Tema G: refluks, ulcus, IBD

Question 1

Symptomer på gastroøsofageal refluksygdom

Answer 1

Halsbrand
Sure opstød
Ructus (opstød, ræben, altså bøvse)
Regurgitation (opgylpning af ventrikelindhold)
Epigastrielle smerter
Dysfagi (synkebesvær - er et alarmsymptom)

Question 2

Hvordan diagnosticeres gastroøsofageal reflukssygdom

Answer 2

Endoskopi: her kan ses rødme, uregelmæssige overflade, erosioner, ulcus. Der biopteres for at udelukke maligne/præmaligne forandringer

Hvis det ikke kan ses på endoskopi kan man lave øsofagusmannometri og pH-måling

Question 3

Benævn differentialdiagnoser til gastroøsofageal reflukssygdom

Answer 3

• Ulcus
• Funktionel dyspepsi
• Øsofaguskræft
• Barretts øsofagus

Ved epigatrielle smerter skal der altid udelukkes kardiel årsag. Det kunne fx være myokardieinfarkt eller aortaaeurisme. Dysfagi er et alarmsymptom for malignitet og skal udredes hurtigt med endoskopi

Question 4

Hvad er behandlingen for gastroøsofageal reflukssygdom

Answer 4

Generelle råd: 
Vægttab
Motion
Eleveret hovedgærde
Reduktion/ophør af tobak og alkohol
Undgå store og sene måltider

Medicinsk behandling:
Håndkøbsantacida kan forsøges ved lette symptomer
PPI

Kirurgisk behandling: tilbydes kun til yngre patienter med udtalte symptomer. Fundus af ventriklen løftes op og sys omkring den nederste del af øsofagus (hjælper omkring 80%) (kaldes Nissens fundoplikation)

Question 5

Nævn komplikationer til langvarig refluks

Answer 5

Ulcus og striktur: endoskopisk ballondilatation
Barretts øsofagus: normale pladeepitel erstattes af cylinderepitel (metaplasi). Barretts øsofagus disponerer til dysplasi og disse patienter skal kontrolleres med endoskpi

Question 6

Hvad er symptomerne på ulcus?

Answer 6

Dyspepsi (epigastrielle smerter eller ubehag) og blødning (anæmi, hæmatemese, melæna, fund af okkult blod i afføringen)

Question 7

Hvordan diagnosticeres ulcus?

Answer 7

Endoskopi - her kan tages biopsier til histologi og H. pylori status
- Påvisning af H. Pylori kan også ske ved hjælp af pusteprøve eller afføringsprøve

Question 8

Differentialdiagnoser til ulcus

Answer 8

Crohns sygdom, cancer, lymfom og gastrointestinal stromatumor (GIST). Alle ventrikelulcus skal biopteres for at udelukke malignitet

Question 9

Hvad er behandlingen af ulcus?

Answer 9

H. pylori-positive skal igennem eradikationskur i 1 uge bestående af:

• PPI (standarddosis x2 - fx pantoprazol 40 mg x2 eller omeprazol 20 mg x2)
• Clarithromycin 500 mg x2
• Amoxicillin 1g x2 (ved penicillinallergi: metronidazol 500 mg x2)

Er man h.p-negativ behandles med PPI i fire uger og NSAID/ASA seponeres

Question 10

Hvilke komplikationer til ulcus kan forekomme og hvordan behandles de?

Answer 10

Blødning
Behandling:
Endoskopisk med adrenalininjektion og elkoagulation
Hvis dette ikke hjælper kan man forsøge at ligere a. gastroduodenalis

Perforation:
Pludseligt indsættende stærke epigastrielle smerter, påvirket almentilstand og tegn på shock, bræthårdt abdomen
Behandling:
Kirurgi. Laparaskopisk og ved større defekter åben operation, evt. med resektion af ventriklen

Stenose
Større sår eller tilbagevendende sår kan medføre ødem og fibrosedannelse, og hvis de sidder et snævert sted kan de lave stenoser. Disse patienter vil da få kompromitteret ventrikeltømning med kvalme, opkastninger og vægttab
Behandling:
Sikre sufficient ulcusbehandling og endoskopisk ballondilatation. Hvis ballondilatationen ikke lykkedes, kan man lave en GEA (gastroenteroanastomose) (Altså en kirurgisk omkørsel udenom stenosen)

Question 11

Hvad er symptomerne på Crohns sygdom?

Answer 11

Smerter (evt måltidsrelaterede)
Diarré
Vægttab
Feber og mavesmerter (absces)
Sekretion af tarmindhold og rødme ved anus (perianal fistel)

Question 12

Hvad er symptomerne på colitis ulcerosa?

Answer 12

Diarré og blod i afføringen. Symptomerne afspejler ofte udbredningen 
Ved proktitis (kun rectum afficeret) ses blodig diarré uden almenpåvirkning
Ekstensiv colitis (inflammationen breder sig oralt for venstre colonfleksur) kan give træthed, takykardi, feber, vægttab og påvirket biokemi

Question 13

Hvad er patofysiologien bag de kroniske inflammatoriske tarmsygdomme?

Answer 13

Sygdomsudviklingen omfatter en abnorm immunreaktion på tarmens mikrobiota

Genetisk disposition og miljøfaktorer påvirker denne sygdomsudvikling
Den vigtigste miljøfaktor for udvikling af Crohns er rygning
Hos colitis ulcerosa debuterer sygdommen ofte hos disponerede personer ved rygestop (rygning har en eller anden beskyttende effekt på colitis ulcerosa)

Question 14

Hvad er behandlingen af Crohns?

Answer 14

Behandlingen af Crohns afhænger af sværhedsgraden.
Ved mild aktivitet: oral budesonid
Ved moderat aktivitet: oral budesonid, oral kortikosteroid
Ved svær aktivitet: IV kortikosteroid, evt. biologisk lægemiddel
Perianal sygdom: ciprofloxacin/metronidazol, biologisk lægemiddel
Recidivprofylakse: oral azathioprin evt. biologisk lægemiddel
Stenoser: Stenoser under 5 cm kan dilateres endoskopisk, stenoser over 5 cm opereres ved tarmresektion

Question 15

Hvad er behandlingen af colitis ulcerosa?

Answer 15

Behandlingnen af colitis ulcerosa afhænger af sværhedsgraden.
Ved mild aktivitet: Oral/rektal 5-ASA
Ved moderat aktivitet: Oral/rektal 5-ASA, rektal kortikosteroid
Ved svær aktivitet: IV kortikosteroid, evt. biologisk lægemiddel
Ved recidivprofylakse: Oral/rektal 5-ASA, evt. azathioprin, evt. biologisk lægemiddel

Kolektomi er kurativ og kan overvejes, hvis behandlingen ikke har nok effekt. Der kan efter en periode med aflastende stomi anlægges J-pouch (tyndtarmen trækkes ned og danner et ileoanalt resevoir). Omkring 10% får komplikationer i form af antibiotikakrævende pouchitis

Question 16

Nævn differentialdiagnoser til Crohns og colitis ulcerosa

Answer 16

Crohns og colitis ulcerosa er selvfølgelig differentialdiagnoser til hinanden. Hos op til 5% med inflammation i colon kan man faktisk ikke afgøre om det er Crohns eller colitis ulcerosa (så kalder man det indeterminant colitis)

Herudover er der en række differentialdiagnoser, der gælder for begge:

• Infektiøs diarré
• Medikamentel induceret tarmaffektion
• Mikroskopisk colitis
• Colon irritabile
• Appendictis
• Divertikulitis
• Maligne tilstande (fx lymfom, cancer)
• Malabsorption (fx cøliaki, laktoseintolerans)

Question 17

Hvordan diagnosticeres Crohns?

Answer 17

Minimum to kriterier af følgende:

• Mavesmerter, vægttab og/eller diarré i mindst tre måneder
• Endoskopiske forandringer (er ofte segmentære): after, ulcerationer, erosioner, cobblestone relief, stenoser
• Histologiske forandringer: granulomer, transmural segmentær inflammation
• Fistel eller absces udgået fra inflammeret tarm (ses ofte perianalt)
• Radiologisk påvist stenose eller inflammation af tyndtarm eller colon

Question 18

Hvordan diagnosticeres colitis ulcerosa?

Answer 18

• Diarré med blod og/eller pus
• Endoskopisk kontinuerlig inflammation fra rectum og oralt: ødem, granulering, vulnerabilitet, erosioner, ulcera
• Histologiske forandringer: ændret kryptarkitektur, kryptabscesser, kronisk mukosal inflammation
• Radiologisk vægfortykkelse i colon

Question 19

Hvilke undersøgelser kan sættes i værk ved mistanke om kronisk inflammatorisk tarmsygdom og hvad kan man forvente af dem?

Answer 19

Biokemi:
Nedsat albumin og hæmoglobin samt forhøjet CRP taler for IBD.
Ved tyndtarmssygdom: nedsat ferritin, vitamin D, vitamin B12
Fæcesdyrkning: differentialdiagnostisk for tarmpatogene bakterier og Clostridium difficile
Fæces-calprotectin kan afspejle graden af inflammation i tarmen
Koloskopi med biopsi fra hele colon og terminale ileum er med til at afgøre udbredningen og skelne mellem Crohns og colitis ulcerosa
Kapselendoskopi: Undersøgelse af tyndtarmen ved mistanke om Crohns sygdom. Kan påvise after eller ulcera i tyndtarmen
Billeddiagnostik:
CT-scanning benyttes ved almenpåvirkede patienter og kan påvise absces, colondilatation, vægfortykkelse og evt fistel.
Perianal fistelsgydom udredes med MR scanning af bækken og rectum

Question 20

Hvilke ekstraintestinale manifestationer i bevægelsesapperatet ses ved IBD?

Answer 20

Led:
Der findes to typer.
Type I: rammer de store led, asymmetrisk, følger aktivitet i tarmsygdommen. Symptomer er ledhævelse, smerte og ømhed. Ved behandling af tarmsygdom svinder ledgenerne
Type 2: rammer de små led ofte fingre, kan være symmetrisk, aktivitet ikke afhængig af tarmsygdom. Symptomer er smerter og bevægelsesindskrænkning

Derudover ses også

• Morbus Bectherew der er en lidelse i ledbåndet foran rygsøjlen, der stivgør ryggen. Følger ikke tarmsygdommen
• Sakroiltei. betændelse mellem nedre ryg og bækken. følger kun i let grad tarmsygdommen

Question 21

Hvilke ekstraintestinale manifestationer i øjnene ses ved IBD?

Answer 21

Der findes to typer:
Inflammation i hele øjet (uveitis)
Betændelse i den hvide substans (episcleritis)
Følger ofte tarmsygdommen
Behandles med lokal prednisolon
.:: skal ses af øjenlæge ::.

Question 22

Hvilke ekstraintestinale manifestationer i huden ses ved IBD?

Answer 22

Erythema nodosum:
Blåligrøde hævede knuder på forsiden af underbenene. Følger tarmsygdommen
Pyoderma gangraenosum:
Sterile sår. Ingen sikker sammenhæng med tarmsygdommen

Question 23

Hvilke ekstraintestinale manifestationer i lever/galdevejene ses ved IBD?

Answer 23

• Betændelse i galdevejene (scleroserende cholangititis). Kan give forsnævringer. Infektion. Disponerer til cancer og kan ende med transplantation. Følger ikke tarmsygdommen
• Galdesten (ses ved Crohns med resektion)
• Kronisk leverbetændelse

Question 24

I hvilke organer kan der ses ekstraintestinale manifestationer ved IBD?

Answer 24

• Bevægeapparatet
• Øjne
• Hud
• Lever/galdevejer
• Nyrer/lunger/hjerte

Question 25

Hvad er symptomerne på akut pancreatitis?

Answer 25

- Akut indsættende konstante smerter opadtil i abdomen, ofte med udstråling til ryggen - Kvalme, opkastning I svære tilfælde: - begyndende sepsis (febrilia, takykardi, hypotension, faldende ilttension m.m.)

Question 26

Nævn differentialdiagnoser til akut pankreatitis?

Answer 26

Perforeret ulcus Appendicitis Kolecystitis (Desuden de sygdomme der debuterer med akut indsættende øvre abdominalsmerter)

Question 27

Hvordan behandles akut pancreatitis og komplikationer ved akut pancreatitis?

Answer 27

Akut pancreatitis behandles ikke med nogen særlig type medicin. Der "symptom"behandles efter behov. Akut pancreatitis kan have et mildt forløb eller et svært forløb hvilket indebærer: Ved milde forløb: - Smertestillende medicin - Hvis der er dårligt afløb til ventriklen -> duodenalsonde, evt. kvalmestillende - Væsketerapi (kun hvis pt ikke selv kan drikke tilstrækkeligt) Ved svære forløb: - Komplikationer i form af organsvigt behandles understøttende (respirator, dialyse, hypotension, hyperglykæmi, elektrolytforstyrrelser m.m.) - Antibiotika hvis man får infektiøse komplikationer -> startes så snart man har et positivt dyrkningsvar/begrundet mistanke om infektion Komplikationer i form af - Nekrose og abcesser: abcesser udtømmes perkutant, transgastrisk eller ved operation - Cyster tømmes UL-vejledt, hvis de når en vis størrelse - Blødning: røntgenvejledt lukning af det blødende kar via en blodåre (coiling) -> hvis dette ikke lykkedes så endoskopisk eller operativt Ved svær galdestenspankreatitis: Tilstanden skal verificeres indenfor 1-2 døgn ved MRCP el. EUS -> sten i de dybe galdeveje fjernes endoskopisk. Der anbefales kolecystektomi under samme indlæggelse eller kort tid efter.

Question 28

Hvordan diagnosticeres akut pancreatitis og hvordan kan sværhedsgraden vurderes?

Answer 28

P-amylase forhøjet til mindst tre gange den øvre normalværdi (hos pt med kronisk pankreatitis er amylasen ikke nødvendigvis forhøjet hvis de får akut pankreatit) Afhængig af sværhedsgraden kan man finde forhøjet CRP, leukocytose, let hyperglykæmi, forhøjet bilirubin CT-scanning bruges til at vurdere sværhedsgrad (kan samtidig udelukke andre årsager til akut abdomen): nekroser, abscesser og intraperitoneale og pleruale væskeansamlinger Ved mistanke om galdestenspankreatit: UL-scanning (hvis den ikke kan påvise galdesten kan man prøve MR-scanning af galdevejene (MRC) eller endoskopisk UL-scanning (EUS)

Question 29

Hvad er prognosen ved akut pankreatitis og hvad er prognostiske markører for svær akut pankreatitis?

Answer 29

Milde forløb er ofte selvlimiterende og har god prognose Ved svær akut pankreatitis er mortaliteten 10%. Disse faktorer er dårlige prognostiske faktorer: - Høj alder - Fedme - Alkoholoverforbrug - Tidligt indsættende organsvigt (hurtig progression af sygdommen) - Behov for omfattende kirurgi

Question 30

Hvad er komplikationerne til kronisk pancreatitis og hvordan diagnosticeres det?

Answer 30

- Eksokrin pancreasinsufficiens (undersøgelse af fedt i fæcesudskillelsen) - Endokrin pancreasinsufficiens (blodsukker og C-peptid (ligesom type 1 diabetes) - Pseudocyster (ultralyd, CT abdomen) - Galdevejsobstruktion (ultralyd, MRCP, ERCP, CT) - Duodenalstenose (gastroskopi, røntgen af ventrikel/tyndtarm m. kontrast) - Pancreatisk ascites (ultralyd, diagnostisk ascitespunktur med amylase bestemmelse)