Squamous Cell Skin Cancer (Version 2.2018 - October 5, 2017) Flashcards Preview

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Flashcards in Squamous Cell Skin Cancer (Version 2.2018 - October 5, 2017) Deck (75):
1

Ante la sospecha de un CEC no superficial, ¿qué profundidad debería tener la biopsia diagnóstica?

Al menos hasta dermis reticular.

2

¿Cuándo están indicadas las pruebas de imagen para el diagnóstico de CEC? ¿Cuáles?

Cuando existe sospecha de enfermedad localmente avanzada ('extensive disease'), que incluye afectación ósea, invasión perineural y afectación de tejidos blandos profundos.

Invasión perineuralRMN con contraste.

Enfermedad óseaTC con contraste (a menos que esté contraindicado).

3

¿A partir de qué profundidad el CEC se considera de alto riesgo?

≥ 2 mm (o Clark IV, V).

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4

Los síntomas neurológicos son un factor de mal pronóstico en el CEC, ¿verdadero o falso?

Verdadero.

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5

¿Qué subtipos histológicos de CEC se consideran de alto riesgo?

Acantolítico (adenoide), adenoescamoso (productor de mucina) o metaplásico (carcinoma sarcomatoso).

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6

¿Desde dónde debe hacerse el espesor del carcinoma epidermoide (Breslow modificado)?

Debe excluir la paraqueratosis y la escamocostra y realizarse desde la base de la ulceración, en caso de estar presente.

7

¿En qué casos está indicado el curetaje y electrocoagulación en el CEC?

En CEC local de bajo riesgo, excluyendo áreas de pelo terminal (cuero cabelludo, pubis, axilas y área de la barba en hombres).

Al igual que en el CBC, si se alcanza tejido subcutáneo debe realizarse exéresis reglada.

8

¿Qué márgenes se consideran adecuados para la exéresis estándar en CEC de bajo riesgo?

4-6 mm de margen clínico.

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9

En caso de carcinoma epidermoide de bajo riesgo que tras exéresis estándar tiene márgenes positivos, está indicada la cirugía de Mohs o la CCPDMA o la RT en pacientes no candidatos a cirugía. ¿En qué caso podría estar indicada la reextirpación estándar?

En área L.

10

¿Qué margen para extirpación estándar recomiendan las guías NCCN para exéresis de CEC de alto riesgo?

No dan un valor recomendado, solo especifican que sean "más amplios" y que la reparación sea lineal o demorada hasta conocer el estado de los márgenes de resección.

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11

¿Qué debe hacerse ante un paciente con CEC de alto riesgo y márgenes negativos tras cirugía de Mohs con invasión perineural extensa?

Radioterapia adyuvante.

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12

¿Qué debe hacerse en caso de que un CEC infiltre la fascia parotídea?

Parotidectomía superficial.

13

¿Qué actitud diagnóstica debemos tomar ante un paciente con CEC con adenopatías palpables y PAAF positiva?

  • TC con contraste de la cadena ganglionar para determinar el tamaño, número y localización de los ganglios.
  • TC toracoabdominal con contraste o PET-TC para descartar enfermedad a distancia.

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14

En cuanto al manejo de las adenopatías de cabeza y cuello en el CEC, ¿qué actitud es la adecuada ante una adenopatía solitaria ≤ 3 cm?

Exéresis del tumor primario y disección selectiva.

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15

En cuanto al manejo de las adenopatías de cabeza y cuello en el CEC, ¿qué actitud es la adecuada ante una adenopatía solitaria > 3 cm o múltiples ganglios ipsilaterales?

Exéresis de tumor primario y vaciamiento ipsilateral.

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16

En cuanto al manejo de las adenopatías de cabeza y cuello en el CEC, ¿qué actitud es la adecuada ante adenopatías bilaterales?

Exéresis del tumor primario y vaciamiento cervical bilateral.

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17

En cuanto al manejo de las adenopatías de cabeza y cuello en el CEC, ¿qué actitud es la adecuada ante adenopatías parotídeas?

Exéresis del tumor primario y paratiroidectomía superficial con vaciamiento ganglionar ipsilateral.

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18

¿Cómo debe ser el seguimiento de los CECs en enfermedad local?

  • Cada 3-12 meses durante 2 años.
  • Posteriormente, cada 6-12 meses durante 3 años.
  • Anualmente de por vida.

Anamnesis, exploración física y examen ganglionar.

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19

¿Cómo debe ser el seguimiento de los CECs en enfermedad regional?

  • Cada 1-3 meses durante 1 año.
  • Posteriormente cada 2-4 meses durante 1 año.
  • Luego, cada 4-6 meses durante 3 años.
  • Finalmente, cada 6-12 meses de por vida.

Anamnesis, exploración física y examen ganglionar. Valorar TC con contraste de cadena ganglionar para detección de metástasis basado en decisión de comité multidisciplinar.

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20

Ejemplos de radioterapia adyuvante posoperatoria en CEC.

  • 60-64 Gy en 6-7 semanas
  • 50 Gy en 4 semanas

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21

¿Qué dosis de radioterapia estaría indicada en CEC con enfermedad regional y extesión extracapsular?

60-66 Gy en 6-7 semanas.

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22

Existen grupos de pacientes con alto riesgo de desarrollo de múltiples CECs que pueden además comportarse de forma agresiva. Estos grupo incluyen pacientes trasplantados, inmunosuprimidos por otras causas (linfoma, LLC, inducido por fármacos, VIH) y xerodermia pigmentosa. ¿Qué factores de riesgo individuales son también de alto riesgo?

  • Número total de tumores
  • Frecuencia de desarrollo de tumores
  • Tumores agresivos (p. ej., extensión extracutánea, invasión perineural, gran tamaño y poco diferenciados, 3 o más factores de riesgo de recidiva).

23

¿Qué actitud en cuanto a la inmunosupresión se puede tomar en individuos trasplantados con antecedentes de CECs de alto riesgo?

Bajar la dosis de inmunosupresión y valorar inhibidores de mTOR.

24

¿Qué tratamientos sistémicos han demostrado eficacia en la reducción del desarrollo de queratosis actínicas y CECs en pacientes de alto riesgo?

Retinoides orales (isotretinoína y acitretina) y nicotinamida.

25

CEC menor de 2 cm, ¿cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (T)?

T1.

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26

CEC de 2 cm o más pero menos de 4 cm, ¿cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (T)?

T2.

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27

CEC mayor de 4 cm o con erosión ósea, invasión perineural o invasión profunda, ¿cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (T)?

T3.

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28

¿Qué se entiende por "invasión profunda" en la clasificación de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello ?

Invasión de la grasa subcutánea o > 6 mm de espesor medido desde la capa granulosa de la epidermis normal adyacente hasta la base del tumor.

29

¿Qué se entiende por invasión perineural en el estadio T3 de la clasificación AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

  • Células tumorales en la vaina nerviosa de un nervio más profundo a la demis o tenga un calibre mayor o igual a 0,1 mm.
  • Presentación con afectación clínica o radiográfica de troncos nerviosos sin afectación de hueso.

30

CEC con afectación de la cortical ósea/médula ósea, base de cráneo o forámenes de la base del cráneo, ¿cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (T)?

T4.

T4a: afectación de cortical/médula ósea .

T4b: afectación de base de cráneo o forámenes de base del cráneo.

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31

Metastasis ganglionar en un solo ganglio ipsilateral de 3 cm o menor sin extensión extracapsular, ¿cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (cN)?

N1.

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32

Metástasis en un solo ganglio mayor de 3 cm pero menor de 6 cm sin extensión extracapsular

o

Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm sin extensión extracapsular

o

Metástasis en ganglios contralaterales (o bilaterales), ninguno mayor de 6 cm sin extensión extracapsular

¿Cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (cN)?

N2.

N2a: Metástasis en un solo ganglio mayor de 3 cm pero menor de 6 cm sin extensión extracapsular.

N2b: Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm sin extensión extracapsular.

N2c: Metástasis en ganglios contralaterales (o bilaterales), ninguno mayor de 6 cm sin extensión extracapsular.

 

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33

Metástasis en ganglio mayor de 6 cm sin extensión extracapsular

o

Metástasis en cualquier ganglio con extensión extracapsular.

¿Cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (cN)?

 

N3.

N3a: Metástasis en ganglio mayor de 6 cm sin extensión extracapsular.

N3b: Metástasis en cualquier ganglio con extensión extracapsular.

34

¿Qué significado tienen las letras "U" y "L" en el estadiaje ganglionar de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello? ¿Y las siglas "ENE"?

U: Metastasis por encima del borde inferior del cartílago cricoides.

L: Metástasis por debajo del borde inferior del cartílago cricoides.

ENE: extensión extracapsular.

35

Metastasis en un solo ganglio de 3 cm o inferior sin extensión extracapsular ¿cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (pN)?

N1.

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36

Metástasis en un solo ganglio de 3 cm o menor con extensión extracapsular

o

Metástasis mayor de 3 cm pero menor de 6 cm sin extensión extracapsular

o

Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm sin extensión extracapsular

o

Metástasis bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm sin extensión extracapsular.

¿Cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (cN)?

N2.

N2a: Metástasis en un solo ganglio de 3 cm o menor con extensión extracapsular

o

metástasis mayor de 3 cm pero menor de 6 cm sin extensión extracapsular.

N2b: Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm sin extensión extracapsular.

N2c: Metástasis bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm sin extensión extracapsular.

 

37

Metástasis ganglionar mayor de 6 cm sin extensión extracapsular

o

Metástasis ipsilateral mayor de 3 cm con extensión extracapsular

o

Múltiples metástasis ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquier con extensión extracapsular

o

Metástasis única contralateral de cualquier tamaño con extensión extracapsular.

¿Cómo se define según la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello (pN)?

 

N3.

N3a: Metástasis ganglionar mayor de 6 cm sin extensión extracapsular.

N3b: Metástasis ipsilateral mayor de 3 cm con extensión extracapsular

o

Múltiples metástasis ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquier con extensión extracapsular

o

Metástasis única contralateral de cualquier tamaño con extensión extracapsular.

38

TisN0M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

0.

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39

T1N0M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

I.

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40

T2N0M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

II.

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41

T3N0M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

III.

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42

T1N1M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

III.

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43

T2N1M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

III.

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44

T3N1M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

III.

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45

T1N2M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

IV.

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46

T2N2M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

IV.

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47

T3N2M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

IV.

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48

Cualquier T, N3, M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

IV.

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49

T4, cualquier N, M0, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

IV.

50

Cualquier T, cualquier N, M1, ¿estadio de la AJCC, 8ª edición para CEC de cabeza y cuello?

IV.

51

¿Qué significan los grados de diferenciación del CEC, G1, G2, G3 y G4?

G1: bien diferenciado.

G2: moderadamente diferenciado.

G3: pobremente diferenciado.

G4: indiferenciado.

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52

¿Cuál es segundo cáncer cutáneo en frecuencia?

El carcinoma escamoso.

53

¿Cuál es el pronóstico del carcinoma escamoso cutáneo de forma global?

Bueno. Supervivencia a 5 años ≥ 90%.

54

¿Qué 3 factores de exposición solar se correlacionan con el desarrollo de CEC?

  • Exposición solar crónica
  • Exposición total lugar-específica
  • Número de quemaduras lugar-específicas

55

¿Cuánto aumenta el riesgo de CEC la exposición a cabinas de bronceado según este metaanálisis?

Wehner MR, Shive ML, Chren MM, et al. Indoor tanning and non- melanoma skin cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e5909. Available at: enlace.

67%.

56

¿Cuál es la neoplasia más frecuentemente desarrollada sobre cicatrices crónicas o úlceras?

CEC.

Estas tienen peor pronóstico y son difíciles de tratar.

57

El trasplante es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de CEC. ¿En qué medida?

Se ha comunicado un aumento de incidencia entre 5 y 113 veces con respecto a la población general.

Jensen AO, Svaerke C, Farkas D, et al. Skin cancer risk among solid organ recipients: a nationwide cohort study in Denmark. Acta Derm Venereol 2010;90:474-479. Available at: enlace.

Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long-term immunosuppressive therapy regimens. J Am Acad Dermatol 1999;40:177-186. Available at: enlace.

Garritsen FM, van der Schaft J, van den Reek JM, et al. Risk of Non-melanoma Skin Cancer in Patients with Atopic Dermatitis Treated with Oral Immunosuppressive Drugs. Acta Derm Venereol 2017;97:724- 730. Available at: enlace.

Gupta AK, Cardella CJ, Haberman HF. Cutaneous malignant neoplasms in patients with renal transplants. Arch Dermatol 1986;122:1288-1293. Available at: enlace.

58

¿Tienen los pacientes con carcinoma escamoso cutáneo un aumento del riesgo de desarrollar melanoma cutáneo?

.

59

¿Cuándo debe tratarse un paciente con CEC como de alto riesgo?

Según las guías NCCN, cuando tenga cualquiera de los factores de alto riesgo de recidiva local y metástasis mencionados.

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60

¿Tiene el grado de diferenciación alguna relación con el pronóstico del CEC?

. Los CECs pobremente diferenciados se asocian a un incremento de recidiva, metástasis y un descenso de supervivencia enfermedad-específica y global. 

Aunque inicialmente se diferenciaron en 4 grados, la tendencia actual es a dividirlos en 2 grupos: bien o moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados.

61

¿Qué pronóstico le confiere al CEC la desmoplasia?

Aumento significativo del riesgo de recidiva y metástasis.

Brantsch KD, Meisner C, Schonfisch B, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2008;9:713-720. Available at: enlace.

Breuninger H, Schaumburg-Lever G, Holzschuh J, Horny HP. Desmoplastic squamous cell carcinoma of skin and vermilion surface: a highly malignant subtype of skin cancer. Cancer 1997;79:915-919. Available at: enlace.

62

¿A qué se asocia el espesor del CEC?

A mayor riesgo de recidiva y de metástasis.

63

¿A qué se asocia la invasión perineural en el CEC?

  • Aumento del riesgo de recidiva
  • Aumento del riesgo de metástasis (regionales y a distancia)
  • Aumento de la mortalidad
  • Descenso de la supervivencia libre de enfermedad y global
  • Otros factores de riesgo: mayor tamaño, pobre diferenciación, subtipos adenoescamoso, desmoplásico y metaplásico.

Es un factor de riesgo independiente para desarrollo de metástasis regionales.

64

¿A qué se asocia la invasión linfovascular en el CEC?

Aumento del riesgo de metástasis ganglionares.

65

¿En qué basan la recomendación de márgenes para exéresis de CECs de bajo riesgo los miembros de la NCCN?

En este estudio:

Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992;27:241-248. Available at: enlace.

El análisis indica que para CEC bien definidos clínicamente la extirpación con 4 mm de margen extirpa completamente más del 95% de los tumores.

Las lesiones de más de 2 cm (de bajo riesgo) necesitarían un margen de 6 mm para extirpar completamente la misma cifra.

66

¿Cómo debemos interpretar el eritema peritumoral de un carcinoma epidermoide a la hora de la exéresis quirúrgica?

Como si fuese tumor.

67

¿Cuál es la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del CEC de alto riesgo?

Cirugía micrográfica de Mohs.

68

¿Qué factores de riesgo se han asociado a metástasis tras cirugía de Mohs en el carcinoma epidermoide?

  1. Tamaño > 2 cm
  2. Nivel de Clark
  3. Diferenciación
  4. Localización en áreas de radiación previa
  5. Nidos tumorales pequeños
  6. Cordones tumorales infiltrativos
  7. Infiltración de células sueltas
  8. Invasión perineural
  9. Acantolisis

Cherpelis BS, Marcusen C, Lang PG. Prognostic factors for metastasis in squamous cell carcinoma of the skin. Dermatol Surg 2002;28:268-273. Available at: enlace.

69

¿Qué valor tiene la radioterapia adyuvante en el tratamiento del CEC?

No existen estudios prospectivos aleatorizados. La evidencia retrospectiva indica que los pacientes se benefician de radioterapia en caso de invasión perineural extensa o de grandes nervios y se recomienda también si los márgenes son positivos tras la cirugía.

70

¿Qué resultados ofrece la nicotinamida para la prevención del CEC en pacientes de alto riesgo según este ensayo clínico?

Chen AC, Martin AJ, Choy B, et al. A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention. N Engl J Med 2015;373:1618-1626. Available at: enlace.

Ensayo clínico en pacientes con CCNM en los 5 años previos que se aleatorizaron a placebo vs nicotinamida oral 500 mg 2 veces al día durante 12 meses, seguido de 6 meses sin el fármaco.

La tasa de nuevos CCNM fue un 23% inferior y tuvieron un 13% menos de queratosis actínicas. En el período sin el fármaco hubo una tendencia al aumento de nuevos CECs en el brazo de la nicotinamida frente a placebo pero no fue estadísticamente significativo (p=0.07). 

71

¿A qué se asocia el bajo nivel educativo en el carcinoma epidermoide?

A un tamaño tumoral mayor al diagnóstico.

Amber KT, Bloom R, Abyaneh MY, et al. Patient Factors and Their Association with Nonmelanoma Skin Cancer Morbidity and the Performance of Self-skin Exams: A Cross-Sectional Study. J Clin Aesthet Dermatol 2016;9:16-22. Available at: enlace.

72

La FDA ha aprovado nivolumab y pembrolizumab en monoterapia para el tratamiento de pacientes con carcinoma escamoso recidivante o metastástico de cabeza y cuello con progresión o tras quimioterapia con platinos. Sin embargo en ninguno de los estudios en los que se basó su aprobación se incluían...

....pacientes con carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y cuello.

73

¿Cuál es el fármaco inmunoterápico actualmente de elección para el tratamiento del carcinoma escamoso cutáneo metastástico?  

No hay evidencia suficiente para recomendar ninguno.

74

¿Qué porcentaje de pacientes con CEC desarrolla otro CEC en los siguientes 5 años?

30-50%, lo que supone un riesgo incrementado de al menos 10 veces frente a la población general.

Karagas MR, Stukel TA, Greenberg ER, et al. Risk of subsequent basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma of the skin among patients with prior skin cancer. Skin Cancer Prevention Study Group. JAMA 1992;267:3305-3310. Available at: enlace.

Flohil SC, van der Leest RJ, Arends LR, et al. Risk of subsequent cutaneous malignancy in patients with prior keratinocyte carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2013;49:2365-2375. Available at: enlace.

75