Smärta och dess påverkan på fysisk funktion

Question 1

Vad är en viktigt differentiering att göra när man pratar om smärta inom rehabilitering?

Answer 1

Det är viktigt att skilja på smärta och funktionsbortfall då dessa inte nödvändigtvis är synonymer även om de flesta bortfall beror på smärta.

Question 2

Vilka tre typer av smärtsam stimuli brukar man tala om?

Answer 2

• Mekanisk stimuli
• Kemisk stimuli
• Thermal stimuli

Question 3

Vad kan mekanisk stimuli vara?

Answer 3

Till exempel om en hund trampar på något.

Question 4

Vad kan kemisk stimuli vara?

Answer 4

Till exempel en frätskada om hund går på saltat underlag.

Question 5

Vad kan thermal stimuli vara?

Answer 5

Det är kyl- eller värmestimuli.

Question 6

Vad sker vid smärta?

Answer 6

Nociceptorer (smärtreceptorer) fångar upp stimuli och då sker en transduktion och transmission (överföring) upp i bakre hornet av ryggmärgen.

Question 7

Vad sker i ryggmärgens bakre horn?

Answer 7

Om smärtupplevelsen ger en reaktion som ger upphov till reflex kommer reflexen komma därifrån. Den kommer från ryggmärgen för att reaktion ska kunna ske snabbt.

Även vissa modulering av smärta kan ske i bakre hornet innan signalerna går vidare upp till hjärna (därför fokuserar vissa behandlingstekniker på just detta område).

Question 8

Vad händer när smärtinformationen lämnar ryggmärgens bakre horn?

Answer 8

Signalerna går vidare genom ryggmärgen och upp i hjärnans olika centrum som tar hand om och behandlar informationen. Först när signalerna nått cortex blir man medveten om upplevelsen av smärta.

Question 9

Vad gör nociceptorerna?

Answer 9

Nociceptorer är smärtreceptorer, att reagera på smärta är deras enda syfte. Dessa kommer i två olika modeller:

Unimodala nociceptorer känner av en enda ty par stimuli och det är deras enda uppgift. Det vill säga reagerar inte alla nociceptorer vid all smärtsam stimuli utan enbart de som är anpassade till den typen av stimuli.

Polymodala nociceptorer kan reagera på flera olika typer av stimuli.

Question 10

Kan nociceptorer reagera på andra typer av stimuli, till exempel beröring?

Answer 10

Nej, nociceptorer reagerar bara på smärta. Det finns separata receptorer för andra typer av stimuli.

Question 11

Vad händer när man till exempel trampar på en legobit?

Answer 11

Det första som sker är en skarp och väldefinierad smärta som får dig att dra bort foten. Sen uppstår en dov smärta som sprids över en större del av den foten, Den är inte lika lokaliserad som den intitiala smärtan. Anledningen att reaktionen diffar är att vi har olika nervifbrer som aktiveras vid smärtpåverkan.

Question 11

Vilka nervfibrer aktiveras vid den första, skarpa smärtan?

Answer 11

Det är A-delta fibrer som ger en mycket snabb reaktion och släpper loss reflexen att ta bort kroppsdelen.

Question 12

Vilket nervfiber är det som aktiveras som steg nummer 2?

Answer 12

Då är det C-fibrer som aktiveras, de reagerar egentligen på samma stimuli som A-delta fibrerna, men då ledningshastigheten är mycket långsammare hos C-fibrer kommer den reaktionen så mycket senare. C-smärtan blir mer dov och är troligen det som är mest involverat när man pratar om kronisk smärta.

Question 13

Vad är A-beta fibrer?

Answer 13

Tjocka, myleiniserade fibrer som aktiveras vid tryck, beröring och vibration. Dessa kan förmedla information mycket snabbt och är eventuellt också dessa som ger den allra första smärtreaktionen tillsammans med A-delta fibrerna.

Question 14

Vad blir skillnaden i funktion mellan myeliniserade och icke-myeliniserade nervfibrer?

Answer 14

De nervfibrer med tjockt myelinlager kan förmedla nervsignaler snabbare än omyeliniserade fibrer. Myelinlagret gör att signalen kan hoppa segment. Därav har de olika fibrerna olika uppgifter.

Question 15

Vad får vi för reaktion när information om smärta når ryggmärgens bakre horn?

Answer 15

Då får vi bland annat en reaktion från interneuroner som får olika signaler att samverka med varandra och därmed ger en kraftigare reaktion. Denna reaktion ger frisättning av substanser där vissa är smärtinhiberande och vissa förstärker smärta. Det är dessa substanser vi vill komma åt när vi smärtlindring.

Signalerna går olika djupt i ryggmärgskanalen, därav kan man vid neurologisk undersökning kan man klassa skador som djupa eller ytliga beroende på smärtbortfall.

Question 16

Vad händer när informationen når hjärnan?

Answer 16

Hjärnans olika centra påverkar signalerna i olika riktning. Detta påverkas av olika saker, till exempel kan sinnesstämning påverka hur man upplever smärta. De olika delarna har också olika sätt att modulera smärta.

Question 17

Vad sker med smärtsignalen när den når cortex?

Answer 17

Det är då djuret får en upplevelse/percpetion av smärtan, det är som att det först är i cortex som smärtsignalen aktiveras till medvetandet.

Question 18

Vad händer när smärtsignalen når hippocampus?

Answer 18

Då hippocampus är den delen av hjärnan där minnen lagras så kan den smärtsamma reaktionen förstärkas om det är så att man haft samma smärtsamma reaktion tidigare tack vare minnet.

Question 19

Vad är PAG i hjärnan?

Answer 19

Det står för periaqueductal gray och är delen av hjärnan man vill komma åt när man sysslar med mindfulness och det finns metoder för att aktivera denna även på djur.

Question 20

Vad har nervfibrerna för roll vid en vävnadsskada?

Answer 20

De har en mycket komplex roll. Bland annat ger de frisättning av prostaglandiner och andra smärtmediatorer. Prostaglandin påverkar C-fibrerna och nociceptorerna som i sin tur skickar signaler och släpper ut substans P vilket också är en smärtmediator som bland annat påverkar mastceller och immunförsvaret vilket omedelbart sätter igång den inflammatoriska process där kroppen försöker reparera skadan.

Question 21

Vad är calcitonin-gene-related peptide?

Answer 21

Det är en smärtmediator som också släpps ut vid vävnadsskada. Denna gör kärlen mer permeabla och kan släppa ut celler som hjälper till att reparera. De cellerna frisätter bradykinin vilket hjälper till att dämpa smärta, alltså påbörjas en lokal modulering av smärta direkt.

Question 22

Hur ser led- och muskelsmärta ut i kroppen?

Answer 22

Då vi har en hög andel C-fibrer runt leder och muskler blir det en molande smärta. I och med att denna typ av smärta inte direkt orsakas av en traumatisk skada får vi ingen A-delta reaktion. Vid denna typ av smärta har vi tysta nociceptorer som aktiveras av inflammationen i leden/muskeln.

Question 23

Vad innebär primär hyperalgesi?

Answer 23

Perifer sensitisering. Det är ett fenomen där djuret får ökad känslighet i ett redan skadat område än det var innan. Det är en skyddsmekanism som vill förhindra ytterligare skada.

Question 24

Vad innebär sekundär hyperalgesi?

Answer 24

Central sensitisering. Det är en ökad känslighet för stimuli utanför det skadade området, dvs även helt oskadade delar. Det sker när smärtreaktion går bananas och reaktionen är inte proportionell mot skadan. Det går i en ond cirkel och är en icke-önskvärd reaktion. Denna typ av reaktion kan göra skada i form av funktionsbortfall och minskat välmående. Dessa patienter kan bli smärtpåverkade av helt vanlig stimuli, viktigt att tänka på hantering!

Question 25

Vad är central sensitisering?

Answer 25

Upprepad C-fiber stimulering leder till ökad sensitivitet för mekaniskt stimuli. Vi ser ökad/förlängd respons i sekundärt neuron (wind-up), ökad aktivitet i närliggande neuron, fler nociceptorer bildas på neuronets yta (kroppen ställer in sig på att fånga in och ge mer smärtsignaler = fler signaler går upp i cortex). Vi ser även minskad effektivitet i descenderande (nedåtgående) smärtlindringssystem vilket leder till ökad aktivitet i faciliterande av smärtimpulsen. Det blir också en minskad inhibering av smärtimpulsen.

Question 26

Vad innebär minskad inhibering av smärtimpulsen (som sker vid central sensitisering)?

Answer 26

Det innebär en minskad effektivitet i smärtlindrande system, till exempel minskad produktion av serotonin (5HT) och nereprinephrine (NE) och minskat antal receptorer för 5HT3 och noradrenalin (NA).

Vi ser också ökad facilitering av smärtsignalen (dvs att de når fram lättare) vilket ger en ökad smärta inducerade från högre centra, hjärnstammen medierad via 5TH3 receptorer och frontalcortex, limbiska strukturer medierad via frisättning av cholecystokinin.

Question 27

Vad menar man med att “smärta föder smärta”?

Answer 27

Då syftar man på fenomen som till exempel:
- Sekundära muskelspasmer kan stimulera smärtreceptorer.
- Sekundär ischemi och sänkt pH kan stimulera smärtreceptorer.
- Sympatiska nervändslut kan frisätta noradrenalin vilket stimulerar de fria nervändarna.

Question 28

Var i kroppen kan vi utföra smärtmodulering?

Answer 28

I hjärnan eller ryggmärgen.

Question 29

Hur smärtmodulerar man med hjälp av portteorin?

Answer 29

Man fokuserar på A-beta fibrerna som reagerar på beröring, tryck och vibration. Dessa kan inhibera impulser i smärtreceptorn som har som en “grind” där signalerna sorteras åt olika håll. Beröringsimpulserna ersätter smärtimpulserna, tar dess plats och minskar risken för central sensitisering.

Question 30

Hur smärtmodulerar man via bakhornet?

Answer 30

Där har vi vårt fokus på interneuroner som ansvarar för att processer samarbetar. Dessa kan antingen förstärka eller inhibera smärtreaktioner.

Question 31

Hur smärtmodulerar man via descenderande banor?

Answer 31

Impulser som går upp i hjärnan ger respons i kortikala centra vilket ger oss möjlighet att lindra smärta. Aktiveras via impulser i ascenderande banor och excitatoriska impulser från högre kortikala centra.

Mindre smärtpåverkan om patienten har något annat att göra.

Question 32

Hur sker smärtbehandling på kortikal nivå?

Answer 32

Genom distraktionstekniker via kortex/PAG/rostral ventromedial medulla/bakhornsystemet. Till exempel mat, lek eller godis.

Question 33

Hur sker smärtbehandling på mellanhjärnans/hjärnstammens nivå?

Answer 33

Via counterirritationstekniker (DNIC-teorin). Till exempel akupunktur då man tillför en liten smärta på ett annat område för att minska smärtan någonstans.

Question 34

Hur sker smärtbehandling på segmentell nivå?

Answer 34

Sensoriska stimuleringstekniker via port-teorin. Till exempel massage, mjukdelsmobilisering, TENS, akupunktur.

Question 35

Vad är nociceptiv smärta?

Answer 35

Det är den akuta, tidiga smärtan. Den fungerar ungefär som en varning.

Question 36

Vad är inflammatorisk smärta?

Answer 36

Vävnadsskada, inflammation, ökar vid belastning, spontan smärta orelaterat till yttre trauma, hypersensitivitet.

Question 37

Vad är neuropatisk smärta?

Answer 37

Nervskada, spontan smärta, hypersensitivitet (allodyni - ett stimuli som normalt inte ska ge smärtreaktion gör det. Djuret får “konstig” känsla av olika stimuli, det blir som en felöversättning av kroppen.

Question 38

Vad är dysfunktionell smärta?

Answer 38

Ingen nervskada, spontan smärta, hypersensitivitet (på grund av onormal central process av normala nervimpulser. Ont utan anledning.

Question 39

Varför går nociceptiv/inflammatorisk smärta ofta i skov?

Answer 39

För att processerna där kroppen försöker reparera sig själv till viss del är nedbrytande, remodeleringen gör ont.

Question 40

Vad kännetecknar neurotisk smärta?

Answer 40

• Ändrad smärt- och berörings/temperaturupplevelse i smärtområdet.
• Utbredningsområde = nervens försörjningsområde.
• Icke-typiska smärtförnimmelser.
• Ofta långvarig (permanent).
• Påverkas av fysisk aktivitet (åt båda håll).

Question 41

Vad kännetecknar dysfunktionell smärta?

Answer 41

• Smärta utan känd neurbiologisk etiologi.
• Smärta >3 eller 6 månader som kvarstår efter att vävnaden läkt.
• Diskrepans mellan symtom och objektiva mätresultat (dvs matchar ej).
• Ofta generaliserad.
• Sömnstörningar som till exempel ytlig sömn och störningar av REM sömn.
• Påverkan på socialt beteende.
• Ändrat födodintag.

Question 42

Vad innebär akut smärta?

Answer 42

Det är en skyddande och helande smärta som kännetecknas av att det:
- Finns en identifierbar start.
- Ofta väldefinierad.
- Känd lokalisation.
- Leder till motoriska reflexer.
- Autonoma svar.
- Begränsad tid.

Question 43

Vilka konsekvenser kan uppstå av obehandlad akut smärta?

Answer 43

• Försämrad sårläkning.
• Ökad risk för dödsfall.
• Ökad risk för utvecklande av kronisk smärta.
• Ökad risk för stressrelaterade symtom.
• Ökad risk för infektion.
• Försämrad glukosbalans.
• Ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar.

Question 44

Vad innebär kronisk smärta?

Answer 44

Det är ett syndrom med typiska tecken såsom:
- >3-6 mån duration
- Ofta osäkert startdatum.
- Ofta vag lokalisation.
- Varierande symtom.
- Ofta nedsatt motorisk aktivitet.

Question 45

Vilka effekter kan kronisk smärta ha?

Answer 45

• Ökad sensorisk känslighet.
• Minskade kognitiva förmågor (minne etc).
• Ständigt obehag.
• Ändringar i temperaturreglering.
• Ändrat sömnmönster.
• Ändrat födointag.
• Ändrat socialt beteende.
• Ändrat rörelsemönster.

Question 46

Vilka konsekvenser kan uppkomma av långvarig smärta?

Answer 46

Nedsatt inhibering av smärtsignaler genom nedreglering i inhiberande system - minskad effektivitet i smärthämmande bansystem t.ex. minskad produktion av serotonin (5HT) och noradrenalin (NA), minskat antal receptorer för 5HT och NA.

Facilitering av smärtsignaler, utgår från hjärnstammen, medierad via 5HT3 receptorer, frontalcortex och limniska strukturer, medierad via frisättning av cholecystokinin.