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obstetricia > Sangramento na 2ª metade > Flashcards

Sangramento na 2ª metade Flashcards

1
Q

Principais causas de hemorragia com risco de vida

A
  1. Descolamento prematuro de placenta;
  2. Placenta prévia;
  3. Rotura uterina;
  4. Rotura de vasa prévia;
  5. Sangramento do colo no trabalho de parto
  6. Cervicites
  7. Pólipo endocervical
  8. Ectrópico
  9. Ca de colo de útero
  10. Trauma vaginal
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2
Q

Descolamento Prematuro de Placenta

A
  1. Separação intempestiva da placenta inserida no corpo uterino em gestação ≥20 semana antes da expulsão fetal
  2. Implica em sangramento uterino e reduz aporte de O2 e nutrientes ao feto
  3. É a principal causa de óbito perinatal (maior quando DDP >50% da placenta)
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3
Q

Classificação de Sher da DPP

A
  1. Grau 0 (assintomático): dx retrospectivo por histopatológico c/ hematoma
  2. Grau I (leve): sg vaginal discreto, s/ hipotonia e s/ dor, vitalidade fetal preservada (dx geralmente pós-parto c/ coágulo)
  3. Grau II (intermediário): sg moderado e contrações tetânicas, dor abd, taquicardia materna e alteração da PA, feto ainda vivo mas c/ sofrim. fetal
  4. Grau III (grave): sg, hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal
    1. IIIA (sem coagulopatia) e IIIB (com coagulopatia)
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4
Q

DPP - Fisiopatologia

A
  1. Hemorragia decidual → hematoma retroplacentário
    1. Descolamento >50% = morte fetal inevitável
    1. 20% hemorragia oculta retroplacentária
  4. Sg em contato c/ útero tem ação irritante sobre musculatura
  5. Hipotonia pós parto: útero de Couvelaire ou apopleixa uteroplacentária
  6. Discrasia sanguínea: consumo fatores de coagulação (tromboplastina passa p/ circulação materna→ CIVD e trombocitopenia)
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5
Q

DPP - Fatores de Risco

A
  1. Hipertensão arterial
  2. Trauma: acidente automobilístico
  3. Idade >35 anos
  4. Polidramnia
  5. Gemelaridade
  6. Drogas (tabaco/cocaína)
  7. Brevidade do cordão; versão fetal; retração uterino intensa; miomatose
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6
Q

DPP - Manifestações Clínicas

*Hipertensão e hipertonia

A
  1. Dor abdominal associada ou não c/ sangramento vagina (80%)
  2. Sangue escuro vermelho-acastanhada(coágulo)
  3. HIPERTONIA uterina
  4. Dor lombar: inserção posterior
  5. Taquissistolia
  6. Formas de sangramento: hemorragia exteriorizada; hemoâmnio, sangramento retroplacentário
  7. Persistência da dor entre as contrações no TP
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7
Q

DPP - Exame Físico e Labs

A
  1. ABC da reanimação
  2. Sinais vitais: taquicardia e alterações posturais da pressão
  3. Ex. obstétrico: medida altura, BCF, hipertonia, contrações tetánicas à palpação uterina
  4. Monitorização fetal
  5. Coagulograma e/ou Teste de Weiner
  6. Hemograma (plaquetas)
  7. Tibagem sanguínea ABO Rh
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8
Q

DPP - Diagnóstico

A
  1. É CLÍNICO, não precisa de exame de imagem
  2. USG é útil p/ localização placentária e afastar Placenta prévia (principal dxx)
  3. Quantidade de sangramento vaginal não é parâmetro de gravidade
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9
Q

Conduta Terapêutica da DPP

A
  1. Sequência: interna → estabiliza → rompe a bolsa → vê se faz vaginal ou cesária
  2. Sempre fazer amniotomia
  3. Feto vivo: via + rápida (geralmente cesariana se parto iminente fazer vaginal)
  4. Feto morto e apresentação fetal baixa: via vaginal (se demorar ou apresentação fetal alta fazer cesárea); cuidar da CIVD*
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10
Q

Amniotomia - Benefícios

A
  1. Reduz compressão da veia cava inferior
  2. Dificulta a ampliação da área de deslocamento
  3. Melhora a hipertonia uterina
  4. Coordena as contrações
  5. Identifica o hemoâmnio pela exteriorização do sangue
  6. Diminui a pressão intrauterina pela descompressão do hematoma retroplacentários
  7. Diminui risco de coagulopatias (reduz passagem de tromboplastina)
  8. Induz ou acelera o parto
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11
Q

Complicações da DPP

A
  1. Choque hipovolêmico: insuf. renal aguda e necrose hipofisária (Sd. de Sheehan)
  2. CIVD
  3. Útero de Couvelaire com atonia uterina
  4. Prognóstico fetal é mais grave que o materno (maioria prematuro)
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12
Q

Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)

A
  1. Massagem + ocitocina
  2. Sutura de B-Lynch
  3. Ligadura hipogástrica/uterina
  4. Histerectomia
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13
Q

Placenta Prévia

A
  1. Implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior após 28 semanas de gestação (3º Trimestre)
  2. Implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando-se deste (margem placentária a menos de 5 cm do OI)
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14
Q

Placenta Prévia - Migração Placentária:

A
  1. Até a 28ª semana a placenta “migra”, alterando suas relações anatômicas com segmento inferior uterino
  2. Ocorre por crescimento diferencial das porções uterinas (geralmente no 2º trimestre)
  3. Migram mais para o fundo pois é mais vascularizado
  4. Quando não há vascularização correta procura local que tem melhor nutrição
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15
Q

Placenta Prévia - Tipos de Implantação placentária

A
  1. Implantação tópica: inserção em um sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina
  2. Implantação heterotópica: inserção na matriz uterina, mas em local anômalo
    1. Pode ser angular (cornual nos ângulos do útero); baixa; cervical
  4. Implantação ectópica: fora do útero (gestação extrauterina)
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16
Q

Placenta Prévia - Classificação

*Prévia = todo elemento que se interpõe entre a apresentação fetal e o colo uterino

A
  1. Completa ou total: recobre todo OI do colo uterino
  2. Parcial ou Central parcial: recobre parcialmente
  3. Marginal: bordo placentário tangencia a borda do OI s/ ultrapassá-lo
  4. Inserção baixa ou lateral: localiza no segmento inferior mas a borda não alcança o óstio, localiza a 2 cm dele (PP cesárea = abaixo da histerotomia no momento da cesariana)
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17
Q

Placenta Prévia- Fatores de Risco

A
  1. Cicatrizes uterinas prévias/ cesáreas prévias: principal FR*
  2. Idade >35 anos
  3. Multiparidade/ intervalo interpartal curto: pior qualidade da decídua basal
  4. Tabagismo*
  5. Situações de sobredistensão uterina (gemelar, hidropisia fetal)
  6. Intervenções uterinas anteriores (Curetagens e miomectomia)
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18
Q

Placenta Prévia - QC:

A
  1. P rogressiva
  2. R epetição
  3. E spontâneo
  4. V remelão vivo rutilante
  5. I dolor***
  6. A usencência de hipertonia e sofrim. Fetal agudo
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19
Q

Placenta Prévia - QC:

A
  1. Sangramento de inicio no 3T, inicio de pequena quantidade e cessa SÚBITO (autolimitado) sem outros sintomas
  2. Raramente estou associado a alterações da coagulação (mãe c/ anemia proporcional a perda sanguínea)
  3. Sangramento se exterioriza sempre (≠ da DPP)
  4. Sem tônus aumentado e BCF normal
  5. Pode ser feito exame especular
  6. NUNCA REALIZAR TOQUE VAGINAL ATÉ CONHECER A LOCALIZAÇÃO EXATA DA PLACENTA
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20
Q

Placenta Prévia - Dx:

A
  1. 1o deve ser feito exame especular e NUNCA toque vaginal
  2. 2o USG TV*(inócua e segurar c/ menos falso-negativo) ou abdominal: confirma, define a localização e classifica a PP
  3. Fenômeno de migração placentária ocorre até a 36 semana
  4. Dopplerfluxometria: dignatoicar acretismo e complementar USG
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21
Q

Placenta Prévia - Conduta

*Depende da IG, grau de obstrução mecânica placentária e intensidade de sangramento

A
  1. Amniotomia na placenta prévia marginal: sempre feita se parto vaginal (favorece insinuação e diminui sangramento)
  2. Sangramento vaginal intenso: SEMPRE cesariana
  3. Pré- Termo s/ sg intenso: se não houver risco, a conduta é expectante/conservadora c/ internação p/ monitorização e fazer corticoide
    1. Pré- Termo c/ sg intenso: Interrupção da gestação
  5. A termo: INTERRUPÇÃO
  6. Parto vaginal na PP marginal: se menor grau, com borda fina e apresentação cefálica encaixada.
  7. A melhor via quase sempre é a CESARIANA*
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22
Q

Placenta Prévia - Conduta

A
  1. Pré-termo sem sangramento intenso: conservado → interna, monitora e corticoide (evitar relação sexual)
  2. Pré-termo com sangramento intenso:interrupção
  3. A termo: interrupção
  4. PP total: sempre CESÁREA (mesmo se feto vivo ou morto)
  5. PP parcial: a maioria cesárea (vaginal se sg discreto, multipara e parto próximo do fim)
  6. PP marginal: depende do sangramento → única indicação de amniotomia
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23
Q

Complicações da Placenta Prévia

A
  1. Atonia pós-parto e hemorragia
  2. Infecção puerperal (restos)
  3. Lacerações de trajeto
  4. Distócia de parto
  5. Acretismo placentário***
  6. Parto prematuro
  7. Amniorrexe prematura
  8. Apresentações anômalas (pélvica, córnica)
  9. Discinesias uterinas
24
Q

Acretismo Placentário

  • Complicação da PP
A
  1. Penetração profunda da placenta (ex: bexiga*)
  2. Dx: pré-natal com USG* ou RM (se USG não alterado e 2 ou + cesáreas) ou após o parto com a dificuldade de extração
  3. Acreta: esponjosa do endométrio → pode tentar conservadora, mas padrão é histerectomia (padrão-ouro)
  4. Increta: até miometrio → histerectomia total
  5. Percreta (perfura*): ≥serosa → histerectomia
25
Q

DPP

A
  1. Início: súbito
  2. Origem: materna/fetal
  3. Hemorragia: escura, única, oculta em 20% dos casos
  4. Sofrimento fetal: grave e precoce
  5. Hipertonia: SIM
  6. Dor: SIM (hipertonia)
  7. Discrasia: sim
  8. Amniotomia: não altera a hemorragia (diminui risco de CID) pelo polo cefálico
  9. Diagnóstico: Clínico*
26
Q

Placenta Prévia (PP)

A
  1. Início: gravidade progressiva
  2. Origem: materna
  3. Hemorragia: viva (rutilante ) de repetição
  4. Sofrimento fetal: ausente ou tardio
  5. Hipertonia: não
  6. Dor: cessa
  7. Discrasia: não
  8. Amniotomia: diminui a hemorragia / compressão placentária
  9. Diagnóstico: USG
27
Q

Rotura Uterina

A
  1. Início: súbito
  2. Origem: materna
  3. Hemorragia: viva, única
  4. Sofrimento fetal: grave e precoce
  5. Hipertonia: não
  6. Dor: cessa
  7. Discrasia: não
  8. Amniotomia: -
  9. Diagnóstico: Clínico
28
Q

Rotura de Vasa Prévia

A
  1. Início: após amniotomia
  2. Origem: fetal
  3. Hemorragia: viva, única
  4. Sofrimento fetal: grave e precoce
  5. Hipertonia: não
  6. Dor: indolor
  7. Discrasia: não
  8. Amniotomia: desencadeia sangramento
  9. Diagnóstico: USG + dopplerfluxometria ou inspeção da placenta pós- parto
29
Q

Rotura de Seio Marginal

A
  1. Início: súbito e periparto
  2. Origem: materna
  3. Hemorragia: viva, única
  4. Sofrimento fetal: ausente
  5. Hipertonia: não, tônus próprio do trabalho de parto
  6. Dor: indolor
  7. Discrasia: não
  8. Amniotomia: -
  9. Diagnóstico: definitivo no pós-parto após a saída da placenta mediante estudo histopatológico
30
Q

Inserção Anômala da Placenta (Acretismo Placentário)

A
  1. Implantação placentária com aderência anormalmente firme à parede uterina (passa a camada profunda esponjosa)
  2. Acreta: vilosidades penetram mais profundamente no endométrio, até a camada esponjosa e ficam mais aderentes → retirada manual → curetagem → histerectomia total abdominal (padrão ouro)
  3. Increta: penetram até o miométrio sendo mais grave que a acreta → histerectomia
  4. Percreta: vilosidades alcançam a serosa e é a mais grave → histerectomia total abdominal
31
Q

Inserção Anômala da Placenta (Acretismo Placentário) - Fatores de Risco

A
  1. Placenta Prévia
  2. Implantação no segmento inferior do útero
  3. Implantação sobre uma cicatriz de cesariana previa ou outras incisões uterinas
  4. Curetagens uterinas (repetidas)
  5. Idade >35 anos
  6. Multiparidade
  7. Defeitos endometriais (Sd de Asherman)
  8. Leiomiomas submucosos
  9. Tabagismo
32
Q

Inserção Anômala da Placenta (Acretismo Placentário) - QC

A
  1. Placenta percreta com invasão vesical pode causar hematúria na gestação
  2. Invasão miometrio pode fazer rotura uterina no TP
  3. Impede separação normal e completa da placenta no TP
  4. Intensidade da hemorragia depende do grau de hipocontratilidade uterina e de aderência placentária (hemorragia profusa no descolamento)
  5. Em acretização parcial o sangramento é abundante
  6. Complicações: sangramento*, CIVD, síndrome do desconforto respiratório do adulto, insuf. Renal e morte
33
Q

Inserção Anômala da Placenta (Acretismo Placentário) - Confirmação diagnóstica

A
  1. Pré- natal: USG entre 20-24 semana (área hipoecoica é perdida e a placenta está contigua à parede vesical)
    1. Dopplerfluxometria: neoformação vascular entre útero e bexiga
    1. RM: se USG é incerta
    1. Achados sugestivos:adelgaçamento do miometrio, perda do espaço claro retroplacentário, “lagos placentário irregular”, protrusão p/ bexiga; vascularização aumentada; fluxo turbulento no Doppler
  5. Pós-natal: dificuldade de extração
34
Q

Rotura Uterina

A
  1. Pode ocorrer durante a gravidez ou no momento do parto, espontaneamente ou traumática.
  2. Sua frequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal
  3. Consiste no rompimento parcial ou total do miometrio, comunicando a cavidade uterina e a abdominal
  4. Rotura parcial ou incompleta: preserva a serosa uterina e associada à deiscência de cicatriz uterina, maioria assintomática e se torna completa no TP
  5. Rotura completa: rompimento da serosa, pode ser espontânea (uso de ocitocina, fórcipes, pressão) ou traumática
35
Q

Rotura Uterina - Fatores de Risco

*Principais: INDUÇÃO DO PARTO e CESARIANA PRÉVIA

A
  1. Cirurgia miometrial: cesária, miomectomia, metroplastia, ressecção de corno
  2. Trauma uterino: pós-curetagem ou aborto provocado, arma branca ou fogo
  3. Malformações congênitas:gestação em corno uterino rudimentar
  4. Adenomiose, secundamento patológico, desnutrição
  5. Doença trofoblástico gestacional
  6. Multiparidade
  7. Manobra de Kristeller
36
Q

Contraindicações absolutas à indução de parto em paciente com cesariana prévia:

A
  1. Cesariana anterior com incisão corporal
  2. Ausência de dados sobre a vitalidade fetal
  3. Apresentação anômalas
  4. Placenta prévia total, rotura uterina prévia, múltiplas incisões uterinas e desproporção fetopélvica
  5. Relativas: hipertensão e pré-eclâmpsia, CIUR, +1 cesárea previa
37
Q

Rotura Uterina na Gravidez

A
  1. Mais rara, pode ser espontânea ou traumática
  2. Ocorre mais no 3o T (enfraquecimento da parede) e geralmente no fundo uterino
  3. QC: rotura no inicio da gravidez = abdome agudo grave
    1. Rotura tardia: evolução lenta, dor hipogástrica c/ metrorragia, BCF inaudível
  5. TTO: laparotomia imediata (ráfia ou total) + ATB profilático + hemotransfusão
38
Q

Rotura Uterina no Parto

A
  1. Pode ser espontânea ou provocada
  2. FR: fatores que enfraquecem a parede uterina (multiparidade, infecção, adenomiose, dç trofoblástica, cicatrizes) e fatores que configuram parto obstruído (desproporção cefalopélvica, anômalas, tumores pélvicos e malformações uterinas)
  3. QC pode se apresentar como iminência de rotura uterina ou rotura uterina consumada
39
Q

Rotura Uterina no Parto - Sinais de Iminência de Rotura Uterina:

A
  1. Síndrome de Bandl-Frommel: síndrome de distensão segmetária
  2. Anel separa corpo do segmento - Bandl (percepção à palpação): distensão do segmento inferior, formando depressão em faixa infraumbilical, útero com aspecto em apulheta
  3. Ligamento redondo distendido - Frommel (percepção à palpação): estiramento (retesamento) dos ligamentos redondos, desviando o útero anteriomente
  4. Alteração na frequência cardíaca fetal e diminuição da variabilidade da linha de base no monitoramento fetal intraparto
  5. Paciente ansiosa, agitada, contrações vigorosas e excessivamente dolorosas
  6. CONDUTA: cesariana
40
Q

Rotura Uterina no Parto - Sinais de Rotura Uterina Consumada

  • Período de acalmia (para dor)
A
  1. Sofrimento fetal grave
  2. Interrupção das metrossístole
  3. Sinal de Clark: enfisema subcutâneo
  4. Sinal de Reasens: “subida” da apresentação - o feto sai do útero e “cai” na cavidade abdominal. Percepção pelo toque vaginal c/ elevação da apresentação fetal após a rotura (De Lee aumentado).
  5. Fácil palpação de parte fetal (=GE abdominal)
  6. CONDUTA: Histerorrafia ou histerectomia
41
Q

Rotura de Vasa Prévia

A
  1. Vasos prévios: vasos fetais das membranas que atravessam a região do OI do canal cervical e ocupam a posição à frente da apresentação
  2. Rotura de vasos desprotegidos entre a apresentação fetal e o colo
  3. FR: inserção velamentosa de cordão* (principal FR e presente em 50%), placentas bilobadas, placentas sucenturiadas, trigemelares (em quase 100%)
  4. QC: sangramento após amniorrexe (ruptura vaso fetal) + sofrimento fetal agudo
  5. Conduta: cesariana de emergência
42
Q

Rotura de Vasa Prévia - Diagnostico e Conduta

A
  1. Método de Wright: hemácias nucleadas do sangue fetal
  2. A perda de sangramento é de origem fetal
  3. Rastreamento por USG c/ dopplerfluxometria pré-natal: placenta baixa (principal fator de risco*), bilobada, sucenturiada, reprodução assistida
  4. Pior prognóstico quando veia umbilical é acometida
  5. TTO: interrupção eletiva por cesariana em todos >36 semanas ou TP e sangramento significativo
43
Q

Inserção Velamentosa de Cordão

A
  1. Na maioria ocorre junto com a presença de vasos prévios
  2. Possui relação com o diabetes materno, tabagismo, idade materna avançada, malformação congênitas, placenta gemelar monocoriônica e CIUR
  3. Ausência da geleia de Wharton pela membrana ovular até alcançar a massa placentária sendo mais susceptível a trauma e hemorragias no parto
  4. Cordão umbilical está desprotegido na proximidade da placenta, geralmente na inserção marginal (lateral)
  5. Predispõe a rotura de Vasa Prévia* por facilitar o trauma
44
Q

Rotura do Seio Marginal

A
  1. Seio margina: extrema periferia do espaço interviloso da placenta (face fetal e a face da materna da placenta se juntam = borda)
  2. Rotura: sangramento periparto, indolor, vermelho vivo, sem outros sintomas com placenta normoposicionada
  3. QC: Indolor, espontânea, vermelho vivo, tônus uterino normal e s/ sofrimento fetal agudo (= placenta prévia)*, pequena quantidade/ intensidade
  4. USG NORMAL*
  5. Dx definitivo: apenas após parto (histopatológico)
  6. Conduta: acompanhamento do trabalho de parto
45
Q

Principal Fator de Risco para Placenta Prévia

A
  1. Cesariana Anterior
46
Q

Doença Hemolítica Perinatal ou Eritoblastose fetal

A
  1. Produção de anticorpos maternos contra antígenos presentes no sangue fetal devido algum tipo de incompatibilidade sanguínea materno-fetal
  2. Os antígenos dos grupos ABO e Rh são os principais responsáveis (98%)
  3. Sendo a maioria por ABO, mas o de maior gravidade é Rh (aloimunização)
  4. Outros sistemas eritrocitários: Lewis, Kell, Duffy e Kidd
47
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade ABO

  • Não há necessidade de sensibilização prévia (≠ do Rh)
A
  1. É a incompatibilidade mais comum, sendo o sistema B0 a mais frequente
  2. Ocorre produção de anticorpos contra antígenos (quem é A+ produz Ac contra Ag B, e quem é B+ produz Ac contra Ag A)
  3. Pessoas AB não produzem Ac e podem ser expostos a sangue A ou B + (receptor universal)
  4. Pessoas do grupo O (zero) produz Ac tanto contra Ag A quanto B, mas nenhum Ac é produzido contra o O (doador universal)
  5. Para haver incompatibilidade ABO a mãe deve ser O e o feto A, B ou AB, e os anticorpos no sangue produz hemólise contra sangue fetal
48
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade ABO

A
  1. Não há necessidade de sensibilização prévia para produção de anticorpos (Anti-A e Anti-B). Estes já são encontrados no organismo materno, consequência de exposição a bactérias (que possuem esse antígeno) no decorrer de sua vida
  2. Antígenos A,B e O estão presentes além de hemácias nos leucócitos e plaquetas (exceto no cérebro)
  3. É a incompatibilidade mais comum (25-30% das gestações), mas só 2-5% dos fetos tem QC de hemólise, que em geral é branda, com icterícia de inicio precoce (<24h de vida por ser Ac do tipo IgM que não ultrapassa a placenta por ser de alto peso molecular)
49
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade ABO

A
  1. A fototerapia é a conduta preconizada nos casos graves, raramente é feito exsanguinotransfusão
  2. A incompatibilidade ABO protege o feto parcialmente contra a incompatibilidade Rh (hemácias são rapidamente destruídas quando atingem circulação materna antes de estimular Ac anti-Rh)
  3. Como são anticorpos naturais, não há profilaxia p/ incompatibilidade ABO e o Coombs indireto não possui utilizada no acompanhamento pré-natal
50
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh

A
  1. Necessita de sensibilização prévia para ocorrer*
  2. O antígeno D é o mais implicado nos casos de aloimunização, por ser maior poder antigênico, são só encontrados na membrana de hemácias
  3. Se Antígeno D ausente = Rh negativo (homozigoto recessivo dd)
  4. Se antígeno D presente = Rh positivo (homozigoto DD ou heterozigoto Dd)
  5. O 2o antígeno eritrocitário mais comum é o anti-C
  6. Pessoas com variante Du (fenótipa fraca do Ag D) tem Rh negativo e não desenvolve anticorpos anti-D, se comportando como Rh +
51
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh - Critérios:

A
  1. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal: feto deve ter o antígeno eritrocitário de origem paterna (Rh +)
  2. Aloimunização materna: sangramentos na gestação e /ou parto* p/ sensibilização → memória linfocitária c/ resposta imunológica 1a formando anticorpos IgM que não atravessa placenta) → Coombs indireto positivo
  3. Passagem de anticorpos da gestante para o organismo do feto: na 2a exposição forma resposta imunológica 2a (amnéstica) com formação de IgG de baixo peso que atravessa a placenta e causando dano fetal (mesmo c/ hemorragias pequenas)
  4. Ação de anticorpos no feto e QC de hemólise e anemia fetal
52
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh - QC

A
  1. A ocorrência no primeiro filho é de 5% (no ABO é de 40-50%) e a gravidade aumenta a cada gestação
  2. Anemia fetal → ↓ viscosidade sanguínea por ↓ [hemácias] → hipóxia → ↑ DC → Hipercinesia → ICC
  3. Hematopoiese extramedular → Hipertensao Porta e Hipoproteinemia → hidropisia fetal (liquido p/ 3o espaço c/ derrame pleura, pericárdico, ascite e edema cerebral)
  4. Kernicterus por impregnação dos núcleos da base por BI: letargia, hipertonicidade, perda auditiva, paralisia cerebral e dificuldade de aprendizagem
  5. Icterícia, hepatoesplenomegalia, anemia grave e tardia
53
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh - Seguimento:

A
  1. Teste Coombs Indireto Negativo: Repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas (ou pode ser feito imunoglobulina anti-D com 28sem ou 72h pós-parto, hemorragia na gestação ou procedimento invasivo)
  2. Teste Coombs Indireto Positivo: significa que há risco de doença hemolítica fetal (sensibilização), porém não indica que a mesma já ocorreu ou ocorrera
    1. Se <1:16 diluições (ou ≤1:8): repetição mensal até o parto e não há necessidade de investigação fetal
    1. Se ≥1:16 (>1:8): predição de anemia fetal → Fazer investigação de anemia fetal (métodos invasivos x não invasivos)
54
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh - Profilaxia:

A
  1. É mandatória para todas Rh negativas não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) após o parto (até 72h) e/ou em qualquer caso de hemorragia durante a gestação (DPP, aborto,PP), interrupção precoce e procedimentos invasivos
  2. Dose única de 300 mcg IM p/ neutralizar 30 ml de sangue (verificar se feto é Rh +)
  3. Evitar fazer imunoglobulina nas fases precoces da gestação pois tem baixo risco de sensibilização nessa fase (meia vida de 24 dias)
  4. Se feito antenatal com 28 sem é efetiva se c/ 35 sem Coombs indireto de até 1:4 positivo, sendo necessários fazer pós- parto também
  5. Teste de Kleinhauer: identifica e quantifica hemácias fetais na circulação materna , mas não indica aloimunização.
55
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh - Investigação de Anemia Fetal

*Se um feto na gestação passada já teve DHP não precisa acompanhar c/ Coombs indireto, pode iniciar com Doppler de ACM

A
  1. Doppler de artéria cerebral média (dopplerfluxometria): método não invasivo de rastreamento que avalia a Velocidade máxima do pico sistólico, se valor >1,5 fazer Cordocentese*
    1. Tem melhor acurácia substituindo a amniocentese (espectrofotometria) e essa é invasiva
    1. Deve ser feita com Coombs indireto ≥1:8
    1. Valores ≥35 semanas de IG aumenta falso-positivos, então valores alterados próximo ao termo indicam interrupção da gravidez
  5. Cordocentese: exame padrão-ouro, método invasivo que faz diagnóstico e tratamento (transfusão sanguínea), faz a dosagem de hematócrito e Hb, confirma tipagem sanguínea do feto e faz Coombs direto
  6. Cardiotocografia: só se altera em fases avançadas com oscilação sinusoide (método não invasivo)
56
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh - Quando faz Imunoglobulina anti-D

A
  1. Se sangramento (todos)e/ou exame invasivo fetal ou após parto de RN Rh + OU Rotina de 28a semana se mãe Rh - (pode fazer novamente após parto)
  2. Só aplica Imunoglobulina anti-D se Coombs indireto ainda NEGATIVO
  3. Quando se aplica a imunoglobulina ela ficará temporariamente POSITIVA
  4. Só serve para a uma gestação devendo ser feita novamente na próxima
57
Q

Doença Hemolítica Perinatal por Incompatibilidade Rh - TTO

A
  1. Se dx no feto cordocentese (Coombs direto, tipagem sanguínea)a termo ou próximo indica interrupção de gestação e realizar exsanguineotransfusão nos casos graves ou fototerapia se leve
  2. Transfusão intrauterina: feito pela cordocentese na veia umbilical a partir de 20 semanas com introdução de sangue O - (obter Ht de 40-45%), devendo repetir a cordocentese com intervalos de 2 a 21 dias
    1. Só previne a prematuridade e as suas complicações, ganhando mais tempo para o RN, pois o sangue transfundido também sofrerá hemólise
    1. Se anemia grave e próximo a termo interrupção do parto

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