Taquiarritmia

Question 1

Definição de Arritmia

Answer 1

FC >100 bpm

Gerada por evento patológico

Evento fisiológico: sono, susto

Question 2

Classificação das taquiarritmias

Answer 2

1) Paciente tem estabilidade hemodinâmica?
2) Duração QRS
-estreito: origem supra ventricular
-largo: origem supraventricular ou ventricular (Maioria)
3) Regularidade do ritmo
- regular: mecanismo de reentrada
-irregular: com múltiplos focos

Question 3

Conduta para paciente instável?

Answer 3

Cardioversão elétrica

*Exceto TV polimórfica: Desfibrilação

Question 4

Mecanismos

Answer 4

Automatismo anormal
Reentrada
Atividade Deflagrada

Question 5

Automatismo NORMAL!!!!!

Answer 5

Nodo sinusal ( Comanda a despolarização)
Nodo AV
Fixe His
Fibras Purkinje
•
•
•
Despolarização !

Por conta da direção do vetor de despolarização atrial e ventricular para a ponta do coração onda P e QRS são concordares.

Ritmo sinusal é positivo em: d1, d2, avf

Question 6

Automatismo ANORMAL

Answer 6

Origem do estímulo na junção AV.
- Despolarização atrial com vetor em sentido OPOSTO ao habitual
- Despolarização ventricular com vetor em sentido habitual

Logo: ritmo NÃO sinusal.
QRS regular

Question 7

Taquicardia sinusal

Answer 7

Automatismo aumentando no NODO sinusal

FC aumentada
Onda P positiva em d1,d2 e avf

Question 8

Taquicardia juncional

Answer 8

Origem do estímulo na junção AV
-Pode ocorrer em várias posições-

Onda P negativa em D1,D2, avf

Question 9

Taquicardia atrial

Answer 9

Foco da Despolarização é no átrio, porém em uma região diferente da região sinusal, inclusive no átrio esquerdo

Onda P positiva, mas com morfologia diferente da habitual

Question 10

Reentrada

A) Nodal
( mecanismo mais estudado)

Answer 10

Átrio - Junção AV - ventrículo
Na junção AV:
-Via rápida
- Via lenta

Com extrassístole:
Via rápida entra em looping:

Despolariza átrio e ventrículo de modo rápido.

Não vejo onda P

Question 11

Reentrada em pacientes com iam prévio

Answer 11

Região de infarto ( ventrículo) pode gerar reentrada ao redor
Ritmo organizado

Question 12

Reentrada em via anômala

Answer 12

Atalho em que o estímulo pode descer

Question 13

Atividade Deflagrada

Answer 13

• uso de drogas
• intoxicação

Question 14

Abordagem inicial

Answer 14

1) Paciente instável?

Dor torácica: menos sangue coração
Dispnéia: ic? congestão?
Diminuição consciência: hipoperfusao
Diminuição pressão: pouco débito

Question 15

Sequência do atendimento

Answer 15

Orientações
Sedação/ analgésica
Aorte de O2: se hipóxia
Sincronização
Cardioversão: choque
Observação

Question 16

Sedação

Answer 16

Etomidato: 2mg/ ml.
Ampola 10ml
Dose 0,3mg/Kg
Peso 50kg: 7,5ml
Menos efeito cardiovascular. Não gera amnésia

Midazolam 5mg/ml.
Ampolas 3ml, 5ml e 10ml
Dose 0,3 mg/kg
Peso 50 kg: 3ml
Fica mais tempo na corrente sanguínea. Pouca repercussão. Gera amnésia
Reversor: Flumazenil

Propofol 1% 10mg/ml
Ampola 10 ml, 20ml, 50ml
Dose 1-3 mg/kg
Peso 50kg: 15 ml
Risco instabilidade hemodinâmica

Question 17

Posicionamento das pás

Obs: Paciente já está monitorizado

Answer 17

1)Para esternal direita e
2)Ápice
- ou ápice e dorso ( se marcapasso ou obeso)
- com bastante gel
3) Ligar em monitor (se não tiver monitorização)

4) Mudar a chave de monitorização para DEFIB

)

5) Escolhendo a carga

• QRS estreito e regular: carga no desfibrilador BIFÁSICO: 50-100J
  (Cardioversão sincronizada)
  Clicar em SINC
• QRS estreito e irregular:carga no desfibrilador BIFÁSICO: 120-200J
  (Cardioversão sincronizada)
  Clicar em SINC
• QRS largo e regular: carga no desfibrilador BIFÁSICO: 100J
  (Cardioversão sincronizada)
  Clicar em SINC
• QRS largo e irregular: carga no desfibrilador BIFÁSICO: 200J
  (Desfibrilação)

6) CHOQUE

Question 18

Paciente estável :

História clínica e anamnese

Answer 18

História clínica e anamnese

Características da palpitação:
Início e término súbito: Reentrada?
Início e término gradual: Automatismo?
Precordial e em jovens: Sd WPW?
Regular e no pescoço: Reentrada nodal?
Arrítmicas: Fibrilação atrial?

Question 19

História clínica e anamnese

Answer 19

Fatores precipitantes:
Álcool, drogas, broncodilatador
Comorbidades:
DC, chagas, IC, FA prévia
Exame físico:
Hipertireoidismo ( bócio, exoftalmia), Parkinson ( roda denteada), valvopatia

Question 20

Ecg:

Answer 20

QRS é largo? 120 Ms ou 3 qdd
Supra x Vt (80%)

RITMO REGULAR?
Organizando: regular
Desorganizado: irregular

Tem onda P?
Componente supraventricular

Question 21

Exames complementares

Answer 21

Depende do paciente.
Estável com reversão com manobra vagal: não precisa exames

Eletrólitos, função renal, troponina ( isquemia?), Eco?

Question 22

Conduta na Taquicardia Regular de QRS estreito

Principal: Reentrada nodal

Taquicardia sinusal
Taquicardia atrial
Taquicardia juncional
Taquicardia por reentrada Nodal
Taquicardia por reentrada AV
Flutter atrial

Answer 22

1) Manobra vagal:

A) Massagem seio carotídeo por 15s, com monitorização

B) Manobra de valsalva modificada: (Mais efetivo)
Soprar bico da seringa durante 15 s sentado. Deitar paciente rapidamente com elevação das pernas.

2) Adenosina ( sensação morte)
6mg/2ml ou 3mg/ml
Posologia: 6mg.
Não reverteu? 12 mg.
Não reverteu? 12 mg!
Se não reverteu não deve ser Reentrada nodal
Obs: Aplicar rapidamente em uma seringa de 3 vias, posteriormente uma seringa água destilada e elevar o membro

Question 23

Conduta na Taquicardia Irregular de QRS estreito

Principal: Fibrilação Atrial

Fibrilação atrial
Taquicardia atrial multifocal
Flutter atrial com BAV variável

Answer 23

Onda P ausente?
- FA

Onda P presente com várias morfologias ( 3 ou+) ?
-Taqui Atrial multifocal

Onda F?
-Flutter Atrial

Question 24

Tratamento FA

Aguda (< 48 h) ou
Tempo indeterminado

Answer 24

1) Anticoagulação
2)Controle de frequência

Risco de eventos tromboembólicos

Question 25

Qual paciente devo cardioverter?

Answer 25

Primeiro episódio
Sintomáticos
Jovens
Sem cardiopatia estrutural
Insuficiência cardíaca
FA com causa reversível (drogas/ álcool)

Question 26

Cardioversão elétrica?
Cardioversão química?

Answer 26

Química:

A) Função ventricular conhecida?
- Função sistólica preservada:

• Disfunção sistólica: amiodarona

B) Função ventricular desconhecida: amiodarona

Propafenona:
-ataque 600mg
-manutenção 150mg 3x/dia

Amiodarona:
Bloqueia canais de K
Evitar uso a longo prazo: droga de depósito

• ataque: 300mg( 2 ampolas) + SG5% 100ml. Infundir em 30 min
• manutenção: 18ml+SG5%482 ml. Infundir em BIC 20ml/h

Question 27

FA com indicação de CV

(Anticoagulação)

Answer 27

Paciente Instável?
- HNF ou HBPM o mais rápido possível. Idealmente antes da cardioversão
Fazer cardioversão
Avaliar manutenção da anticoagulação

Paciente estável?
FA<48h
- HNF ou HBPM
(Com ou sem ECO transesofágico)
Fazer CV após.
Avaliar manutenção da anticoagulação.

FA>48h
A) sem ECO transesofágico:
Anticoagulação por 3 semanas.
Fazer CV após
Manter Anticoagulação por 4 semanas.

B) com ECO transesofágico:
Fazer Anticoagulação antes do eco.
#Eco sem trombos: CVE. Anticoagulação por 4 semanas
#Eco com trombos: Anticoagulação por 3 semanas. Repetir eco

Question 28

Anticoagulação
Estratificação de risco

Homens: chadvasc >/=2
Mulheres chadvasc >/=3

Answer 28

Congestão: icc
Hipertensão
A2: age >/=75 anos
Diabetes
S2: stroke: AVC
Vascular: iam prévio, daop, placa aórtica
A: age entre 65-75 anos
Sc: sexo feminino

Paciente com doença valvar ou prótese, já está indicada anticoagulação (varfarina)

Question 29

Qual anticoagulante?

Answer 29

Tradicional:

Enoxaparina 1mg/kg de 12/12h Idoso >75 anos fazer 75% da dose
Clcr<30 fazer 1x dia

Heparina venosa: clcr<15, obesidade mórbida

Varfarina: FA valvar. Demora 3 dias para fazer efeito. Iniciar logo. Após estabilização do paciente manter apenas varfarina

Novos:

Rivaroxabana: idosos, oncológicos, iam prévio
Dabigatrana: jovens, alto risco para avc
Apixabana: disfunção renal, idosos, iam prévio, maior risco sangramento
Edoxabana: oncológicos, maior risco sangramento

Question 30

Controle de frequência cardíaca

Answer 30

Metoprolol 5mg
(Infusão lenta 2 min)
- aguardar 5min

Metoprolol 5mg
(Infusão lenta 2 min)
- aguardar 5min

Metoprolol 5mg
(Infusão lenta 2 min)

OU

Esmolol
A) Bolus 500mcg/kg
Peso 50Kg
Apresentação 10mg/ml
Bolus: 500x50/1000x10=2,5ml

B) Manutenção inicial 50mcg/kg/min. Aumentar a cada 10 min até a dose máxima

Apresentação 1 ampola(2500mg)+ SG5% 250ml
2.500mgx1.000=2.500.000mcg/
2.500.000mcg/250ml= 10.000mcg/ml

ml/h em mcg.kg/min
ml/h. [C]/60min= Xmcg.Peso/1min

ml/h x 10.000=50.50.60
ml/h=15

C) Dose máxima
ml/h x 10.000=300.50.60
ml/h=90

Question 31

Resumo:
Taquicardia Irregular de QRS estreito

Answer 31

Estável?
Controle de FC+ anticoagulação
Elegível para cardioversão? (Química ou elétrica)

Instável
Cardioversão elétrica 120-200J

Question 32

Conduta Taquicardia Regular de QRS largo

Maioria: ventrículo

Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular com condução aberrante
Taquicardia atrioventricular antidrômica

Answer 32

Instável?
Cardioversão elétrica 100J

Estável?

Question 33

Conversão
ml/h em mcg.kg/min

Answer 33

ml/h. [C]/60min= Xmcg.Peso/1min

Question 34

Conduta na Taquicardia Irregular de QRS largo

Taquicardia ventricular polimórfica ( Torsades de Points): torcido nas derivações precordiais + QT longo
Fibrilação Atrial+WPW ( onda delta)

Answer 34

Instável?
Desfibrilação ou cardioversão elétrica

Estável
A) Torsades:

Sulfato de Mg 50%
Ampola 10 ml (500mg/ml).
Usar 1-2 g em 5 a 20 min
Pode repetir 2 g após 15min
Dose manutenção: 3-20 mg/min
Desfibrilação com carga máxima

Marcapasso transvenoso: Em pacientes com bradicardia

Obs: correção eletrólitos no limite superior da normalidade

B) FA+ WPW: Paciente grave.

Posso usar Amiodarona. Ideal fazer cardioversão elétrica