SALA DE EMERGÊNCIA (Estado mental / exame ocular)

Question 1

Dados do exame neurológico mais importantes para a localização e o prognóstico.

Answer 1

• Nível de consciência (e conteúdo de consciência)
• Tamanho pupilar e reatividade à luz.
• Motricidade ocular espontânea ou reflexos
• Resposta motora esquelética
• Padrão respiratório

Question 2

Qual o objetivo da avaliação do nível de consciência?

Answer 2

• Obter o grau de alteração do nível de consciência
• Ter parâmetro clínico evolutivo e prognóstico.

Deve ser feita de maneira seriada e seguindo critérios semelhantes entre os examinadores para efeito comparativo.

Question 3

A ECGla é utilizada para avaliação do nível de consciência. Originalmente essa escala foi utilizada em que casos?

Answer 3

Pacientes vítimas de TCE.

Na prática, esta é a escala mais amplamente usada para avaliar um paciente com alteração do nível de consciência.

Question 4

As reações pupilares têm importância fundamental no exame do paciente comatoso. Um aumento pupilar unilateral ( > 5,5mm) é um indicador precoce de ….

Answer 4

Compressão ou estiramento do III nervo (oculomotor) como um efeito secundário de um processo expansivo unilateral.

Inicialmente, há diminuição da reação à luz unilateral

Question 5

Alteração pupilar como efeito secundário a compressão ou estiramento do nervo oculomotor (III nervo)

Answer 5

Anisocoria = dilatação unilateral ( > 5,5 mm) homolateral à lesão.

Inicialmente há diminuição da reação à luz.

Question 6

Do que depende o tamanho e a reatividade pupilar à luz?

Answer 6

Da ação dos neurônios simpáticos e parassimpáticos que inervam os músculos constritores e dilatadores da pupila

Question 7

Promove contração dos músculos dilatadores da pupila

a) simpático
b) parassimpático

Answer 7

Simpático

Outras respostas corporais do simpático: sudorese, taquicardia, inibição da secreção salivar além de outros …

Question 8

Promove contração dos músculos constritores da pupila

a) simpático
b) parassimpático

Answer 8

B

Question 9

Sistema que estimula a contração dos músculos constritores da pupila

a) simpático
b) parassimpático

Answer 9

B

Question 10

Em que consiste o reflexo pupilar?

Answer 10

Na contração pupilar após estímulo luminoso, por meio da via parassimpática

Question 11

Quando promovemos estímulo luminoso, a pupila se contrai por meio da via

a) simpática
b) parassimpática

Answer 11

B

Question 12

Como as áreas relacionadas com o controle da consciência encontram-se adjacentes as vias simpáticas e parassimpáticas do controle do tamanho e reação pupilar, suas alterações podem auxiliar na diferenciação e localização das possíveis causas de coma.

V ou F?

Answer 12

V

Question 13

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

QUADRO CLÍNICO (tétrade de sinais)

Constrição pupilar ipsilateral (miose), ptose, anidrose (incapacidade de transpirar) e enoftalmo (afundamento do globo ocular dentro da órbita)

a) O que é isso, doutor?
b) Qual a provável topografia da lesão?

Answer 13

a) Síndrome de Claude Bernard Horner

b) Hipotálamo, principalmente na região posterior e ventrolateral

Question 14

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

Se houver comprometimento de uma das vias (simpática ou parassimpática), o efeito no tamanho da pupila, miose ou midríase, dependerá da ação do sistema:

a) mais acometido
b) menos acometido ou intacto

Answer 14

B

Question 15

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

Lesões talâmicas podem levar a pupilas pequenas e reativas.

Como é chamado esse quadro?

Answer 15

Pupilas diencefálicas

Question 16

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

O que são pupilas diencefálicas?

Answer 16

Pupilas pequenas e reativas.

Lesões talâmicas

Question 17

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

Quantos tipos de alterações pupilares podem ser produzidas nas lesões mesencefálicas de acordo com a localização?

Answer 17

Três tipos:

Pupilas médias ou pouco dilatadas (5 a 6mm), fixas, e com preservação do reflexo de acomodação. Região tectal (tecto dorsal)

Pupilas médio fixas (4 a 5 mm), geralmente pouco irregulares (nuclear mesencefálica)

Midríase paralítica bilateral (III nervo bilateral)

Question 18

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

Paciente apresenta pupilas médias (5 a 6mm) ou pouco dilatadas, fixas e com acomodação à luz preservada (reflexo de acomodação). Pode ocorrer flutuação do tamanho pupilar (hippus) e há manutenção do reflexo cilioespinal.

a) Topografia da lesão

Answer 18

Mesencéfalo -> regiões tectais dorsais que interrompem a reação à luz.

Question 19

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

QUADRO CLÍNICO

Pupilas médio fixas (4 a 5mm), pouco irregulares,

a) Topografia da lesão
b) No TCE no que devemos pensar?

Answer 19

a) Mesencéfalo -> lesão nuclear

b) Herniação transtentorial

Question 20

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

QUADRO CLÍNICO

Midríase bilateral paralítica

a) Topografia da lesão
b) Tipo de lesão no TCE

Answer 20

a) Lesão no III nervo bilateral

b) Herniação uncal

Question 21

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

QUADRO CLÍNICO

Miose bilateral extrema ( < 1 mm), com preservação do reflexo pupilar à luz.

a) Topografia da lesão
b) (

Question 21

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

QUADRO CLÍNICO

Miose bilateral extrema ( < 1 mm), com preservação do reflexo pupilar à luz.

a) Topografia da lesão

Answer 21

a) Pontina

Question 22

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

Nos pacientes em coma relacionados com alterações tóxico-metabólicas, como tendem a estar as pupilas?

Answer 22

Isocóricas e reativas à luz, exceto no estágio terminal.

Question 23

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ

As ações dos fármacos, sejam locais ou sistêmicos, podem levar a alterações pupilares. Por que?

Answer 23

Em decorrência de ação sobre os sistemas simpático e parassimpático

Question 24

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ Medicamentos anticolinérgicos podem causar dilatação ou constrição pupilar? Que medicação eu devo pensar?

Answer 24

Causam DILATAÇÃO pupilar Atropina ou escopolamina

Question 25

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ Opiáceos (heroína e morfina) podem acarretar midríase ou miose?

Answer 25

Miose

Question 26

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ Paciente apresenta MIOSE pupilar causado por fármaco. Qual deles eu devo pensar? a) anticolinérgicos (atropina e escopolamina) b) Opiáceos (morfina e heroína)

Answer 26

B

Question 27

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ A miose puntiforme provocada pelos opiáceos (morfina e heroína) é semelhante a que outra causa?

Answer 27

Lesão pontina (hemorragia pontina)

Question 28

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ Que drogas acarretam pupilas fixas?

Answer 28

Barbitúricos

Question 29

TAMANHO PUPILAR E REATIVIDADE À LUZ Como eu consigo fazer um diagnóstico das alterações pupilares e seus diagnósticos diferenciais?

Answer 29

História clínica (coleta de dados) Exame neurológico e clínico associado

Question 30

MOTRICIDADE OCULAR

Question 31

MOTRICIDADE OCULAR A motricidade ocular depende da integridade de estruturas localizadas onde?

Answer 31

Cérebro, cerebelo e tronco cerebral

Question 32

MOTRICIDADE OCULAR No paciente em coma não é possível avaliar a motricidade ocular voluntária. E aí, como fazemos?

Answer 32

Avaliamos a integridade das vias reflexas localizadas no tronco cerebral.

Question 33

MOTRICIDADE OCULAR É possível avaliar a integridade das vias reflexas localizadas no tronco cerebral no paciente em coma?

Answer 33

SIM. É o que nos resta. A motricidade ocular voluntária não dá, né?

Question 34

As vias reflexas oculares estão localizadas: a) cérebro b) tronco encefålico

Answer 34

B

Question 35

MOTRICIDADE OCULAR Em termos topográficos, a AUSÊNCIA de alterações na motricidade ocular significa o que? Qual região está intacta?

Answer 35

Região entre os núcleos vestibulares na junção bulbopontina até os núcleos oculomotores mesencefálicos

Question 36

MOTRICIDADE OCULAR Os núcleos vestibulares ficam a onde?

Answer 36

Junção bulbopontina

Question 37

MOTRICIDADE OCULAR Os núcleos oculomotores ficam a onde?

Answer 37

Mesencéfalo

Question 38

MOTRICIDADE OCULAR No doente em coma, temos que avaliar três aspectos com relação à motricidade ocular. Quais são?

Answer 38

- Olhar primário em repouso, para avaliar a ocorrência de desvios - Ocorrência de movimentos oculares espontâneos - Movimentos oculares reflexos

Question 39

MOTRICIDADE OCULAR No paciente em coma, um dos três aspectos com relação a motricidade ocular é o olhar primário em repouso. Qual o objetivo dessa avaliação?

Answer 39

Avaliar a ocorrência de desvios

Question 40

MOTRICIDADE OCULAR Paciente em coma. Na avaliação do olhar primário em repouso evidenciamos desvios nessa posição (de repouso). E aí, o que é isso?

Answer 40

Indícios de paralisias de nervos cranianos, em geral quando há desvio desconjugado do olhar.

Question 41

MOTRICIDADE OCULAR O doente está em coma. Na avaliação encontramos desvio conjugado do olhar lateral. E aí, o que é isso? Onde está localizada a lesãoj?

Answer 41

Lesões desde o córtex até a formação reticular parapontina contralateral.

Question 42

MOTRICIDADE OCULAR Doente em coma. Presenciamos desvios desconjugados do olhar lateral. O que significas isso?

Answer 42

Pode ser paralisia do abducente (VI nervo), oculomotor (III nervo) ou oftalmoplegia internuclear.

Question 43

MOTRICIDADE OCULAR Doente em coma. Observamos desvio dos olhos para baixo. O que é isso?

Answer 43

Pode significar lesões do tronco encefálico, como a compressão do tecto mesencefálico. Lesões talâmicas e subtalâmicas (lesão diencefálica)

Question 44

MOTRICIDADE OCULAR Doente em coma. Podem levar a desvios do olhar conjugado tanto para cima quanto para baixo. a) lesão do tecto mesencefálico b) lesão diencefálica (táâmico e subtalâmico)

Answer 44

B

Question 45

MOTRICIDADE OCULAR Além de lesões diencefálicas talâmicas e subtalâmicas (que podem provocar desvio conjugado do olhar tanto para baixo quanto para cima), que outras condições podem ocasionar desvio dos olhos para cima?

Answer 45

Sono, crise epiléptica, síncope, apnéia da respiração de Cheyne-Stokes, hemorragia no vérnix cerebelar, isquemia ou encefalite do tronco.

Question 46

MOTRICIDADE OCULAR O que é o desvio SKEW?

Answer 46

É um desvio em que um dos olhos está acima do outro (hipertrópico), geralmente correspondendo a lesões do tronco cerebral ou cerebelo

Question 47

MOTRICIDADE OCULAR Doente em coma. Percebemos desvio dos olhos em que um dos olhos está acima do outro (hipertrópico). Como esse tipo de desvio é chamado? A lesão está em que nível?

Answer 47

a) Skew (enviesamento) | b) Tronco cerebral ou cerebelo

Question 48

MOTRICIDADE OCULAR A observação de movimentos oculares espontâneos pode trazer informações importantes. A existência de movimentos do tipo ROVING ("do tipo perambulando", 'érrante)), que consiste em movimentos conjugados do olhar lateral, lentos e espontâneos, pode indicar o que?

Answer 48

Integridade das vias oculomotoras e de suas conexões.

Question 49

MOTRICIDADE OCULAR Paciente comatoso. Observamos nistagmo. E ai, onde está a lesão? Supra ou infratentorial?

Answer 49

Foco irritativo supratentorial

Question 50

MOTRICIDADE OCULAR Doente em coma. Observamos movimentos conjugados rápidos para baixo seguido de retorno lento para a posição primária. a) Como é chamado esse tipo de nistagmo? b) Localização provável da lesão

Answer 50

a) Bobbing (balançando) | b) Tronco encefálico, especialmente na ponte.

Question 51

MOTRICIDADE OCULAR Como se faz a avaliação dos movimentos oculares reflexos?

Answer 51

- Manobra oculocefálica | - Teste calórico (vestíbulo ocular)

Question 52

MOTRICIDADE OCULAR Pra que serve a manobra óculocefálica?

Answer 52

É um dos métodos de avaliação dos movimentos oculares reflexos. O outro método é o teste calórico (vestíbulo-ocular)

Question 53

MOTRICIDADE OCULAR Pra que serve o teste calórico (vestíbulo-ocular)

Answer 53

Serve para avaliar os movimentos reflexos oculares. Outra manobra é a manobra oculocefálica

Question 54

Como se faz a manobra oculocefálica para avaliar os movimentos oculares reflexos?

Answer 54

É feita com a rotação lateral ou vertical da cabeça e a observação da movimentação ocular. Em pacientes com preservação desse reflexo, os olhos movem-se de modo conjugado e em direção oposta ao movimento da cabeça. Caso contrário temos os olhos de boneca.

Question 55

Na manobra oculocefálica, onde fazemos a rotação lateral ou vertical da cabeça, o movimento conjugado em pacientes normais (preservação dos reflexos): a) o movimento conjugado do olhar vai na mesma direção da rotação b) o movimento conjugado do olhar vai na direção oposta

Answer 55

B

Question 56

MOTRICIDADE OCULAR Pra que serve o teste calórico? Como é feito esse teste?

Answer 56

Avaliar o movimento ocular reflexo, assim como a manobra de rotação lateral ou vertical da cabeça.

Question 57

MOTRICIDADE OCULAR Como se faz o teste calórico para avaliar o movimento ocular reflexo?

Answer 57

Consiste na estimulação das vias vestibulo-oculares com uso de água fria (50 a 100 ml) aplicado ao conduto auditivo. Os ouvidos são irrigados separadamente em intervalo de alguns minutos. A resposta normal consiste em um desvio do olhar conjugado de fase lenta para o lado estimulado e um movimento rápido corretivo ou nistagmo em direção contralateral. A perda da fase rápida é observada no paciente comatoso

Question 58

MOTRICIDADE OCULAR No teste calórico para avaliação do movimento ocular reflexo, quando introduzimos água fria no conduto auditivo interno (50 a 100 ml), que via tentamos estimular? Qual a importância desse teste além de seu objetivo principal?

Answer 58

Via vestíbulo ocular Nos casos suspeitos de origem psicogênica do coma. Obviamente, uma lesão no tronco encefálico pode levar a uma resposta ausente por interromper este reflexo.

Question 59

MOTRICIDADE OCULAR Por meio dessas manobras, é possível observar a integridade das vias oculomotoras no tronco cerebral e evidenciar a paralisia de nervos cranianos isolados. A ausência de resposta reflexa bilateral pode indicar que há lesões extensas no tronco encefálico. De que manobras estamos nos referindo

Answer 59

- Manobra de rotação da cabeça para cima ou para baixo (olhos de boneca) - Reflexo ausente no teste calórico (vestíbulo ocular)

Question 60

Pupilas pequenas e reativas a) Encefalopatia metabólica b) Diencéfalo c) III nervo (uncal) d) Mesencéfalo e) Ponte f) Tectal

Answer 60

Encefalopatia metabólica e diencéfalo

Question 61

Pupilas dilatadas e fixas a) Encefalopatia metabólica b) Diencéfalo c) III nervo (uncal) d) Mesencéfalo e) Ponte f) Tectal

Answer 61

III nervo (uncal)

Question 62

Pupilas médio fixas a) Encefalopatia metabólica b) Diencéfalo c) III nervo (uncal) d) Mesencéfalo e) Ponte f) Tectal

Answer 62

Mesencéfalo

Question 63

Pupilas puntiformes a) Encefalopatia metabólica b) Diencéfalo c) III nervo (uncal) d) Mesencéfalo e) Ponte f) Tectal

Answer 63

e) Ponte

Question 64

Pupilas grandes e fixas a) Encefalopatia metabólica b) Diencéfalo c) III nervo (uncal) d) Mesencéfalo e) Ponte f) Tectal

Answer 64

f) Tectal