REVMATOIDNI ARTRITIS (RA)

Question 1

RA

Answer 1

• simetrični periferni erozivni artritis, kronični poliartritis
• avtoimuna bolezen, ki se lahko pojavi v vsaki starosti, RA faktor tipično +
• klinično = simetrične sklepne bolečine, otekanje in jutranja okorelost, sistemski simptomi (utrujenost, izguba teže, subfebrilnost)
• pogosteje Ž, 1% populacije, 25-55 let
• glavno dogajanje = SINOVITIS:
  
  • hiperplazija sinovialne ovojnice
  • nato granulacijsko tkivo ali panus, ki destruira hrustanec (tumor like look)
• Hallmarks:
  
  • otekanje in zgostitev mehkih tkiv (na prstih vretenaste simetrične)
  • periartikularna osteopenija (vzroka: ob vnetju lokalno povečana prekrvavitev + bolečinska nedejavnost)
  • marginalne atrofične erozije, najprej na »bare area« (vzroka: povečan pritisk in invazija panusa; najprej MCP in PIP)
  • difuzno, simetrično zoženje sklepne špranje -> ankiloza)
  • (sub)luksacije

Question 2

RA - CT/RTG

Answer 2

• marginalne erozije -> začnejo na “bare” area sklepa
• otekanje mehkih tkiv
• difuzno, simetrično zoženje sklepne špranje
• periartikularna osteopenija
• subluksacije

Question 3

RA - MRI

Answer 3

• marginalne erozije -> fluid signal intensity and enhance
• sinovitis -> zadebeljena in zgodnji enhansement sinovije
• subhondralni edem -> zaradi vnetnih in reaktivnih sprememb
• subluksacije

Question 4

sveža erozija

Answer 4

zamegljeni robovi, nepokrite trabekule z videzom glavnika

Question 5

kronična erozija

Answer 5

zglajeni, celo sklerotični robovi

Question 6

sinovialna cista

Answer 6

zaradi pritiska sinovialne tekočine in prodorom čez poškodovani hrustanec v subhondralno kost, možnost sinus trakta (preko kože, enako zaradi pritiska)

Question 7

distribucija RA

Answer 7

• simetrična in periferna
• z napredovanjem se širi centripetalno na večje sklepe: najprej roke in zapestja -> stopala -> hrbtenica, kolena, ramena, kolki
• je multisistemska:
  
  • tetive -> tenosinovitis
  • sklepne ovojnice -> burzitis
  • kosti
  • koža -> rv.
  • visceralni organi -> vaskulitis, miozitis, …

Question 8

indirektni znaki RA

Answer 8

• zgodaj = oteklina in zgostitev mehkih tkiv
  
  • oteklina je vretenasta in simetrična -> najpogosteje ob stiloidu ulne (sinovitis esktenz. carpi ulnaris) -> zaradi otekline se poveča sklepna špranja
• obsklepna osteoporoza
  
  • lisasta demineralizacija, zmanjšano št. trabekul in zabrisana tranekularna struktura
  • posledica -> zaradi večje prekrvavitve ob vnetju + mirovanje, ker jih boli
• enakomerno zožena sklepna špranja
  
  • hrustanec enakomerno propada, ker se hrani le z difuzijo, ki jo panus onemogoča

Question 9

direktni znaki RA

Answer 9

• robne kostne erozije
  
  • zaradi povečanega pritiska v sklepnem prostoru in invazija panusa (kot tumor)
  • pojavijo se v sklepih, ki nimajo veliko prostora (npr. 2. in 3. MCP)
  • na nezaščiteni kostnini, ki ni pokrita s hrustancem, ampak samo duplikaturo sinovije (t.i. bare area)
  • erozije so atrofične -> prisotno je le mius dogajanje in ni nove kostnine
  • SVEŽE vs KRONIČNE
• luksacije in subluksacije (ulnarno)
  
  • posledica morfoloških deformacij sklepnih površin, destrukcije kosti, ligamentarna okvara

Question 10

deformacije v sklopu RA

Answer 10

Question 11

RA rok in zapestja

Answer 11

roke:

• erozije se pojavijo zgodaj v poteku bolezni
• najpogosteje na
  
  • 2. in 3. MCP -> radialno
  • ulnarni stiloid -> sinovitis ECU
• subluksacije se pojavijo pozno:
  
  • Boutonniere -> PIP flex, DIP hiperex.
  • Swan neck -> PIP hiperex, DIP flex.
  • ulnarne subluksacije MCP
  • Z-deformacija palca 1. MCP flex, 1. IP hiperex

zapestje:

• zgodaj -> erozije na strani
  
  • stiloida ulne
  • stiloida radiusa in skafoida
  • trikvetrum in pisiforme
• pozno
  
  • prizadeti so lahko vsi sklepi zapestja -> OS carpale (ankiloza)
  • proksimalna vrsta zapestnih koščic se pomakne palmarno in ulnarno, kar vidimo kot:
    
    • os lunatum sega čez radius
    • ulna gre posteriorno
    • DRUJ se razširi
    • t.i. caput ulnae syn

Question 12

Answer 12

periartikularna osteopenija

Question 13

Answer 13

drobne ciste stiloida ulne in skafoida, ožja radiokarpalna špranja

Question 14

Answer 14

• izrazita destrukcija malih sklepov
• ankiloza karpalno
• subluksacije in deviacije 4. in 5. prsta

Question 15

RA stopala

Answer 15

• glavice metatarzalnih kosti so prizadete v 20%, prične se od 5. in se širi medialno
• kasneje v poteku bolezni se pojavijo deformacije (halux valgus, lateralne subluksacije)
• pogosto je pridružen:
  
  • retrokalkanealni burzitis -> maščobni žepel pred ahilobo tetibo se zgosti + fokalna osteoporoza + erozije kalkaneua (zg. zadnjega roba)
  • tendinitis ahilove tetive
  • plantarni fasciitis (spina calcanei inf)
• pogoste so fibularne subluksacije, razen 5. ki deviira medialno!!

Question 16

Answer 16

• retrokalkanealni burzitis
• erozije

Question 17

Answer 17

erozije glavice 5. metatarzalke

Question 18

Answer 18

tendinitis ahilove

plantarni fasciitis

Question 19

RA rame

Answer 19

• tipične erozije na prehodu glavice v t. major -> lateralni del
• pri dalj-trajajočem RA so rupture RM -> glavice se kranializita
• na MRI tipična rice bodies!!

Question 20

RA kolena

Answer 20

• pogosteje prizadet lateralni kompartment -> valgus deviacija
• kapsula herniira in se poplitealno naredijo ciste
• sekundarni OA

Question 21

RA kolka

Answer 21

• zožitev je v centralnem medialnem delu, ki se zoži zaradi zmehčane kostnine -> protruzija!!
• deciacija preko ilioišialne črte:
  
  • > 3 mm med deviacije M
  • > 6 mm pri Ž

Question 22

RA hrbtenice

Answer 22

• cervikalno v 70%
• najdbe:
  
  • subluksacije, osteopenija, erozije
• atlantoaksialna subluksacija C1-C2:
  
  • anteriorna -> ohlapen transverzalni ligament + panus, ki povzroči erozije in dodatno oži spinalni kanal
  • vertikalna oz. bazilarna impresija -> protruzija odontoida v foramen magnum zaradi erozij
  • posteriorna -> zaradi erozij odontoida (RA), zlom odontoida (drugo)

Question 23

atlantoaksialna subluksacija C1-C2

Answer 23

• anteriorna -> ohlapen transverzalni ligament + panus, ki povzroči erozije in dodatno oži spinalni kanal
  
  • atlanto-dentalni interval >2,5 mm (>5 mm otroci)
• vertikalna oz. bazilarna impresija -> protruzija odontoida v foramen magnum zaradi erozij
• posteriorna -> zaradi erozij odontoida (RA), zlom odontoida (drugo)

Question 24

razdalja med densom in sprednjim lokom atlasa

Answer 24

• merimo na spodnjem robu
• normalne meritve:
  
  • nevtralno = < 2,5 mm
  • antefleksija < 3 mm
  • otroci < 5 mm

Question 25

panus

Answer 25

povzroča erozije densa in se obaša kot ekspanzivna lezija, ki oži spinalni kanal

Question 26

bazilarna impresija

Answer 26

* protruzija densa skozi f. magnum zaradi erozij lateralnih atlantoaksialnih sklepov * Mc Gregorjeva črta (do 5 mm)

Question 27

erozije densa

Answer 27

po navadi na anteriorni površini, redkeje posteriorno

Question 28

ligamenti hrbtenice

Answer 28

zaradi ohlapnosti lahko pride do retrolisteze, navadno C3-C5 in hrbtenica ima videz stopnic

Question 29

MRI in RA

Answer 29

v hrbtenici za razlikovanje PANUSA!!

Question 30

klinični znaki RA

Answer 30

* 70% subakutni do nekaj mesecev; 30% akutno nekaj tednov * splošni znaki (povišana TT, utrujenost, znojenje, hujšanje, nespečnost) * prizadetost sklepov (stalna bolečina, hujša zjutraj, prizadeti sklepi so toplejši, omejena je gibljivost, okorelost traja več ur, deformacije sklepov, sinovitis na tetivah, ki se kaže kot podkožna vretenasta elastična in boleča zatrdlina) * revmatoidni vozliči * v 20-25% na mehanično izpostavljenih mestih kot so iztezna stran komolcev, podlakti, mali sklepi rok, nad križnico ali v notranjosti telesa * so areali s fibrinoidno nekrozo in histiociti * tudi na koži!!

Question 31

DDx RA

Answer 31

* artroza (razporeditev in skleroza) * vnetn artritisi (monoartritis, septični artritis; aspiracijska biopsija) * drugi seronegativni artritisi (RA ima hudo osteopenijo in ni + dogajanja)

Question 32

juvenilni RA oz. Stillova bolezen

Answer 32

* otroci med 1-3 letom, več deklice * rastne motnje (hiperemija povzroči povečano rast .\> asimetrija, kasneje prezgodnjo zaraščenje epifiz -\> zastoj rasti) * roke: * DIP sklepi, radialna \> ulnarna deviacija, zadebeljene falange (periostalna reakcija) * cervikalna hrb: * ankiloza fasetnih sklepov, znižani korpusi, atlanto-aksialna subluk. * veliki sklepi: * povečane epifize (balooning) * mandibula: mikrognatija