semio 1 historia clinica

Question 1

aspectos de la historio clinica

Answer 1

documento médico: pueden quedar reflejadas opiniones criterios y diagnósticos del médico enfermera kine etc
doc científico porque quedan reflejadas nuestras conductas basadas en ciencia y evidencia
doc administrativo: incluye la toma de decisiones con el fin de optimizar de manera adecuada los recursos, debemos justificar nuestro accionar como cambiar a un paciente
legal: es la herramienta donde podemos argumentar y defender, lo que no está escrito no tiene validez legal
humano: porque debe quedar reflejado la relación médico paciente- familia.

Question 2

estructura de la historia clinica

Answer 2

datos personales o ficha patronímica: datos específicos, identificar al paciente y lo distinguen de otros.
motivo de consulta: aquellos síntoma o signos que el paciente manifiesta y que lo motivan a la consulta, adaptarlo al lenguaje médico. ej: dolor de guata → dolor abdominal. no colocar diagnóstico. El síntoma es subjetivo como el dolor,disnea (se puede cuantificar igual) la fiebre puede ser signo si se cuantifica.
enfermedad actual: relato breve conciso, preciso y cronológico en relación al motivo de consulta. no deben estar escritos síntomas distintos al motivo de consulta, juicios ni relatos de nuestra interpretación. solamente descripción sin emitir juicio
antecedentes:
Personales: pueden ser fisiológicos o patológicos. fisiológicos desde características del nacimiento, preescolar, escolar, adolescente, adulta. Los patológicos donde se ven enfermedades de manera explícita, que de un diagnóstico posible, fecha del diagnóstico, tratamiento actual si es que lo tiene, y si el paciente es adherente al tratamiento.
Alergias
Antecedentes quirúrgicos: Operaciones
Antecedentes familiares: Relación especifica de primera línea → Padre, Madre , Hermanos. Antecedentes socio epidemiológicos y hábitos: Tabaquismo, OH, Drogas Ilícitas, Viajes al extranjero con repercusión epidemiológica. Si han tenido baños en lagos, ríos.

Interrogatorio funcional de síntomas por aparatos y sistemas
Alusión a síntomas distintos al motivo de consulta en los últimos 3 meses.
EJ: Si pcte viene con dolor de pecho yo me enfocaré si ha convulsionado, si ha tenido dolor de pecho, abdominal, ganancia de peso, pérdida de peso, hinchazón de pies , etc.
Se hace por aparatos y sistemas
GENERAL
PIEL
CABEZA
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN EXTREMIDADES
GENITALES
NEUROLÓGICOS.
En este apartado se habla de frecuencia del baño , patrón miccional , dolor menstrual entre otros.
Hasta acá es interrogatorio y anamnesis

Examen físico.
Aquí se puede dejar registro de palpacion , percusion y auscultacion.
se hace por aparatos de manera céfalo-caudal y cronológica. primero signos vitales, piel, cabeza, ojos, oído, nariz boca ,cuello, sistema linfático, tórax, mamas en caso de mujeres, cardiovascular y respiratorio, abdomen pelvis,genitourinario, extremidades y neurológico.

Diagnóstico
Los diagnósticos los podemos dividir en 3 grandes grupos:
Sindromatico: cuando agrupó el conjunto de signos y síntomas en un posible diagnóstico común → síndrome. ej: sindrome meningeo
Clínico y específico . ej: meningitis bacteriana
Anatomopatológico: infección de la meninge por neisseria

Evolución clínica
Quedan reflejadas cuales son las evoluciones. complicaciones que aparezcan, respuestas a tratamientos.
Epicrisis: cuando el pcte ya supera la razón de hospitalización o deja de atenderse por usted. Se resume concisa, precisa , de manera detallada y cronológica la enfermedad completa y su desenlace. diagnóstico de ingreso, de egreso y tratamientos y conducta a seguir.

Question 3

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA

Answer 3

Son aquellos signos y síntomas que hacen que el paciente acuda a urgencias.
Consulta por dolor torácico, sudoración, disnea

Question 4

enfermedad actual

Answer 4

Se utiliza el término ALICIA, en donde la A es aparición, L de localización, la I de intensidad, C de concomitantes, I de irradiación, A de atenuantes
dolor sordo: difícil de localizar
intensidad del 1 al 10, tienen un fin pronostico
si no mejora con nada se coloca sin atenuantes

Question 5

antecedesntes

Answer 5

Si es un niño es importante los antecedentes del embarazo, del parto, por dar un ejemplo una mujer embarazada, preguntar como fue su parto, que tipo de cirugía.etc
Otro ejemplo en un hombre si sufre chagas, dermatitis, si fue diagnosticado de alguna enfermedad, entre otros.si el paciente es cronico, colocar si se controla, si se toma los medicamentos, entre otras.

Question 6

1. datos personales

Answer 6

Niega HTA, DM, asma, patología terciaria y patologia articular
Infarto agudo de miocardio en 2020, sin tratamiento ni control
Otitis media crónica derecha
Epilepsia diagnosticada a los 15 años, tratamiento con Levetiracepam 1 gr cada 12 hrs. Control por neurología. Niega episodios convulsivos desde 2000.
Quirúrgicos: apendicectomía, colecistectomía laparoscópica por pancreatitis biliar, octiosisntesis de tobillo derecho. (si es algo relacionado con el motivo de consulta colocarlo más específico) Reemplazo valvular mitral en 2005 por insuficiencia mitral aguda secundaria a endocarditis infecciosa. Válvula nativa (es biológica) en tratamiento anticoagulante, sin control
Hospitalizaciones: (debe ser distintas a las quirúrgicas) neumonía por covid-19 en 2020 sin requerir ventilación mecánica
Ocupación: (hay enfermedades profesionales)
Niega alergias
inmunizaciones (vacunas): Niega. Esuuema incompleto de vacunación para Hepatitis B

Question 7

2. datos familiares

Answer 7

Padre falleció a los 41 años por infarto agudo de miocardio
Madre viva, aparentemente sana
4 hermanos, todos vivos, hermano mayor con diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda
Casado, convive con pareja desde hace 15 años

Question 8

3. datos socioepidemiologicos

Answer 8

(donde vive, tipo de vivienda, características de la casa, si vive solo o no, si tiene acceso a los servicios básicos, si vive con animales domésticos o salvajes, viajes recientes, consumo de tabaco, drogas).
Fórmula índice paquete año: n° años fumador X n° cigarros que consume en un día/ 20.
Si es mayor a 12 hay un riesgo de cáncer en vias respiratoria
residencia en zona rural de difícil acceso
Viaje a brasil en agosto de 2020
Afirma consumo de tabaco desde los 15 años. IPA (años X n° tabaco)/20= 26
consumo de OH: fines de semana, alcanzando embriaguez, vino
drogas: niega
HSH, sin uso de protección de barrera 1 en último año.
(conductas de riesgo mayor no uso de barreras de protección, n° de parejas, relaciones entre hombres)

Question 9

INTERROGATORIO FUNCIONAL

Answer 9

Los signos y síntomas de esta parte no tienen relación con el motivo de consulta o enfermedad actual en los últimos 3 meses, pero si tiene relevancia desde el punto de vista integral

Question 10

general

Answer 10

General (ganó o bajo de peso (cáncer, VIH, tuberculosis, etc), fiebre, etc)
Aumento 10 Kg en últimos 2 meses
niega fiebre
sensación de desvanecimiento

Question 11

cabeza

Answer 11

Cabeza

niega cefaleas, niega puntos dolorosos o traumáticos

Question 12

visual

Answer 12

Visual (si tiene fotofobia)
uso de lentes de montura por miopía
disminución de agudeza visual de 1 año de evolución

Question 13

auditivo

Answer 13

Auditivo (igual el aparato vestibular)

otorrea derecha persistente, no fétida, escasa serosa

Question 14

boca

Answer 14

Boca (si tiene halitosis, caries, faringitis, etc)

no sintomatología

Question 15

cuello

Answer 15

Cuello (movilidad, dolor, aumento de volumen, dificultad para tragar, bocio)
niega sintomatología

Question 16

linfatico

Answer 16

Linfático:Inspeccionar ganglios linfáticos en busca de adenopatías (Aumento anormal de tamaño de uno o más ganglios), en:
Cadena cervical
Región retroauricular
Región preauricular
Región inguinal (Percibidos con mayor facilidad por parte del paciente)

Question 17

cardiovascular

Answer 17

Cardiovascular:
Información ajena al motivo de consulta
Investigar si el paciente ha tenido:
Palpitaciones
Cansancio al caminar, subir escaleras o al realizar ejercicio, en los últimos meses
Hinchazón de pies: Posible signo de insuficiencia cardíaca
Presencia de síncopes

Question 18

respiratorio

Answer 18

Respiratorio
Percibir síntomas respiratorios del paciente, tales como:
Tos (Crónica, seca, escasa, de predominio nocturno, entre otras.)
Disnea (De esfuerzo, de decúbito, paroxística nocturna, de reposo)
Rinorrea
Broncorrea
Dolor en la punta de costado (Dolor en la zona costal y/o lateral)
Presencia de cuadro infeccioso recientemente

Question 19

abdominal:

Answer 19

Abdominal:
Antecedentes de región abdominal completa, involucrando órganos, como: Hígado, vesícula, estómago, bazo, intestinos, colon, hernias inguinales, piel abdominal, ombligo, entre otros.
Indagar:
Síntomas digestivos:
Reflujo gastroesofágico
Distensión abdominal
Epigastralgia
Emesis
Presencia de dolor abdominal, tipo y localización
→ Cólico abdominal luego de ingesta copiosa de comida
→ Dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho irradiado al hombro (Cólico biliar)
→ Dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho irradiado a flanco derecho y fosa ilíaca ipsilateral (Nefritis, pielonefritis o cólico renal)

Hábito evacuatorio:
Frecuencia (¿Cada cuantos días?)
Número (¿Cuántas veces?)
Tipo de Deposiciones (Blandas, duras, con presencia de sangre o moco)
Utilización de laxantes o estimulantes (en caso de niños) para facilitar hábito evacuatorio
Padecimiento de hemorroides
Consultar tipo de evacuaciones según escala de clasificación de Bristol.

Question 20

genito urinario

Answer 20

Indagar:
Patrón miccional (Ej.: 5/1=N° de micciones en el día/ N° micciones durante la noche). Si el denominador es mayor al numerador o si existen más de 3 micciones durante la noche que interrumpen el sueño, existe presencia de nicturia. Es relevante porque puede ser secundaria a infecciones urinarias (pacientes jóvenes), patología prostática (hombres mayores), condición anatómica que causa baja retención en la vejiga, entre otras.
Además hay que tener en cuenta si el paciente presenta:
Síntomas urinarios irritativos (Cuadro inflamatorio - infeccioso)
→ Disuria: Dificultad y/o dolor para orinar
→ Polaquiuria: Micciones de bajo volumen, pero de alta frecuencia
→ Tenesmo vesical: Sensación de vejiga llena, luego de la micción
Síntomas urinarios obstructivos: Relacionados a interferencia en el flujo urinario desde la vejiga a la uretra o desde la pelvis renal hasta la vejiga
→ En caso de cólico renal con obstrucción pielocaliciaria, donde existe pielonefrosis
→ Hiperplasia prostática benigna
→ Incontinencia urinaria
→ Urgencia miccional

Question 21

paciente femenina –> extra genitourinario

Answer 21

Mujer:
Menarquia (Aparición de la primera menstruación)
Sexarquia (Primera relación sexual)
N° parejas
Uso de ACO (Uso de anticonceptivos orales) O DIU (Dispositivo intrauterino)
Último control ginecológico (PAP, mamografía, ecografía mamaria)
N° de gestas (Embarazos)
N° de partos o cesáreas
Patrón menstrual (Ej.: 4/28 = Duración de la menstruación en días/ Cada cuántos días ocurre menstruación). Este patrón permite identificar si existe presencia de polimenorrea, hipermenorrea, amenorrea, entre otras.
→ Irregular o regular
→ Asociado a dismenorrea discapacitante durante los primeros días del ciclo. Este síntoma es relevante, ya que puede dar pistas sobre la presencia de: Ovarios poliquísticos o endometriosis.

Question 22

extremidades

Answer 22

Extremidades:
Presencia, tipo y localización del dolor
Aumento de volumen (Si posee dolor torácico y posee este aumento de volumen, puede implicar insuficiencia cardiaca)
Estado de la movilidad
Sensación de parestesia (Puede implicar neuropatía en pacientes diabéticos)
Presencia de claudicación (Flujo sanguíneo deficiente en piernas o brazos)

Question 23

neurologico

Answer 23

Neurológico
Presencia de déficit neurológico localizado
Presencia de parestesia
Presencia, tipo y localización del dolor (Ej.: Dolor neuropático, neuralgia del trigémino, dolor ciático, entre otros.)
Presencia de convulsiones
Presencia de epilepsia

Interrogatorio debe ser realizado en un ambiente tranquilo, sin prisas y con paciencia
Siempre se debe tener en cuenta la empatía y tacto oportuno para abordar al paciente de la mejor forma y obtener la información necesaria.

Question 24

EXAMEN FÍSICO: signos vitales

Answer 24

Signos vitales:
Presión arterial (PA)
Frecuencia cardíaca (FC)
Frecuencia respiratoria (FR)
Temperatura corporal (T°)
Saturación de oxígeno
Peso y talla

Ej.: PA: 140/80 mmHg FC: 76 lpm FR: 14 rpm T°: 37°C Saturación: 98%
Peso: 70 kg / Talla: 170 cm

Question 25

Características por aparatos y sistemas:

Answer 25

Descripción de signos positivos y negativos que se reconocen a través de la Inspección, palpación, percusión y auscultación, en:
Piel
Cabeza
Ojos
Oídos
Boca
Cuello
Tórax
Abdomen
Extremidades
Neurológico (Ej.: Sin déficit de pares craneales, facies simétricas, etc.)

Todo lo que se evalúa en el examen físico debe registrarse.

Question 26

DIAGNÓSTICOS

Answer 26

Diagnóstico sindromático
Diagnóstico clínico
Diagnóstico anatomoclínico
Ej.:
Síndrome coronario agudo:
Infarto agudo de miocardio sin elevación de ST
Enfermedad arterial coronaria de 1 vaso: Coronaria derecha oclusión 90%
Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad o la diferencian de otra.

Question 27

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Answer 27

Registro de los diagnósticos, días de hospitalizaciones y se realiza actualización diaria siempre que sea necesaria en relación a la evolución, conducta y tratamiento del paciente.
Registro de mejoría o no mejoría del paciente
Registro de acciones realizadas

Ej.: Paciente quien durante su evolución hospitalaria, presenta hipotensión arterial y crepitante en ambas bases, se realiza un ecocardiograma que demuestra shock cardiogénico, por lo que se decide traslado a la unidad de cuidados coronarios para angioplastía de urgencia.
Paciente quien durante su estadía hospitalaria presenta arritmias de tipo taquicardia ventricular, se realiza cardioversión eléctrica sin éxito, entra en parada cardíaca y fallece a las 20 hrs y 10 min del día de hoy.

Luego de realizar la evolución clínica y cuando el paciente sale de alta se hace un resumen de egreso (Epicrisis) donde se ingresan los datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, diagnóstico de ingreso, evolución hospitalaria, tratamiento aplicado, resultado de laboratorio preclínicos en caso de realizarse, diagnósticos de egreso y tratamiento final.