Soins pharmaceutiques des soins palliatifs I Flashcards by Alexandra Lauzon

Qui suis-je? Phénomène commun chez tous les utilisateurs chroniques opioïdes qui se caractérise par symptômes de sevrage à l’arrêt de la médication.

Dépendance physique

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Qui suis-je? Phénomène qui se développe avec le temps. Besoin de doses plus élevées pour obtenir un
même effet

Tolérance

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Qui suis-je? Dépendance très forte (à une substance nocive) entraînant une conduite compulsive.

Addiction

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Qui suis-je? Sensation douloureuse exagérée suite à un stimulus douloureux. L’exposition répétée aux opioïdes peut avoir des effets paradoxaux. Augmentation de la sensibilité à la douleur.

Hyperalgésie

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Qui suis-je? Sensation douloureuse provoquée par une stimulation banale (qui ne devrait pas être
douloureuse).

Allodynie

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Quels opioïdes sont des agonistes Mu?

Morphine
Codéine
Hydromorphone
Oxycodone
Fentanyl
Mépéridine
Tapentadol
Tramadol
Méthadone

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Quels opioïdes sont des agonistes/antagonistes Mu?

Buprénorphine
Nalbuphine
Butorphanol
Pentazocine

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Quels opioïdes sont des antagonistes Mu?

Naloxone
Naltrexone

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Vrai ou faux. Les récepteurs Mu sont présents en périphérique seulement.

Faux. Ils sont présents en périphérique et au niveau central.

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Action des agonistes Mu sur les mastocytes: libération d’_______
* Cardiovasculaire: _________ (surtout si
donné IV) => Exception: _______ et _______
* Diminution de consommation ___ myocarde
* Angine réfractaire à _____
* Dermatologique
* Prurit (_________)

histamine
hypotension
fentanyl
sufentanyl
O2
nitro
non-allergique (allergie cutanée aux opioïdes +++ rare)

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Action des agonistes Mu a/n digestif:
* ________ (pas de tolérance)
* ________ (tolérance se développe)
* _________ du transit digestif
* Diminution des ________

Sphincter Oddi
* La bile est libérée de façon périodique via
une innervation inhibitrice qui relâche le
sphincter
* Les opioïdes _______ cette relaxation
* Augmentation de la _________ biliaire
* Effet peut durer ad __h: _______ biliaires

constipation
nausées
ralentissement
sécrétions
inhibent
pression
2
coliques

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Vrai ou faux. Les coliques biliaires sont une conséquence des agonistes Mu, mais elles sont bénignes et ne causent pas de douleur.

Faux. Cause de la douleur +++.

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Action des agonistes Mu a/n génito-urinaire:
* Inhibition par la _______ du réflexe de ________ de la vessie
* Augmentation du ______ du sphincter
* Augmentation du ______ vésical (peut aller jusqu’à la ______ urinaire)

morphine
vidange
tonus
volume
rétention

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Action des agonistes Mu a/n du tonus musculaire:
* Tendance à _______ le tonus musculaire
* Rigidité cage thoracique peut contribuer aux
________ ________ en cas surdose
* ________: mouvements musculaires brefs,
imprévisibles et incontrôlables => dans les banques d’EI ou les articles, parfois classifié comme
________.

augmenter
difficultés respiratoires
myoclonies
neurotoxicité

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Action des agonistes Mu a/n endocrinien:
Impact des récepteurs opioïdes sur l’axe
hypothalamo-hypophysaire-surrénalien
* Hommes: Diminution _______
* Femmes: _________ menstruelles
* Diminution possible du _______ sécrété par
les surrénales
* Peu/pas d’effet sur fonction ________

libido
irrégularités
cortisol
thyroïdienne

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Action des agonistes Mu a/n respiratoire:
* Rigidité cage thoracique peut contribuer aux
________ ________ en cas surdose
* Diminution du réflexe de _____

difficultés respiratoires
toux

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De quoi est composée la triade pour les intoxications sévères aux opioïdes?

Myosis (pupilles microscopiques)
Coma
Dépression respiratoire

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Quelle est la cause de décès des intoxications sévères aux opioïdes?

Insuffisance respiratoire

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Décrivez-moi les mécanismes qui expliquent la dépression respiratoire liée aux opioïdes.

Effet direct sur le rythme respiratoire via
l’inhibition du centre de la respiration
Diminution de la sensibilité des chémorécepteurs centraux aux augmentations de CO2 => disparition de la drive respiratoire liée à l’augmentation du CO2

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Vrai ou faux. Il est également possible de donner des opioïdes chez des patients en dyspnée (augmentation de la FR).

Vrai (par le même mécanisme qui explique la dépression respiratoire liée aux opioïdes)

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Quels sont les antidotes des agonistes Mu?

Antagonistes Mu (naloxone, naltrexone)

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Vrai ou faux. Une dose de Narcan IN est suffisante pour traiter une intoxication à n’importe quel opioïde.

Faux. Par exemple, si intoxication à Hydromorph contin => libération sur plusieurs heures => Narcan a un effet d’environ 1 heure alors ne sera pas suffisant pour couvrir toute la durée d’action de l’Hydromorph contin => perfusion nécessaire

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Quelles sont les autres situations cliniques pour lesquelles il serait pertinent d’utiliser les opioïdes (agonistes Mu)?

Dyspnée
Toux

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Classez les opioïdes suivants selon leur origine (naturel, semi-synthétique, synthétique):

Hydromorphone
Morphine
Methadone
Buprenorphine
Oxycodone
Codéine
Fentanyl

Hydromorphone: SS
Morphine: N
Methadone: S
Buprenorphine: SS
Oxycodone: SS
Codéine: N
Fentanyl: S

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Si mon patient a fait un choc anaphylactique à la morphine, quel opioïde devrais-je lui donner?

Éviter les autres naturels (ex: codéine) Se diriger vers les synthétiques

**Si mon patient a fait un rash à la morphine, quel opioïde devrais-je lui donner?**

Selon les risques-bénéfices, il peut être raisonnable d’aller vers un semi-synthétique

Quels sont les facteurs de risque d'un comportement d'abus lié aux opioïdes?

* Âge (plus jeune) * ATCD d’abus de substance personnels ou familiaux * Activités criminelles * Tabagisme * Environnement ou entourage à haut risque * ATCD de réhabilitation pour abus alcool/drogue * Personnalité qui prend des risque/thrill-seeking * Dépression sévère/anxiété

Comment peut-on limiter le risque d'abus aux opioïdes?

Limiter la dose initiale et la durée (dose minimal avec la durée la plus courte) Assurer la destruction des comprimés inutilisés

Vrai ou faux. La dépendance psychologique et l'abus est très rare chez les gens souffrants, et moins fréquente chez les personnes âgées.

Vrai

Vrai ou faux. La dépendance physique est un désordre neurobiologique primaire chronique dont l’apparition et les manifestations sont influencés par des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux. Elle se caractérise par l’un ou par plusieurs des comportements suivants : - perte de contrôle quant à l’utilisation de la substance ; - utilisation compulsive ; - utilisation continue, malgré des conséquences néfastes ; - craving (désir irrépressible d’utiliser la substance).

Faux. Il s'agit de la dépendance psychologique (addiction). La dépendance physique est un état d’adaptation qui se manifeste par un syndrome de retrait si l’on cesse brusquement la prise de la substance, si l’on réduit les doses rapidement, si les taux sériques baissent rapidement ou (et) si l’on administre un antagoniste.

Quels traitements pourraient être proposés chez les patients qui refusent les opioïdes?

Tramadol Tapatadol (effet sur Mu sans être opioïdes)

Tramadol * Dérivé synthétique de la ______ * Mécanismes d’action : Agoniste de _____ affinité des récepteurs μ Inhibiteur du recaptage de la _______ et de la _____ * Métabolisé par CYP ____ en O-desmethyltramadol (Métabolite M1) ayant une plus _____ affinité que la substance mère au niveau des récepteurs opioïdes.

codéine faible sérotonine NA 2D6 grande

Avec quel opioïdes le tramadol a-t-il une allergie croisée?

Codéine

Quels sont les EI du tramadol?

Nausées (14%) Étourdissements (10%) Somnolence (9%) Constipation (8%)

Vrai ou faux. Puisque le tramadol n'est pas un opioïde, il n'y a pas de syndrome de sevrage si arrêt brusque.

Faux

Tramacet est indiqué dans le traitement de ______ durée (____ jours ou moins) de la douleur _____. * La dose maximale recommandée est de __comprimés par jour . * Certains cliniciens considèrent 1 co de Tramacet/ Tramadol 37,5 mg + Acétaminophène 325mg est _________ à 1 comprimé de Codéine 30mg + Acétaminophène 325mg.

courte 5 aiguë 8 équianalgésique

Quelles sont les interactions médicamenteuses du tramadol?

* Inhibiteurs du CYP 2D6 (fluoxétine, paroxétine, amitriptyline, quinidine) inhibent le métabolisme du Tramadol et la formation du métabolite actif M1 * Syndrome sérotoninergique causé par la prise concomitante de Tramadol + ISRS. Cette interaction se présente plus souvent chez les patients âgés. * Crises convulsives causées par la prise concomitante de Tramadol et d’un IMAO, ISRS, anorexigène, antidépresseur tricyclique, cyclobenzaprine, neuroleptique, opioïdes, naloxone ainsi que tout autre médicament ou condition abaissant le seuil convulsif => précautions

Tapentadol / Nucynta® * Mécanismes d’action : _______ au niveau des récepteurs μ Inhibiteur du recaptage de la ____ * Disponibles sous forme __ ou ___ * Indications : Douleur aigue d’intensité _____ à _____ (formulation __) Douleur ____ nécessitant la prise ______, continue et à _____ terme (formulation __)

agoniste NA IR CR légère à modérée IR sévère quotidienne long CR

Bonnes pratiques et pièges dans l’analgésie en douleur cancéreuse: * Prévoir des ______ _____ et des _______ * Bien connaitre ses doses _______ * _________ fréquemment

longue action entredoses équianalgésiques réévaluer

Quel est le seul opioïde longue action pouvant être donné DIE?

Kadian (morphine)

À quoi servent les entredoses?

Doses sur demande en cas de pic de douleur ou en prévision d'activités qui vont exacerber la douleur

Quelle est la conséquence d'entredoses trop élevées?

Développement rapide de tolérance

À quelle fréquence les entredoses devraient-elles être données?

S/C: aux 30-60 minutes PO: aux 2 heures en général

Quelle devrait être la dose des entredoses?

25-50% de la dose aux 4 heures 10% de la dose aux 24 heures

Quel plan devrions nous tenter pour un patient qui se voit prescrire de la morphine pour la première fois?

Idéalement initier analgésique opioïde courte action (ex: morphine 2.5 mg aux 4h PRN) Éventuellement, si bien toléré => kadian 10 mg DIE ou M-eslon BID ou Fentanyl 6 mcg/h aux 72 heures

À partir de combien d'entredoses par jour devrions-nous considérer l'ajustement de la longue action?

Si dépasse 3/24h

Quels sont les EI les plus susceptibles de se produire en début de thérapie ou lors des augmentations de dose?

Nausées / Vomissements ( Prévoir antiémétique, tolérance à court terme) Constipation ( Prévoir laxatifs : émollient + stimulant, aucune tolérance) Sédation (Surtout chez personnes âgées, + marquée au cours des 3 à 5 jours suivant changement d’opioïde ou lors d ’augmentation de doses, stabilisation par la suite) Xérostomie Prurit Dépression respiratoire (rare)

Qui suis-je? Addition d'acide glucuronique (un dérivé oxydé du glucose) activé sous forme d'UDPacide glucuronique, à une molécule (xénobiotique, toxique ou produit de dégradation hydrophobe) grâce à une glucuronyl-transférase.Cette réaction permet la solubilisation de la molécule et ainsi son élimination dans l'urine ou les fèces.

Glucuronidation

Comment est métabolisée la morphine?

Glucuronidation

Vrai ou faux. L'effet de premier passage hépatique de la morphine est important.

Vrai

Quel métabolite de la morphine est 2 à 4 fois plus actif pour l'analgésie, en plus d'avoir un plus grand potentiel émétisant que la morphine? a. Morphine-3-glucuronide b. Morphine-6-glucuronide

Pour quels patients une rotation des opioïdes serait-elle pertinente?

IR IH Utilisation à long terme

Quels sont les symptômes possible d'une accumulation des métabolites actifs de la morphine?

M3G et M6G: Agitation Hallucinations Confusion Myoclonies Convulsions Hyperalgésie M6G: Sédation Nausées Dépression respiratoire Coma Analgésie

Comment la codéine est-elle métabolisée, et quel est son métabolite?

Métabolisé via 2D6 en morphine active

Comment les polymorphismes génétiques affectent-ils l'effet de la codéine?

Polymorphismes génétiques du CYP2D6 (ad 10%) => Spectre d’activité du CYP2D6 varie beaucoup * Métabolisateurs lents: n’obtiendront pas d’effet analgésique de la codéine * Métabolisateurs ultrarapides: peuvent présenter signes de toxicité

Vrai ou faux. Il serait raisonnable de donner une entredose de morphine (courte action) en même temps que la dose de morphine longue action, puisque l'effet ne se produira pas en même temps.

Vrai

Comment l'hydromorphone est-elle métabolisée, et quel est son métabolite?

Glucuronidation => hydromorphone-3-glucuronide (majeur)

Comment l'oxycodone est-elle métabolisée, et quel est son métabolite?

Activation 2D6 en oxymorphone Transformé par 3A4 en noroxycodone (actif)

Comment le fentanyl est-il métabolisé, et quel est son métabolite?

3A4 => métabolites inactifs

Combien de temps devrait-on attendre avant d'augmenter la dose de Fentanyl en timbre, suivant un changement?

Idéalement, ne pas augmenter la dose avant 48h suivant un changement

Comment la mépéridine est-elle métabolisée, et quel est son métabolite?

Hydrolysée, puis conjuguée N-déméthylation en normépéridine (pourrait s'accumuler en IR)

Dans quels cas devrait-on éviter la prise de mépéridine?

IR Maladie SNC (effet stimulant sur le SNC) Doses plus de 600 mg (risque de convulsions)

À quelle dose de morphine correspond 50 mg de Mépéridine?

5 mg de morphine

Quel opioïde peut être donné IV si frissons ++?

Mépéridine

Vrai ou faux. L'effet maximal de la méthadone peut prendre jusqu'à 3 à 5 jours.

Vrai

Pour quel type de douleur la méthadone a-t-elle une efficacité supérieure?

Neuropathiques

Quel est le seul opioïde longue action disponible en formulation liquide?

Méthadone

Quelle est la posologie de sevrage vs douleur pour la méthadone?

Sevrage: aux 24 heures Douleur: BID à TID

À quelle voie d'administration des opioïdes correspond la description suivante? Avantages: 1er choix; Simple, pratique, économique, plusieurs formes disponibles (courte et longue action) Désavantages: Attention si problèmes d’absorption (vomissements, obstruction intestinale)

Orale

À quelle voie d'administration des opioïdes correspond la description suivante? Avantages: Pratique, évite premier passage hépatique Désavantages: Éviter d’avaler pendant 1 à 2 minutes, volumes des doses < 0,3 ml, opiacé disponible: Fentanyl

Sublingual

À quelle voie d'administration des opioïdes correspond la description suivante? Avantages: alternative à la voie orale, seulement courte action disponible; utile si nausées, dysphagie, bouche douloureuse Désavantages: absorption erratique, voie déjà surutilisée, constipation diminue le temps contact, défécation interrompt l’absorption, éviter si fissures ou hémorroïdes inflammées

Intrarectale

À quelle voie d'administration des opioïdes correspond la description suivante? Avantages: Facile à utiliser si douleur stable, intéressant si nausées, mime perfusion continue, longue durée action Désavantages: Coût, début action lent (12 hres), effet réservoir (14-25 hres), absorption variable, ajustement doses difficiles

Transdermique

À quelle voie d'administration des opioïdes correspond la description suivante? Avantages: voie parentérale de choix, administration intermittente via papillon ou continue via pompe Désavantages: 1 seul médicament par papillon, risque induration, volume < 1 à 4 mL /H

À quelle voie d'administration des opioïdes correspond la description suivante? Non recommandée Incommodant Douloureux Patient cancéreux est souvent cachexique

À quelle voie d'administration des opioïdes correspond la description suivante? Avantages: rapidité d’action Désavantages: veines difficiles à utiliser, tolérance rapide, risque d’infection

Quels modes d'administration parentérale des opioïdes sont possibles à domicile?

Injections SC intermittentes Perfusion SC continue

Quels modes d'administration parentérale des opioïdes permettent une analgésie soutenue?

Perfusion SC continue Perfusion IV continue

**Dans quel cas les opioïdes transdermiques sont-ils à éviter?**

* Fièvre (augmentation de la libération via chaleur) * Anasarque (enflure ++) * Trop maigre et absence de réservoir lipidique sous-cutané

**Dans quel cas les opioïdes PO sont-ils à éviter?**

Diarrhées importantes (absorption des LA erratiques) Sub-occlusion (intestins bloqués => mauvaise absorption)

**Quel mode d'administration serait préférable en douleurs sévères ou aiguës?**

Parentéral

**Quel serait l'équivalence entre la dose orale et la dose parentérale pour un même opioïdes?**

* En pratique on donne 50% de la dose parentérale vs la dose orale pour obtenir un même effet * Morphine 5 mg per os => 2,5 mg SC * Dilaudid 1 mg => 0,5mg SC

**Quels seraient les opioïdes à préférer et à éviter en IR?**

* Aller vers Fentanyl ou méthadone (hydromorphone raisonnable) * Éviter mépéridine si utilisation > 48h et oxycodone * Éviter morphine

**Quels seraient les opioïdes à préférer en IH?**

* Aller plutôt vers morphine ou hydromorphone * On peut s’attendre à devoir faire rotations fréquentes

**Quels seraient les opioïdes à surveiller en présence d'inhibiteurs enzymatiques?**

* Prudence oxycodone * Prudence fentanyl * Prudence méthadone * Codéine peut voir son effet réduit ++ (2D6)

Quelle est la fréquence d'administration des opioïdes courtes action en général?

Aux 4 heures

Comment peut-on expliquer la tolérance aux opioïdes en aigu et en chronique?

Aigu: les récepteurs Mu deviennent éventuellement désensibilisés, mais sont tout de même recyclés au niveau de la membrane. Il y a donc autant de Rc, mais ils sont moins sensibles aux opioïdes. Chroniques: les récepteurs Mu deviennent éventuellement désensibilisés, mais en plus, ils sont dégradés au lieu d'être recyclés. Il y a donc moins de Rc, en plus d'être désensibilisés.

Vrai ou faux. Lorsqu'on passe d'un opioïde à un autre, il est convenable de donner tout de suite une dose 100% équivalente.

Faux

**De combien devrait-on diminuer la dose équivalente calculée lorsqu'on fait le passage d'un opioïde à un autre?**

Environ 30%

Quel est le risque de donner 100% d'une dose équivalente lorsqu'on passe d'un opioïde à un autre?

Risque de surdose. L'affinitié de chaque molécule n'est pas égale pour tous les sous-récepteurs Mu. La tolérance n'est donc possiblement pas la même.

Femme, 32 ans, cancer ovaire + métastases hépatique. Vous lisez entre autres dans son dossier-patient: * HydromorphContin 12 mg aux 12 heures (dernière prise ce matin à 9h00) * Hydromorphone/ Dilaudid 2 mg po aux 30 minutes PRN (4 entredoses par jour) * Docusate de sodium / Colace 2 capsules BID * Glysennid 2 co BID * Lorazépam / Ativan 1 mg HS * Dimenhydrinate / Gravol 100 mg IR aux 4 h PRN Tournée clinique vers 15h: * Ses nausées et vomissements sont apparus depuis l'augmentation de ses doses d’hydromorphone il y a 2 semaines * La prise régulière de Gravol n'a rien changé. * Elle demeure souffrante malgré l’augmentation de l’hydromorphone. * Elle a de plus en plus de difficulté à prendre ses médicaments par voie orale. Est-ce justifié de changer d'opioïde? A. Oui, en raison des effets indésirables (nausées) B. Oui, en raison de la difficulté à prendre la médication sous forme orale C. Non, ce n’est pas justifié D. Je ne sais pas

A et B

Femme, 32 ans, cancer ovaire + métastases hépatique. Vous lisez entre autres dans son dossier-patient: * HydromorphContin 12 mg aux 12 heures (dernière prise ce matin à 9h00) * Hydromorphone/ Dilaudid 2 mg po aux 30 minutes PRN (4 entredoses par jour) * Docusate de sodium / Colace 2 capsules BID * Glysennid 2 co BID * Lorazépam / Ativan 1 mg HS * Dimenhydrinate / Gravol 100 mg IR aux 4 h PRN Tournée clinique vers 15h: * Ses nausées et vomissements sont apparus depuis l'augmentation de ses doses d’hydromorphone il y a 2 semaines * La prise régulière de Gravol n'a rien changé. * Elle demeure souffrante malgré l’augmentation de l’hydromorphone. * Elle a de plus en plus de difficulté à prendre ses médicaments par voie orale. Est-ce que le Fentanyl transdermique/Duragésic serait une option? À quelle dose? A. Fentanyl transdermique n’est pas une option B. Fentanyl transdermique / Duragésic® 12ug/h aux 3jrs C. Fentanyl transdermique / Duragésic® 25ug/h aux 3jrs D. Fentanyl transdermique / Duragésic® 50ug/h aux 3jrs E. Fentanyl transdermique / Duragésic® 75ug/h aux 3jrs F. Fentanyl transdermique /Duragésic® 100ug/h aux 3jrs

B et D (62 mcg/h aux 3 jours)

Il faut vérifier quand madame Bélanger a pris sa dernière dose d’HydromorphContin. Elle l’a pris à 9h00 et il est 15h00 (cela fait 6 heures qu’elle l’a prise). Débuter à 21h00 et prévoir une dose d’opioïde à courte action au temps 0 , 4 heures et 8 heures post application de Duragésic. L'autre scénario serait de l'appliquer à 15h00 (soit 6 heures post dose HydromorphContin). La patiente aura quand même besoin d'une ou deux doses de courte action pour couvrir la période de formation du réservoir. Si madame est actuellement souffrante lui permettre de recevoir un opioïde à courte action sous forme liquide (mais qui peut occasionner des nausées) ou par voie SC.

Vrai ou faux. Si on change de compagnie de timbre de Fentanyl, il peut être recommandé de réduire la dose et d'assurer un suivi étroit.

Vrai

Après combien de temps atteint-on l'équilibre avec les timbres de Fentanyl?

6 à 8 jours

Quel est le délai d'action du Fentanyl?

12 heures (le temps nécessaire de la formation du réservoir)

Soins pharmaceutiques des soins palliatifs I Flashcards

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