Tema 16. Patología Del Sistema Mononuclear Fagocítico. Histiocitosis Flashcards
(20 cards)
Sistema mononuclear fagocítico.
Está compuesto por células mononucleares derivadas de la serie mieloide, que se transforman dependiendo de dónde se situén:
- En la médula ósea: promonocitos –> 6 días.
- Sangre periférica: monocitos –> 13 días.
- Tejidos: macrófagos o histiocitos. Tendrá una función especializada dependiendo del tejido en el que se encuentren, recibiendo diferentes nombres:
Hígado –> células de Kupffer.
SN –> células microgliales o microglía.
Piel y mucosas –> células de Langerhans.
Huesos: osteoclastos.
Funciones de los macrófagos.
- Destrucción de parásitos intracelulares.
- Supresión del crecimiento de tumores.
- Destrucción de células lesionadas.
- Procesamiento de antígenos.
- Secreción de citoquinas.
Histiocitosis
- Son de etiología desconocida.
- Se acompañan de una presentación clínica variada: puede afectar a cualquier parte de nuestro organismo.
- Son poco frecuentes: muchos autores sólo describen casos aislados, lo que dificulta la extrapolación de sus investigaciones.
Por todo ello son enfermedades de difícil clasificación.
Clasificación
1.- Histiocitosis reactivas o inflamatorias:
I.- De células dendríticas (o de Langerhans):
- Histiocitosis de cel de Langerhans.
- Xantogranuloma juvenil.
II.- De los macrófagos (células no Langerhans):
- Enfermedad de Erdheim-Chester.
- Histiocitosis sinusal con linfoadenopatía masiva (Rosai-Dorfman).
- Sindrome hemofagocítico/ Linfohistiocitosis hemofagocítica.
2.- Histiocitosis por almacenamiento: acumulan partículas de las vías metabólicas, como por ejemplo la de los lípidos: enf de Gaucher, Niemann-Pick.
- Histiocitosis malignas:
- Leucemia monocítica/ Histiocitosis maligna generalizada.
- Sarcoma histiocítico.
- Histiocitosis malignas:
Histiocitosis de células de Langerhans.
Se da a partir de las células de Langerhans, que se sitúan en piel y mucosas. Éstas tienen una f(x) de fagocitosis y de presentación de Ags. Cuentan con unas características inmunofenotípicas especiales:
- CD1a +.
- S100+: tbn conocidos como CD207 o Langerina.
- Granulos de Birbeck: formaciones intracitoplasmáticas identificables bajo ME.
- Es una enfermedad rara, con 1,2/1.000.000 casos/año en adultos.
- Se clasifican en:
1. - UNIFOCAL:
- Granuloma Eosinofílico.
2. - MULTIFOCALES:
- Hand-Schüler-Christian: más en adultos.
- Letterer-Siwe: más en niós, más maligna.
Dificultad en el concepto y en el tratamiento.
Histiocitosis de células de Langerhans. Clínica
Los órganos que se afectan con más frecuencia son:
- Hueso (77%). - Hígado. - Pulmón (10%)
- Piel. - Bazo. - SNC.
- Ganglios linfáticos - Mucosa oral.
Forma clínica más frecuente es la pulmonar, probablemente a que se explora más facilmente, y a que se puede alcanzar su Dx sin biopsia.
UNIFOCAL(Granuloma Eosinofílico):
- Lesión única en el hueso.
MULTIFOCAL (Hand-Shüler-Christian)
- Rash cutáneo. - Disnea (neumonitis). Posteriormente se produce una neumopatía intersticial. En el TAC y RMN podemos observar nódulos y quistes. - Polidipsia/poliuria (diabetes insipida): por afectación de la neurohipófisis. - Dolor óseo: múltiples focos osteolíticos. - Adenopatías. - Pérdida de peso. - Fiebre. - Hipertrofia gingival. - Ataxia y pérdida de memoria: dependiendo del nivel de SNC afectado.
Histiocitosis de células de Langerhans. Diagnóstico
- Biopsia: es típico encontrar:
I. Lesiones esteladas.
II. Nódulos en pulmón.
- Inmunohistoquímica: CD1a +.
- Pruebas de imagen: quistes y nódulos en pulmón.
- Clínica: rash cutáneo.Histiocitosis de células de Langerhans. Pronóstico
Es desfavorable cuando se afecten órganos de riesgo:
- Sistema hematopoyético: puede acompañarse de pancitopenia. - Hígado. - Bazo. - Huesos craneales: se suelen acompañar de afectación del SNC
Histiocitosis de células de Langerhans. Tratamiento
- En afectación pulmonar: dejar el tabaquismo. La histiocitosis de células de Langerhans es casi exclusiva de fumadores.
- Formas nodulares: corticoides.
- Presencia de masas tumorales: tratamiento quimioterápico antineoplásico.
* Actualmente reservado a ensayos clínicos.
* Farmacos: vinblastina, mercaptopurina y etopósido.
* Asociado a prednisona.
Enfermedad de Erdheim-Chester
- Alrededor de los 50 años.
- Marcada variabilidad clínica.
- Diagnóstico:
I. Biopsia ósea: células espumosas.
II. Clínica:
* Lesiones cutáneas de tipo xantogranuloma.
* Osteoesclerosis simétrica distal, con dolor en extremidades inferiores.
III. Inmunohistoquímica:
* Negativos: marcadores Langerhans –> CD1a-, S100-.
* Positivos: marcador no Largenhans –> CD68+. - Pronóstico: peor si hay afectación CV o del SNC.
-Tratamiento: poco efectivo, con IFN-alfa y corticoides.
Enfermedad de Rosai-Dorfman
Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva
Diagnóstico:
I. Biopsia: presencia de gran cantidad de histiocitos con linfocitos y células plasmáticas en su interior.
II. Clínica:
- Grandes adenopatías de localización laterocervical o supraclavicular.
- Invasión de partes blandas y afectación periorbitaria y nasal.
- Fiebre o febrícula.
- Escasa afectación del estado general.
Pronóstico: bueno.
Tratamiento: efectivo, con corticoides, IFN-alfa e inmunosupresores.
Síndrome hemofagocítico
Linfohistiocitosis hemofagocítica
- Es la más frecuente.
- Son síndromes de inflamación excesiva y destrucción tisular debidos a una activación inmunitaria anormal.
- Se debe a un fallo de las células NK y T citotóxicas para eliminar los macrófagos activados.
- Distinguiremos formas familiares y adquiridas.
Síndrome hemofagocítico
Linfohistiocitosis hemofagocítica.
Formas de presentación
- Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar (HLH):
- Síndrome hemofagocítico adquirido.
- Sindrome de Activación Macrofágica (MAS).
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar (HLH).
- Herencia autosómica recesiva.
- Se debe a mutaciones en los genes de la perforina, MUNC 13-4 y sintaxina.
- Incidencia: 1/1.000.000 casos/año, y es más frecuente en la infancia.
Síndrome hemofagocítico adquirido.
- Es la histiocitosis más frecuente: 2-4 casos/año por hospital de tercer nivel.
- Normalmente en niños y pacientes jóvenes.
- Pueden darse como complicación de una enfermedad previa:
I. Enfermedades infecciosas: destacando la asociación al parásito de la Leishmania, ya que hay un fallo en el mecanismo defensivo que lleva a la fagocitosis de las células sanguíneas.
II. Estados de inmunodeficiencia.
III. Enfermedades autoinmunes: enfermedad de Still.
IV. Neoplasias y linfomas.
V. Medicamentos y transfusiones. - Patogenia:
I. “Tormenta de citoquinas”: producción aumentada de IL-6, 10 y 12. IFN-alfa.
II. Defectos en la perforina, MUNC y sintaxina.
III. Disminución de actividad de NK y CD8.
IV. Activación de macrófagos. - Valores analíticos:
I. Pancitopenia: no se debe a la hemofagocitosis, sino a la inhibición de la hematopoyesis por la hiperproducción de citoquinas.
II. Ferritina elevada: > 3000 (+ cuadro compatible –> DX).
III. Alteraciones de la coagulación.
IV. Elevación de transaminasas y bilirrubina.
V. Hipertrigliceridemia.
- Biopsia de médula ósea:
I. Hiperplasia de histiocitos benignos.
II. Hemofagocitosis.
III. Hipocelularidad.
IV. Mielofibrosis
Síndrome de Activación Macrofágica (MAS)
- Se engloba dentro de las adquiridas.
- Se suele acompañar a la artritis crónica idiopática juvenil.
- Patogenia: tormenta de citoquinas.
Síndrome hemofagocítico / Linfohistiocitosis hemofagocítica. Cuadro clínico
Se manifiesta de la misma forma si es familiar o adquirido.
- Fiebre y hepatoesplenomegalia.
- Síntomas neurológicos.
- Anemia y Trombopenia.
- Elevación de TAG, LDH y ferritina (muy útil).
- Descenso de fibrinógeno y sodio sérico.
- Hiperproteinorraquia y pleocitosis en LCR.
- Infiltración linfohistocitaria de médula ósea, hígado, bazo, ganglios linfáticos y SNC (los síntomas neurológicos son más comunes en el niño).
- En el sd hemofagocitico adquirido, al relacionarse con otras patologías, podemos encontrar además la siguiente clínica:
- Sudoración nocturna.
- Anorexia.
- Molestias GI.
- Exantema.
Síndrome hemofagocítico / Linfohistiocitosis hemofagocítica. Criterios diagnósticos.
A. Identificación molecular de una mutación genética propia de la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar: perforina, MUNC 13-4 y sintaxina.
B. 5 de los siguientes 8 criterios:
1.- Fiebre > 38,5 durante 7 o más días.
2.- Esplenomegalia > 3cm.
3.- Dos de las siguientes citopenias:
I. Anemia con HB < 9g/dL.
II. Trombocitopenia < 100.000/microL.
III. Neutropenia < 1.000/ microL.
4.- Hipertrigliceridemia (>265 mg/dL) y/o hipofibrinogenemia (<150 mg/dL).
5.- Hemofagocitosis en médula ósea, bazo, hígado o ganglios.
6.- Disminución o asuncia de actividad NK.
7.- Ferritina sérica >500ng/mL. Si es > 3000 se trata como tal.
8.- Receptor soluble de IL-2 (CD25) elevado x2 veces los VN.
C. Otros criterios pronósticos propuestos:
I. 3 de los siguientes criterios clínicos:
- Fiebre.
- Esplenomegalia.
- Citopenias.
- Hepatitis.
II. Más de uno de los siguientes hallazgos:
- Hemofagocitosis.
- Ferritina sérica aumentada.
- Fibrinógeno sérico disminuido.
- Disminución o ausencia de actividad NK.
Síndrome hemofagocítico / Linfohistiocitosis hemofagocítica. Pronóstico.
- Supervivencia de unos meses sin tratamiento, hasta fallo multiorgánico.
- Peor pronóstico en jóvenes y en afectación de SNC.
Síndrome hemofagocítico / Linfohistiocitosis hemofagocítica. Tratamiento.
Medidas generales de tratamiento:
- Medidas de soporte: transfusiones, ATB, etc. Tratar la causa desencadenante. - Retirada del tratamiento inmunosupresor, si lo tuviera, y reemplazarlo por otro distinto.
Medidas específicas de tratamiento:
- Protocolo HLH-94: incrementa la supervivencia al 54% a los 6 años.
* Etopósido + Dexametasona (8 semanas).
- Para el Sd de Activación Macrofágica: se busa disminuir las consecuencia de la tormenta de citoquina que produce la sobreactivación macrofágica.
* Corticoides (dosis altas) + Inmunoglobulinas iv + Ciclosporina.
Si no responde a lo anterior:
* Etarnecept: anti-TNF. * Alemtuzumab: anti-CD52.
- Si hay afectación del SNC:
* MTX + Hidrocortisona intratecales.
- Trasplante de médula ósea: solo indicado si:
I. Mutaciones genéticas de HLH.
II. No hay respuesta al tratamiento.
III. Afectación del SNC.
IV. Aparición de una neoplasia hematológica.
