Soins palliatifs – Introduction + Symptômes respiratoires et Myoclonies Flashcards by Maude P

V ou F - Une myoclonie ne peut pas survenir au repos

Faux
- Contractions musculaires brèves, soudaines et involontaires pouvant survenir de façon spontanée, au repos, en réponse à un stimulus ou à la suite d ’un mouvement involontaire et se répétant à intervalles variables .
• Elles peuvent impliquer une partie, un groupe de muscles, ou un muscle entier

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Causes de myoclonies

► Hypoxie cérébrale;
► Traumatisme crânien, lésion du SNC, épilepsie;
► Dégénérescence cérébrale;
► Infections;
► Sevrage médicamenteux (benzodiazépines, anticonvulsivants);
► Désordres métaboliques (IR, IH);
► Médicaments (opioïdes, ADTC, antidopaminergiques….)

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V ou F - Des myoclonies peuvent survenir de façon spontanée

Vrai

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Facteurs de risque de myoclonies sous opioïdes

dose importante d’opioïdes
augmentation rapide des doses d’opioïdes
insuffisance rénale
personne âgée
Hypoglycémie
de tous les opioïdes, la mépéridine (normépéridine) serait la plus neurotoxique

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Quelles sont les mesures correctives pour réduire les myoclonies causées par les opioïdes?

il est possible de diminuer la dose de l’opioïde si le patient est bien soulagé. Si le patient est souffrant, il est possible de faire une rotation d’opioïde, en administrant 70% de la dose équivalente si usage prolongé lors de la 1ère rotation.

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Quels sont les traitements des myoclonies?

Le traitement des myoclonies est selon la condition du patient. Il faut être prudent au niveau des effets indésirables pour ne pas aggraver l’état clinique. Les benzodiazépines sont souvent utilisées pour traiter des myoclonies. Toutefois, ils peuvent causer des déliriums.

Clonazépam (RivotrilMD)
► 0.125, 0,25, 0,5 mg
► PO ou SL
► Augmenter de 0.125 à 0,25 mg (graduellement) jusqu’à réponse ou intolérance

Midazolam (VersedMD)
►1-2 mg PRN ou régulier ►SC

Autres
► Baclofen
► Phénobarbital

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Causes de convulsions (pas dans les objectifs mais Marjo avait dit que important..)

• Tumeur ou métastase cérébrale (poumon, sein, mélanome) • Trauma crânien ou maladie cérébro-vasculaire • Infection • Désordres métaboliques ou toxiques • Arrêt brusque de médicaments • Exacerbation des crises chez l’épileptique • Iatrogénique • Etc

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Problème respiratoire le + fréquent en soins palliatifs

dyspnée
• Fréquence et gravité augmentent avec l’évolution de la
maladie
• 50-70 % des malades souffrent de dyspnée dans les 6 dernières
semaines de leur vie

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Expliquez la physiopathologie de la dyspnée

• Effort respiratoire accru
- obstruction 
• Effort musculaire plus important
- Faiblesse, cachexie 
• Besoin de ventilation augmenté
- Anémie, hyperthermie 
• Rôle majeur du SNC dans la perception de la dyspnée

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Par quels mécanismes une obstruction peut mener à de la dyspnée?

Effort respiratoire accru

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Pourquoi certains patients en soins palliatifs nécessitent un effort musculaire plus important menant à de la dyspnée?

Faiblesse, cachexie

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Pourquoi certains patients en soins palliatifs ont un besoin de ventilation augmenté menant à de la dyspnée?

Anémie, hyperthermie

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Quelles sont les différentes étiologies de la dyspnée en soins palliatifs?

• Directement due au cancer (ascite, épanchement péricardique)
• Indirectement due au cancer (cachexie, anémie, pneumonie)
• Secondaire au traitement (chirurgie, radiothérapie etc)
• Non reliée au cancer
(MPOC, asthme, IC etc)

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Types de traitement de la dyspnée

• Étiologique
• Symptomatique
-Non pharmacologique
- Pharmacologique

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Nommez les mesures pharmacologiques de la dyspnée

Bronchodilatateurs
Stéroïdes
Opioides
Benzodiazépines (ativan,rivotril versed, )
Nozinan
Furosémide

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Dans quelles conditions la nébulisation d’un bronchodilatateur est préférable pour soulager la dyspnée?

L’emploi d’un bêta-2-agoniste en nébulisation est souvent préférable chez un patient très dyspnéique, agité et/ou anxieux. L’aérosol- doseur peut aussi être envisagé. L’effet bénéfique sera plus important lorsqu’il y a présence d’un bronchospasme.

Indications les plus fréquentes des corticostéroïdes dans la dyspnée

**obstruction ou inflammation**
• Obstruction des voies respiratoires (asthme-MPOC)
• Tumeur trachéale (Stridor)
• Syndrome de la veine cave supérieure
• Lymphangite carcinomateuse
• Pneumonite

**attention aux effets indésirables que ceux-ci peuvent causer : Insomnie, euphorie, infections, rétention de fluide, faiblesse musculaire.

Doses des corticostéroïdes dans la dyspnée

Voie orale préférée
Dexaméthasone: 4-16 mg / jour
Prednisone: 30-60 mg / jour
Doses à réévaluer dès la diminution des symptômes

V ou F - L’emploi d’opioïdes en nébulisation est souvent préférable chez un patient très dyspnéique, agité et/ou anxieux

Faux
Efficacité non démontré par des études
• Logique:
- Effet bénéfique local sur le tissu pulmonaire et absorption rapide par cette voie
• Dosage:
- Morphine: 5-20 mg dans 2,5-5ml NaCl 0,9% aux 4 heures (ad 50-80 mg utilisées)
• Risque
- Bronchospasme secondaire à une libération d ’histamine

V ou F - Morphine 2,5 - 5 mg per os q 4 heures régulièrement est un bon choix de traitement dans la dyspnée

Faux

- Dyspnée souvent intermittente = PRN

Avantages des benzodiazépines pour traiter la dyspnée

Rôle majeur du SNC dans la perception de la dyspnée
• Auraient un effet de réduction de la sensation de respiration
• Diminution de la perception de la dyspnée avec ou sans une diminution de la ventilation
pulmonaire
• Très utiles lorsque la dyspnée crée de l’anxiété

Agents :
• Lorazépam: PO,SL, SC
• Rivotril: PO,SL
• Nozinan: PO, SC

Désavantages des corticostéroïdes pour la dyspnée

Effets indésirables

• Insomnie, euphorie, infections, rétention fluide, faiblesse musculaire…

Avantages des opioïdes dans le Tx de La dyspnée

Appuyée par des données probantes pour soulager la dyspnée
• Diminution de la perception de la dyspnée
• Diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie et à l’hypoxémie
• Diminution de la ventilation, de la consommation en oxygène
• Sédation centrale et iminution de l’anxiété (tolérance)
• Amélioration de la fonction cardiaque
• Action sur les récepteurs opioïdes des voies respiratoires
• Analgésie

Dans quelles conditions la sédation continue est indiquée comme mesure pharmacologique de la dyspnée?

** Dyspnée avec détresse à répétition **
Si dyspnée très sévère:
• Sédation continue et amnésie peuvent être désirées
• Individualisation du dosage

Médication:
• Opoides
• Nozinan / versed (midazolam) / phéno
• Scopolamine

Facteurs de risque et symptômes de l'embarras respiratoire

• Bruits produits par les mouvements oscillatoires des sécrétions dans les voies respiratoires supérieures lors des phases de la respiration • Les patients sont souvent inconscients ou trop faibles pour tousser ou avaler - Facteurs de risque: • Néoplasie poumon • Néoplasie cerveau • Phase terminale prolongée

Traitements de l'embarras respiratoire

- *Anticholinergiques* (glycopyrrolate, scopolamine) - Positionner et repositionner le patient (- Succion - furosémide)

Désavantages des anticholinergiques dans le Traitement de l'embarras respiratoire

• Effets secondaires : constipation, bouche sèche, rétention urinaire agitation*, confusion*, hallucinations*, excitations*…. *surtout scopolamine car traverse BHE

Avantages des anticholinergiques dans le Traitement de l'embarras respiratoire

• Diminution des sécrétions • Choix de l'agent en fonction de ses caractéristiques - scopolamine car sédatif et timbre transdermique utile à domicile - glycopyrrolate moins d'effets SNC

Qu'est-ce que la dyspnée?

Sensation « subjective » (Seul le patient sait) désagréable de difficulté respiratoire qui contraint le malade: • à augmenter sa ventilation ou • à réduire son activité

Qu'est-ce qu'une détresse respiratoire?

- Souvent un symptôme réfractaire, annonciateur du décès - Angoissant pour le malade, les proches et les soignants -Dyspnée importante d’apparition aiguë associée • à une tachypnée • à des sécrétions bronchiques • à de l’anxiété • à de l’agitation • à de la peur du patient de mourir par suffocation • à une possibilité d’altération de l’état de consciente

Composition du protocole de détresse

* Midazolam (versed) * Opioides ( morphine, hydromorphone, fentanyl) * Scopolamine

Modalités d’administration du protocole de détresse

• Dans les cas de détresse respiratoire aiguë et d’hémorragie aiguë, le protocole étant déjà prescrit au dossier du patient en PRN, il est administré selon l’évaluation de l’infirmière. (Le médecin traitant ou de garde sera immédiatement avisé après l’administration) • Dans les cas de douleur sévère non contrôlable, le protocole sera administré sur prescription immédiate «STAT » du médecin • La prescription du protocole est valable pour une seule administration et devra être renouvelée par le médecin, si nécessaire.

Quelles sont les 2 étapes du protocole de détresse en administration SC?

(divisé en 2 pour éviter gros volume d'injection) • Dans un premier temps, le Midazolam, à cause de sa rapidité d’action, sera administré seul S.C. • Dans un deuxième temps, la dose d’opioïdes et de Scopolamine sera préparée dans la même seringue et administrée S.C. à un autre site d’injection

Le midazolam est hydro ou liposoluble?

• Le Midazolam est une Benzodiazépine hydrosoluble au point d’injection = d’où moins de douleur • Elle est liposoluble au pH physiologique = d’où rapide passage à travers la barrière hémato-encéphalique = sédation qui arrive dans les 10 premières minutes de même que l’amnésie antérograde.

Posologie du midazolam administré dans le protocole de détresse

* BZD une fois par jour ou < 70 kg = 5 mg * BZD plusieurs fois par jour ou > 70 kg = 10 mg * BZD à fortes doses ou si tolérance aux BZD = 10-20 mg

Avantages (but) des opioïdes dans le protocole de détresse

• Diminution de la sensation de dyspnée et potentialisation de l’effet sédatif des autres médicaments. • Diminution du rythme respiratoire ( par leur action centrale) jusqu’à un niveau confortable - Action «bradypnéisante».

Avantages (but) de la scopolamine dans le protocole de détresse

0,4 à 0,6 mg • Elle induit la sédation (débute dans les 30 premières minutes et dure entre 2 et 4 heures) • Elle possède un effet amnésiant (débute dans les 10 premières minutes et dure environ 2 heures) • Elle diminue aussi l’effort respiratoire, spécialement dans la respiration embarrassée • Elle est absorbée rapidement par les voies I.M. ou S.C. • Elle a une action plus puissante que l’Atropine au niveau des glandes exocrines: elle diminue le volume des sécrétions pharyngées et bronchiques

Facteur de risque d'embarras respiratoire

néoplasie du poumon, néoplasie du cerveau et phase terminale prolongée (Les bruits sont produits par les mouvements oscillatoires des sécrétions dans les voies respiratoires supérieures lors des phases de la respiration. Les patients sont souvent inconscients ou trop faibles pour tousser ou avaler.)