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Sepse Flashcards

1
Q

Definição de sepse?

A
  • Infecção generalizada

- Evidência infecciosa + SIRS

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Q

Definição de infecção?

A

Presencial de microorganismos em locais normalmente estéreis

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3
Q

Definição de bacteremia?

A

Presença de bactérias nas Hemoculturas

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4
Q

Definição de SIRS?

A

2 ou +:

  • T >= 38 ou <= 36
  • FC >= 90
  • FR >= 20 ou pCO2 <= 32
  • Leuc >= 12000, <= 4000, >= 10% bastões
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5
Q

Definição de sepse grave

A

Sepse + pelo menos um:

  • Hipotensão
  • Confusão
  • Oliguria
  • Hipóxia
  • Acidose metabólica (lática)
  • CIVD
  • Disfunção hepática
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6
Q

Definição de choque séptico

A

Sepse grave + hipotensão não responsiva a volume

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7
Q

Definição de choque séptico refratário

A

Choque séptico refratário a administração de vasopressores após 1h de tratamento

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8
Q

Quais os 3 principais focos primários de sepse?

A

Pulmão
Abdome
Trato urinário

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9
Q

Taxas de mortalidade na sepse?

A

26% nos primeiros 14 dias
42% nos primeiros 28 dias
Sobrevida reduzida
Qualidade de vida prejudicada

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10
Q

Agentes envolvidos em maior mortalidade?

A

Pseudomonas aeruginosa
Candida spp
Infecções mistas

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11
Q

Fatores de risco?

A

Enfraquecem ou quebram barreiras de defesa do organismo > aumentam a chance de invasão bacteriana a tecidos estéreis

  • Fatores intrínsecos
  • Polimorfismo genético
  • Cirurgias
  • Fatores da comunidade
  • Fatores hospitalares
  • Procedimentos invasivos
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12
Q

Principais fatores intrínsecos?

A 
Idade 
Comorbidades
Inunossupressão
Vacinação 
Nutrição
Integridade de mucosas
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13
Q

Principais fatores relacionados à cirurgias?

A

Feridas
Suja x limpa
Emergência x eletivas
Material protético

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14
Q

Principais procedimentos invasivos relacionados a sepse?

A

Cateteres vesicais
Dispositivos intravenosos
Feridas

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15
Q

Principais fatores da comunidade?

A

Viagens
Contatos
Exposição

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16
Q

Principais fatores hospitalares?

A

Duração da internação
CTI x enfermarias
Resistência antimicrobiana local

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17
Q

Principais bactérias envolvidas?

A

Staphylococcus
E. coli
Enterococos

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18
Q

Bactérias mais propensas a causar sepse?

A

Gram negativas

G positivas em crescente, principalmente na sepse grave

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19
Q

Diferença G- e G+?

A

G+: expõe peptideoglicanos da parede

G-: parede dupla

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20
Q

Quais são os produtos bacterianos envolvidos na sepse?

A
  • Constituintes estruturais da parede celular (Endotoxinas)
  • Exotoxinas
  • Superantigenos
  • Enzimas
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21
Q

Principais endotoxinas envolvidas?

A

Lipopolissacarideos (LPS) e Lipídeo A > liberação de TNF alfa, IL1, IL6…

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22
Q

Principais produtores de Superantigenos? Esses antígenos estão associado a qual síndrome?

A

S. aureus
S. pyogenes

  • Síndrome do choque tóxico
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23
Q

Resposta convencional a antígenos bacterianos? Como fica após exposição aos Superantigenos?

A
  • APC processa e apresenta em associação ao MHC ll aos linfócitos T
  • Estímulo desordenado das células T, com ativação de até 20%
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24
Q

Consequências orgânicas da exposição aos Superantigenos?

A

Inflamação
Hipotensão
Falência orgânica

Sd choque tóxico: + Rash eritematoso e descamação

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25
Conceito básico de sepse?
Resposta inflamatória excessiva à infecção
26
Principais citocinas pró inflamatórias envolvidas na sepse?
TNF-alfa | IL 1
27
Principais metabólicos do ácido aracdonico envolvidos na sepse? Efeitos?
- Tromboxane (vasoconstrição), Prostaciclina (vasodilatação), agregação plaquetária, ativação de neutrófilos - Tromboxane e leucotrienos extremamente deletérios - Prostaglandinas são benéficas > melhora perfusão e reduz efeitos pró coagulantes
28
Outros mediadores pró inflamatórios envolvidos?
Fator ativador plaquetário Complemento: resposta imediata Óxido nítrico
29
Efeitos centrais envolvidos no dano tecidual e falência orgânica na sepse? (2)
1) Coagulopatia: ativação direta ou por estímulo do fator tecidual e liberação de cininas/citocinas pró inflamatórias 2) Disfunção endotelial: Coagulopatia + danos a microvasculatura
30
Principais mediadores anti inflamatórios envolvidos?
IL-4 | IL-10
31
O que acontece com a função cardíaca na sepse? Citocinas envolvidas?
- Vasodilatação periférica > aumento compensatório do DC (insuficiente) > disfunção miocárdica - Aumento da FC > taquicardia sinusal - TNF-alfa, NO
32
Resultado da sepse na vasculatura periférica? Citocinas?
- Vasodilatação periférica (+ coagulopatia e agregação plaquetária) > perda homeostase sanguínea > piora da perfusão e hipóxia > acidose metabólica - PAM < 60 - NO
33
Como ocorre o dano pulmonar?
- Mediadores pró inflamatórias > SARA e acúmulo de líquidos e células inflamatórias nos espaços alveolares >> Prejuízo nas trocas gasosas - Hipóxia + Tromboxane pulmonar > aumento da resistência vascular pulmonar (+ queda RVP) > edema intersticial e hipertensão pulmonar
34
Quadro clínico na sepse?
- Idosos e imunocomprometidos podem ter exame físico e laboratorial ausentes - Inicial: suores, cansaço, dispnéia, náuseas e vômitos, diarréia, cefaléia, confusão (+idosos) - Sintomas específicos do sítio infeccioso (ITU, pneumonia, Meningite...) - História clínica sugestiva
35
Dados que devem serem buscados na história clínica?
- Viagens recentes - Contato com animais - Infecções locais - Cirurgias recentes - Dispositivos protéticos - ATB prévio - Comorbidades - Inunossupressão - Medicações em uso
36
Exame físico. Achados possíveis?
- SIRS FR > 20 FC > 90 T > 38 ou < 36 - Extremidades quentes - Hipotensão - Desorientado - Oliguria
37
Achado no exame físico que pode estar associado a síndrome do choque tóxico?
Tampões absorventes femininos > permite proliferação de estafilococos na vagina
38
Exame físico detalhado deve incluir além dos AR e ACV?
``` Pele Feridas Olhos Ouvido Nariz Garganta Exame retal Vagina - hospitalizados > dispositivos e avaliação das úlceras ```
39
Características do quadro clínico?
Instável e variações frequentes
40
Se hipotensão e foco infeccioso não definido, o que considerar?
- outras causas de choque * disfunção cardíaca (IAM, tamponamento) * hipovolemia (sangramento?) * choque redistributivo: pancreatite
41
Uso do quickSOFA?
- Triagem | - Selecionar os pacientes com maior potencial de complicações
42
Parâmetros do qSOFA?
PAS < 100 FR > 22 Glasgow < 15 >= 2 sugere maior mortalidade e maior permanência na UTI
43
Uso e parâmetros do SOFA?
- Diagnóstico: padrão ouro ``` PaO2/FiO2 (com suporte ventilatório) PAM (pelo menos uma hora de drogas adrene) Plaquetas Bilirrubinas Glasgow Cr/Débito urinário ``` >= 2: disfunção orgânica + Infecção = sepse
44
Sugere origem hepática da causa se sepse?
Valor maior que 4x Bilirrubinas, FA, TGO/TGP
45
Parâmetro dosado de forma seriada para avaliar resposta terapêutica?
Lactato
46
Gasometria inicial e tardia?
- inicial: alcalose respiratória (taquipnéia) - tardia: acidose metabólica (ácido lático) *Grau de acidose metabólica é marcador de gravidade da doença
47
Quantas Hemoculturas devem ser colhidas? Sítios?
- 2 ou 3 - 20-30ml - incubados para aeróbios e anaeróbios por 7 dias - dispositivos colocados a > 48h: colher amostra de cada dispositivo tbm
48
Alterações histopatologicas?
- pulmão: sdra, edema alveo/intersticial - rins: NTA - fígado: necrose isquêmica ou colecistite acalculosa - cérebro: isquemia ou hemorragias - intestinos: isquemia e úlceras
49
Exames de imagem. Uso?
- Investigação do foco de infecção - RX tórax: SDRA - TC: se estável
50
Critérios da LPA e SDRA?
- LPA Início agudo, PaO2/FiO2 200-300 (peep), RX infiltrado bilateral assimétrico, pressão capilar pulmonar < 18 ou ausência de hipertensão atrial esquerda - SDRA LPA + PaO2/FiO2 < 200 (mesmo com peep)
51
Pacote de 1 hora?
- Lactato (novamente se maior que 2) - Hemoculturas - ATB amplo espectro - Hipotensão após reposição volêmica ou lactato >= 4: ressuscitação com cristaloide 30ml/kg - Vasopressores se PAM <= 65 durante ou após ressuscitação
52
Quando e como deve ser a ressuscitação volêmica?
- Se hipotensão (PAS < 90, PAM < 65, queda > 40 na PAS basal) ou hipoperfusão (EF/Lactato) - 30ml/kg cristaloide dentro da primeira hora
53
Avaliação do estado volêmico do paciente?
- Débito urinário - PVC: 8-12 - SVC ou mista (AVC/SwanGanz) - Lactato
54
Parâmetros não atingidos após ressuscitação. Conduta?
- Transfusão para manter Ht 30% | - Dobutamina
55
O que reflete a PVC? Como medir?
- Retorno venoso sistêmico | - AVC + coluna de água ou transdutor de pressão
56
Quando suspender reposição de volume?
- PVC aumentada + sem melhora hemodinâmica = provável disfunção cardíaca - Conduta: dopamina
57
Quando e quais vasopressores usar?
- PAM <= 65 após início da ressuscitação volêmica - Noradrenalina (com ou sem vasopressina) - Dobutamina: evidência de baixo DC
58
Quando utilizar corticóides? Droga de escolha?
- Choque séptico refratário a aminas vasoativas | - Hidrocortisona
59
Balanço hídrico negativo a partir de qual dia? Benefícios?
- Terceiro dia | - Diminui disfunção microcirculatoria e a permeabilidade vascular de leitos nobres (rins, fígado, pulmão)
60
Pacientes que devem ser utilizados a proteína C recombinante ativada (rhAPC)? Critério de avaliação do uso?
- Sepse grave + disfunção orgânica + elevado risco de óbito | - APACHE ll (quantifica gravidade dos pacientes na terapia intensiva): = 25
61
Risco relacionado a rhAPC que contraindica seu uso a depender do quadro e história do paciente?
- Sangramentos
62
Quando transfundir concentrado de hemácias?
- Hb < 7 | - SvO2 < 70% mesmo com ressuscitação inicial
63
Quando transfundir plasma?
- Distúrbio coagulação + sangramento | - Necessidade de realização de procedimentos invasivos
64
Quando transfundir plaquetas?
- < 50 mil + Sangramentos ou cirurgia ou procedimentos - < 30 mil + risco elevado de sangramento - < 5-10 mil pqt
65
Medidas de suporte na sepse grave?
- Ventilação mecânica na SDRA/LPA (6ml/kg + PEEP) - Sedação - Controle glicêmico com insulina (manter glicose < 150) - Insuficiência renal: hemodiálise continua ou intermitente - Bicarbonato: ph < 7,1 - Profilaxia TVP - Profilaxia úlceras de estresse: bloqueadores H2 ou IBP
66
3 principais complicações da sepse?
- SARA - CIVD - Insuficiência renal

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