje simtoma
<6 mjeseci………………………………………0
≥6 mjeseci………………………………………1
Klinički pregled?
Najčešće tegobe koje ukazuju na bolest su bol u zglobovima, otok koji traje najmanje 6 nedjelja, simetrični otoci (na ručnim, MCP, PIP i/ili MTP zglobovima),
jutarnja ukočenost koja traje više od 1 sata, umor. Može biti i atipičan početak bolesti, na
velikim zglobovima ili samo na jednom zglobu. Tada se dijagnoza teško postavlja.
Laboratorijski nalazi?
Nema nijedan laboratorijski nalaz koji je siguran znak bolesti. Svi oni samo upućuju na bolest ili pak pomažu da se ona isključi.
- Glavni laboratorijski nalaz je pozitivan
reuma faktor (RF). Pozitivan je kod 70-90%
bolesnika s RA. Može se desiti da bolesnici
koji su bili negativni u početku bolesti
postaju kasnije pozitivni. Kad se jednom
nađe siguran RF pozitivan nalaz, nema
nikakve potrebe da se kod sljedećih
pregleda bolesnika ponovo određuje.
- Određivanje brzine sedimentacije eritrocita
(SE) važna kod dijagnoze i praćenja toka
bolesti.
- Elektroforeza proteina
- Reaktanti akutne faze su brzo reaktivni
nespecifični pokazatelji upale. Tu spadaju
proteini čija se koncetracija povećava kod
upale. Najosjetljivi je CRP tj C - reaktivni
protein.
- ELISA Anti - CCP test
- Tipizacija HLA - antigena - u RA se HLA-DR4
nalazi u 60% bolesnika ali se ovaj test ne
koristi kao rutinska procedura nego samo
kod nejasnih stanja.
Kod obrade bolesnika uzima se kompletna krvna slika, reuma faktor, reaktanti akutne faze, urin, serumski proteini, antinukleusna antitijela. Stalno povićen CRP i SE su dobri pokazatelji progresije bolesti.
Metode vizuelizacije?
Vizualizacija igra značajnu ulogu u dijagnostici i objektivnoj
procjeni progresije RA. Postoje brojne metode vizualizacije za registrovanje strukturnih
promjena:
a) radiografija,
b) magnetna rezonanca (MRI),
c) scintigrafija,
d) kompjuterizovana tomografija i
e) ultrasonografija (US).
a) Radiografija
U svakodnevnoj praksi najčešće se koristi radiografija, jer i pored određenih manjkavosti, ona ima i prednosti u odnosu na druge metode i “zlatni standard” je. Tom tehnikom se ne mogu registrovati rane promjene kao s magnetnom rezonancom, ali
dobro odražava patološki proces na zglobu.
RTG snimka ukazuje na anatomske odnoso strukturne promjene na zglobovima, koristi se kao mjera za procjenu stepena bolesti, i za utvrđivanje efekta terapije.
Na kostima se vidi mrljasta osteoporoza, pseudociste, erozije, deformacije, subluksacije i fibrozna ili koštana ankiloza.
Ona predstavlja i stalni zapis pomoću kojega možemo vršiti evaluaciju bolesti i može služiti u svako doba, za različita klinička istraživanja. Ukoliko, i pored kliničkih i laboratorijskih znakova smirivanja bolesti, radiološka progresija napreduje, smatra se da bolest nije adekvatno tretirana.
Magnetna rezonanca, zahvaljujući dobroj rezoluciji, može otkriti znakove upalnog procesa na zglobnim strukturama, infiltraciju subhondralne kosti, izliv u zglobu, male erozije, oštećenje hrskavice i upale na pripojima tetiva. Koristi se za ranu identifikaciju promjena i preciznu dijagnozu bolesnika sa RA, za kvantifikaciju stepena sinovijalne inflamacije, praćenje terapijskog efekta i progresije bolesti.
Šta treba slikati kod sumnje na RA?
RTG šaka i stopala obavezno, a drugih zglobova po potrebi.
Kod RTG vratne kičme obavezno prikazati atlantoaksijalni zglob zbog moguće luksacije i subluksacije.
