Syndromes coronariens aigus Flashcards
(24 cards)
Angine de poitrine (angor) stable ?
= inadéquation entre les besoin et les apports en oxygènes du myocarde, conséquence d’une ischémie myocardique ++
> 95% : sténose arthéromateuse coronarienne
rarement : primaire (spasme coronaire) ou augmentation des besoins en O2 du myocarde
=> perte des capacités vasodilatatrices d’adaptation du débit coronaire à l’effort + amputation de la réserve de dilatation coronaire en aval des sténoses
=> Effort = augmentation des besoins en oxygène
= ischémie intermittente (cascade ischémique)
- diminution de la perfusion myocardique
- altération de la contractilité
- signes ECG
- douleur angineuse, dernière (indolore dans 20% des cas)
Angor stable : diagnostic : signes fonctionnels ?
> Douleur angineuse typique : rétrosternal en barre, irradiante dans les 2 épaules, AV bras, poignets et mâchoire, constructives, angoissante et intensité variable
=> exclusivement à l’effort ++ (surtout la marche en cote par temps froid) et cède en quelques secondes à la prise de trinitrine sublinguale
> Douleur angineuse atypique : épigastrique, limitée aux irradiations, palpitations => survenue à l’effort (toujours) ++
> Ischémie silencieuse d’effort : réaliser une épreuve d’effort (tapis roulant + scintigraphie ou ETT)
Angor stable : classification selon sa sévérité ?
1- Angor lors d’efforts soutenus, abrupts
2- Angor à la marche rapide ou en cote
3- Angor au moindre effort
4- Impossibilité de mener la moindre activité
Angor stable : diagnostic : examens complémentaires ?
Examens fonctionnels : démontrer l’ischémie ++
=> ECG, ECG d’effort, scinti, IRM d’effort, ETT de stress
Examens morphologique : évaluer l’anatomie des artères et objectiver une sténose ++
=> coronarographie, coroscanner
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> ECG : intercritique (normal ++), percritique (sus ou sous-ST, ondes T négatives ou amples, symétriques)
=> signes régressent après disparition de la douleur
> ECG d’effort : première intention ++
=> (+) si douleur thoracique OU ST- (> 1mm)
> Scintigraphie myocardique de perfusion d’effort :
=> baisse de la perfusion à l’effort dans un territoire qui se normalise au cours de la récupération
> ETT d’effort (ou après Dobutamine) :
=> dépister des anomalies de contraction
Indications (comme la Scinti) : ECG impossible ou VP insuffisante)
> IRM de stress : rare ++
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> Coronarographie : objectiver des sténoses (significative > 70% ou > 50% au niveau du TC)
=> à la suite de signes d’angor + test (+) à haut risque
OU directement si classe 3, trouble du rythme ventriculaire grave, récidive angineuse précoce
> Coroscanner injecté : visualisation de l’arbre coronaire
(peu recommandé dans l’angor stable)
Épreuves d’effort : arrêt et CI ?
Critères d’arrêt :
- hypoTA
- TA > 220
- critère de positivité
- fréquence maximale atteinte (220 - âge)
- trouble du rythme ventriculaire grave
CI :
- trouble du rythme ventriculaire grave
- FA rapide
- HTA sévère au repos (> 220/120)
Angor stable : TTT médical ?
> TTT de la crise : arrêt de l’effort + dérivée nitrée (subL)
> Correction des FR : arrêt tabac, régime hypolipémiant, activité physique, TTT de l’HTA, statine et IEC
> TTT de fond : anti-ischémique
- BB ++ (première intention - Aténolol) : baisse de la FC
CI : asthme, BPCO, bradycardie (<45bpm), BAV 2 ou 3
- Inhibiteur calcique : action vasodilatatrice, association aux BB si non bradycardisant (amlodipine, nifédipine)
- Ivabradine : purement bradycardisant
> Antiaggrégants plaquettaires : systématique chez tout coronarien
- aspirine ++ 75mg/J
- clopidogrel (si CI aspirine ou atteinte plurivasc ou associé à l’aspirine en cas d’endoprothèse) 75mg/J
Angor stable : TTT de revascularisation ?
> ICP : angioplastie coronaire percutanée avec implantation d’une endoprothèse (stent)
Chirurgie coronaire : PAC
STRATÉGIE : en cas d’échec du TTT médical si
- ischémie étendue
- risque acceptable
=> Chirurgical : amélioration du PV ++ pour sténose des TCG, tritronculaire, proximale, altération VG
=> Sinon amélioration fonctionnelle (PAC ou ICP)
Forme particulière : l’angor de Prinzmetal ?
= réduction brutale du calibre de coronaires consécutive à une vasoconstriction importante (spasme)
- surajouter à une sténose intermédiaire
- sur des coronaires saines (jeunes, autres symptômes spathiques et tabac ++)
- à l’occasion du SCA
=> douleurs au repos ++ en nocturne, à la récupération d’un effort important, intense, prolongées et sensible à la trinitrine
=> anomalies ECG per-critique (ST+)
=> Coro indispensable ++ si coronares indemnes, on réalise un test de provocation du spasme (Méthergin) qui reproduit la douleur et les signes ECG (si non prouvés)
=> TTT : inhibiteurs calciques (Nifédipine + Vérapamil)
SCA ST- : angor instable et IDM ST- ?
Clinique : douleurs similaire à celles de l’angor stable
mais contexte de survenu différent :
- spontané et prolongée (> 20min) régressif spontanément ou après prise de trinitrine
- angor d’effort, inaugural et récent (angor de novo)
- aggravation récente d’un angor stable
- dans les mois suivants un IDM
=> H° USIC
SCA ST- : ECG ?
= première intention ++ à la suite d’une crise douloureuse et renouvelé (6h plus tard ou lors d’une nouvelle crise)
PERCRITIQUE : ST- transitoire, horizontal ou descendant (> 1mm) dans 2 dérivations contiguës ++ = si N alors SCA peu probable
POSTCRITIQUE : peut traduire une pathologie cardiaque associée, peut être N (n’exclut pas le Dg), répétition ++
SCA ST- : troponines T et I ?
= marqueurs spécifiques de la nécrose myocardique (dosable 3-4 après l’épisode ischémique)
Dosages :
- immédiat < 60min
- renouvelés 6h plus tard
Angor instable = pas de mouvement de troponines (=0)
IDM ST- = élévation des troponines
SCA ST- : pronostic et coronarographie ?
Très haut risque : CORO en URGENCE ++ < 120min
- angor réfractaire
- récidive angineuse sous TTT médical
- IVG
- trouble du rythme ventriculaire grave
- signes ECG (doud décalage)
Haut risque : CORO rapide selon le score GRACE
- Coro < 24h : score > 140, élévation troponines +
- Coro < 72h : score 109-140, DT, IR, FEVG <40%, angor postinfarctus récent, angioplastie coronaire, PAC
Bas risque : CORO à discuter - score < 109 - pas de récidive douloureuse - pas d'anomalie ECG (> 6-9h) - pas de mouvement de troponines (>6-9h) => si test d’ischémie +
SCA ST- : TTT ?
> Si pas de preuve diagnostique : seulement aspirine ++
> Commun à tous les patients :
= aspirine + inhibiteurs P2Y12 + anticoag + (anti-ischémique + IPP = pas en phase aiguë)
> Bas risque : P2Y12 = clopidogrel-anticoag = fondaparinux
Haut risque (tropo+) : P2Y12 = ticagrelor ou prasugrel
anticoag = énoxaparine ou héparine
Très haut risque (coro en U) : P2Y12 = //
anticoag = anti-GPIIb/IIa
\+ Statines \+ IEC \+ BB \+ IPP \+ dérives sublingual (tout coronarien)
> ICP : pour implantation d’une endoprothèse (stent)
=> prévenir l’occlusion coronaire aiguë ++
SCA ST + : infarctus du myocarde Dg ?
> Symptômes : douleur précordiale ++ (// avant) + prolongée (> 30min) et trinitro-résistante, peuvent être accompagnés de signes neurovégétatifs (sueurs, nausées, vomissement)
> ECG : ST+ (onde de Pardee) persistant
- convexe vers le haut dans le territoire ischémique (direct)
- > 1mm dérivations frontales et > 2mm en précordiales
- au moins sur 2 dérivations contiguës
- ST- en miroir (signe indirect)
ATTENTION : apparition d’un BBG associé à une symptomatologie typique à valeur de ST+
=> Douleur thoracique prolongée > 30min + signes ECG permettent de poser le Dg d’IDM ST+
SCA ST+ : territoire ischémique sur l’ECG ?
> Antérieur :
- antéroseptale V1-V2-V3 (peut être masqué par un BBG)
- antérieur étendue : V1 à V6
> Latéral :
- haut DI, aVL
- basse V5-V6
> Inférieure : DII, DIII, aVF
> Basale (postérieure) : V7, V8, V9
SCA ST+ : évolution ?
> Syndrome de reperfusion : régression rapide de la douleur angineuse et du ST+, fébricule présent dès la 6èh et persistant 1-2J réactionnelle à la nécrose
> Évolution ECG : onde Q de nécrose si > 0,04s (séquelle), sa topographie est celle du ST+ (peut révéler l’IDM si douleur absente)
> Évolution biologique de la troponine : élévation, doit être confirmée par 2 dosages consécutifs dans les suites d’un épisode ischémique
(idéalement, à l’admission puis à 6h puis 12h)
Critères Dg de l’IDM à postériori : (au moins 2)
- douleur angineuse typique
- élévation enzymatique (troponines +)
- onde Q de nécrose
SCA ST+ : Dg différentiels ?
> Étiologies des douleurs thoraciques +++ (dissection, EP, péricardite, pathologies sous diaphragmatiques)
> Myocardite aiguë : douleur thoracique + ST+ tropo +
=> éliminer devant une coro saine + IRM pour Dg
> Syndrome de Tako-Tsubo (cardiomyopathie de stress) :
=> douleur thoracique + ST+ avec parfois ondes T négatives et ondes Q transitoires, tropo +
ETT : dyskinésie de l’apex ++ (balonisation)
Coro : saine, pas de sténose
Femme ++ après ménopause avec facteur de stress
SCA ST + : complications précoces ?
> Trouble du rythme et de la conduction :
- ventriculaire : ESV, TV jusqu’à la FV (mort subite ++)
- supraventriculaire : FA
- bradycardie sinusale, BAV
> Complications HD :
- IVG (définie par classification Killip) = ETT précoce
- choc cardiogénique (stade 4 de Killip)
= hypoTA + PAP > 15 + IC < 2,2 avec signes d’hypoperfusion périphérique (cyanose, oligurie etc)
- IVD = hypoTA + TJ
> Complications mécaniques :
- rupture paroi libre du VG
- rupture septale : CIV
- IM
> Complications thrombotiques :
- thrombose veineuse et EP : alitement ++
- thrombose VG et embolie systémique
> Complications péricardiques :
- péricardite compliquant l’IDM étendu, douleur thoracique majorée en décubitus et à l’inspiration profonde
> Complications ischémiques : récidive
SCA ST+ : complications tardives ?
> Péricardite : survient la 3è semaine (Sd de Dressler)
= épanchement pleural + arthralgie + reprise thermique
> Dysfonction VG :
= persistance d’altération de la fonction du VG ++ qui aboutit à une dilatation du ventricule voire par la formation d’une zone anévrismale
> Trouble du rythme : TV ou FV avec mise en place d’un DAI si FEVG < 35% à distance de l’IDM (> 6S)
SCA ST+ : principe du TTT de reperfusion ?
=> reperfusion myocardique en URGENCE (<12h)
ICP :
- délai < 120 min
FIV : - délai > 120 min => puis transfert vers un centre ICP, selon résultat FIV (+) = coro dans les 24h (-) ICP de sauvetage
Puis H° USIC
SCAT ST + : ICP et FIV ?
> ICP :
=> Précédée ++ de l’administration d’aspirine + inhibiteur P2Y12 (prasugrel, ticagrelor) + anticoag (stoppé après)
= confirme l’occlusion + TTT immédiat (par aspiration et pose d’une endoprothèse)
> FIV :
=> au domicile du patient en dehors des CI ++ liées au risque hémorragique
PAR : TNK-tPA (métallise) injection simple en bolus
+ aspirine + clopidogrel + héparine durant 48h jusqu’à réalisation de la coro et ICP
Autres fibrinolytique : Actilyse (t-PA), Streptokinase
CI :
- > 75 ans
- AVC
- TC récent
- HTA non contrôlée > 200
- insuffisance hépato-cellulaire grave
- trouble de l’hémostase
- poussée ulcéreuse < 6 mois
- chirurgie < 10J
Critères d’efficacité : régression rapide simultanée de la douleur et du ST+
Complications : AVC, risque secondaire de réocclusion
SCA ST+ : TTT médical ?
Antiaggrégants plaquettaires + anticoag
=> d’emblée pendant le transport médicalisé
+ TTT symptomatique : antalgiques dérivés de la morphine
+ BB (limiter l’extension de la nécrose, pas en phase aiguë mais dans les 24h)
+ IEC (secondairement dans les 24h)
(+ antialdostérone si IDM étendu, IVG)
SCA ST+ : TTT des complications ?
> Trouble du rythme ventriculaire : Lidocaine/Amiodarone
Trouble de la conduction (BAV) : Atropine, si compliquant l’IDM antérieur = SEES
IVG : diurétique + IEC + antialdostérone
si FEVG < 35% au délais de 6S => DAI
Suivi chez un patient coronarien stable ou après un SCA ?
Suivi moyen : BASIC
- BB
- Antiaggrégant plaquettaire ( minimum 1 an)
- Statine
- IEC
- Controle des FR
Bi-Antiagrrégation plaquettaire :
=> SCA ou IDM : min 1 an ++
=> Angor stable :
- dans stent : aspirine seule
- stent nu : bi thérapie 1 mois puis aspirine seule
- stent actif : bi thérapie 6 mois puis aspirine seule à vie
- PAC : aspirine seule
