Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours Flashcards Preview

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Flashcards in Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours Deck (19)
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1
Q

Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une hyperthermie dans les suites de couches ?

A
  • Endométrite aiguë du post-partum
  • PNA
  • Thrombophlébite des MI ou pelvienne
  • Complications de l’allaitement : engorgement mammaire, lymphangite, galactophorite, abcès du sein
  • Anomalie de la cicatrisation (infection du site opératoire)

NB : la cause la plus fréquente est la montée laiteuse mais il s’agit d’un diagnostic d’élimination

2
Q

Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une hémorragie génitale pendant les suites de couches ?

A
  • Atonie utérine isolée
  • Endométrite hémorragique
  • Rétention placentaire
  • Retour de couches hémorragique
  • Autres causes (faux anévrismes de l’artère utérine, FAV, choriocarcinome, coagulopathies)
3
Q

Quels sont les facteurs favorisant la survenue d’une endométrite aiguë du post-partum ?

A
  • RPM
  • Accouchement dystocique
  • Manœuvres endo-utérines (délivrance artificielle, révision utérine)
  • Chorioamniotite
  • Rétention placentaire
4
Q

Quelle est la présentation clinique d’une endométrite aiguë du post-partum ?

A
  • Début précoce, 3-5 jours après l’accouchement
  • Signes d’appel : fièvre modérée à 38°C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et malodorantes (fétides), parfois hémorragiques
  • Examen clinique : utérus mal involué, stagnation de la HU, col béant, lochies abondantes et malodorantes, douleur à la mobilisation utérine ++
5
Q

Quels sont les examens complémentaires à réaliser en cas de suspicion d’endométrite aiguë du post-partum ?

A
  • NFS, CRP, HC si T° > 38,5 °C, ECBU
  • Échographie (recherche d’une rétention placentaire)
  • Examen bactériologique vaginal
6
Q

Quels sont les germes les plus fréquemment impliqués dans l’endométrite aiguë du post-partum ?

A
  • Entérobactéries (BGN)
  • Streptocoques A, B et entérocoques (CGP)
  • Plus rarement germes anaerobies ou intracellulaires/apparentés (mycoplasmes, Chlamydiae,…)
7
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une endométrite du post-partum ?

A
  • Hospitalisation habituelle
  • ATB thérapie large spectre de 1ère intention probabiliste, IV avec relais PO après normalisation de la température, adaptée secondairement aux prélèvements, durée 5-10 jours
  • en l’absence d’allaitement maternel : clindamycine (900 mg x 3/j) et gentamycine (1,5 mg/kg x 3/j) IV
  • en cas d’allaitement maternel : C3G (ceftriaxone 1 g/j IM/IV) +/- métronidazole (500 mg x 2/j) OU amoxicilline-acide clavulanique 3-4 g/j
    +/- TTT anticoagulant préventif notamment si mauvais terrain veineux
  • Surveillance : T°, HU, tonicité et sensibilité utérine, aspect des lochies, signes de complication thromboembolique
    +/- TTT utérotonique (oxytocine, PG) associé en cas de forme hémorragique
8
Q

Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic d’engorgement mammaire devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?

A
  • Début avec la montée laiteuse (2-3 jours post-partum)
  • Fébricule à 38 °C
  • Douleur mammaire souvent bilatérale
  • Seins durs, tendus, très douloureux
  • Absence d’infection du lait
  • TTT : douches, massage, expression manuelle ou par tire-lait, application de compresses chaudes et humides, retrait d’un éventuel bouchon
  • Continuer l’allaitement
9
Q

Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic de lymphangite devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?

A
  • Début brutal, délai 5-10 jours post-partum
  • Fièvre 39-40 °C avec frissons
  • Douleur mammaire localisée, unilatérale (trajet précis)
  • Placard inflammatoire latéral avec traînée rosâtre, ADP axillaire douloureuse
  • Signe de Budin négatif : le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus
  • Prélèvement bactériologique de lait après une toilette minutieuse du sein, sans prendre les premiers mL extraits : négatif
  • TTT : application de froid, antalgiques, anti-inflammatoires +/- ATB
  • Continuer l’allaitement
10
Q

Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic de galactophorite devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?

A
  • Début progressif en 2-3 jours, délai 10-15 jours post-partum
  • Survient parfois après une lymphangite incomplètement guérie
  • Fièvre modérée 38-38,5 °C
  • Douleurs mammaires unilatérales, de l’ensemble du sein
  • Sein inflammatoire, non collecté, plus ferme que l’autre
  • Signe de Budin positif : le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus
  • Prélèvement bactériologique de lait après une toilette minutieuse du sein, sans prendre les premiers mL extraits : positif
  • TTT : ATB anti-S. aureus (pénicilline M ou pristinamycine 10 jours) + TTT symptomatique
  • Arrêt de l’allaitement sur le sein affecté jusqu’à guérison (tirer et jeter le lait)
11
Q

Quelles sont les principales caractéristiques cliniques orientant vers le diagnostic d’abcès du sein devant des douleurs mammaires chez une femme qui allaite ? Quelle est la conduite à tenir dans ce cas ?

A
  • Évolution d’une galactophorite non ou insuffisamment traitée, délai > 10 jours post-partum
  • Fièvre importante 40 °C avec AEG
  • Douleur mammaire localisée, lancinante
  • Placard inflammatoire localisé, collection mammaire fluctuante hyperalgique (compléter l’examen par une échographie)
  • Lait infecté
  • TTT : chirurgie de drainage ou ponction échoguidée +/- ATB thérapie PO/IV à visée antistaphylococcique
  • Arrêt de l’allaitement sur le sein affecté (tirer et jeter le lait) mais continuer l’allaitement sur l’autre sein
12
Q

Quels sont les facteurs favorisant l’atonie utérine dans les suites de couches ?

A
  • Multiparité
  • Accouchement dystocique
  • Surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios)
  • RPM
  • Travail long ou au contraire très rapide
  • Malformation utérine
  • Utilisation récente de tocolytiques
  • Age maternel élevé
13
Q

Quels sont les principes du traitement d’une atonie utérine isolée dans les suites de couches ?

A
  • Utérotoniques : oxytocine ou analogues des PG en l’absence de CI, après s’être assuré de la vacuité utérine
  • En cas de rétention : curetage +/- hystéroscopie
14
Q

Quels sont les facteurs favorisant les thromboses veineuses dans le post-partum ?

A
  • Age > 35 ans
  • Multiparité
  • Obésité
  • Varices
  • Accouchement dystocique ou par césarienne (en particulier en urgence)
  • Affections cardiaques
  • ATCD thromboemboliques
  • Immobilisation en ante-partum
  • État thrombophilique
  • Hémorragie du post-partum
  • PMA
  • Tabagisme
15
Q

Quels sont les éléments du diagnostic et de la prise en charge d’une thrombose veineuse superficielle dans le post-partum ?

A
  • Cordon induré et douloureux sur le trajet d’une veine superficielle
  • Peut être associée à une TVP (surtout au niveau des MI) -> exploration écho-Doppler des MI systématique
  • TTT : anti-inflammatoires locaux, contention veineuse +/- anticoagulants
16
Q

Quels sont les éléments du diagnostic et de la prise en charge d’une thrombose veineuse profonde dans le post-partum ?

A
  • Installation progressive des symptômes, souvent au cours de la 2ème semaine post-partum
  • Signes d’appel non spécifiques : fièvre modérée 37,5-38 °C et inconstante, douleur unilatérale du mollet, du pli de l’aine ou sensation de jambe lourde
  • Examen bilatéral et comparatif : discret œdème, chaleur du mollet, douleur provoquée à la palpation profonde du mollet et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans)
  • Echo-Doppler des MI systématique sans retarder le TTT si forte suspicion
  • TTT :
  • HBPM, contention veineuse force 3
  • relais précoce par AVK (warfarine ou acénocoumarol) avec surveillance régulière du bilan de coagulation, pour une durée minimale de 3 mois
17
Q

Quels sont les éléments du diagnostic et de la prise en charge d’une thrombose veineuse pelvienne dans le post-partum ?

A
  • Complique souvent une endométrite : y penser devant un tableau d’endométrite ne répondant pas au TTT ATB
  • Clinique non spécifique : douleur pelvienne importante, signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rétention d’urine), signes intestinaux (ballonnement, ténesme), douleur d’un paramètre au TV
  • TDM/IRM pelvienne avec injection de produit de contraste à réaliser en cas de doute devant une fièvre persistante (> ou = 5 jours) malgré une ATB thérapie appropriée prescrite dans le cadre d’une infection du post-partum
  • Urgence thérapeutique : ATB thérapie adaptée (IV, large spectre intégrant le staphylocoque) + HBPM à dose efficace 7-14 jours +/- relais AVK en fonction de la localisation du thrombus et de son extension
18
Q

Quelles sont les principales complications possibles d’une thrombose veineuse pelvienne dans le post-partum ?

A
  • Extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales
  • Infarctus ovarien
  • EP
  • Choc toxi-infectieux avec DMV
19
Q

Quels sont les éléments du diagnostic et de la prise en charge d’une thrombophlébite cérébrale dans le post-partum ?

A
  • A suspecter devant des symptômes d’HTIC (céphalées, vomissements, troubles de la conscience) et/ou un déficit neurologique focal voire une crise convulsive
  • Diagnostic par l’imagerie cérébrale (IRM ++) qui permet de visualiser le thrombus et sa localisation
  • TTT : anticoagulation et PEC symptomatique de l’œdème cérébral (mannitol, CTC)