Sepse e choque séptico Flashcards
Definição ANTIGA de sepse e de sepse grave
SEPSE: É a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) associada à infecção (confirmada ou provável).
SEPSE GRAVE: Sepse associada a pelo menos um sinal de hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica.
Critérios para a Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Achado de dois ou mais dos seguintes:
■ Temperatura > 38°C ou < 36°C;
■ Frequência cardíaca > 90 bpm;
■ Frequência respiratória > 20 irpm ou pCO2 < 32 mmHg;
■ Leucograma > 12.000 cel/ml, < 4.000 cel/ml ou > 10% de células imaturas (bastões).
Como se dá a definição atual de sepse pelo SEPSIS-3 (2016)?
✔️ Lembre-se: não existe mais sepse grave. Hoje, toda sepse é grave.
É uma disfunção orgânica¹ potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
¹ disfunção orgânica passou a ser representada por** pontuação ≥ 2 no escore SOFA**.
✔️Sepse NÃO é uma infecção generalizada. É uma resposta do hospedeiro pró-inflamatória “descontrolada” frente à uma infecção.
✔️ Sepse é ≠ de choque séptico.
Quais os agentes causadores de sepse?
Qual a bactéria mais comum?
Bactérias; Fungos; Vírus (…)
* As bactérias gram (+) são as mais comuns na sepse.
Quais são as principais citocinas pró-inflamatórias envolvidas na sepse?
TNF-alfa (fator de necrose tumoral alfa) e IL-1.
✔️Apresentam-se com níveis séricos elevados nestes pacientes.
Como se encontra o óxido nítrico (NO) na fisiopatologia da sepse?
Aumentado.
Clinicamente, identificamos duas fases no desenvolvimento da sepse.
Com relação à evolução do quadro séptico, podemos distinguir duas etapas:
1. Fase quente: DC normal ou aumentado; RVP diminuida.
2. Fase fria: DC não consegue mais se elevar; RVP aumentada.
Sepse ≠ Choque séptico. Como diferenciar?!
SEPSE: Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
CHOQUE SÉPTICO: Necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dl) após reanimação volêmica adequada.
Quais os escores utilizados para rastreamento de sepse em pacientes críticos e de alto risco ???
- qSOFA
- SOFA: Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score
- NEWS: National Early Warning Score – escala de alerta precoce
Quais os 03 critérios do qSOFA (quickSOFA)
02 de 03 critérios:
* PA sistólica < 100 mmHg
* Frequência respiratória > 22 irpm/min
* Alteração do estado mental (escala de coma de glasgow < 15);
Quais os 06 critérios usados no SOFA (Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score)
Uma pontuação ≥ 2 indica maior risco de
mortalidade ou permanência prolongada na UTI
- Relação PaO2/FiO2;
- Contagem de plaquetas;
- Bilirrubina;
- PAM/uso de drogas vasoativas;
- Escala de Glasgow;
- Creatinina/débito urinário.
✔️Desvantagem: NÃO inclui critérios importantes como o lactato
Quais os 06 critérios baseados em parâmetros fisiológicos usados no NEWS
Dá-se uma pontuação que varia de 0 a 3 para cada item.
1. FR
2. FC
2. SAT O2
3. Temperatura
4. PAS
5. Nível de consciência
✔️ Existe também o escore MEWS (Modified
Early Warning Score), sem utilizar a saturação.
Exames que podem ser solicitados na suspeita de sepse
✔️ Dica: pedir laboratório para preencher os critérios do SOFA.
02 AMOSTRAS DE HEMOCULTURAS de sítios diferentes, preferencialmente antes do início do antibiótico.
* Em casos específicos, solicitar cultura de líquor; urinocultura …
Exames laboratoriais:
* Hemograma: leucocitose? leucopenia? plaquetopenia?
* Coagulograma: CIVD?
* Eletrólitos e Função Renal
* Função hepática: bilirrubinas; TGO; TGP; FA; GGT.
* Albumina sérica
* PCR
* Procalcitonina
* Glicemia
* Lactato
* Gasometria arterial
* (…)
Exames de imagem direcionados
Qual a função da procalcitonina na sepse?!
Não usar procalcitonina para introduzir antimicrobiano, mesmo sabendo que a procalcitonina aumenta mais em infecções bacterianas.
* Pode ser usada para definir momento de retirada de antibiótico.
De acordo com as recomendações do Surviving Sepsis Campaign (SSC), quais medidas devem ter no pacote da 1ª hora (hora de ouro) na abordagem inicial da sepse?
A diretriz afirma que pode até ser necessária mais de 1h para que as etapas sejam concluídas, mas elas devem ser iniciadas imediatamente. São elas:
■ Medir o nível de lactato. Refazer medida, se lactato inicial > 2 mmol/L dentro de 2-4 horas;
■ Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos;
■ Administrar antimicrobianos para pacientes com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse;
🆘ATB em até 1h (com choque) ou até 3h (sem choque)
🆘Antifúngico, se necessário. Antiviral não é recomendação.
■ Iniciar rapidamente a administração de 30 ml/kg de cristaloide para pacientes com choque séptico ou hipoperfusão induzida por sepse (lactato > 4 mmol/L);
■ Aplicar vasopressores, se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação volêmica para manter PAM> 65 mmHg.
V ou F
A administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para obter hemoculturas. O uso de ATB pode esperar até 3h em pacientes sem choque e sem definição de sepse.
Verdadeiro.
Ressucitação volêmica inicial na sepse. Como deve ser feita? Com que solução (cristaloides ou coloides)?
RESSUCITAÇÃO INICIAL COM CRISTALOIDES (Ex.: Ringer lactato; PlasmaLyte; Soro Fisiológico), dando preferência às soluções balanceadas em relação ao SF 0,9%.
* 30 ml/kg logo que reconhecida a hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico. Avaliar necessidade de mais volume de acordo com o estado hemodinâmico (débito urinário; PA; enchimento capilar; ECO TT …).
Caso já tenha recebido um grande volume de cristaloides, pode ser realizada administração de albumina.
O que esperar da ressucitação volêmica inicial?!
OBS.: Enchimento capilar é uma medida de avaliação de ressucitação ➡️ a melhora do enchimento capilar.
Vasopressor de primeira escolha no choque séptico? Qual PAM alvo? Se insuficiente, qual droga adicionar?
Noradrenalina/Norepinefrina (dose inicial: 0,01 mcg/kg/min) para atingir PAM ≥ 65 mmHg.
- Se PAM inadequada, adicionar vasopressina
✔️ Via preferencial por via central. A via periférica pode ser usada por temo curto (<12h), preferencialmente em região antecubital, com avaliação do acesso a cada 2h.
Quando usar corticosteroide no choque séptico? Qual é o de escolha? Quanto tempo usar?
Corticosteroides apenas nos adultos com choque séptico cuja pressão arterial não responda de modo adequado à ressuscitação volêmica, nem aos vasopressores.
* O corticoide de escolha é a hidrocortisona IV, com dose de 200 mg/dia (50 mg 6/6h).
* Não existe consenso sobre a duração da corticoterapia nesses casos. Normalemente, de 5-7 dias.
✔️ Não há indicação de utilizar rotineiramente corticosteroides na sepse sem choque!!!
Prova prática
Na possibilidade de cândida na sepse, qual medicamento instituir?
Micafungina; Caspofungina
Prova prática
ATB empírico para os seguintes focos de sepse:
- pulmão
- pele
- TGI
- Urinário
- SNC
- pulmão: Ceftriaxona 2g 1x/dia + Azitromicina 500 mg VO
- pele: Oxacilina 2g 6/6h ou 4/4h
- TGI: Ceftriaxona 2g 1x/dia + Metronidazol 500 mg 8/8
- Urinário: Ciprofloxaxino 400 mg 12/12h
- SNC: Ceftriaxona 2g, EV, 12/12h
- Gastroenterite: pode começar com ceftriaxona (cobre gram +).
Mnemônico na conduta da sepse
CHAMAG
