Sistema Nervoso Somático Flashcards
(89 cards)
1
Q
Caracterize a via somatossensorial, soméstesica ou geral
A
Tal via é responsável pela percepção de estímulos oriundos do meio externo (estímulos exteroceptivos) ou próprios do corpo que geram movimento (estímulos proprioceptivos). Também chamamos essa via de geral, pois seus receptores estão espalhados por várias partes do corpo.
Fazem parte da via somática =
Tato, pressão, dor, temperatura, prurido, propriocepção.
2
Q
Caracterize as vias aferentes e eferentes do sistema nervoso somático
A
Os axônios somatossensoriais que inervam e coletam informação da pele, dos músculos e das articulações entram na medula espinhal pelas raízes dorsais. Os corpos celulares desses neurônios estão localizados fora da medula espinhal em agrupamentos, chamados de gânglios da raiz dorsal. Existe um gânglio da raiz dorsal para cada nervo espinhal.
Os axônios motores somáticos, que comandam a contração muscular, originam-se de neurônios motores da medula espinhal ventral. Os corpos celulares dos neurônios motores situam-se dentro do SNC, porém seus axônios estão, em sua maior parte, no SNP.
3
Q
Para que possamos ter a sensação (consciência) e a interpretação de um estímulo (tato, dor, etc..) é necessário que a informação sensorial, conduzida pelas vias sensoriais, seja processada em qual parte do cérebro?
A
Córtex cerebral, mais especificamente no giro pós-central (área somestésica).
4
Q
As vias somatossensoriais iniciam por qual estrutura? Qual sua importância?
A
Receptor. O receptor é sempre uma terminação nervosa sensorial, que dá início à via aferente. Os receptores, na maioria das vezes, são sensíveis a um único tipo de energia, assim são especializados em várias modalidades de sensibilidade (discriminação sensorial). A importância dos receptores, para além da discriminação sensorial, é a capacidade de captar uma energia específica (mecânica, química, eletromagnética) e transformá-la em energia elétrica, que, por sua vez, será conduzida através dos nervos até o SNC.
5
Q
Como ocorre o trajeto periférico das vias sensoriais?
A
O trajeto periférico é formado por um nervo espinhal (com seu neurônio dentro do gânglio da raiz dorsal), um nervo craniano (com seu neurônio dentro do gânglio trigeminal) e um gânglio associados a esses nervos.
6
Q
Como ocorre o trajeto central das vias sensoriais?
A
As fibras aferentes em seu caminho pelo SNC se agrupam em feixes de acordo com a sua função. Feixes esses que podem ser tratos, fascículos ou lemniscos. É no trajeto central que encontramos os núcleos relés, onde se localizam os neurônios ll, lll e lV da via considerada.
7
Q
Onde está a área de projeção cortical e qual sua importância para o sistema somatossenrorial?
A
está no córtex cerebral ou no córtex cerebelar; no primeiro caso, a via nos permite distinguir os diversos tipos de sensibilidade, e é consciente; no segundo caso, ou seja, quando a via termina no córtex cerebelar, o impulso não determina qualquer manifestação sensorial e é utilizado pelo cerebelo para realização de sua função primordial de integração motora; a via é inconsciente.
8
Q
Dentro do SNC, os neurônios das vias somatossensoriais cruzam de um lado para o outro do organismo. Qual a repercussão disso?
A
Esse cruzamento faz com que o hemisfério cerebral esquerdo receba as informações sensoriais originadas no lado direito do corpo e o hemisfério cerebral direito recebe as informações sensoriais do lado esquerdo do corpo.
9
Q
V ou F (justifique)
As partes de onde se originam os impulsos sensitivos são representadas em áreas específicas da via aferente, assim como na área cortical.
A
Verdadeiro. Na sensibilidade somática, as áreas do corpo onde o impulso sensitivo foi gerado são representadas na área somestésica do córtex, na forma de um homúnculo de cabeça para baixo.
10
Q
As vias somatossesoriais conscientes (cerebrais) apresentam quantos neurônios? Qual a função anatomofisiológica de cada um deles?
A
As vias somatossesoriais conscientes são geralmente formadas por:
1. Neurônio l
2. Neurônio ll
3. Neurônio lll
- Neurônio l:
Localiza-se fora do SNC, em um gânglio sensitivo. Geralmente é pseudounipolar, mas pode ser bipolar. Esse neurônio apresenta dois prolongamentos: o prolongamento periférico está conectado ao receptor sensitivo, e, o prolongamento central entra na medula espinhal pela raiz dorsal dos nervos espinhais ou por um nervo craniano; - Neurônio ll:
Localiza-se na coluna posterior da medula ou em núcleos do tronco encefálico. Origina axônios que cruzam o plano mediano logo após sua origem, e entram na formação de um trato ou lemnisco, que segue para o tálamo; - Neurônio lll:
Localiza-se no tálamo e origina um axônio que chega ao córtex por uma radiação talâmica.
11
Q
O que são nociceptores?
A
São receptores sensitivos formados por terminações nervosas livres que sinalizam lesão ou risco de lesão ao corpo. A ativação seletiva dos nociceptores pode levar à experiência consciente de dor. Entretanto, dependendo da intensidade do estímulo e dos fatores associados, podem gerar percepções diferentes, como tato, pressão, vibração e não necessariamente sensação dolorosa.
12
Q
Qual a diferença entre nocicepção e dor?
A
A nocicepção é o processo sensorial que fornece as sinalizações que disparam a experiência da dor. Dor é a sensação desagradável associada a uma lesão tecidual potencial ou já existente como irritação, inflamação, fisgada, ardência, latejo. Enquanto os nociceptores podem disparar de forma violenta e contínua, a dor pode aparecer e desaparecer. E o oposto também pode ocorrer. A dor pode ser agonizante, mesmo sem a atividade dos nociceptores. Mais do que qualquer outro sistema sensorial, as qualidades cognitivas da nocicepção podem ser controladas internamente, pelo próprio encéfalo. Além disso, a dor é uma função complexa modulada por condições fisiológicas, psicológicas e culturais, além de experiências prévias de vida.
13
Q
Onde estão presentes os nociceptores?
A
Os nociceptores estão presentes na maioria dos tecidos corporais, como a pele, os ossos, os músculos, a maioria dos órgãos internos, os vasos sanguíneos e o coração. Eles estão notadamente ausentes no sistema nervoso em si, porém estão presentes nas meninges.
14
Q
Quais estímulos ativam os nociceptores?
A
Os nociceptores são ativados por estímulos que têm o potencial para causar lesão nos tecidos. Esses estímulos são transduzidos em energia elétrica pela despolarização da membrana do nociceptor. (Transdução)
15
Q
Quais os tipos de nociceptores?
A
A maioria dos nociceptores respondem a estímulos mecânicos, térmicos e químicos e são chamados, portanto, de nociceptores polimodais. Contudo, assim como os mecanorreceptores de tato, muitos nociceptores mostram seletividade nas respostas a estímulos diferentes. Dessa forma, também existem nociceptores mecânicos (mecanonociceptores), que mostram respostas seletivas à pressão intensa; nociceptores térmicos (termonociceptores), que respondem seletivamente ao calor queimante ou ao frio extremo; e nociceptores químicos, que respondem de forma seletiva à histamina e a outros agentes químicos.
16
Q
Como pode ocorrer a ativação de uma mecanonociceptor?
A
O simples estiramento ou dobramento da membrana do nociceptor ativa os canais iônicos mecanossensíveis, que levam à despolarização da célula e ao disparo de potenciais de ação.
17
Q
Como os termonociceptores podem ser ativados?
A
O calor acima de 45⁰ ou abaixo de 5⁰ causam queimadura nos tecidos e os canais iônicos termossensíveis na membrana do nociceptor abrem nessas temperaturas.
18
Q
Quais e como os agentes químicos são capazes de ativar nociceptores?
A
- Célula danificada no local da lesão promove liberação de:
*Proteases: aumento da produção de bradicinina que culmina em maior condução iônica de nociceptores;
*ATP: despolarização de nociceptor;
*K+ extracelular: despolarização de nociceptor
*ativação de mastócito por substância exógena (veneno de abelha) e liberação de histamina: despolarização de nociceptor e edema + rubor por aumento da permeabilidade vascular.
Alguns outros agentes químicos que excitam o tipo químico de dor incluem serotonina e acetilcolina. Ademais, prostaglandinas e substância P são capazes de aumentar a sensibilidade de terminações nervosas, sem diretamente as excitar.
19
Q
Considerando a inervação somestésica do tronco e dos membros, os neurônios sensoriais dos nociceptores presentes no gânglio espinhais (neurônio l) são formados por quais tipos de fibras?
A
Mielinizadas (tipo Að) e amielinizadas (tipo C)
20
Q
As fibras Að e C levam informação ao SNC com velocidades diferentes, em função das diferenças em suas velocidades de condução dos potenciais de ação. Dessa forma, a ativação de nociceptores cutâneos produz duas percepções de dor distintas, quais são elas?
A
Uma dor primária, rápida e aguda, seguida de uma dor secundária, lenta, contínua de longa duração(crônica) ou difusa. A dor primária é causada pela ativação de fibras Að; a dor secundária é causada pela ativação de fibras C.
- As fibras Að represantam cerca de 20% das fibras nociceptivas e estão presentes no nociceptores térmicos e mecânicos;
- As fibras C estão presentes nos nociceptores polimodais e representam cerca de 80% das fibras nociceptivas. Também estão relacionadas com o prurido.
21
Q
V ou F
A dor aguda exerce um importante papel em promover reação imediata para o indivíduo remover-se do estímulo. Já a dor lenta tende atornar-se pior ao longo do tempo, eventualmente produzindo dor intolerável, que faz a pessoa continuar buscando um alívio para a causa da dor.
A
Verdadeiro
22
Q
Por qual região da medula espinhal entram as fibras Að e C?
A
Os neurônios das fibras Að e C estão localizados nos gânglios espinhais e seu prolongamento central entra na medula espinhal pelo corno dorsal, fazendo sinapse com os neurônios secundários presentes no trato de Lissauer. Essa é a fase de transmissão da via de sinalização da dor.
23
Q
Ao adentrar a medula espinhal, sinais de dor assumem duas vias até o encéfalo, quais são elas?
A
através (1) do trato neoespinotalâmico e (2) do trato paleoespinotalâmico.
24
Q
As fibras de dor tipo Aδ rápidas transmitem principalmente qual tipo de dor?
A
Dor mecânica e térmica aguda
25
As fibras de dor tipo Aδ rápidas transmitem principalmente qual tipo de dor?
Dor mecânica e térmica aguda
26
Que tipo de dor é conduzida pela via neoespinotalâmica?
Dor rápida/aguda
27
Caracterize a via neoespinotalâmica (lateral)
As fibras að terminam sobretudo na lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais da medula espinhal, onde excitam neurônios de segunda ordem do trato neoespinotalâmico. Esses neurônios de segunda ordem originam fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula através da comissura anterior, voltando-se em seguida para cima e passando para o encéfalo pelas colunas anterolaterais. Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares do tronco encefálico, embora a maioria passe totalmente para o tálamo sem interrupção, terminando no complexo ventrobasal (ventrocaudal). Certas fibras também terminam na porção posterior do núcleo ventromedial. A partir dessas áreas do tálamo, os sinais são transmitidos para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial.
28
Qual tipo de dor pode ser localizada com muito mais exatidão nas diferentes partes do corpo?
É possível o tipo de dor rápida/aguda ser localizado com muito mais exatidão nas diferentes
partes do corpo do que a dor lenta/crônica.
29
Qual o neurotransmissor utilizada pelas fibras de dor rápida tipo Aδ?
Acredita-se o glutamato seja a substâncianeurotransmissora secretada na medula espinhal pelas terminações de fibras nervosas de dor tipo Aδ. Ele é um dos transmissores excitatórios mais utilizados no sistema nervoso central, geralmente com duração de ação de apenas alguns milissegundos.
30
Que tipo de dor é conduzida pela via paleoespinotalâmica?
transmite dor principalmente por fibras de dor lenta/crônica tipo C periféricas, embora também transmita alguns sinais de fibras tipo Aδ
31
Caracterize a via paleoespinotalâmica (medial)
A via paleoespinotalâmica trata-se de um sistema muito mais antigo que transmite dor principalmente por fibras de dor lenta/crônica tipo C. Nessa via, as fibras periféricas terminam na medula espinhal quase completamente nas lâminas II e III dos cornos dorsais, que, juntas, recebem o nome de substância gelatinosa. Lá, os últimos neurônios da série emitem longos axônios que se unem às fibras da via de dor rápida, passando primeiro através da comissura anterior para o lado oposto da medula e depois ascendendo ao encéfalo pela via anterolateral.
A via de dor lenta/crônica paleoespinotalâmica termina amplamente no tronco encefálico. Apenas 10 a 25% das fibras passam totalmente para o tálamo. Essas regiões inferiores do encéfalo parecem ter importância na sensação dos tipos de dor associados a sofrimento. A partir das áreas de dor do tronco encefálico, múltiplos neurônios curtos transmitem sinais de dor ascendentes para os núcleos intralaminares e ventrolaterais/dorsomedial do tálamo, bem como para certas porções do hipotálamo, sistema límbico e outras regiões basais do cérebro.
32
Qual o neurotransmissor utilizado pelas fibras de dor lenta/crônica tipo C?
Terminais de fibras de dor tipo C que adentram a medula espinhal liberam tanto o transmissor glutamato quanto a substância P. O transmissor glutamato atua instantaneamente e dura apenasalguns milissegundos. Já a substância P é liberada de maneira muito mais lenta, ocorrendo acúmulo de sua concentração ao longo de segundos ou mesmo minutos. Com efeito, sugeriu-se que a sensação de dor dupla que se sente após uma perfuração pode resultar em parte do fato de que o glutamato fornece a sensação de dor rápida, ao passo que a substância P transmite uma sensação mais retardada. Independentemente de detalhes ainda desconhecidos, parece claro que o glutamato é o neurotransmissor mais relacionado à transmissão de dor rápida para o sistema nervoso central, e a substância P, à dor lenta/crônica.
33
Explique a incapacidade do sistema nervoso de localizar precisamente a fonte da dor transmitida pela via lenta/crônica.
A localização da dor transmitida por meio da via paleoespinotalâmica é imprecisa. Esse fenômeno corresponde à conectividade multissináptica e difusa dessa via – o que explica por que pacientes geralmente têm muita dificuldade em localizar a fonte de alguns tipos de dor crônica, que pode, em geral, ser localizada somente como uma ampla área do corpo, como um braço ou perna, sem que se defina um ponto específico em um ou outro.
34
Quais estruturas encefálicas são responsáveis pela percepção, interpretação e componente afetivo da dor?
A percepção consciente da dor é uma função principalmente de centros inferiores (formação reticular do tronco encefálico, tálamo). Dessa forma, a remoção completa de áreas somáticas do córtex cerebral não impede a percepção da dor, fazendo com que ele tenha um papel mais secundário na percepção de dor leve, por exemplo. Todavia, acredita-se que o córtex exerça um papel especialmente importante na interpretação da qualidade da dor. Além disso, o sistema límbico e amígdalas interpretam o componente afetivo da dor.
35
V ou F
Como vimos, a As fibras að da via neoespinotalâmica terminam sobretudo na lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais da medula espinhal e as fibras C da via paleoespinotalâmica teminam na medula espinhal quase completamente nas lâminas II e III dos cornos dorsais, que, juntas, recebem o nome de substância gelatinosa. Contudo, Porto diz que a substância cinzenta da medula espinal é constituída de dez regiões, estando as seis primeiras localizadas no corno dorsal, por onde entram as fibras sensoriais cutâneas e viscerais. As regiões I e II correspondem à substância gelatinosa, por onde entram as fibras Aδ e C, responsáveis pela transmissão da dor.
Verdadeiro. Apesar de parecer uma contradição, é melhor saber o que as duas referências falam.
36
Sabemos que tanto as fibras nociceptivas sensoriais cutâneas quanto viscerais entram na medula espinhal pela raiz dorsal. De maneira geral, como trafegam essas fibras ao longo da medula espinhal até o encéfalo?
Independentemente de sua origem (somática ou visceral), as fibras nociceptivas trafegam no sistema nervoso central pelas mesmas vias; em sua maioria, trafegam na medula espinal pelo quadrante anterolateral. Entretanto, uma revisão desse conceito tornouse necessária quando Willis descreveu uma via exclusiva para a condução da dor visceral, localizada na porção mais anterior e medial do funículo posterior.
37
As fibras provenientes de estruturas somáticas cursam por nervos sensoriais ou mistos / cranianos e espinhais e apresentam uma distribuição dermatomérica. Já as fibras que vêm das vísceras cursam por nervos?
Cursam por nervos das cadeias simpática (cardíacos médio e inferior, esplâncnicos maior, menor e médio, esplâncnicos lombares) e parassimpática (vago, glossofaríngeo e esplâncnicos pélvicos – S2, S3 e S4).
38
Considerando a anatomia, cite 5 motivos pelos quais a dor visceral tem localização imprecisa.
1. As fibras nociceptivas viscerais costumam ser bilaterais, e não unilaterais como as somáticas;
2. Extrema ramificação dos nervos viscerais: um mesmo nervo inervando várias vísceras;
3. Pequeno número de aferentes viscerais: de todas as fibras nociceptivas que chegam à raiz dorsal, apenas 10% são fibras viscerais;
4. A maior parte das fibras aferentes viscerais são fibras C (de condução lenta);
5. Aferentes de uma mesma víscera chegando em múltiplos segmentos medulares.
39
Caracterize a dor visceral
É a dor decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras, associada à inflamação visceral, à doença infecciosa visceral e a outras condições das vísceras, como estrutura e inervação. É difusa e de difícil localização, podendo estar relacionada com 3 condições:
(a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); (b) comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal; (c) relacionada a um reflexo viscerocutâneo (dor referida).
40
Caracterize a dor visceral verdadeira
É a dor deccorente do comprometimento da própria víscera. Nesse sentido, estímulos que excitem as terminações nervosas da dor em áreas DIFUSAS das vísceras pode causar dor visceral verdadeira. Essencialmente, toda dor visceral originada nas cavidades torácica e abdominal é transmitida por fibras pequenas tipo C. Os estímulos incluem isquemia do tecido visceral, lesão química das superfícies da víscera, espasmo do músculo liso de uma víscera oca, distensão excessiva de uma víscera oca e estiramento do tecido conjuntivo externo ou interno de uma víscera. Além disso, a dor visceral verdadeira tende a se localizar na projeção anatômica do órgão onde se origina.
41
Cite as áreas de projeção anatômica e os estímulos que excitam as terminações nervosas nociceptivas da dor visceral verdadeira.
1. Isquemia: a isquemia causa dor visceral verdadeira assim como o faz em outros tecidos, presumivelmente devido à formação de produtos metabólicos ácidos ou degenerativos dos tecidos, como ácido lático e bradicinina. Um exemplo é a dor cardíaca das SCA, que tem localização retroesternal ou precordial;
2. Espasmo de uma víscera oca: o espasmo de uma porção do intestino, da vesícula biliar, do ducto biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor, possivelmente devido à estimulação mecânica das
terminações nervosas de dor, causando dor tipo cólica, espasmódica e intermitente. A dor em cólica das gastroenterites e obstruções do intestino delgado e colônico são predominantementes periumbilicais, adicionalmente a do sigmoide e do reto, na região pélvica e perineal. Além disso, a cólica biliar é sentida no hipocôndrio direito e a cólica ureteral nos flancos;
3. Estímulos químicos: ocasionalmente, substâncias nocivas extravasam do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode extravasar através de uma úlcera gástrica ou duodenal e causar digestão generalizada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras nervosas. A dor pode iniciar no epigástrio e evoluir para todo o abdome; Além disso, a dor no estômago é no epigástrio, assim como a esofágica e do pâncreas.
4. Distensão excessiva de uma víscera oca. O enchimento extremo de uma víscera oca pode resultar em dor, presumivelmente em razão do estiramento dos próprios tecidos. É possível a distensão também causar colabamento de vasos sanguíneos que circundam a víscera ou que passam através de suas paredes, talvez provocando também dor isquêmica.
42
V ou F e explique
Uma das diferenças mais importantes entre a dor superficial e a dor visceral é que lesões altamente localizadas nas vísceras não costumam causar dor grave. Por exemplo, o cirurgião pode seccionar completamente uma alça intestinal de um paciente acordado em duas partes sem que ocorra dor ou dor significativa. Em contrapartida, qualquer estímulo que cause estimulação difusa de terminações nociceptivas ao longo de uma víscera causa dor
Verdadeiro. Quando uma doença acomete uma víscera, seu processo frequentemente se distribui para o peritônio, a pleura ou pericárdio parietais. Essas superfícies parietais, assim como a pele, são inervadas com muitas fibras nociceptivas dos nervos espinhais periféricos. Portanto, a dor que advém da região parietal que circunda uma víscera normalmente tem caráter agudo. Um exemplo enfatizando a diferença entre essa dor e a verdadeira dor visceral seria uma incisão através do peritônio parietal, que é muito dolorosa, ao passo que a mesma incisão no peritônio visceral ou na parede da víscera não causa dor significativa ou mesmo nem causa dor.
43
Caracterize a dor referida (reflexo viscerocutâneo)
A dor referida é a dor sentida por uma pessoa em certa parte do corpo que situa-se bastante distante do tecido causador da dor. O mecanismo de dor referida ocorre quando ramos de fibras nociceptivas viscerais fazem sinapse na medula espinhal com os mesmos neurônios de segunda ordem que recebem sinais de dor na pele. Assim, o indivíduo tende a localizar a dor em um dermátomo a partir do qual aquela víscera se originou na vida embrionária, não necessariamente onde a víscera se encontra na fase adulta. Inclusive, em muitas doenças das vísceras, o único sinal clínico é a dor referida.
44
Cite mais dois exemplos do porquê a dor visceral em geral é de difícil localização.
1. A dor de diferentes vísceras é geralmente de difícil localização, por muitas razões. A primeira delas é que o encéfalo do paciente não tem conhecimento acerca da existência de órgãos internos por experiência direta. Portanto, qualquer dor que se origine internamente só poderá ser localizada de maneira geral;
2. A segunda razão é que sensações do abdome e tórax são transmitidas por três vias para o sistema nervoso central: a via visceral verdadeira, a via da dor referida e a via parietal. A primeira é transmitida por fibras sensoriais nociceptivas dos feixes nervosos do sistema nervoso autônomo; A segunda apresenta convergência dos estímulos da primeira com as fibras nociceptivas cutâneas, gerando sensações referidas em áreas da superfície do corpo geralmente distantes do órgão de origem da dor (reflexo viscerocutâneo). Já as sensações parietais são conduzidas diretamente para nervos espinhais locais do peritônio, da pleura ou do pericárdio parietais, sendo geralmente localizadas diretamente sobre a área dolorosa. (comprometimento secundário).
45
Como acabamos de ver, a dor das vísceras costuma localizar-se em duas ou três áreas da superfície do corpo em razão da transmissão tripla da dor através da via visceral verdadeira, da via de dor referida e da via parietal direta. Nesse sentido, caracterize a transmissão dupla de um apêndice inflamado.
A inflamação do apêndice estimula fibras nociceptivas viscerais localizadas dentro de feixes simpáticos e depois chegam à medula espinhal na altura de T6 a T10 ou T11. Essa dor é referida a uma área ao redor do umbigo e epigástrica. Com a evolução do quadro e irritação do peritôneo parietal, os impulsos causam dor focal e intensa diretamente sobre a região peritoneal inflamada na fossa ilíaca direita do abdome.
46
Elucide mais exemplos de dor referida
(1) As fibras nociceptivas viscerais do coração ascendem ao longo de nervos sensoriais simpáticos e adentram a medula espinhal nos segmentos C3 a T5. Portanto, a dor advinda do coração é referida para a lateral esquerda do pescoço, do ombro, dos músculos peitorais e do braço. Essas são as regiões da superfície corporal que enviam fibras nervosas somatossensoriais para os segmentos C3 a T5;
(2) Afecções da vesícula biliar (colecistite, colelitíase), fígado ou hemidiafragma direito geram sinais de dor que são transmitidas pelo nervo frênico. Como esse nervo origina-se predominantemente do quarto segmento medular cervical, o paciente apresenta dor referida no ombro direito (dermátomo C4);
(3) Alem do coração, dor referida no ombro esquerdo pode ter origem na cauda do pâncreas, baço e hemidiafragma esquerdo;
(4) A dor geniturinária (cólica ureteral, por ex) comumente tem um padrão de irradiação. Os sintomas são primariamente na região do flanco, originando‑se dos nervos esplâncnicos de T11‑L1 (dor visceral verdadeira) , mas a dor, em geral, é referida para a bolsa escrotal e/ou os grandes lábios via plexo hipogástrico de S2 a S4.
47
Além de vias e centros responsáveis pela transmissão da dor, há estruturas responsáveis por sua supressão. Como são chamadas?
Vias de modulação ou sistema de analgesia
48
Cite os dois sistemas modulatórios de dor/analgesia
1. Teoria do portão e das comportas (inibição de dor na medula);
2. Estruturas do tronco encefálico/encéfalo (inibição de dor a partir do encéfalo até a medula).
49
Caracterize a teoria do portão e das comportas
As fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (Aδ) conduzem a sensibilidade termoalgésica, enquanto as fibras mielínicas grossas conduzem as demais formas de sensibilidade (tato, pressão, posição, vibração). Segundo essa teoria, a ativação das fibras (Aα e Aβ) excitaria interneurônios inibitórios da substância gelatinosa do corno dorsal da medula espinhal, impedindo a passagem dos impulsos dolorosos para os neurônios de segunda ordem, ou seja, haveria um fechamento do portão (inibição lateral local na medula espinhal). Esse mecanismo explica por que uma leve fricção ou massageamento de uma área dolorosa proporciona alívio da dor. Por outro lado, a ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas (C e Aδ) inibiria os interneurônios inibitórios, tornando possível a passagem dos estímulos nociceptivos (abertura do portão).
50
Caracterize o sistema modulatório de dor/analgesia do tronco encefálico/encéfalo
O grau com que diferentes pessoas reagem à dor é muito variável. Essa variabilidade resulta em parte de uma capacidade do próprio encéfalo de suprimir sinais aferentes nociceptivos por meio da ativação de um sistema de controle de dor, denominado sistema de analgesia. Consiste em três componentes principais:
1. A substância cinzenta periaquedutal (mesencéfalo e ponte, ao redor do aqueduto de Sylvius) e periventricular (III e IV ventrículos);
2. O núcleo magno da rafe (ponte e bulbo) e núcleo reticular (bulbo);
3. Um complexo inibitório da dor localizado nos cornos dorsais da medula espinhal.
- (1) As terminações nervosas dos neurônios da substância cinzenta periaquedutal e periventricular secretam encefalina na sinapse com (2) o núcleo magno da rafe e o núcleo reticular. A partir desses núcleos, fibras nervosas se projetam para os cornos dorsais da medula, onde secretam serotonina na sinapse com os (3) neurônios do complexo inibitório da dor. Nesse ponto, os neurônios excitados pela serotonina secretam encefalina, que irá causar inibição pré e pós-sináptica de fibras nociceptivas Ad e C, bloqueando a dor no início de seu ponto de entrada na medula espinhal, antes que ela seja transmitida para o cérebro.
51
V ou F
A estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedutal ou do núcleo magno da rafe pode suprimir muitos sinais fortes de dor que adentram a medula pelas raízes dorsais.
Verdadeiro.
52
A estimulação de áreas superiores do encéfalo que excitam a substância cinzenta periaquedutal também podem suprimir a dor. Cite uma dessas áreas
O hipotálamo
53
V ou F
neurônios secretores de encefalina suprimem sinais de dor tanto na medula quanto no tronco encefálico.
Verdadeiro.
54
Além da estimulação elétrica e a estimulação de áreas
superiores do encéfalo que excitam a substância cinzenta periaquedutal. Quais outros processos podem suprimir a dor?
- Injeção de quantidades mínimas de morfina nos núcleos periventriculares ao redor do terceiro ventrículo ou na substância cinzenta periaquedutal do tronco encefálico causa um grau extremo de analgesia.
- Há ainda agentes semelhantes à morfina, que são considerados opioides secretados naturalmente pelo encéfalo (como as endorfinas e encefalinas), atuando em outros pontos do sistema de analgesia, incluindo os cornos dorsais da medula:
1. As duas encefalinas são encontradas no tronco encefálico, na medula espinhal;
2. β-endorfina está presente no hipotálamo e na hipófise.
55
Considerando o sistema opioide do encéfalo, quais processos podem suprimir quase em sua totalidade muitos sinais nociceptivos que chegam por meio de nervos periféricos.
1. A ativação do sistema de analgesia por sinais nervosos que adentram a substância cinzenta periaquedutal e periventricular;
2. Inativação de vias da dor por substâncias similares à
morfina (como as encefalinas e endorfinas)
56
Por que é quase impossível uma pessoa dormir
quando sente dor grave?
Porque a estimulação elétrica de áreas reticulares do tronco encefálico e dos núcleos intralaminares do tálamo tem forte efeito excitatório sobre a atividade nervosa de todo o cérebro.
57
É possível realizar interrupção cirúrgica de vias nociceptivas?
Quando uma pessoa apresenta dor grave e intratável (algumas vezes resultante de um câncer com disseminação rápida), é necessário aliviar essa dor. Se a dor ocorrer na região inferior do corpo, uma cordotomia na
região torácica da medula espinhal muitas vezes alivia a dor por algumas semanas a meses. Para realizar a cordotomia, tratos condutores de dor da medula espinhal do lado oposto do foco de dor são seccionados em seu quadrante anterolateral a fim de interromper a via sensorial anterolateral. A cordotomia nem sempre é bem-sucedida em aliviar a dor por duas razões. A primeira delas é que muitas fibras nociceptivas da parte superior do corpo não cruzam para o lado oposto da medula até que cheguem ao encéfalo, de modo que a cordotomia não alcança essas fibras. A segunda razão é que a dor frequentemente retorna meses depois, em parte devido àsensibilização de outras vias normalmente mais fracas para produzir efeito de dor.
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Caracterize a natureza não adaptativa dos receptores da dor
Ao contrário da maioria dos demais receptores sensoriais do organismo, receptores de dor adaptam-se bem pouco ou por vezes não se adaptam. De fato, sob certas condições, a excitação de fibras de dor torna-se progressivamente maior, em especial para a dor lenta, crônica e nauseante, à medida que ela continua. Pode-se compreender rapidamente a importância dessa falha na adaptação de receptores de dor, pois isso possibilita que a dor mantenha a pessoa informada acerca de um estímulo que causa lesão tecidual enquanto ele durar.
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Caracterize a hiperalgesia
Os nociceptores normalmente respondem apenas quando os estímulos são suficientemente intensos para provocar lesão tecidual. No entanto, todos nós sabemos que a pele, as articulações ou os músculos que já estão lesionados ou inflamados estão mais sensíveis que o normal, devido as substâncias inflamatórias ali liberadas, que irão reduzir o limiar de excitabilidade dos nociceptores, deixando-os excessivamente mais sensíveis e excitáveis. Esse aumento na sensibilidade de receptores de dor recebe o nome de hiperalgesia, que pode manifestar-se sob a forma de dor a estímulos inócuos ou dor intensa a estímulos leves ou moderados.Um exemplo de hiperalgesia primária é a sensibilidade extrema da pele queimada pelo sol, que resulta da sensibilização de terminações nervosas cutâneas por produtos teciduais locais da queimadura – talvez histamina, prostaglandinas, entre outros. Um toque leve e condoído de uma mãe sobre uma área da pele queimada de seu filho pode desencadear gritos devido à dor insuportável;
A hiperalgesia secundária ocorre nos tecidos em torno da área lesada, que também podem se tornar supersensíveis e parece ocorrer após sensibilização dos neurônios do corno dorsal, decorrente da estimulação repetitiva e prolongadas das fibras C. Também parece ocorrer pela facilitação da transmissão sensorial por resultado de lesões da medula espinhal ou do tálamo.
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Caracterize a alodinia
A alodinia pode ser caracterizada pela percepção de dor a estímulos que, em condições normais, não provocaria sensação dolorosa, como a estimulação tátil. Isso ocorre quando há uma degeneração neuronal que desaferenta células nociceptivas. Como consequência, por um processo de neuroplasticidade, ocorre uma reinervação das células nociceptivas desaferentadas pelas fibras Aβ, de grande diâmetro, mielinizadas, que compõem o sistema tátil, que passam a funcionar agora como fibras nociceptivas. Como exemplo, muitas vezes, os pacientes relatam esta sensação da seguinte maneira: “O simples contato da roupa ou do lençol é extremamente doloroso.”
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Classifique a dor quanto ao seu início e evolução
Pode ser aguda ou crônica.
1. Dor aguda: uma dor aguda é rápida, imediata intensa, localizada e indica que o organismo está sendo agredido ou que sua integridade está em risco, tendo função protetora. Podendo durar de fração de segundos a semanas.
Por conta de dor aguda tratada inadequadamente, mecanismos de plasticidade alterados (plasticidade mal-adaptativa do sistema nociceptivo), ou fatores emocionais e sociais, a dor pode se tornar crônica.
2. Dor crônica: considera-se dor crônica a que dura no mínimo 3 meses, mas que pode causar sofrimento por anos. É mal definida (sem inicio e fim) e difusa (mal localizada). Tem intensidade variável podendo ser leve a muito intensa. Também passa ser a própria doença.
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Elenque o decálogo semiológico da dor
Localização, intensidade, qualidade ou caráter, duração, evolução, irradiação, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, relação com funções orgânicas e manifestações concomitantes.
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Elenque o decálogo semiológico da dor
Localização, intensidade, qualidade ou caráter, duração, evolução, irradiação, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, relação com funções orgânicas e manifestações concomitantes.
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Caracterize a localização da dor
Refere-se à região onde o paciente sente a dor. Deve-se solicitar ao paciente que aponte com o dedo ou a mão
a área onde sente a dor, que deve ser registrada de acordo com a nomenclatura das regiões da superfície corporal.
Quando o paciente relata dor em mais de um local, é importante que todos os locais sejam registrados no mapa corporal, devendo ser interpretados separadamente, o que permite deduzir se a sensação dolorosa é irradiada ou referida ou de diferentes causas.
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Caracterize a intensidade da dor
A intensidade da dor é uma experiência sensorial subjetiva, que resulta da interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais. É de extrema importância não só para o auxílio diagnóstico da causa da dor, mas também para escolha do esquema terapêutico. A intensidade da dor pode ser classificada em escalas:
1. Escala subjetiva de intensidade da dor;
2. Escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor (para adultos);
3. Escala de expressão facial de sofrimento (representação gráfica não numérica; para crianças, idosos, e adultos com baixa escolaridade).
Apesar das escalas, a interferência da dor no sono, trabalho, relacionamento conjugal e familiar e atividade sexual, social e recreativa fornece pistas indiretas, porém, objetivas, de sua intensidade, devendo, portanto, ser valorizadas.
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Caracterize a escala subjetiva, analógica e de expressão facial não numérica de intensidade da dor.
1. Escala subjetiva de intensidade da dor inclui: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa e pior dor possível;
2. Escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor (para adultos) inclui: as mesmas definições da dor subjetiva, porém em uma linha reta com um comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações sem dor (0) e pior dor possível (10);
3. Escala de expressão facial de sofrimento (representação gráfica não numérica; para crianças, idosos, e adultos com baixa escolaridade) incluem imagens de expressões faciais humanas inclui: sem dor, dor leve, dor moderada e dor intensa.
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Caracterize o caráter ou a qualidade da dor
Para que seja definida a qualidade ou o caráter da dor, solicita-se ao paciente para descrever a sensação que a dor provoca. A importância prática desta característica é que o caráter da dor pode auxiliar a definir o processo patológico subjacente. Assim: dor de cabeça latejante ou pulsátil é sugestiva de enxaqueca, abscesso e odontalgia; dor em choque, neuralgia do trigêmeo; dor em cólica ou em torcedura, na cólica nefrética, biliar, intestinal ou menstrual; dor em queimação, se visceral na úlcera péptica e esofagite de refluxo e, se superficial, na dor neuropática; dor constritiva ou em aperto, na angina do peito e infarto do miocárdio; dor em pontada, nos processos pleurais; dor surda, nas doenças de vísceras maciças; dor “doída” ou dolorimento, nas doenças das vísceras maciças e musculares, como a lombalgia, e também na dor neuropática (constante); e dor em cãibra, em afecções musculares.
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Caracterize a duração da dor
Inicialmente, determinase com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando é contínua, calculase sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre o início e o momento da anamnese. Se for cíclica, devese registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, são registradas a data de seu início, a duração média dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor. Estes elementos da história contribuem para o raciocínio diagnóstico.
Dependendo da duração, a dor pode ser classificada em aguda ou crônica. Aguda é a dor que dura menos de 1 mês (ou 3 meses, conforme alguns autores), e cessa dias ou semanas após o desaparecimento ou melhora da doença ou lesão. Dor crônica é a que persiste além do tempo necessário para a cura da doença ou da lesão, habitualmente mais de 3 meses, transformandose em uma condição clínica de grande interesse prático. Deixa de ser um “sintoma” e passa a ser a “doença” do paciente. Em geral, este tipo de dor está associado a fatores sociais e emocionais.
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Caracterize a evolução da dor
Revela a maneira como a dor evoluiu, desde seu início até o momento da anamnese. Assim, é necessário avaliar não somente as características da dor na fase inicial ou no momento atual, mas as alterações ao longo de sua evolução.
Exemplos de evolução:
- A investigação é iniciada pelo modo de instalação: se súbita ou insidiosa;
- Alteração de intensidade, caráter ou qualidade, localização, ritmicidade e periodicidade;
- Concomitância da atuação do fator causal e o início da sensação dolorosa;
- Mudança de padrão em função do tratamento.
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Elucide condições/doenças na qual o modo de instalação é súbito ou insidioso
Se for súbita e tipo cólica, localizada no hipocôndrio direito, por exemplo, sugere colelitíase, ao passo que
uma dor de início insidioso, surda, na mesma área, tem mais probabilidade de ser decorrente de colecistite ou hepatopatia. Em ambos os casos pode haver irradiação da dor para a área escapular e/ou ombro direito.
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Elucide condições/doenças nas quais há alteração de intensidade, caráter ou qualidade, localização, ritmicidade e periodicidade durante sua evolução
1. paciente portador de úlcera péptica, com dor crônica, em queimação na região epigástrica, que, subitamente, passa a apresentar dor aguda, intensa, na mesma região, a qual, horas após, espalha-se por todo o abdome, caracterizando o quadro de úlcera perfurada, indicativa da peritonite química decorrente do extravasamento do suco digestório;
2. uma dor crônica pode sofrer alterações de intensidade em um mesmo dia (ritmicidade) ou surgir em surtos periódicos, ao longo dos meses ou anos (periodicidade). Exemplo típico é a dor da úlcera péptica. Na úlcera duodenal, por exemplo, a dor pode adquirir um ritmo ao longo do dia: dói – come – passa,pelo fato de a ingestão de alimento “tamponar” o efeito do ácido clorídrico;
3. paciente do sexo feminino, com história prévia de doença biliar e dor crônica, surda, no hipocôndrio direito, que passa, subitamente, a apresentar dor intensa, em barra, no andar superior do abdome, associada a vômitos repetitivos, ou de um paciente do sexo masculino, com história de etilismo crônico, que passa a apresentar dor abdominal súbita. Em ambos os casos, o diagnóstico mais provável é o de pancreatite aguda, pois doença biliar e etilismo são as causas mais frequentes de pancreatite aguda nos sexos feminino e masculino, respectivamente;
4. em pacientes com dor neuropática, os seus componentes (dor constante, intermitente e evocada) frequentemente surgem em épocas diferentes. Assim, um indivíduo que tinha apenas dor constante, em queimação, controlada farmacologicamente, pode voltar a apresentá-la, não pela perda do controle da dor constante, embora isso também possa ocorrer, mas pelo aparecimento de dor intermitente ou evocada.
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Elucide condições/doenças nas quais há concomitância da atuação do fator causal e o início da sensação dolorosa.
A dor neuropática pode iniciarse semanas, meses ou até anos após a atuação do fator causal. Já o início da dor nociceptiva é sempre simultâneo ao fator que a provocou.
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Elucide condições/doenças nas quais há mudança de padrão de dor em função do tratamento.
1. paciente com dor nociceptiva em um membro inferior, ocasionada pela invasão óssea por câncer, submetido a cordotomia anterolateral (secção do trato neoespinotalâmico na medula espinal). Inicialmente a dor é totalmente eliminada, mas meses após a cirurgia pode surgir um novo tipo de dor, a neuropática, decorrente da desaferentação iatrogênica;
2. devido ao uso abusivo e inadequado de analgésicos, pacientes com enxaqueca ou cefaleia
tensional crônica podem evoluir para uma forma diferente de cefaleia, designada “cefaleia crônica diária”, de tratamento muito mais difícil.
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Caracterize os fatores desencadeantes ou agravantes da dor
São os fatores que desencadeiam a dor, ou a agravam.
-> esforço físico, da doença arterial coronariana, da lombalgia e lombociatalgia;
-> flexão da nuca, por estiramento da meninge inflamada, da meningite e hemorragia subaracnóidea;
-> lavar o rosto, escovar os dentes, conversar, mastigar ou deglutir, ou seja, atividades que estimulam as terminações nervosas trigeminais, do paciente com neuralgia do trigêmeo;
-> bebidas alcoólicas e antiinflamatórios hormonais ou não hormonais agravam a dor da esofagite, gastrite e úlcera péptica;
-> a ingesta de alimentos em geral exacerba a dor da obstrução intestinal, cólica biliar (gordura), pancreatite, diverticulite ou da perfuração intestinal.
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Caracterize os fatores atenuantes da dor
São os que aliviam a dor, incluindo funções orgânicas, posturas ou atitudes que protegem a estrutura ou função do órgão onde é originada (atitudes antálgicas), incluindo repouso, distração, analgésicos opioides e não opioides, antiinflamatórios hormonais e não hormonais, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anestésicos locais, fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestésicos, procedimentos cirúrgicos e outras intervenções.
Ex:
-> O alimento pode aliviar a dor da úlcera péptica não perfurada, da gastrite e da esofagite;
-> A distensão das vísceras abdominais maciças (distensão da cápsula hepática, esplênica e renal, da serosa pancreática e pelve renal) ou ocas é acentuada pelo aumento da pressão intraabdominal. Assim, o paciente tende a assumir posições que reduzam a pressão sobre o órgão lesado. Exemplos na colecistite, fletir o tronco e sustentar o hipocôndrio direito com a mão; nas doenças renais, fixar o tronco e inclinarse para o lado oposto ao afetado; na dor de origem pancreática, sentarse ou deitarse com as coxas e pernas fletidas, de modo a encostar os joelhos no peito;
-> O repouso melhora as dores muscular, das articulações e da insuficiência coronária;
-> A dor nociceptiva costuma ser aliviada pelos antiinflamatórios, analgésicos opioides e não opioides, acupuntura, fisioterapia, bloqueios anestésicos proximais à região dolorosa, interrupção cirúrgica da via neoespinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica, na dor facial) e certos procedimentos, ditos modulatórios, como a estimulação elétrica crônica de PVGPAG (substância cinzenta periventricular e periaquedutal) e administração intratecal (subaracnóidea) de opioides.
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Caracterize a relação da dor com as funções orgânicas
Essa característica é avaliada, tendo em conta a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Quase sempre, a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina.
Assim:
-> Se a dor for torácica, pesquisa-se sua relação com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico;
-> se tiver localização retroesternal, com a deglutição, posição e esforço físico (a dor retroesternal, agravada por esforço físico, é mais indicativa de isquemia miocárdica, pelo fato de o exercício determinar um aumento do trabalho do miocárdio.)
-> se for periumbilical ou epigástrica, com a ingestão de alimentos; se no hipocôndrio direito, com a ingestão de substâncias gordurosas (Assim, na insuficiência arterial mesentérica que se manifesta por dor surda, periumbilical, aintensidade aumenta após alimentação, em virtude da estimulação do peristaltismo intestinal. Na colecistite (dor surda no hipocôndrio direito), a dor é exacerbada por substâncias que estimulam a liberação de colecistocinina, isto porque a vesícula contrai e o esfíncter de Oddi relaxa, fazendo com que a bile seja lançada no tubo digestório)
-> se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e inclinação);
-> A dor em uma articulação ou músculo é acentuada pela movimentação ou contração muscular;
-> se no baixo ventre, com a micção, evacuação e menstruação.
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Caracterize as manifestações concomitantes da dor
Identificar as manifestações clínicas relacionadas à enfermidade de base é de grande valia para o diagnóstico.
-> A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de manifestações neurovegetativas, que se devem à estimulação do sistema nervoso autônomo, expressando-se por sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, malestar, náuseas e vômitos;
-> dor torácica em adulto, do sexo masculino, tabagista, quando associada a esforço físico, sugere insuficiência coronária e se for acompanhada de tosse e hemoptise, levanta a suspeita de câncer pulmonar;
-> a cólica nefrética associa-se a disúria, polaciúria e hematúria;
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Classifique a dor do ponto de vista fisiopatológico
Do ponto de vista fisiopatológico a dor pode ser classificada em nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica.
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Caracterize a dor espontânea e evocada
-> A dor espontânea e evocada estão presentes tanto na dor nociceptiva quanto na dor neuropática;
-> A dor espontânea é dividida em dois componentes, constante e intermitente:
1. Dor constante é aquela que ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, mas sem desaparecer completamente. O indivíduo dorme e acorda com dor;
2. Dor intermitente é aquela que ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis. Deve ser diferenciada das exacerbações da dor constante.
-> A dor evocada pode ser desencadeada por manobras como a de Lasègue na ciatalgia, que é a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa, ao se fazer a elevação do membro inferior afetado, estando o indivíduo em decúbito dorsal, ou lavar o rosto e escovar os dentes, no caso de pacientes com neuralgia do trigêmeo. Esses estímulos reproduzem a dor sentida espontaneamente pelo paciente.
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Caracterize a dor nociceptiva
-> É causada pela ativação dos nociceptores. A transmissão dos impulsos é conduzida pelas vias nociceptivas até as regiões do sistema nervoso central, onde são interpretados;
-> São exemplos caraterísticos de dor nociceptiva as causadas por agressões externas (picada de inseto, mordida, fratura de osso, corte da pele), a dor visceral (cólica nefrética, apendicite), a dor das lesões articulares, da invasão neoplásica dos ossos e a neuralgia do trigêmeo;
-> A dor nociceptiva é percebida simultaneamente com a estimulação provocada pelo fator causal, em geral, facilmente identificado. A remoção da causa quase sempre é acompanhada de alívio imediato da sensação dolorosa;
-> Nenhum déficit sensorial é identificado nesses pacientes e a distribuição da dor corresponde à das fibras nociceptivas estimuladas;
-> Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada será a dor (somática superficial). Em contrapartida, quando o número de segmentos medulares é grande, mais difusa será a dor (visceral e somática profunda);
-> A dor nociceptiva espontânea costuma ser relatada como: pontada, facada, fisgada, agulhada, aguda, latejante, aperto, cólica, surda, vaga, dolorimento;
-> Pode gerar hiperalgesia primária e secundária.
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Cite 6 características da dor neuropática
1. Também denominada dor por lesão neural ou por desaferentação, que é a privação de um neurônio de suas aferências, ou central quando é secundária a lesões do sistema nervoso central;
2. Este tipo de dor é gerado no sistema nervoso, independentemente de estímulo externo ou interno;
3. Pode ser originada de afecções desmielinizantes, degenerativas, iatrogênicas, traumáticas, inflamatórias, infecciosas, vasculares e neoplásicas;
4. Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém, mais comumente, ocorre após dias, semanas, meses ou até anos, após a atuação do fator causal;
5. A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável e a distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial;
6. Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível interrompê-lo.
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Quais são os mecanismos fisiopatológicos da dor neuropática?
Ainda não se conhecem exatamente os mecanismos fisiopatológicos da dor neuropática, mas a lesão do trato neoespinotalâmico ou neotrigeminotalâmico na dor facial parece ser condição essencial para seu aparecimento. Essa lesão pode ser caracterizada por desaferentação (privação de um neurônio de suas aferências). As consequências da desaferentação são as seguintes:
1. Reinervação dos neurônios desaferentados por axônios vizinhos ("sprouting" ou brotamento);
2. Substituição de sinapses inibitórias por excitatórias;
3. Aumento da eficácia de sinapses antes pouco eficazes ou latentes;
4. Ativação de sinapses anteriormente inativas.
Tais alterações tornam os neurônios desaferantados hiperssensíveis ("bursting cells") e com uma hiperatividade espontânea.
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Caracterize a dor neuropática evocada
A dor neuropática evocada é derivada dos rearranjos sinápticos causados pela desaferentação, gerando a alodinia e a hiperpatia:
*Alodinia:
-> alodinia ocorre quando uma célula nociceptiva desaferentada é reinervada por um aferente tátil, e, assim, a estimulação tátil causa uma sensação dolorosa desagradável. ("o simples contato da roupa ou do lençol é extremamente doloroso");
*Hiperpatia:
-> A hiperpatia ocorre quando há substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, aumento da eficácia de sinapses antes pouco eficazes ou latentes e ativação de sinapses anteriormente inativas; assim as células ficam hiper-responsivas aos estímulos dolorosos (nóxicos), sobretudo os repetitivos, gerando uma sensação desagradável mais dolorosa que a comum.
É mais comum nas lesões encefálicas, mas também é frequente nas lesões medulares e no sistema nervoso periférico.
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Caracterize a dor neuropática constante
É derivada da hiperatividade espontânea das vias que foram desaferentadas. É descrita como dor em queimação, dormência ou formigamento, ou como dolorimento. Trata-se de uma disestesia (sensação anormal desagradável).
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Caracterize a dor neuropática intermitente
A dor intermitente é mais comum nas lesões periféricas e na medula espinhal, sendo rara nas lesões encefálicas. Ela ocorre quando a cicatriz formada no local da lesão ativa as vias nociceptivas. Ocorre também quando um impulso motor descendente cruza com as vias nociceptivas no local da lesão. É relatada como dor em choque. Lembra a dor da ciatalgia, mas diferencia-se dela pelo fato de seu trajeto não seguir o do nervo.
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A secção cirúrgica da via neoespinotalâmica ou
neotrigeminotalâmica na dor facial pode aliviar a dor de origem nociceptiva. Nesse sentido, esse processo pode aliviar a dor neuropática? De qual tipo? Por que?
Apenas nos componentes de dor neuropática evocada e intermitente, já que dependem da estimulação dos receptores e do tráfego dos impulsos pelas vias nociceptivas. No entanto, piora a dor constante, já que sua hiper-atividade é espontânea.
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Cite pelo menos 6 causas de dor neuropática
(1) dor da síndrome do membro fantasma;
(2) dor após acidente vascular encefálico (“dor talâmica”);
(3) dor após trauma raquimedular;
(4) dor por avulsão do plexo braquial;
(5) na neuralgia pós-herpética, em que são acometidas preferencialmente fibras mielínicas grossas do ramo oftálmico do nervo trigêmeo ou dos nervos intercostais, manifestandose como uma mononeuropatia dolorosa;
(6) neuropatia diabética, na qual há acometimento predominante de fibras mielínicas finas e amielínicas, neuropatia alcoólica, que compromete indistintamente qualquer tipo de fibra, e a neuropatia causada por carência de vitamina B12.
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Caracterize a dor mista
É a que decorre por mecanismos nociceptivo e neuropático, conjuntamente. Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor causada por neoplasias malignas. A dor decorre tanto do excessivo estímulo dos nociceptores quanto da destruição das fibras nociceptivas.
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Caracterize a dor psicogênica.
Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude. A dor denominada psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, na qual não há substrato orgânico, sendo gerada por condições emocionais. Sinais e sintomas de depressão e/ou ansiedade são com frequência identificáveis, sendo possível estabelecer a concomitância de um evento emocionalmente relevante na vida do paciente, coincidente com o início da dor. Também pode haver identificação de transtorno somatoforme. Tende a ser difusa, ou de localização imprecisa, não seguindo o trajeto de qualquer nervo ou padrão dermatomérico, mudando de localização sem qualquer razão aparente. Sua intensidade é variável, mas quase sempre é agravada pelas condições emocionais do paciente. Pode ser relatada como muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante e costuma ser descrita de maneira dramática (“como um canivete introduzido no corpo”, “como tendo a pele arrancada”). Estes pacientes costumam levar à consulta uma lista de medicamentos utilizados de maneira abusiva e inadequada, bem como se referem à realização de inúmeros exames complementares e, às vezes, relatam cirurgias prévias de indicação duvidosa, sem nenhum resultado, ou com alívio transitório (efeito placebo). Algumas vezes, pode ser bem localizada, mas, nesse caso, sua topografia corresponde à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente. Assim, se ele imagina ter um infarto do miocárdio, a área dolorida localiza-se no mamilo esquerdo e não na região retroesternal ou na face interna do braço esquerdo, como ocorre na dor por isquemia miocárdica.
