Spondylartriter och gikt

Question 1

Vad innebär termen spondylartriter?

Answer 1

Spondylartriter (SpA) är en paraplyterm för en grupp sjukdomar som är mer eller mindre starkt HLA-B27 associerade tillstånd = spektrum av diagnoser

Question 2

Vilka diangoser ingår i SpA?

Answer 2

psoriasisartrit, reaktiv artrit, ankyloserande spondylit, odifferentierad SpA och IBD-associerad artrit.

Question 3

Hur kan man generellt skilja det från RA?

Answer 3

Inslaget av besvär från rygg (axiala symptom, vilket skiljer dem från RA!) och perifera led/senfästen (enteser), som ofta är assymetriska, varierar mellan tillstånden.

Kan vara mono-, oligo och polyartriter!

Question 4

Vilka kriterier finns för bedömning av axial SpA?

Answer 4

kronisk ryggsmärta utan känd orsak, <45 år. Fynd av sakroiliit på MR med SpA-tecken eller om patient är HLA-B27+ + > 2 SpA-tecken.

Question 5

Vad är ett annat namn för axial SpA?

Answer 5

ankyloserande spondylit/mb bechterew

Question 6

Vad är SpA-tecken?

Answer 6

SpA-tecken kan vara inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, utvei, familjeförekomst av SpA, daktylit (korvfinger/tå), psoriasis, Crohns/kolit, bra respons NSAID, HLA-B27+, förhöjd CRP.

Question 7

Vad är inflammatorisk ryggsmärta?

Answer 7

4 av 5: debut före 40 åå, smygande debut, förbättring av träning, ej förbättring av vila (ex väldigt besvärligt morgon), nattliga smärtor.

Question 8

Vad är uveit?

Answer 8

ögoninflammation = smärtsam, ger ljuskänslighet och rodnad kring iris. Inte alltid lätt att få patienter att berätta om de haft detta tidigare, för det gäller även historiskt (ex om de hade det för 2 år sedan). Man kan fråga om de gått till ögonläkare och fått kortisondroppar.

Question 9

Vad är daktylit?

Answer 9

korvfinger-/tå, inte lätt att få beskrivet av patienter då de alltid tycker att de är svullna.

Man kanske kan hitta en läkaranteckning/observation – då är det nästan patognomont för spondylartritgruppen.

Question 10

Vad ska man fråga efter i anamnesen för axial SpA?

Answer 10

inflammatorisk ryggsmärta, kan stråla ut i skinkor (ibland sidoväxlande) dock ej nedanför knä, natt- och morgonproblem.

Question 11

Vad ska man undersöka i status för axial SpA?

Answer 11

direkt/indirekt provokationsömhet över SI-lederna, Shobers test (inskränkt flexion, famåtböj), sidoflexion inskränkt.

Question 12

Hur sätter du diagnos för axial SpA?

Answer 12

status, anamnes och radiologi! MR ser bäst om sakroiliit. Be om ödemfrekvenser på sacroiliacalederna (ej bara ländrygg) och fråga specifikt efter inflammation.

DT/slät kan ej bedöma akut inflammation - endast långvarig.

Question 13

Hur behandlas axial SpA?

Answer 13

mål är att minska smärta och öka funktion. Görs med NSAID och lokala steroider samt fysioterapi initialt. Om ej hjälper –> TNF-hämmare (om perifer sjukdom kan man prova salazopyrin (SSZ) innan) –> JAK-hämmare (ex Upcatinib).

Question 14

Vilka kriterier finns för psoriasisartrit?

Answer 14

Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild) samt ≥3 poäng av följande; pågående/historia med egen/psoriasis i familjen,

typiska nagelförändringar (inkl onykolys (nagel släpper, pitting scars (som nålstick) eller hyperkeratos),

RF-neg,

daktylit (pågående/tidigare),

radiologiska förändringar (juxtaartikulär bennybildning i händer och fötter – ovanligt!).

Question 15

Vilka leder engageras vanligen vid psoriasisartrit?

Answer 15

Engagerar vanligen DIP och entesiter (pga sätter sig i ledinfästet, ej i synoviet) – ses ej vid RA!

Question 16

Hur behandlas psoriasisartrit?

Answer 16

NSAID/lokala steroider om lindrig sjukdomsbild (ex isolerad artrit/tenosynovit/entesit) -

-> MTX/SSZ vid polyartikulär sjukdom eller påverkan på fysisk funktion där ovan ej fungerat (MTX även bra för hudpsoriasis!)

–> TNF-hämmare (bra både led och hud),

–> annan TNF-hämmare, IL-17a-hämmare eller JAK-hämmare.

Question 17

Vad kan man säga om reaktiv artrit och dess orsak?

Answer 17

”Slaskdiagnos” – SpA-symptom 3d-6v efter infektion (särskilt tarm/urogenital – ex Salmonella enteridis, Shigella dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis), milda symptom –> höggradig inflammation, koppling till HLAB27 ger svårighetsgrad.

Question 18

Hur handlägger du en patient med misstänkt reaktiv artrit?

Answer 18

leta agens (smittskyddsplikt?), symptomlindring med NSAID/kortisoninjektioner, ev po kortison vid mer uttalade symptom. Läker nästan alltid ut spontant inom 3-5 månader.

Question 19

När ska du vara försiktig med NSAID som behandling vid reaktiv artrit?

Answer 19

vid hjärtsvikt, njursvikt, waran/NOAK (kontraindikation!), ulcusanamnes.

Question 20

Vilken annan behandling (utöver NSAID) kan nyttjas vid reaktiv artrit?

Answer 20

Antireumatiska LM kan användas beroende av lokal:
- Hud (Psoriasis): MTX, anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23 PDE4-hämmare

• Ögon (Uveit): Lokala steroider, anti-TNF
• Led: MTX, salazopyrin, leflunomide anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23, JAKi, PDE4-hämmare
• MagTarm: (Salazopyrin), anti-TNF, JAKi, anti-IL23

Question 21

Vad är gikt?

Answer 21

Den vanligaste artritdiagnosen i västvärlden. Urat är slutstadie av purinmetabolismen, utfällning av urat pga hyperurikemi vid gikt.

Question 22

Vilka orsaker finns till hyperurikemi?

Answer 22

• Minskad uratutsöndring: Hypertoni, diuretika, acetylsalicylsyra (asa) i lågdos, njursvikt, diabetes typ 2 /metabolt syndrom, alkohol.
• Ökad uratproduktion: Alkohol av alla sorter särskilt öl, Purinrik föda (Kött, lever, inälvsmat, fet fisk, jästinnehållande mat och dryck), Cytostatikabehandling, Myeloproliferativa sjukdomar.

Question 23

Vad är symptom på gikt?

Answer 23

smärta (gör så ont kan ej ha täcke på tå), rodnad, svullnad (sprids periartikulärt = led –> mjukdelar), tofi (vitgul inlagring i huden).

Question 24

Hur diagnosticerar man gikt?

Answer 24

görs bäst med giktkalkylator där man värderar: förekosmt av tofi (gulvit utfällning av urat - inlagring mjukdel – nästintill patognomont, finns sällan utan njursvikt),

urat > 350,

inflammationstopp inom 24h,

rodnad över leder, mono-/oligoartritattack,

manligt kön,

MTP 1-engagemang,

hypertoni eller >1 hjärt-kärlsjukdom.

Detta ger poäng, om >8 poäng –> talar starkt för gikt,

Question 25

Om poäng (4-8) ej talar tillräckligt starkt för gikt, vad kan man då göra?

Answer 25

Prova behandling alternativt en klarar bild med hjälp av DECT (dual energy CT – ses specifikt kristallutfällningar).

Question 26

Vilka diff-diagnoser finns vid gikt?

Answer 26

septisk artrit,

lednära mjukdelsinfektion (ex erysipelas),

reaktiv artrit,

pyrofosfatartrit (kristallartrit precis som gikt, svårt att skilja på – ledvätska diffar) eller annan kristallartrit,

artrit vid sarkoidos,

artros med sekundärinflammation,

reumatoid artrit eller annan kronisk artrit.

Question 27

Vad är en giktattack?

Answer 27

gikt kan ha perioder där de blir av och sedan plötsligt inom 24h blir sämre –> varar 2-3 dagar innan inflammationen lägger sig igen.

Question 28

Vad ska man göra vid en giktattack?

Answer 28

Om möjligt gör en ledpunktion (se om kristaller) med kortisoninjektion. Annars:
* NSAID exempelvis Pronaxen 500 mg x 2 i 1-2 veckor.

• Kortison till patienter som ej klarar NSAID i ovan dos: Prednisolon 20-30 mg x 1 i 5-7 dagar (nedtrappning behövs inte).
• Kolkicin exempelvis Colrefuz 0,5 mg 1x3 första dagen, därefter 1x2 i 1 vecka. Effektivt om insatt första dygnet. OBS försiktigt vid njursvikt.

Question 29

Vad gör man då attacken lagt sig?

Answer 29

Efter attacken påbörjas långsiktig behandling med lm/åtgärd utefter svårighetsgrad. OBS alla ska ta del av icke-farmakologisk åtgärd: ex minimera alkoholintag (särskilt öl), minska fruktosintag, regelbunden fysisk aktivitet, minskat intag av rött kött, viktnedgång hos överviktiga. Andra viktiga åtgärder är att gå igenom medicinlista – minska/ta bort diuretika, ASA, simvastatin, betablockad?

Question 30

Vilken uratsänkande behandling finns och när sätter du in den?

Answer 30

ej under pågående attack!
1. Allopurinol: 100mg 1x1  p-urat efter 2-4 v  höj dosen successivt. Målvärde p-urat <300 (med tofi)-360 mikromol/l. Hudutslag (ev tom steven johnson – måste pausa och vänta ut biverkan) och GI-biverkningar vanligaste biverkningarna. Försiktighet vid njursvikt, se FASS.

2. Probenicin (tillägg till allopurinol, risk njursten, ej vid njursvikt!) eller Febuxostat (fungerar som allupurinol men bättre, dyrare).

Question 31

Vad säger vi om profylax under uratsänkande behandling?

Answer 31

ges under 3 månader, samma som vid giktattack men i lägre dos, för att minska risk recidiv (pga finns fortsatt urat i vävnad som kan kristalliseras och ge nya attacker - viktigt för compliance). NSAID, t.ex pronaxen250mg x 2 Kolkicin0,5mg x 1-2 Prednisolon5-7,5mgx1.