Section 6 Les dossiers Flashcards
La confidentialité des résultats et des informations
Règlements
L’accès aux résultats
Dossier du patient
Le contenu du dossier
Les raisons d’être d’un dossier pour chaque patient L’édition d’un dossier La conservation des dossiers L’accès aux dossiers
Le dossier du patient
Les raisons d’être d’un dossier pour chaque patient
Le dossier médical d’un patient est conçu pour :
Donner un aperçu complet et précis de l’état général de la santé du patient pendant une période spécifique
Les buts de la collecte et de la conservation de l’information du patient sont nombreux :
Dans un but clinique : Dans un but d’enseignement : Dans un but d’audit : Dans un but d’accréditation : Dans un but de recherche Dans un but d’information : Dans un but de défense légale : Dans un but de mesures disciplinaires :
Dans un but clinique :
Point d’appui ou le soutien dans le traitement, le diagnostic et le maintien de l’état du patient.
Faillir d’obtenir, de documenter, de communiquer ou d’agir sur l’information peut se relever être de la négligence
Dans un but d’enseignement :
Pour les institutions éducationnelles qui enseignent en plus d’offrir des soins de santé
Outil d’enseignement
Accréditation nécessaire
Dans un but d’audit :
Révision des standards de soins et de traitements afin de maintenir ou d’améliorer la qualité des soins offerts au public
Anciennement, cette révision était surtout pour les soins donnés par le médecin et l’infirmière, et non dans les autres disciplines de la santé
Dans un but d’accréditation :
Normes qui guident le conseil d’accréditation dans l’enquête sur l’institution
Dossiers laissent voir le degré de conformité de l’hôpital aux différentes normes incluses par l’Association médicale canadienne, les lois de l’hôpital, la législation, etc.
Ces normes et leur interprétation augmentent la mesure de crédibilité auprès des courts judiciaires.
Dans un but de recherche
Dossiers médicaux sont parfois utilisés dans les programmes de recherches. Ex : nouveau médicament
Dossiers incomplets ou inexacts peuvent conduire à des infractions de contrat avec les agences de ressources qui sont impliquées, et/ou à des blessures chez le patient si la recherche implique une intervention corporelle
Dans un but d’information :
Selon les lois fédérales et provinciales, les règlements, l’assurance ou les directives d’assurance maladie et les lois institutionnelles peuvent exiger parfois qu’une certaine information soit documentée.
Négliger de respecter cette procédure peut avoir comme résultat une poursuite judiciaire, une perte de financement ou de licence.
Ex : Au niveau fédéral, les règlements sous la loi de la réglementation des narcotiques exigent des médecins, des dentistes, des vétérinaires, et autres que les narcotiques soient documentés et rapportés aux autorités
Dans un but de défense légale :
En fait de documents légaux, les dossiers sont la ligne primaire de défense (prima facie).
Ils sont utilisés comme source et comme témoignage en court judiciaire pour défendre l’institution et les employés médicaux lorsqu’un patient prétend la négligence, l’assaut, la fausse détention (hospitalisation forcée) ou n’importe quels autres méfaits.
Le dossier est d’importance primordiale car les fournisseurs de soins de la santé ne peuvent se souvenir de tous les détails ou de tous les incidents.
Dans un but de mesures disciplinaires :
Chaque province possède un organisme responsable du permis de pratique et de l’enregistrement de certains membres des professionnels de la santé (médecins, infirmières, technologistes).
Ces organismes sont chargés de voir aux enquêtes sur les plaintes, faire l’examen des preuves et tenir des audiences.
Les décisions doivent être prises à savoir si la personne accusée a manqué ou non de professionnalisme.
L’édition d’un dossier
La façon de communiquer officiellement avec les autres professionnels de la santé dans un laboratoire se fait sous forme de rapport ou de résultats d’analyses.
Souvent, le personnel du laboratoire est physiquement absent du dossier du patient et peut ainsi en oublier son importance.
L’exécution adéquate de l’analyse et la transmission du rapport en temps utile sont des buts du laboratoire.
La documentation précise des résultats est également une fonction importante du laboratoire.
Le rapport de laboratoire aide dans le diagnostic, le traitement et dans la gestion médicale du processus de la maladie du patient.
La transmission des résultats doit donc être faite selon les normes de maintien des dossiers de l’hôpital.
Les Règlements
Une liste de règles à suivre comme guide pour la conservation des rapports fut suggérée par Rozovsky, et quoiqu’elle se réfère au dossier du patient, ces règles doivent être suivies en touts temps lorsque toute communication dans le laboratoire se réfère au bien-être du patient et qu’elle peut entraîner un risque légal.
1- La lisibilité 2- L’exactitude 3- La concision 4- La contemporanéité 5- Le retraçage individuel 6- L’ordre chronologique 7- L’identification 8- L’uniformité 9- Les corrections 10- L’encre
1- La lisibilité
L’archiviste ou la personne qui prend note du rapport ou des résultats ne doit jamais présumer que celui qui fera la lecture du rapport est familier avec son écriture.
2- L’exactitude
Toutes entrées dans le rapport doivent être exactes et fidèles à la situation à partir de laquelle elles ont été rapportées.
Une écriture illisible peut faire en sorte qu’une information importante est ignorée.
3- La concision
Seule l’information pertinente doit être documentée, rien d’autre.
4- La contemporanéité
Toutes les entrées doivent être faites au moment de la circonstance, au fur et à mesure
5- Le retraçage individuel
Toutes les entrées doivent être faites par la personne qui était directement impliquée lorsque l’événement fut documenté.
6- L’ordre chronologique
Toutes les entrées dans le dossier du patient doivent être faites dans une séquence chronologique.
7- L’identification
Toutes les entrées doivent être signées, initialisées ou, dans le cas de l’informatisation, identifiées par la personne avec un mot de passe.
Cela permet à celui qui fait la lecture du rapport de pouvoir discuter avec la personne impliquée dans une entrée en particulier ou d’obtenir son nom dans le cas où il y a aurait demande de témoignage en court.
8- L’uniformité
Le système de documentation devrait être semblable dans tout l’hôpital.
La même terminologie devrait aussi être semblable dans le même département. Si des abréviations sont utilisées, elles doivent être uniformes dans tout l’hôpital.
9- Les corrections
Les corrections doivent être faites ouvertement et honnêtement.
L’erreur humaine est acceptable peu importe l’activité et ne donne habituellement pas lieu à des procédures spéciales, à moins que l’erreur résulte d’une négligence et/ou cause des blessures raisonnables prévisibles.
Toutes les corrections doivent se limiter à des erreurs qui sont faites dans la documentation.
Aucune erreur ne doit être effacée, mais barrée proprement afin qu’elle puisse être repérée par la suite.
10- L’encre
Les entrées doivent être faites à l’encre ou dactylographiées.
La règle de prévention est : « Ceci est une communication : écrire en conséquence ».
Ces rapports sont admissibles en cour judiciaire comme preuve primaire.
