sérotonine et triptans dans le tx migraine Flashcards
(83 cards)
1
Q
Qu’est-ce que le tryptophane?
A
un acide aminé qui est le précurseur métabolique de la sérotonine.
2
Q
Comment le tryptophane se transforme-t-il en sérotonine?
A
- Il traverse la barrière
hématoencéphalique via un transporteur. - Le tryptophane est converti en 5-hydroxytryptophane (5-
HTP) par l’action de la tryptophane hydroxylase - Elle est ensuite converti en sérotonine par des
décarboxylases abondantes dans le cerveau ou ailleurs dans l’organisme.
3
Q
Où retrouvons-nous surtout la sérotonine?
A
La sérotonine se retrouve surtout dans le tractus gastro-intestinal (TGI), les plaquettes et le système nerveux central (SNC).
4
Q
Chimiquement, la sérotonine est une ___ et on l’appelle aussi _____ ou ___.
A
indolamine
«hydroxy-5 tryptamine»
5-HT
5
Q
Nommez 2 métabolites de la sérotonine?
A
- Le 5-HIAA (acide hydroxy-5 indolacétique)
- la mélatonine
6
Q
Quelles enzymes sont responsables du métabolisme du 5-HT?
A
Les monoamine oxydase (MAO) A et B
Le fameux dextrométhorphane (DM) et quelques autres médicaments sont métabolisés par la MAO-A.
7
Q
Il y a de multiples récepteurs à la sérotonine. Certains sont couplés ____ (5-HT1,2,4,5,6,7) et d’autres sont couplés à des ___ (5-HT3). On les retrouve au SNC mais aussi dans___, ___ et _____.
A
protéines G
canaux ioniques
SNC mais aussi dans le TGI, les plaquettes et les muscles lisses.
8
Q
Quels RX agit sur chacun de ces récepteurs?
a) 5-HT1A
b) 5-HT1B et 1D
c) 5-HT2A
d) 5-HT3
e) 5-HT4
f) Transporteur de la sérotonine
A
a) Buspirone et certains antipsychotiques (agoniste partiel)
b) Triptans (agoniste)
c) Certains antipsychotiques (antagoniste)
d) Ondansétron (antagoniste)
e) Prucalopride (agoniste)
f) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
9
Q
D’où proviennent l’essentiel des projections sérotoninergiques à la grandeur du cerveau?
A
neurones des noyaux du Raphé.
certains innervent également la moelle épinière.
10
Q
V ou F,la sérotonine n’a pas d’utilisation en soi comme médicament?
A
V
Par contre, ses récepteurs, son métabolisme et son site de recapture sont des sites d’action de plusieurs RX. En effet, les RX les plus vendus en pharmacie pour le tx de maladies du SNC interagissent avec le système
sérotoninergique.
11
Q
Concernant les migraines…
a) quelle semblerait être la causes?
b) prévalence?
A
a) De multiples études sur la migraine indiquent qu’une dysfonction de la neurotransmission de la sérotonine survient chez les patients souffrant de migraine.
b)
~18% femmes
~6% hommes aux USA.
12
Q
Quels sont les principaux anti-dépresseurs prescrits aujourd’hui?
A
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
13
Q
Nommez 9 rx pouvant être utiliser dans le tx de la dépression, de l’anxiété généralisée, trouble de panique, choc post-traumatique et phobie sociale.
A
ISRS (dépression) Buspirone (anxiolytique) Duloxetine (dépression) Vortioxetine (dépression) Venlaflaxine (dépression) Milnacipran (dépression) Mirtazapine (dépression) IMAO (dépression) L-tryptophane (dépression)
14
Q
Quel est le mécanisme d’action du buspirone?
A
anxiolytique et un agoniste partiel 5-HT1A
15
Q
Quels récepteurs semblent importants dans ‘anxiété et l’humeur?
A
5-HT1A/1B post/présynaptiques
et
5-HT2A/2C postsynaptiques
16
Q
Nommez des anti-dépresseurs qui inhibent la recapture de la sérotonine, mais aussi de la norépinephrine.
A
- Duloxetine (CymbaltaMD)
- Venlafaxine (EffexorMD)
- Milnacipran (et levomilnacipran)
17
Q
Quel est le mécanisme d’action de la mirtazapine (Remeron)?
A
agoniste 5-HT1A/1B
et
antagoniste 5-HT2A/2C et 5-HT3
18
Q
Une molécule utilisée comme anti-dépresseur bat des records en ce qui attrait à ce nombre de mécanisme d’Action. Quelle est-elle et quels sont ces mécanismes d’action?
A
La vortioxetine (TrintellixMD) - bloque la recapture de la sérotonine - agoniste des récepteurs 5-HT1A - antagoniste des récepteurs 5-HT1D, 5-HT3 et 5-HT7 - agoniste partiel des récepteurs 5-HT1B!
19
Q
Des inhibiteurs de la monoamine oxydase sont aussi utilisés pour gonfler les concentrations en sérotonine
dans le traitement de la dépression. Lequel est le seul inhibiteur réversible disponible actuellement et pourquoi sont-ils plus rarement utilisés?
A
Le moclobemide (ManerixMD)
Cependant, les risques d’interaction étant importants, ils sont plus rarement employés
maintenant.
20
Q
Le ______ peut aussi être administré dans le traitement de la dépression dans l’objectif de favoriser
la synthèse de sérotonine.
A
L-tryptophane
21
Q
La sérotonine joue un rôle essentiel dans la contractilité des _____.
A
muscles lisses du tractus gasto-intestinal
donc de la motricité digestive
22
Q
Nommez moi des médicaments qui sont indiqués pour contrer les nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie ainsi que leurs récepteurs ?
A
- ONDANsétron (ZofranMD)
- GRANIsétron (KytrilMD)
- PALONOsétron (AloxiMD, iv)
- DOLAsétron (AnzemetMD)
ils bloquent les récepteurs 5-HT3
23
Q
Lequel de ces RX l’ondansétron (ZofranMD), le granisétron (KytrilMD), le palonosétron (AloxiMD, iv) et le dolasétron (AnzemetMD)
qui sont indiqués pour contrer les No et Vo induits par
la chimiothérapie, présente ue affinité supérieure aux récepteurs 5HT3 et qu’est-ce que ça amène?
A
Le palonosétron.
Cela lui confèrerait de meilleurs profils d’innocuité et d’efficacité. Toutefois, il est plus dispendieux.
24
Q
Concernant le cisapride (PrepulsidMD)…
a) mécanisme d’action?
b) indication?
c) retiré pour quelle raison?
A
a) agoniste des récepteurs 5-HT4
b) il a été très utilisé dans le tx du reflux gastrooesophagien et des problèmes de motilité gastrique
c) Il a été retiré du marché en 2000 parce qu’il pouvait causer des arythmies cardiaques fatales suite à des interactions médicamenteuses.
25
Concernant le prucalopride (ResotranMD)...
a) indication?
b) mécanisme d'action?
c) RAMQ
a) approuvé pour la constipation chronique, mais seulement chez la femme. (Il exerce un puissant effet entérocinétique et l’évacuation intestinale commence habituellement
dans les 2-3h suivant son administration.)
b) agoniste beaucoup plus sélectif aux récepteurs 5-HT4 que le cisapride et le tégaserod.
c) pas couvert par la RAMQ car ce n’est pas clair qu’il est supérieur aux laxatifs, malgré un cout 10X plus élevé.
26
Le syndrome du côlon irritable peut aussi être traité avec des médicaments agissant sur les récepteurs ____. Ex. le ____ (ZelnormMD) est un agoniste partiel ____ (retiré en 2007), tandis que l'____ (LotronexMD) est un antagoniste ____ pas encore approuvé au Canada.
5-HT3 et 5-HT4
tegaserod
5-HT4
alosétron
5-HT3
27
Il faut savoir que certains antipsychotiques atypiques sont des ___ des récepteurs _____. L’_____ bloque aussi les récepteurs 5-HT3 périphériques.
antagonistes
5-HT2A, 5-HT2C ou 5-HT1A
L’olanzapine
28
Pourquoi dit-on que l'action
| sérotoninergique de la clozapine est complexe?
Car elle présente une grande affinité pour le récepteur 5-HT2A,
mais interagit aussi avec 5-HT2C, 5-HT1A, 5-HT3, 5-HT6 et 5-HT7
29
Concernant la pimavansérine (Nuplazid)...
a) mécanisme d'action?
b) indication approuvée?
c) indication prometteuse?
a) agoniste inverse sélectif d récepteurs sérotoninergiques 5-HT2A
b) tx de psychoses liées à la maladie de Parkinson
c) se révèle prometteur pour ces mêmes sx dans l’Alzheimer
30
Certains modulateurs de l’activité sérotoninergique peuvent être indiqués dans le
traitement de neuropathies périphériques associées au diabète.Nommez les.
- Duloxétine (CymbaltaMD)
- Amitriptyline (ElavilMD),
- Desipramine
- Venlafaxine (EffexorMD)
- Bupropion (WellbutrinMD)
31
Nommez toutes les indications possibles de la duloxétine?
```
- tx de la dlr musculosquelettique
chronique, y compris l'arthrose et la douleur chronique au bas du dos
- neuropathie diabétique périphérique
- fibromyalgie
- dépression majeure
- anxiété
- incontinence urinaire d'effort.
```
32
Le ____ est aussi un agent sérotoninergique et opioïdergique
| présentant des propriétés analgésiques, employé plus rarement à cause de ses effets indésirables
tramadol
33
Concernant le tapentadol...
a) mécanisme d'action
b) indication?
a) nouvel agoniste des récepteurs opioïdes μ qui bloque aussi la recapture de la sérotonine
b) douleur modérée à sévère
34
Qu'est-ce que le dexfenfluramine?
Un agent sérotoninergique qui a été utilisé comme suppresseur de l’appétit.
Il a été retiré du marché par ce qu’il a été associé à des problèmes cardiaques valvulaires et des cas d’hypertension pulmonaire.
35
voir tableau p.4
...
36
Nommez un produit de vente libre qui peut entrainer un syndrome sérotoninergiques?
DM (dextrométhorphane)
37
Comment survient un syndrome sérotoninergique?
Il survient suite à une combinaison d’action pharmacologiques sérotoninomimétiques excessive.
38
Quels sont les produits les plus souvent impliqués dans le syndrome sérotoninergique?
- les IMAO combinés à des ISRS à haute dose et/ou longue durée d’action
ou plus rarement
- les antiémétiques (odansétron), certains opioïdes (méthadone, mépéridine, fentanyl ou tramadol), le DM, ou les triptans.
39
Quelle est la présentation clinique du syndrome sérotoninergique?
La présentation clinique est variée et imprévisible, mais inclut souvent :
- contractions musculaires incontrôlées (clonus)
- tremblements
- nausées
- diarrhée
- agitation
- troubles du comportement - sueurs
- hyperthermie
- hallucinations
- tachycardie
- hypertension
- rigidité, etc.
Il doit toutefois être détecté tôt car il peut mener à la mort. L’arrêt des traitements
en cause demeure la première action à poser.
40
Quels sont les critères diagnostique d'une migraine?
- Attaques épisodiques de maux de tête d’une durée de 4 à 72 hres
- Avec 2 des 4 symptômes suivants:
•Douleur unilatérale •Aggravation au mouvement
•Pulsatile (Throbbing) •Douleur modérée à sévère
- Avec un de ces deux symptômes:
•Nausées ou vomissements •Photophobie ou phonophobie
41
Bien qu'on ne comprenne pas très bien comment se forment les migraines, comment les scientifiques croient-ils qu'elles se forment?
On croit qu’un DYSFONCTIONNEMENT DES RÉSEAUX DE NEURONES du cerveau est en cause et que l’attaque de migraine semble être déclenché dans le cerveau lui-même. Les migraines seraient précédées par une vague de DÉPOLARISATION DES NEURONES CORTICAUX voyageant lentement sur le cortex. Celle-ci induirait une AUG DU TRANSPORT DE L'INFORMATION NOCICEPTIVE depuis le tronc cérébral, via les fibres trigeminovasculaires jusqu’à sa destination finale au cortex cérébral. Cette dépolarisation provoquerait aussi les sx de l'aura précédant la crise de migraine.
Le SYSTÈME PARASYMPATHIQUE PERIVASCULAIRE est aussi impliqué menant à une VASODILATATION de vaisseaux sanguins cérébraux et des méninges.
De plus, une DÉFICIENCE SÉROTONINERGIQUE serait à la base du mécanisme pathologique des migraines.
42
Parfois les migraines sont précédées d'aura. De quoi s'agit-il?
Elles peuvent comprendre des troubles visuels
(lignes ondulées, points lumineux ou sombres, par exemple), d'autres modifications sensorielles
(engourdissements ou fourmillements), des dysfonctionnements du langage et des vertiges
43
Sur quels récepteurs agissent les triptans et où retrouvons-nous ces récepteurs?
Les triptans agissent sur les nombreux récepteurs 5-HT1 que l’on retrouve dans le système nerveux central au niveau :
- du complexe sensitif du trijumeau
et
- sur les vaisseaux cérébraux.
44
Si un triptan a pour cible les récepteurs 5HT1B, à quel niveau va-t-il avoir un effet et quel sera cet effet?
Au niveau vasculaire:
Constriction sélective de vaisseaux intracrâniaux
et extracérébraux.
45
Si un triptan a pour cible les récepteurs 5HT1D/1F, à quel niveau va-t-il avoir un effet et quel sera cet effet?
Au niveau neurogénique:
- Réduction de l’activation des nerfs sensoriels des
trijumeaux.
- Inhibition du relâchement de neuropeptides vasodilatateurs. Par exemple, le «calcitonin-gene related peptide (CGRP)».
46
Si un triptan a pour cible les récepteurs 5HT1B/1D/1F, à quel niveau va-t-il avoir un effet et quel sera cet effet?
Au niveau central:
- Inhibition relâchement de neurotransmetteurs
provenant des trijumeaux dans le tronc cérébral.
- Autres récepteurs 5-HT1 dans le SNC ?
47
Concernant la prophylaxie des crises de migraines...
a) quand est-ce indiqué?
b) efficacité?
c) Attention à quoi?
b) lien avec la sérotonine?
a) Indiqué lorsque le patient présente plus de 10 attaques de migraines/mois.
b) entre 55 et 70% (réduction de 50% de la fréquence des maux de tête en 1-3 mois).
c) Attention aux effets indésirables lors des traitements préventifs !! Les doses nécessaires en
prévention de la migraine peuvent entraîner des E2 intolérables.
d) Non relié à la sérotonine.
48
Quels sont les options de première ligne pour la prophylaxie des migraines ?
- b-bloqueurs (propanolol, metoprolol, timolol),
- Acide valproïque (ou divalproex sodique)
- Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline (ElavilMD), nortriptyline), etc.
- Topiramate
49
Quels sont les options de deuxième ligne pour la prophylaxie des migraines ?
Un éventail de choix dont l'efficacité est plus ou moins définie:
- BCC
- venlafaxine
- duloxetine
- ARA
- autres b-bloqueurs
- IECA
- methysergide
- gabapentin
- DHE à libération lente
- pizotifène
- mémantine, etc.
50
Quels sont les options de médicaments en vente libre qui pourraient être intéressantes pour la prophylaxie des migraines ?
```
Des études suggèrent que la marijuana exercerait un effet préventif.
Peut-être :
- Coenzyme Q-10
- riboflavine
- magnésium
- mélatonine …
```
51
Pour le tx aiguë des migraines, les triptans sont une des options comportant cette indication, quels récepteurs sont visés par ces molécules?
5-HT1B/D
cible aussi 5-HT1F
52
Quels sont les EI des triptans? Quand sont-ils plus important?
- Malaise
- fatigue
- paresthésies
- rougeurs au visage (“flushing”)
- sensation de “pression” ou de douleur dans
la poitrine, etc.
En général, ces EI sont plus importants pour les triptans à action rapide.
Les triptans sont généralement considérés comme sécuritaires.
53
Quelles sont les CI des triptans?
- Pt recevant des IMAO (sauf naratriptan, frovatriptan, eletriptan et almotriptan)
- Maladies cardiovasculaires (HTA non contrôlée, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire, pt à risque de maladie coronarienne)
- Ne pas utiliser dans le même 24 hre un triptan avec un dérivé de l’ergot (ergotamine)
54
Les triptans sont remarquablement efficaces pour le tx des migraines et relativement bien tolérés. Toutefois, bien que ___% témoignent d’une réduction importante de la dlr, seulement ___% des pt rapportent une absence complète de dlr après 2 h. Les différences entre les triptans se situent surtt au niveau de _____. Ces différences peuvent être importantes en pratique. Aussi, chaque pt peut réagir différemment à chaque médicament.
70
30-40
leur profil pharmacocinétique (délai avant l’effet
thérapeutique, durée de l’effet thérapeutique et métabolisme).
55
Le _____ fut le premier des triptans. Il est le plus connu et le plus prescrit. Il est toujours le seul qui se présente aussi dans une forme injectable (sous-cutanée) qui permet une action plus rapide mais associée à plus d’effets indésirables.
sumatriptan
56
Quelles sont les biodisponibilités orales des triptans?
La biodisponibilité orale du
| sumatriptan est de 15% tandis que celle des autres serait entre 40 et 70%.
57
Il existe des formes d’ImitrexMD et de ZomigMD pour administration intranasale qui offrent un bon compromis efficacité/effets indésirable. Quand sont-elles utiles?
Elles sont particulièrement utiles en cas de nausées et vomissements.
58
Imitrex DFMD, Maxalt RPDMD et Zomig RapimeltMD sont des formes orales qui se dissolvent plus rapidement, pourquoi est-ce que cela peut être utile?
Ce qui peut être utile car les fonctions digestives peuvent ralentir durant une attaque de migraine (ex : nausée et vomissements) ou bien si de l’eau n’est pas disponible.
59
MaxaltMD, ImitrexMD et ZomigMD donnés per os sont plus efficaces et plus rapides mais présentent un risque
d'effets indésirables plus élevé qu'avec ____ et, probablement, qu'avec ___.
Amerge
Axert
60
Parmi les triptans à prise orale, lequel serait le plus rapide à agir mais au prix d’effets indésirables un peu plus importants.
le rizatriptan (Maxalt)
61
Lequel des triptans peut être donné à des patients qui sont très sensibles aux effets indésirables des triptans.
Amerge (naratriptan)
62
Quel triptan est équivalent à Imitrex (sumatriptan) mais présente un risque d’interaction avec les inducteur/inhibiteurs
du CYP 3A4 + avec quel rx peut-il être donné?
l'élétriptan ( Relpax)
mais peut être donné avec des inhibiteurs de la MAO.
63
La place du frovatriptan (Frova) avec sa longue durée d’action reste à déterminer. Chez quels patients est-ce que ça pourrait être intéressant de choisir ce RX?
Peut-être chez des patients chez qui on désire absolument éviter une récurrence en 24 h
64
Nommez une combinaison de rx avec les triptans qui pourrait avoir un effet synergique?
La combinaison triptan/AINS pourrait apporte un meilleur soulagement que ces RX pris
séparément (effet synergétique?) (ex : Treximet aux Etats-unis, Suvexx à venir au Canada). La combinaison meloxicam/rizatriptan (AXS-07) est à l’étude aux aux Etats-unis.
65
Qu'est-ce que le CGRP?
Le «calcitonin-gene related peptide (CGRP)», un peptide dilatateur puissant de 37 acides aminés qui est impliqué dans la physiopathologie de la migraine.
66
V ou F, le CGRP est en trop basse quantité chez les pt souffrant de migraines même lorsqu'ils ne sont pas en crise et l’amélioration de la douleur migraineuse après un traitement au sumatriptan est corrélée au retour à
la normale des taux de CGRP après élévation au cours de la crise de migraine.
F
Le CGRP est ÉLEVÉ dans le sang de la veine jugulaire externe pendant une crise de migraine et dans le sang périphérique des patients souffrant de migraines, même lorsqu'ils ne sont pas en crise.
67
Une perfusion intraveineuse de CGRP chez les personnes migraineuses peut déclencher des symptômes de migraine (un effet qui n’est partagé par tous les vasodilatateurs).
V
68
L’activation de quoi libère du CGRP.
du complexe sensitif du trijumeau
La « Cortical spreading depression» pourrait induire la libération de CGRP.
69
V ou F, le CGRP provoque une vasoconstriction .
F
| vasodilatation
70
Des médicaments (anticorps monoclonaux) agissant comme des antagonistes des récepteurs CGRP ont donc été développé. Nommez sen 3 avec leur mécanisme d'action?
L’erenumab (AimovigMD, Novartis) se lie au récepteur du CGRP.
Le fremanezumab (AjovyMD, Teva) et la galcanezumab (EmgalityMD, Lilly) se lient au CGRP lui-même.
71
Où est situé le site d'action des anticorps monoclonaux qui sont des antagonistes des récepteurs CGRP?
Le site d’action de ces produits serait localisé
| en périphérie, hors du système nerveux central.
72
Bien que l'efficacité des anticorps monoclonaux contre les migraines est été démontré en phase III, le RAMQ ne veut pas le rembourser, pourquoi?
Chez une minorité de
pt (<10%), on constate une réduction de 100 % des maux de tête. Toutefois, en moyenne, la réduction
n’est que de 1-2 crises par mois, pas mieux qu’un β-bloqueur. L’INESSS au Québec recommande ainsi de ne pas le rembourser car son prix est très élevé (près de 7000$/an)
73
Pourquoi les dérivés de l'ergotamine peuvent être un tx pour les migraines?
Certains dérivés de l’ergot sont des agonistes partiels des récepteurs 5-HT1B/D.
74
V ou F. Si c'est dérivés de l'ergothamine sont moins prescrits en Amérique c'est attribuables à des raisons de marketing?
F
Initialement c'était pour des raisons de marketing. Par la suite, certaines études ont démontré que l'ergotamine et le DHE sont moins efficaces que 100 mg de sumatriptan lorsque donnés par des voies d'administration comparables. Leur profil d'innocuité n’est certainement pas meilleur
que les triptans (plus de nausées et de CI mais moins de douleurs thoraciques). Alors, ils sont peu utilisés aujourd’hui.
75
Concernant les dérivés de l'ergotamine....
a) sont-il + ou - sélectifs que les triptans?
b) EI
c) CI
a) moins sélectifs: agissent sur les récepteurs 5-HT1, mais aussi sur d’autres récepteurs.
b) Ils causent souvent des No/Vo : On recommande souvent de les prendre avec un antiémétiquecomme.
Autres EI : paresthésies, crampes, etc.
c) femmes en âge de procréer
76
Concernant le DHE...
a) c'est quoi? + voies d'dministration
b) avantages de forme intra-nasale
c) nom de la forme intranasale
d) semble présenter moins de risque de ___
a) Dihydroergotamine (SC, IM, IV)
b) Elle cause moins de No/Vo que p.o
c) Migranal
d) moins de risque de céphalées rebonds.
77
Un patient présentant des maux de tête devrait avoir essayé sérieusement ces médicaments peu couteux à
des doses adéquates avant de passer aux triptans ou aux dérivés de l’ergot. De quels RX parlons-nous?
AINS (ibuprofène, acide acétylsalicylique, naproxène) qui constituent toujours la première ligne de traitement. En général, on ne recommande pas l’acétaminophène seule.
78
V ou F Les préparations contenant un barbiturique (FiorinalMD) ou de la codéine (Tylenol avec codéine, Fiorinal avec codéine, etc.) peuvent causer une dépendance si prise trop régulièrement, et ne présentent aucun
avantage additionnel dans le tx des migraines?
V
79
_____ est depuis longtemps été utilisée comme adjuvant aux préparations analgésiques et elle pourrait
contribuer à l'efficacité de l'activité analgésique.
La caféine
80
Concernant la 5-HTP...
a) c'est quoi?
b) efficacité?
c) problèmes?
a) précurseur de la sérotonine qui a fait l’objet de quelques études
b) mais son efficacité contre les maux de tête demeure incertaine. De plus, on soupçonne le 5-HTP de causer des effets indésirables graves.
81
Quel serait aussi efficace pour traiter les migraines que le DHE et mieux toléré, mais il n’existe pas encore de formulation pratique?
L’acide valproïque.
Il semble pouvoir être utilisé aussi pour traiter les migraines : 70% des patients rapportent une réduction de la douleur dans les 30 mins après l’administration IV.
82
L’utilisation fréquente de médicaments contre les maux de tête (céphalée) peut causer des céphalées rebonds et donc instituer un cercle vicieux.
a) RX ayant le + de chance d'en causer?
b) quand est-ce qu'on parlée surutilisation?
c) solution?
a) plus souvent avec les analgésiques MVL et rx contenant du butalbital (Fiorinal®) ou des opioïdes (codéine). Ça a aussi été démontré avec les triptans, bien que rarement.
b) La surutilisation = + de 10 fois par mois.
c) À ce moment, il faut penser plutôt à un tx chronique pour
prévenir les crises.
83
voir p. 10 pour le «futur»
va voir il va pt avoir des qts sur ça
