Sinusitis

Question 1

Sinusitis: definición

Answer 1

Se define sinusitis como la inflamación de uno o más senos paranasales que ocurre habitualmente como complicación de una infección respiratoria viral de vías aéreas superiores. Cuando la duración del cuadro es superior a diez días, se presupone sobreinfección bacteriana.

Question 2

Sinusitis aguda bacteriana:

Answer 2

infección bacteriana de los senos paranasales, de duración inferior a 30 días y con resolución completa de los síntomas.

Question 3

Sinusitis subaguda:

Answer 3

infección bacteriana de los senos paranasales de duración entre 30 y 90 días. Presenta una microbiología similar a la aguda.

Question 4

Sinusitis aguda recurrente:

Answer 4

episodios de infección bacteriana que duran menos de 30 días y están separados entre sí al menos 10 días, durante los cuales el paciente está asintomático. El paciente debe presentar 3 episodios de sinusitis aguda en 6 meses, o 4 en 12 meses.

Question 5

Sinusitis crónica:

Answer 5

episodios de inflamación que duran más de 90 días. Los pacientes mantienen síntomas respiratorios (tos, rinorrea, obstrucción nasal) residuales persistentes.

Question 6

Sinusitis crónica con episodios de sinusitis aguda bacteriana:

Answer 6

los pacientes desarrollan nuevos síntomas que se resuelven con antibiótico, mientras que los previos siguen persistiendo.

Question 7

rinosinusitis

Answer 7

En las últimas guías internacionales de práctica clínica se ha adoptado por consenso el término “rinosinusitis” para referirse a la inflamación aguda, subaguda o crónica con independiencia de su causa, puesto que la mucosa rinosinusal es continua y no hay afectación sinusal exclusiva sin afectación previa o concomitante de la mucosa nasal. De todas formas, por el momento se sigue utilizando indistintamente el antiguo término “sinusitis” para referirse a ambas entidades

Question 8

Los senos paranasales en niños

Answer 8

Los senos paranasales se dividen en 5 grupos según su localización y vía de drenaje: los senos etmoidales anterior y posterior, que drenan en los meatos medio y superior, respectivamente; los dos senos maxilares, que drenan en el meato medio, y el seno frontal

Question 9

senos etmoidales

Answer 9

Los senos etmoidales son visibles al nacimiento, crecen rápidamente hasta los 7 años y completan su crecimiento a los 15-16 años.

Question 10

senos maxilares

Answer 10

Los senos maxilares están neumatizados al nacer, con un volumen de 2 ml a los dos años de edad, alcanzan unos 10 ml a los 9 años y finalizan su crecimiento a los 15 años.

Question 11

senos frontales

Answer 11

Los senos frontales son indistinguibles de las celdas etmoidales anteriores y crecen tan lentamente que no pueden ser identificados anatómicamente antes del año de edad. Después del cuarto año de edad, comienzan a agrandarse y a la edad de 6 años pueden identificarse radiológicamente en un 20-30% de los niños. Continúan creciendo en la adolescencia y a los 12 años más del 85% de los niños los muestran neumatizados en la tomografía computarizada (TC).

Question 12

seno esfenoidal

Answer 12

El seno esfenoidal es apenas una evaginación del receso esfenoetmoidal. A los 7 años de edad, se ha extendido posteriormente hasta la silla turca y en un 85% de los pacientes está neumatizado en la TC a los 8 años de edad, completando su crecimiento a los 15 años

Question 13

La mucosa rinosinusal

Answer 13

La mucosa nasal y de los senos paranasales tiene funciones específicas, como son el filtro y calentamiento del aire inspirado y la inmunorrespuesta a alérgenos, contaminantes y otras partículas para proteger la delicada estructura de la vía aérea inferior. Está demostrada la implicación de la mucosa sinusal en las infecciones virales de las vías aéreas superiores, que en la mayor parte de los casos se resuelven espontáneamente (rinosinusitis viral aguda), pero en algunos se produce una obstrucción del ostium, con absorción del oxígeno de la cavidad por presión negativa que favorece la aspiración del moco nasofaríngeo rico en bacterias (rinosinusitis posviral aguda), contaminando los senos paranasales (estériles en condiciones normales), que si no es eliminado por el aparato mucociliar se produce multiplicación bacteriana, desarrollándose una infección bacteriana de la mucosa sinusal (rinosinusitis bacteriana aguda), lo cual ocurre en un 6-10% de los casos.

Question 14

Factores predisponentes o agravantes

Answer 14

La inflamación de la mucosa rinosinusal se produce por interacción entre la noxa atacante (infecciosa o no), los factores defensivos locales y el sistema del huésped, y presenta algunos factores predisponentes

Question 15

Flora normal de la nasofaringe

Answer 15

En la nariz hay una colonización con flora polimicrobiana que en estudios en niños, se ha observado que incluye Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) (50-60%), Haemophilus influenzae (H. influenzae) no tipable (40-68%), Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis) (34-50%) y, en menor medida Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) y Neisseria spp. Los porcentajes son más altos en los niños adenoamigdalectomizados. La presencia de esta flora en niños asintomáticos reafirma la poca fiabilidad de los cultivos de meato en el diagnóstico etiológico.

Question 16

Clínica

Answer 16

Los síntomas más frecuentes de rinosinusitis bacteriana son la congestión nasal, habitualmente bilateral, la rinorrea de cualquier tipo, consistencia y color, y la tos persistente, que puede empeorar por la noche. Pueden existir vómitos ocasionados por la rinorrea posterior. Otros síntomas son dolor facial o sensación de presión, que puede localizarse a nivel dental, en la mandíbula superior, ojos, frente o hemicara, y aumentar al inclinar la cabeza hacia delante (siendo el dolor en general menos prevalente en los niños)30. También puede haber hiposmia o anosmia, e inflamación periocular. En los niños más pequeños puede haber síntomas más inespecíficos, como irritabilidad o poco apetito31. En preescolares puede percibirse halitosis, otalgia y odinofagia así como sibilancias. La cefalea podría ser el único síntoma en algunos pacientes (esfenoiditis), pero tanto esta como el dolor facial aislados sin otros síntomas no suelen ser datos específicos de sinusitis.

Question 17

Los síntomas que harían sospechar la aparición de complicaciones son:

Answer 17

edema periorbital, las alteraciones de la motilidad ocular, reaparición de fiebre, cefalea importante, vómitos, alteración del estado mental, convulsiones, focalidad neurológica y los síntomas de hipertensión intracraneal

Question 18

Diagnóstico

Answer 18

El diagnóstico de confirmación de una rinosinusitis bacteriana es el aislamiento de >104 unidades formadoras de colonias en una muestra obtenida mediante punción del seno33, pero este procedimiento no se realiza, ni debe realizarse, de rutina en la práctica clínica.

Question 19

Para el diagnóstico se definen 3 formas de presentación:

Answer 19

1. Sintomatología catarral prolongada
2. Inicio brusco de síntomas más graves.
3. Empeoramiento de los síntomas

Question 20

Sintomatología catarral prolongada:

Answer 20

congestión o rinorrea, tos o ambos, que persisten sin mejoría más de 10 y menos de 30 días (IIB). La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o purulenta y la tos seca o productiva, y es frecuente que empeore por la noche. Esta sería la forma de presentación de la mayoría de sinusitis agudas bacterianas.

Question 21

Inicio brusco de síntomas más graves

Answer 21

fundamentalmente fiebre alta (>39 oC) que dura más de 3-4 días y rinorrea purulenta.

Question 22

Empeoramiento de los síntomas

Answer 22

en la evolución de un catarro común, con aumento de la rinorrea, tos diaria o aparición o reaparición de fiebre, especialmente si este empeoramiento se produce a partir de los 6-7 días de evolución.

Question 23

Exploración física

Answer 23

No suele ayudar en el diagnóstico, porque los posibles hallazgos pueden estar ausentes, son poco específicos y no diferencian entre etiología viral o bacteriana36. Puede verse la mucosa nasal eritematosa o pálida, rinorrea en las fosas nasales, moco en la pared posterior de faringe y eritema faríngeo y timpánico. Puede observarse inflamación periorbital blanda y no dolorosa. Es posible que haya dolor a la palpación frontal y maxilar, pero la sensibilidad facial es una prueba poco sensible y específica. La presencia de halitosis en ausencia de faringitis, cuerpo extraño o mala higiene dental puede hacer sospechar una sinusitis.

Question 24

Diagnóstico diferencial:

Answer 24

1. Catarro común y rinitis aguda.
2. Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente.
3. Afecciones que cursen con dolor facial o craneal.

Question 25

Catarro común y rinitis aguda:

Answer 25

suelen ser afebriles o con fiebre de bajo grado y menor duración, y la tos y la rinorrea mejoran desde el quinto o sexto día de evolución. En la sinusitis no se produce esta mejoría, puede haber afectación general y la fiebre, si la hay, así como el resto de síntomas son más intensos y prolongados. Puede ser difícil diferenciar la sinusitis de los procesos catarrales recurrentes, tan frecuentes en los niños, si bien en estos debe haber intervalos libres de síntomas.

Question 26

Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente

Answer 26

Question 27

Afecciones que cursen con dolor facial o craneal

Answer 27

cefalea tensional, dolor de origen dental, dolor facial neuropático atípico y disfunción temporomandibular.

Question 28

Complicaciones de la sinusitis

Answer 28

Las complicaciones se presentan en el 3,7-11% de las sinusitis agudas bacterianas y se dividen en orbitarias (60-70%), intracraneales (15-20%) y óseas (5-10%). La afectación orbitaria se produce más frecuentemente entre los 3 y los 6 años y las complicaciones intracraneales son más habituales en la adolescencia. La complicación más frecuente de la rinosinusitis aguda es la celulitis periorbitaria.

Question 29

Complicaciones de la rinosinusits:

Answer 29

Question 30

Complicaciones orbitarias

Answer 30

La extensión de la infección a la órbita se produce con facilidad directamente a través de la lámina papirácea, que es muy fina y a veces dehiscente; también se puede extender por vía venosa. La clasificación de las complicaciones orbitarias fue realizada en 1970 por Chandler et al. con un sistema que organiza los modelos típicos de la afectación orbitaria en una progresión lógica de la enfermedad. Es importante saber que las complicaciones orbitarias en los niños pueden producirse sin dolor.

Question 31

Celulitis periorbitaria o preseptal

Answer 31

Es la inflamación del párpado y de la conjuntiva, que afecta al tejido anterior al tabique orbitario, y se ve fácilmente en una TC como una inflamación de tejidos blandos. Se produce con frecuencia como complicación de una infección del tracto respiratorio superior, dacriocistitis o infección de la piel, y de una sinusitis54. Cursa con edema palpebral, eritema y fiebre. No se asocia a proptosis, ni hay limitación de movilidad ocular. Normalmente responde bien a tratamiento antibiótico, pero si no se trata precozmente puede extenderse más allá del tabique orbitario. En la mayoría de las situaciones la celulitis preseptal es un diagnóstico clínico y no precisa la realización de una TC para su evaluación.

Question 32

Celulitis orbitaria o postseptal

Answer 32

Se desarrolla a medida que los cambios inflamatorios afectan a la órbita, con aparición de edema conjuntival, proptosis y una movilidad ocular reducida y dolorosa56. Esta complicación requiere un tratamiento intensivo con antibioterapia intravenosa, así como excluir la existencia de un absceso subperióstico u orbitario mediante TC. En caso de sospecha de complicación intracraneal, se deberá completar el estudio con una RM.

Question 33

Absceso subperióstico y orbitario

Answer 33

El absceso subperióstico se forma entre la periórbita y los senos paranasales y está localizado en la parte más externa de los músculos oculares. Los signos clínicos son edema, eritema, equimosis y proptosis, con limitación de la movilidad (oftalmoplejía) y disminución de la agudeza visual.

El absceso orbitario es intraconal, limitado por los músculos rectos y las membranas que los unen y la cápsula de Tenon. Habitualmente se produce en casos de retraso en el diagnóstico o en pacientes inmunodeprimidos, con una frecuencia que oscila entre el 8 y el 13%.

Question 34

Tratamiento de elección

Answer 34

1. amoxicilina.
2. En caso de resistencia: amoxicilina-clavulánico.

La amoxicilina-clavulánico también se recomienda en sinusitis con riesgo de complicaciones cuando se desee cubrir todas las situaciones: niños menores de 2 años, sinusitis frontales o esfenoidales, sinusitis etmoidales complicadas, pacientes con sintomatología muy intensa o prolongada (más de un mes), pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas, o no respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina.

Question 35

dosis recomendada de amoxicilina

Answer 35

la dosis recomendada de amoxicilina (tanto sola como asociada a clavulánico) es de 80-90 mg/kg/día repartida cada 8 horas, ya que las tasas de resistencia del neumococo a la penicilina son superiores al 10%.

Question 36

Tratamiento alternativo

Answer 36

Las cefalosporinas orales de segunda generación (cefuroxima axetilo), y las cefalosporinas orales de tercera generación (cefpodoxima proxetil y ceftibuteno) y las fluoroquinolonas también han resultado eficaces en diversos estudios, pero los resultados no han sido superiores a los conseguidos con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico79,80, por lo que su uso debería restringirse a pacientes con alergia no tipo I a la penicilina. Aunque los macrólidos no son una buena opción terapéutica por su alto porcentaje de resistencias (25-30%), en caso de alergia inmediata o acelerada (tipo I) sin afectación grave, pueden emplearse y preservar otras opciones terapéuticas. Otra opción en estos pacientes con sintomatología leve es la observación estrecha sin antibioterapia. Como última opción, en este grupo especial de niños con alergia tipo I grave a la penicilina y mala respuesta al tratamiento con macrólidos, podría emplearse levofloxacino.

Question 37

Duración de la antibioterapia

Answer 37

Se recomienda una duración del tratamiento antibiótico entre 7 y 14 días1,32 siendo 10 días la pauta más aconsejada76,77,81,82. Algunos pacientes con respuesta más lenta requieren un tratamiento más largo, y en este caso se recomienda prolongar la antibioterapia hasta 7 días después de la desaparición de los síntomas clínicos. En determinados casos (niños con respuesta parcial) puede prolongarse hasta 3 semanas

Question 38

Actitud recomendada en caso de fracaso terapéutico

Answer 38

Con un tratamiento adecuado, en 48-72 horas los niños suelen quedar afebriles, y la tos y la rinorrea disminuyen paulatinamente76,82. Si no es así, deben replantearse el diagnóstico y el tratamiento76,82. Las principales causas de fracaso del tratamiento, una vez asegurado su correcto cumplimiento, son: a) microorganismo resistente al antibiótico utilizado, b) desarrollo de complicaciones, c) etiología no infecciosa (cuerpo extraño intranasal, malformación estructural y alergia) o, excepcionalmente, d) existencia de enfermedades crónicas o inmunodeficiencias. En caso de sospecha de microorganismo resistente, es conveniente modificar la antibioterapia empírica, añadiendo un antimicrobiano eficaz contra bacterias productoras de betalactamasas o contra neumococos con alta resistencia a la penicilina: amoxicilina-clavulánico o incluso cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona intramuscular).

Question 39

Criterios de hospitalización y selección de la antibioterapia empírica intravenosa

Answer 39

Los niños con aspecto séptico, afectación del estado general, fracaso persistente del tratamiento oral o con complicaciones (valorable en celulitis preseptal) deben ser hospitalizados y tratados por vía parenteral con alguno de los siguientes antibióticos: amoxicilina-clavulánico, cefotaxima o ceftriaxona76,82. Se recomienda realizar pruebas de imagen para confirmación diagnóstica y valoración por el especialista en Otorrinolaringología (ORL). Ante la sospecha de complicaciones intracraneales con posible presencia de microorganismos anaerobios, debe asociarse cefotaxima con metronidazol. En casos de alergia tipo I a la penicilina, el levofloxacino asociado a metronidazol puede ser una opción en pacientes graves.

Question 40

Fisiopatología

Answer 40

La fisiopatología de esta enfermedad se basa principalmente en tres factores: obstrucción de la vía de drenaje de los senos paranasales, deterioro ciliar y la cantidad y composición del moco.

inicia con la obstrucción del drenaje parcial o total del ostium sinusal generada por edema, alteraciones anatómicas o trauma, lo que disminuye el movimiento ciliar e impide el adecuado flujo del moco, provocando que este se torne más espeso, se acumule y desarrolle un ambiente ácido y sin flujo de oxígeno, propiciando así las condiciones ideales para el crecimiento microbiano.

Question 41

Clasificación actual de la rinosinusitis

Answer 41

Question 42

se recomienda poner especial atención en la presencia de tres síntomas cardinales que representan esta entidad:

Answer 42

1. Descarga nasal purulenta (anterior y/o posterior)
2. Obstrucción nasal
3. Sensación dolorosa de plenitud facial

Question 43

Localización

Answer 43

Question 44

TC de senos paranasales

Answer 44

Question 45

Answer 45

Imagen endoscópica de la fosa nasal derecha. a) CI: Cornete inferior, CM: Cornete nedio, Septum: septo nasal, * Pared lateral de la fosa nasal, b) Septum: septo nasal, TE: trompa de eustaquio, R: Rodete tubárico, FR: Fosa de Rosenmúller

Question 46

Question 47

Answer 47

Question 48

Answer 48

Question 49

Answer 49