roteiro semio Flashcards by Daniel Oliveira

Ficha de identificaçao

Nome
Idade
Estado civil
Etnia
Profissão
Naturalidade/ procedencia/ Residencia

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Queixa Principal

Colocar a quanto o tempo o sintoma aparaceceu

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HMA

O senhor estava bem ate quando?
“Paciente realata que há cerca de ___ iniciou quadro de ___ (descrição de todas as caracteristicas de todos os sintomas.
Evoluiu com … ate os dias atuais
Atualmente apresentando as mesmas queixas ou melhora do quadro ou sintomas apos inicio de …. em uso de ….

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HMA para paciente portador de doenca cronica

Paciente de tantos anos portador de diabetes melitus diagnosticado há cerca de ….anos relata quadro de inicio a …..(tempo) de sintomas ….. (descrição)

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Descrição dos sintomas da HMA

Tempo de instalação
Graduação da intensidade
Horarios preferenciais
Fatores desencadeantes
Fatores atenuantes
Evolução ...
Colocar todos os negas pertinentes

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Interrogatorio - Cabeça

CET2 - cefaleia, enxaqueca, tontura e traumatismo

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Sintomas gerais

ACS MPF - astenia, cianose, mal estar, perda de peso, febre, sudorese

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Sintomalogia do olho

SAPLADED - Ardencia, diplopia, dor, fotofobia, lacrimejamento, prurido, xerostomia, acuidade

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Sintomatologia do ouvido

VADOPOZ - Vertigem, acuidade, dor, otorreia, prurido, otorragia, zumbido

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Sintomatologia do Nariz

CADEO - coriza, corpo estranho, dor, obstrução, epistaxe, dor facial

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Sintomatologia da boca

DASUS - dor de dente, dor na ATM, afta, sialose, ulceras, boca seca

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Sintomatologia da garganta

PARD - pigarro, rouquidao, alteração na voz, dor

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Sintomatologia do coração

PESCD2 - palpitação, edema, sincope, cianose, dor precordial, dispneia, sudorese

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Sintomatologia do abdome

SHEPANOVED2 - hematemese, obstrução (constipacão), dor, vomito, nauseas, hematoquezia, enterroragia,

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Antecedentes Pessoais

DCI, HAS, DM, internações, Cirurgias, DSTs, Transfusão sanguinea, alergias.
Dados positivos em ordem cronologica, negas vem no final

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Historia fisiologica

Parto que nasceu; crescimento e desenvolvimento; sexarca; Menarca; ciclos menstruais; menopausa; gestações; abortos espotaneos ou provocados; vacinação

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Historia social

Habitos sexuais; habitos alimentares; tabagismo; etilismo; drogas; saneamento basico; habitos de higiene; agua potavel; relação com familiares; nivel de stress no trabalho e pessoal

Historia familiar

Pergutar sobre pais, irmaos e filhos. HAS, DM, Dislipidemia, Neoplasias; Doença coronariana, AVC, doencas infecciosas na familia com mesmos sintomas

Ectoscopia

Lucido e orientado no espaco e no tempo; ativo e colaboartivo; postura atipica; corado; hidratado; eupneico; acianotico; anicterico e apiretico. BEG; fascies atipica e enchimento capilar satisfatorio.

Sinais vitais

PA/FC/FR/Tax/Peso/Altura/IMC

Exame fisico de cabeca

Cranio normocefalo. Ausencia de movimentos invuluntarios.
Ausencia de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo
Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitarias

Exame fisico facie

Implantação das sombracelhas, olhos, nariz, e orelhas normais
Face simetrica com mimica preservada. ausencia de lesões da pele

Exame fisico do olho

Ausencia de alteraçoes no globo ocular; movimentos oculares ´preservados
Abertura palpebral normal; pupilas isocoricas e fotoreagentes; reflexo fotomotor direto e consesual preservado

Exame fisico da orelha

Pavilhao auricular e conduto auditivo externo sem lesoes ou secreções

Exame fisico das narinas

Narinas e vestibulo nasal sem alterações

Exame fisico da boca

Labios, lingia, gengiva e mucosa jugal sem alterações; dentes em bom estado de conservação

Exame fisico de pescoço

Pescoço com boa mobilidade ativa e passiva normais; ausencia de lesoes ou linfoadenomegalias Tireoide de tamanho normal, indolor, sem nodulos. movel a deglutição e sem sopros Mobilidade da traqueia normal Ausencia de sopros carotideos ou TJP

Exame fisico do aparelho Respiratorio

Torax atipico, sem esforço resp. (tiragem ou uso de musc. acessoria) Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpavel bilateralmente Som claro atimpanico à percussão Murmurio vesicular universalmente audivel/ ruidos adventicios

Exame fisico aparelho cardiovascular

Precordio normodinamico Ictus de VE invisivel, palpavel no 5° EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo, Ausencia de atritos RCR 2T com BNF Ausencia de turgencia jugular patologica (TJP) Pulsos arterias perifericos simetricos, sincronicos e com boa amplitude

Exame fisico do abdome Inspeção

Abdome plano, sem lesoes de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniaçoes pulsações arteriais e peristalse nao identificaveis á inspeção

Exame fisico do abdome Ausculta

Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausencia de sopros em focos arteriais abdominais

Exame fisico do abdome Palpação e percussão

Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito) Traube livre; ausencia de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos Figado e baço impalpaveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. (Colocar: "sem sinais de irritação peritoneal" em casos de de queixas agudas importantes). ausencia de massas

Exame neurologico pares cranianos | I par

I - boa distinção de odores caracteristicos em ambas as narinas

II par

II - campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais

III, IV e VI par

III, IV e VI - mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados

VII par

VII - mimica facial normal; gustação posterior da lingua preservada; reflexo corneo-palpebral presente

VIII par

VIII- Manobra de Romberg negativa; teste de rinner e weber sem alterações indicativas de deficit de condução sensorial ou aditiva

IX par

IX - uvula e palato centrados, gustação anterior da lingua preservado

X par

X - ausencia de disfonia, uvula e palato centrados, reflexo do vomito preservado

XI par

XI - Força grau 5 em musculatura de ECOM e de trapezio

XII par

XII - movimentos a lingua preservados

V par

V - Sensibilidade na face preservada nos 3 ramos. Musculatura de pterigoides, masseter e temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do vomito preservado