Tentafrågor: Geriatrik Flashcards
(208 cards)
1
Q
De kognitiva domänerna?
A
2
Q
62-årig man vars fru bokat tid pga “minnesproblem”. Ange minst 3 st viktiga diffdiagnoser
A
Motorisk långsamhet -> Parkinsons, DLB
Minnesproblem -> Kognitiv sjukdom
Irritation, minnesproblem -> Alkohol, UMS, depression
3
Q
62-årig man vars fru bokat tid pga “minnesproblem”. Lite morotiskt långsam, lite problem med att återge händelser/minnes/följa instruktioner, bristande emotionell kontakt.
A
4
Q
Vad bör ingå i en basal demensutredning i primärvården?
A
Anamnes
Anhöriganamnes
Status - somatiskt, psykiskt, neurologiskt
DT/MR (avbildning hjärna)
Labprover (utesluta somatis sjukdom; blodstatus, crp, sr, krea, Na, K, TSH, Ca-jon, PEth)
Arbetsteurapeut (AT) eller demenssköterska på VC -> Kognitiv testning (MOCA, MMSE-SR, klocktest)
Allmänpraktisk funktionsbedömning, t.ex. samtidigt som kognitiv testning med AT
5
Q
MOCA?
A
= The Montreal Cognitive Assessment
= Ett kongitivt test vid demensutredning, liknande MMSE inkl Testet mäter uppmärksamhet, exekutiva funktioner, minne, språklig förmåga, visuokonstruktiva förmågor, abstrakt tänkande, räkneförmåga och tids- och rumsorientering.
6
Q
Allmänpraktiskt funktionsbedömnign i samband med demensutrening?
A
7
Q
Vilka labprover vill du ta vid utredning av demens?
A
Utesluta somatis sjukdom; blodstatus, crp, sr, krea, Na, K, TSH, Ca-jon, PEth
8
Q
62-årig man vars fru bokat tid pga “minnesproblem”. Lite morotiskt långsam, lite problem med att återge händelser/minnes/följa instruktioner, bristande emotionell kontakt. Demensutredning.
A
Patienter med FTD kan ha relativt höga poäng på MMSE. Ger inte alltid utslag.
9
Q
62-årig man vars fru bokat tid pga “minnesproblem”. Lite morotiskt långsam, lite problem med att återge händelser/minnes/följa instruktioner, bristande emotionell kontakt. Demensutredning.
A
Ung patient (< 65 år)
Misstanke om FTD
–> Utredning specialistenhet
10
Q
Ange 2st tillfällen du bör skicka remiss till specialistenhet för vidare demensutredning
A
Ung patient (< 65 år)
Misstanke om FTD (Atypisk frontal bild med personlighetsförändring, temperament/beteendeavvikelser)
Atypisk bild, oklart om kognitiv sjukdom, behov av second opinion
11
Q
A
12
Q
A
13
Q
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
Vilka undersökningar och prover vill du ta vid konfusion på akutmottagningen?
A
14
Q
Verkningsmekanism ASA (trombyl)?
A
ASA = Acetylsalisylsyra = COX-hämmare -> Hämmar syntes av Tromboxan A2 irreversibelt –> Hämmar trombocytaggregation -> Minskad risk för blodpropp
15
Q
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
BILD SAKNAS. Men: Skulle varit vilka lm du vill ta bort från lm-listan vid konfusion?
Istället: Hur vill du behandla konfusion översiktligt? Vilka lm kan vara bra att pausa vid konfusion?
A
Abasaglar = Insulin
Emgesan = Magensiumhydroxid, bejandling mot magnesiumbrist
Propavan = Sömnläkemedel, ångestlindrande, sedernade
På konfusorisk patient ska behandlinge bestå av 1) Behandla bakomliggande orsak om funnen 2) Icke-farmakologiska åtgärder, god omvårdnad, god livsrytm 3) Ta bort läkemedel 4) Sätt in läkemedel mot symtom
Polyfarmaci är vanlig orsak till både fall, ortostatism och konfusion hos äldre.
16
Q
Vad fyller provet Joniserat-Calcium för funktion hos äldre?
A
Äldre människor är mer känsliga för hyperkalcemi än yngre.
Hyperkalcemi kan ge förkalkning ,njursten, njurskador, förvirring och depression hos äldre, dehydrering
Kan t.ex. uppstå pga intag av kosttillstkott med vitamin D, pHPT (ökat PTH med ökad utbrytning skelett), malignitet
17
Q
Vad ingår i en fördjupad läkemedelsgenomgång?
A
18
Q
Vad ingår i en enkel läkemedelsgenomgång?
A
?
19
Q
A
GRP = Geriatrisk riskprofil = Ett kliniskt verktyg för att bedöma skörhet hos äldre. Finns 5 st frågor gällande riskfaktorer för skörhet som 5 eller fler lm, social situation, svårigheter i mobilisering(fallrisk, antal kontakter med vården, kognitiv svikt eller psykisk oro. Ska göras på patienter > 75 år. Om > 3-4p en geriatrisk riskpatient där det kan vara bra att gå igenom jorunal, återbesök hos läkare/ssk och vidare utredning kan göras.
20
Q
A
Teamet gör bedömningar utifrån sin profession och ihop t.ex. läkare, arbetsteurapeut, fysio, kurator, usk, ssk osv.
21
Q
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
Tidigare GFR ca 150-200.
A
22
Q
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
Tidigare GFR ca 150-200.
Ange 3 st diffdiagnoser till plötsligt syrgasbehov hos patienten.
A
Pneumoni - feber, syrgasbehov, sänkt SAT
Odiagnosticerad KOL
Hjärtsvikt, övervätskad - vätska på lungor, sänker SAT
23
Q
84-årig man. Subfebril. Syrgaskrävande 3L. SAT 95%. CKD i botten, nu krea 300.
Vilken är den normala metoden för att utreda LE och vilken kan du välja vid njursvikt som t.ex. AKI vid detta fall?
A
Nytillkommen syrgasbehov - misstänk LE. Speciellt ihop med fler symtom t.ex. subfebril.
24
Q
Vilken är standardundersökning vid LE?
A
DT-lungartär (DT-pulmonalis)
25
Vilken metod kan du använda för att utreda LE om patient inte kan få kontrast (allergi, CKD/AKI).
Lungscintigrafi
26
LungscintigrafI?
?
27
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
Tidigare GFR ca 150-200.
Nytillkommet syrgasbehov på avdelning - LE.
Hur ska du tänka kring insättning av trombosprofylax hos äldre patienter? Vilket väljer du? Vilka faktorer behöver du tänka på inför ditt val?
28
Förstahandsval behandling LE?
Innohep = LMH. Stimulerar antitrombin (KF III) -> Hämmar akitva KF ffa FXa.
Varför?
29
Verkningsmekanism innohep?
Innohep = LMH. Stimulerar antitrombin (KF III) -> Hämmar akitva KF ffa FXa.
Lätt att ordinera (?????) Dosering?????
30
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
Tidigare GFR ca 150-200.
Nytillkommet syrgasbehov på avdelning - LE.
Nu tacklat av på SÄBO. Fråga 2:11a:
31
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
Tidigare GFR ca 150-200.
Nytillkommet syrgasbehov på avdelning - LE.
Nu tacklat av på SÄBO. Fråga 2:11b:
32
Ge exempel på minst 4 st viktiga faktorer praktiskt att tänka på vid en brytspunktsbedömning t.ex. på SÄBO
33
Morfins funktion vid palliation?
?
34
Midazolams funktion vid palliation?
?
35
Robinuls funktion vid palliation?
?
36
84-årig man. SÄBO. Kognitiv svikt pga NPH. HS. CKD. Cerebral ischemi, ASA lågdos. Tid urosepsis.
Nu fallit x2. Ej sig lik 3-4 dagar.
Tidigare GFR ca 150-200.
Nytillkommet syrgasbehov på avdelning - LE.
Nu tacklat av på SÄBO. Brytspunktsbedömd.
37
Vad är närståendepenning? Vad krävs för att få det?
38
84 årig man på SÄBO som tacklat av sedan en längre tid.
39
Vad är dödsbevis? Vart skickas det? Inom vilken tidsram? Vad innehåller det?
Dödsbevis ska skickas till skattemyndigheten inom en vardag efter dödsfallet och innehålla personuppgifter, adressuppgifter, tidpunkt och plats för dödsfall, och om den döde bar explosivt implantat. Om dödsfallet kan ha berott på yttre händelse som skada, missbruk eller försumlighet i vården ska dödsbeviset överlämnas till polismyndigheten.
40
Vad krävs för att skriva ett dödsbevis?
För att du som läkare ska kunna utfärda dödsbevis vid förväntat dödsfall krävs att en legitimerad sjuksköterska/läkare genomfört kroppslig undersökning och därvid konstaterat indirekta dödstecken.
41
Vad är dödsorsaksintyg? Vart skickas det? Inom vilken tidsram? Vad innehåller det?
Dödsorsaksintyg ska innehålla samma uppgifter som dödsbevis men med tillägg av uppgifter om den döde opererats inom 4 veckor från dödsfallet. Det ska också ges en utförlig beskrivning av ett sjukdoms eller skadeförlopp med rangordning av orsaker i form av diagnoser från A till D och med utrymme för att beskriva ytterligare tillstånd som kan förklara dödsorsaken. Diagnoser ska anges med ungefärlig debut och om de är kroniska eller akuta. Slutligen ska anges om dödsorsaksintyg grundar sig på undersökning före döden, yttre undersökning efter döden, klinisk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning.
42
NYHA? Olika indelningarna?
?
43
Hjärtsviktsexacerbation - vätska på lungorna. Rassel? Lungröntgen?
Lungemboli pga rört sig mindre. D-dimer före att utesluta. DTLA om hög misstanke.
Ytterligare pneumoni. Infektionsprover, krepitaationer, lungröntgen.
44
82-årig kvinna. HS (NYHA IIIb-IV). HI. CKD. DM2. BC (mastektomerad), recidivfri. Covidvaccinerad. In och ut från sjukhus senaste året, bla för pnuemoni, ffa för HS-ex. Nu ansträningsutlöst dyspné, trötthet, mindre aptit, minskat i vikt. Oro.
45
Normalt albumin? Vad har albuminvärdet för klinisk betydelse?
= protein i blodet.
Kan sjunka av hög vätskebalans, nedsatt leverfunktion, dålig nutritionsstatus
Behövs för kollidosmotiskt tryck, transportprotein för fettsyror, bilirubin, hormoner, joner, lm.
Hos äldre minst > 33/34.
46
Hur kan hjärtsvikt ge sekundär anemi?
?
47
Hur kan malignitet ge sekundär anemi?
?
48
82-årig kvinna. HS (NYHA IIIb-IV). HI. CKD. DM2. BC (mastektomerad), recidivfri. Covidvaccinerad. In och ut från sjukhus senaste året, bla för pnuemoni, ffa för HS-ex. Nu ansträningsutlöst dyspné, trötthet, mindre aptit, minskat i vikt. Oro.
Andnöd ger ofta oro. Du kan behandla andnöd med morfin (i intervall, duttar vb. Kontinuerlig regelbunden morfin har ingen effekt).
SOSFS 2011:7 Livsuppehållande behandling.
Patientlagen och Offentlighets- och
sekretesslagen.
49
Vad krävs för att en patient ska få uppsäga livsupprätthållande behandling? Enligt SOSFS 2011:7 Livsuppehållande behandling.
Patienter får neka livsuppehållande insatser, vård och utredning om du kan försäkra dig om att:
-Patienten fått all information om sin situation, möjliga alternativ av vård och behandling
-Att patieten är medveten om vilka konsekvenser önskan får
-Att patienten inte är i behov av psykaitrisk vård
-Om patientens önskan är tillfällig eller bestående
Vård och utredning kräver ju patientens samtycke, precis som rätten att tacka nej till behandling.
Patient kan befinna sig i kris och tacka nej till behandling - kan reagera i affekt efter ett dåligt besked och kort tid därefter. Erbjud flera samtal kring fortsatt utredning och vårdinnehåll
50
Vilken lag ger en patient rätt att neka informationsspridning till anhöriga?
Patientlagen och Offentlighets- och sekretesslagen --> Rätt att avgöra vem som får information om patientens hälsa och vård, och därmed även rätt att begränsa information till närstående.
Dock kan det vara värdefullt att tillsammans med patienten diskutera kring varför hen inte vill låta dottern informeras och om det kanske ändå vore bra att låta närstående ta del av det som händer, då denne kommer beröras av patientens sjukdom.
51
82-årig kvinna. HS (NYHA IIIb-IV). HI. CKD. DM2. BC (mastektomerad). Covidvaccinerad. In och ut från sjukhus senaste året, bla för pnuemoni, ffa för HS-ex. Nu ansträningsutlöst dyspné, trötthet, mindre aptit, minskat i vikt. Oro.
HS-ex + lungmetastaser av okänd genes.
Morfin ska ges vb mot dyspné, inget behov av regelbunden behandling om endast dyspnén/i syfte att lindra dyspnén.
52
Hur kan dyspne skattas?
NRS 1-10
53
Hur ska du tänka kring val av morfin/oxykodon/smärtstillande vid njursvikt?
?
Enlitg tenta: Vid njursvikt avstå morfin, testa liten dos oxykodon vb. Men båda elimineras ju främst via levern?
54
Hur ska du tänka kring val av kombo av smärtlindring?
Om morfin vb - välj dolcontin som långverkande.
Om oxycodone vb - välj oxycontin som långverkande.
55
Skillnaden mellan morfin och oxykodon i verkningsmekanism?
?
56
Vid njursvikt välj hellre oxycodone liten dos vid opioidkänsliga smärta över morfin.
Morfin har en mycket mer potent metabolit som utsöndras via njuren.
Större risk för bivekrningar om morfin.
57
Ange minst 4 st symtom/tecken på att en patietn befinner sig nära livets slut (kort förväntad överlevnad).
58
Vad räknas som en signfikant viktnedgång som kännetecken på att patienten närmar slig livets slut?
> 10% på 6 mån.
59
82-årig kvinna. HS (NYHA IIIb-IV). HI. CKD. DM2. BC (mastektomerad). Covidvaccinerad. In och ut från sjukhus senaste året, bla för pnuemoni, ffa för HS-ex. Nu ansträningsutlöst dyspné, trötthet, mindre aptit, minskat i vikt. Oro.
HS-ex + lungmetastaser av okänd genes.
Närmar sig livets slutskede.
Hur vill du planera vården för en brytpunktsbedömd, palliativ patient som vill komma hem och dö? Tidigare inga insatser.
60
Vad kan du göra för att optimera en palliativ vård i hemmet?
-Behovsbedömning, vårdplanering (SIP)
-Ansöka om bistånd för insatser från kommunen t.ex. hemtjänst, trygghetslarm
-Remiss till regional enhet för hemsjukvård
-Värdera behov av hjälpmedel, bedömning av arbetsteurapeut
-Skapa en trygg och smidig kontaktväg för patient + närstående att vå vården vid ökat vårdbehov eller frågor
-Gör upp en vårdplan
61
Vad är SIP?
?
Vårdplanering
62
Vad innebär egentligen en behovsbedömning?
?
63
82-årig kvinna. HS. CKD. Metastaser lunga, BC tidigare. Nu i livets slutskede.
Brytpunkt = går över från livsförlängade behandling till symtomlindring (?).
64
82-årig kvinna. HS. CKD. Metastaser lunga, BC tidigare. Nu i livets slutskede.
65
66
67
När du konstaterat ett dödsfall.
68
Vid dödsfall:
69
Vad är viktigt att fråga en äldre patient som läggs in på avdelning för att få till en så bra vård som möjligt? Minst 4 st saker
Är en äldre patient - screena för skörhet, vilka behov patienten har osv
Bra att fråga om:
-Boende
-Hemtjänst
-Anhöriga
-Ajukdomar, allergier, mediciner
-Performancestatus, funktionsnovå
-Tobak, alkohol
-Sömn, aptit, miktion, avföring på alla äldre
Alltid somatisk undersökning vid inskrivning
70
72-årig kvinna. Vä-sidig femurfraktur efter fall i hemmet. Son, Alfred.
71
72-årig kvinna. Vä-sidig femurfraktur efter fall i hemmet. Son, Alfred. AKI.
72
Stilnoct?
?
= Zolpidem =
73
Tramadol?
?
=
74
Enalapril?
?
= ACE-hämmare.
75
Losartan?
?
= Angiotensin 2-antagonist
76
72-årig kvinna. Vä-sidig femurfraktur efter fall i hemmet. Son, Alfred. PMR. DM2. CKD4. Sömnsvårigheter många år.
OBS - hon står inte på blodförtunnande. Står på Stilnoct, naproxen, tramadol, enalapril, losartan, metformin, prednisolon.
Har 2 st blodtryckssänkande - risk för ortostatism.
Överkonsumtion (medveten/omedveten) av Zolpidem (stilnoct) eller tramadol som gjort patienten t.ex. snurrig
Pga njursvikt risk för ackumulering av samtliga lm inkl laktacidos.
Symmetriska blåmärken överarmar + inget blodförtunnande - möjligt med våld i nära relation speciellt med tanke på att sonen bor hemma. Kan vara misshandel.
77
Laktacidos?
?
78
72-årig kvinna. Vä-sidig femurfraktur efter fall i hemmet. Son, Alfred. PMR. DM2. CKD4. Sömnsvårigheter många år.
OBS - hon står inte på blodförtunnande. Står på Stilnoct, naproxen, tramadol, enalapril, losartan, metformin, prednisolon. Symmetriska blåmärken överarmar.
79
72-årig kvinna. Vä-sidig femurfraktur efter fall i hemmet. Son, Alfred. PMR. DM2. CKD4. Sömnsvårigheter många år. Rökare. Dricker måttligt.
OBS - hon står inte på blodförtunnande. Står på Stilnoct, naproxen, tramadol, enalapril, losartan, metformin, prednisolon. Symmetriska blåmärken överarmar.
Akut konfusion pga fraktur, operation och trauma - akut debut
Demenssjukdom - smygande, ibland bakomliggande orsak till akut kofnusion
Alkohol - ville inte tidigare svara på alkoholfrågan mer än "måttligt".
Depression, nedstämdhet
80
Ange exempel på minst 4 st saker som kan utlösa akut konfusion
81
Diagnoskriterier för kognitiv sjukdom?
82
72-årig kvinna. Vä-sidig femurfraktur efter fall i hemmet. Son, Alfred. PMR. DM2. CKD4. Sömnsvårigheter många år. Rökare. Dricker måttligt. Opererad.
OBS - hon står inte på blodförtunnande. Symmetriska blåmärken överarmar.
Ev lite kogntivt sviktande.
Du gör en fördjupad läkemedelsgenomgång, kolalr igenom läkemedelsmål, ser efter indikationer osv.
83
Varför ska inte naproxen ges vid njursvikt?
Bla pga risk för njurfunktionsnedsättning
och risk för ackumulering, ökad blödningsrisk, utsöndras ffa via urin
Naproxen = NSAID = COX-hämmare. Hämmar bildning av PGE som bla är viktigt för vasodilation av glomerulus för att kunna tillgodose njuren med adekvat perfusion. Vid njursvikt, finns risken för hypoperfusion om naproxen --> Förvärring av njursvikten. Även risk för ackumulering
84
Zolpidem vs Zopiklon mot sömnbesvär hos äldre?
Zopiklon har bättre biverkningsprofil. Båda har risk för toleransutveckling.
85
72-årig kvinna. Vä-sidig femurfraktur efter fall i hemmet. Son, Alfred. PMR. DM2. CKD4. Sömnsvårigheter många år. Rökare. Dricker måttligt. Opererad.
OBS - hon står inte på blodförtunnande. Symmetriska blåmärken överarmar.
Ev lite kogntivt sviktande.
Konstaterar döden. Dödsbevis. Anmälan polisen, rättsmedicin pga nyligen opererats (inom 4v från döden), risk för vårdfel.
86
Inom hur många veckor efter en operation, vid ett oväntat dödsfall efter, ska patienten skickas till rättsmedicin?
4v
87
Buprenorfin depotplåster?
?
88
4 viktigaste diffdiagnoserna till förändrat beteende, ökad passitivitet, hallucinationer/vanföreställningar:
-Kongitiv sjukdom
-Depression
-Läkemedelsbiverkan
-Missbruk
89
Hur kan du utveckla anamnesen för att utreda om en patient har sviktande kognitiva funktioner?
?
Fråga frågor utifrån de kogntiva domänerna...
90
81-årig man. Frisk. Ryggvärk (Buprenorfinplåster). Nu ökad passtivitet, otolig nattsömn, förändrat beteende, synhallucinationer.
91
92
MoCA?
?
= ett kognitivt test
93
Ange exempel på 2 st kogntiva tester för demenssjukdom
MMSE
Klocktest alt MOCA
94
81-årig man. Frisk. Ryggvärk (Buprenorfinplåster). Nu ökad passtivitet, otolig nattsömn, förändrat beteende, synhallucinationer. Utslätad ansiktsmimik, ostadighet i Rombergs.
95
Vilka labprover ingår i basal demensutredning?
Blodstatus, elektrolyter, njurstatus, TSH, homocystein, PEth.
96
Varför ingår homocystein i en basal demensutredning?
?
97
Varför ingår PEth i en basal demensutredning?
?
98
MOCA-test?
?
99
Ange 4 st symtom på Lewy Body demens
100
81-årig man. Frisk. Ryggvärk (Buprenorfinplåster). Nu ökad passtivitet, orolig nattsömn, förändrat beteende, synhallucinationer. Symtom inom de 10 srnaste månaderna (?). Utslätad ansiktsmimik, ostadighet i Rombergs.
Ofta en DA och ACH brist (?) -> Ökad ACh minskar symtom, symtomlindrar .
101
Vilka demenssjukdomar ska remitteras till specialist? Varför?
?
DLB pga risk för lite krångligare behandling
102
103
Vilket läkemedel ska undvikas vid synhallucinationer pga DLB? Varför?
104
81-årig man. Frisk. Ryggvärk (Buprenorfinplåster). Nu ökad passtivitet, orolig nattsömn, förändrat beteende, synhallucinationer. Symtom inom de 10 senaste månaderna. Utslätad ansiktsmimik, ostadighet i Rombergs. CT och prover normala. MOCA 23+1p. Synhallucinationer. Sömnstörning, orolig. DLB diagnos.
105
Metorpolol vs atenolol?
?
106
Madopark?
?
107
Oxykodon vs oxynorm vs oxycontin?
?
108
Zopiklon?
?
109
Atarax?
= antihistamin (H1Ri). Lugnande effekt, formatio reticularis (vakenhetscentra).
110
Ange 3 st biverkningar till Madopark
Kan ge ortostatism och konfusion
111
Varför är Atarax ett olämpligt läkemedel till äldre?
Antihistamin, sederande effekt via formatio reticularis. Antikolinergt. Kan förvärra en konfusion.
112
Varför är antikolinerga läkemedel inte bra för äldre?
?
113
81-årig man. Frisk. DLB diagnos 1 år sedan. Försämrad balans och rörlighet. Nu höftfraktur, konfusion.
114
81-årig man. Frisk. DLB diagnos 1 år sedan. Försämrad balans och rörlighet. Nu höftfraktur, konfusion.
115
116
81-årig man. Frisk. DLB diagnos 1 år sedan. Försämrad balans och rörlighet. Nu höftfraktur, konfusion. Åb läkare 4v senare.
Hur tolkar du dessa föreskrifter i Bengts och Marias fall och vad säger distriktsläkaren Eva till Bengt och Maria? (2p)
117
81-årig man. Frisk. DLB diagnos 1 år sedan. Försämrad balans och rörlighet. Nu höftfraktur, konfusion. Åb läkare 4v senare.
Vilka möjliga etiska konflikter ser du i den beskriva situationen? (2p)
118
Depression, ångest - smutsigt, vanvård, passiv
Demenssjukdom - samma som ovan, möjlig VaD med tanke på historik
Alkoholintag - samma som ovan
Konfusion
Medicinering
119
2 st möjliga orsaker till urinläckage hos män?
LUTS t.ex. ... inkontinens med spontant tömning vid överfylld blåsa
Urinretention
Urinvägsinfekiton
120
Vad har ett hembesök för syfte hos äldre via VC? När görs det och varför?
?
T.ex.
-Screening för skörhet
-Uppfattning om vad patienten klarar/inte inkl medicinhantering
-Behov av bheovsbedömning, insatser, hjälpmedel
121
83-årig man. Bor på landet, nedgånget. Rökare. Fru har dött. Kan ej komma ur sängen. Andfådd. Rullator, stappligt. Ilsk, nu passiv. Vanvårdad. Snubblat i trappen, tagit sig upp.
HS. Stroke, balansproblem. Arteriell insuff i benen. Dålig medicin compliance.
Du och ssk ska på hembesök.
122
83-årig man. Bor på landet, nedgånget. Rökare. Fru har dött. Kan ej komma ur sängen. Andfådd. Rullator, stappligt. Ilsk, nu passiv. Vanvårdad. Snubblat i trappen, tagit sig upp.
HS. Stroke, balansproblem. Arteriell insuff i benen. Dålig medicin compliance.
Du och ssk ska på hembesök. Skickade till sjukhus (med motstånd).
Odislocerad fraktur i os pubis behandlas konservativt.
Verkar konfusorisk: Vresig, förvirrad, nyss skadat bäckenet, smärta, fixerad vid en syssla (hitta cigaretter).
123
Vad innebär en fördjupad läkemedelsgenomgång?
124
83-årig man. Bor på landet, nedgånget. Rökare. Fru har dött. Kan ej komma ur sängen. Andfådd. Rullator, stappligt. Ilsk, nu passiv. Vanvårdad. Snubblat i trappen, tagit sig upp.
HS. Stroke, balansproblem. Arteriell insuff i benen. Dålig medicin compliance.
Skickat till sjukhus pga ohållbar hemsitaution + fall i hemmet. Bäckenfx, konservativt. Nu verkar konfusorisk.
Bor trombyl pga fallrisk, risk för blödning. 4 år sedan stroke.
Har dubbel blodtryckssänkande behandling, ta bort åtminstone 1st pga fall + lågt BT.
Atarax = Antihistamin = olämpligt läkemedel till äldre.
Tramadol = opioid, tramadol bör undvikas till äldre.
Oklart varför tramadol, oxynorm.
Propavan = ?. Olämplig till äldre.
125
83-årig man. Bor på landet, nedgånget. Rökare. Fru har dött. Kan ej komma ur sängen. Andfådd. Rullator, stappligt. Ilsk, nu passiv. Vanvårdad. Snubblat i trappen, tagit sig upp.
HS. Stroke, balansproblem. Arteriell insuff i benen. Dålig medicin compliance.
Skickat till sjukhus pga ohållbar hemsitaution + fall i hemmet. Bäckenfx, konservativt. Nu verkar konfusorisk. GAVA.
Utredning kognitiv sjukdom via VC i lugnt skede.
126
83-årig man. Bor på landet, nedgånget. Rökare. Fru har dött. Kan ej komma ur sängen. Andfådd. Rullator, stappligt. Ilsk, nu passiv. Vanvårdad. Snubblat i trappen, tagit sig upp.
HS. Stroke, balansproblem. Arteriell insuff i benen. Dålig medicin compliance.
Skickat till sjukhus pga ohållbar hemsitaution + fall i hemmet. Bäckenfx, konservativt. Nu verkar konfusorisk. GAVA. Möjligen demenssjukdom, depression, konfusion.
OBS - i och med att man ej vet tiden för stroke (wake-up stroke) så bör man ej ge ..... Actilys?
127
Wake-up stroke? Handläggning?
?
128
83-årig man. Bor på landet, nedgånget. Rökare. Fru har dött. Kan ej komma ur sängen. Andfådd. Rullator, stappligt. Ilsk, nu passiv. Vanvårdad. Snubblat i trappen, tagit sig upp.
HS. Stroke, balansproblem. Arteriell insuff i benen. Dålig medicin compliance.
Skickat till sjukhus pga ohållbar hemsitaution + fall i hemmet. Bäckenfx, konservativt. Nu verkar konfusorisk. GAVA. Möjligen demenssjukdom, depression, konfusion.
129
När ska man utlösa ett "Rädda-hjärnan" larm? Vad är det?
?
130
Äldre patient har sväljningsbesvär. Logopedbedömning visar hög aspirationsrisk. Vilka åtgärder kan du vidta för vätska och nutrition? För- och nackdelar med dessa?
131
83 år. Bäckenfx. Fall i hemmet. Liten SAB. Son. HS.
Ev haldol mot illamående. (Intramuskulärt?)
132
Sonen Anders. Evert 83 år som är brytspunktsbedömd.
Närståendepenning kan ges till anhöriga.
Kräver SGI (?).
133
Närståendepenning?
En typ av ersättning som kan ansökas om för att kunna finnas där för sin närstående när denne är döende.
-Kan ges till närstående till patient med sjukdom som är livshotande på kort sikt (sjukdomen kommer leda till döden inom den närmsta tiden; akut livshotande).
-Läkarutlåtande (patient eller läkare skcikar in, digitalt eller papper)
-Den ansökande förlorar ersättning för att vårda/vara nära (den ansökande måste ha en anställning), nästående tar ledigt från jobbet och går miste om lön
-Max 100 dagar per patient, kan delas upp bland flera närstående (familj, granne, vän, släkting)
-Samtycke från den sjuke att nrästående är med vid vård på sjukhus/i hemmet (kräver patientens samtycke skrifitligt alt om patienten inte kan detta ska det stå i läkarutlåtandet)
-Kan ansökas online hos Försäkringskassan online under Mina sidor
-Kan max få knappt 80% av SGI (sjukpenningsgrundande inkomst)
Finns även andra typer av anhörigstöd.
134
Sonen Anders. Evert 83 år som är brytspunktsbedömd. Livets slutskede.
Även en legitimerad läkare kan dödsförklara mha. indirekta tecken.
135
Hur ska du tänka kring utredning och handläggning av en äldre patient som hittats på golvet i hemmet? Oklart hur länge patienten legat.
Finns risk för t.ex. Rhabdomyolys när patient blivit liggande/stilla en längre period t.ex. med hänsyn till början på trycksår.
Ibland kan äldre inte resa sig upp från govlet pga fraktur.
Kan ha svimmat och varit medvetslös. T.ex. arytmi, HI, stroke, infektion osv.
136
Fråga 2:1b
137
88-årig kvinna. Hittad på golvet av hemtjänst. Kissat på sig. Nytillkommen förvirring. Legat ett tag. Ambulans.
Partiellt hö sidigt skänkelblock = T.ex. ser ut som ett skänkelblock, men smala QRS
Ökat lpk, crp (kan bero pga legat). AKI. Lågt K. Gränshögt glukos, men ok för DM2 speciellt. Lite nabb puls, något lägre blodtryck.
Skulle i detta fall inte våga utesluta skallskada, dkulle göra en DT-huvud för att utesluta blödning som orsak till fall. Skulle inte heller kunna utelsuta infektion pga preseptiska parametrar (äldre måste inte ha feber) och basala krepitationer (dock mest troligt sekundärt till att hon legat enr tänker jag).
Dehydrering vanligt hos patienter om blivit legande i hemmet, speciellt om AKI + låg BT + hög puls + nedsatta hudturgor.
138
88-årig kvinna. Hittad på golvet av hemtjänst. Kissat på sig. Nytillkommen förvirring. Legat ett tag, trycksår hö sida. Ambulans. AKI. Dehydrerad.
Detrusitol = Tolterodin. Mot inkontinens. Muskarin-R-antagonist selektiv för urinblåsa över spottkörtlar. Avregistrerad -> Antikolinergt läkemedel. Olämpligt för äldre.
Njursvikt, akut, ger risk för ackumulering av alla lm. Kan vara bra att pausa lm som riskerar att ackumuleras och som påverkar njuren t.ex. enalapril, furix, amlodipin, metformin.
I en akutsituation kan du pausa alla icke-akuta lm t.ex. alendronat och simvastatin. Sätt in när njufunktion återigen normal.
139
Ser över om den aktuella lm-listan kan förändras, förbättras. Ju äldre vi blir, desto mer risker finns det med lm. Indikationer bör finnas och uppfyllas, annars onödigt. Var uppmärksam på biverkningar.
140
Vad innebär antikolinerga läkemedel och varför är det ofta olämpligt till äldre?
?
141
88-årig kvinna. Hittad på golvet av hemtjänst. Kissat på sig. Nytillkommen förvirring. Legat ett tag, trycksår hö sida. Ambulans. AKI. Dehydrerad.
142
88-årig kvinna. Hittad på golvet av hemtjänst. Kissat på sig. Nytillkommen förvirring. Legat ett tag, trycksår hö sida. Ambulans. AKI. Dehydrerad. Konfusorisk.
Inte omöjligt. Dock kan det inte värderas i akutskedet, bör utredas senare i lugnt skede via VC.
Första tecken på demenssjukdom kan vara förvirring, att anhöriga upplever personen förändrar, att patienten slutar med vardaliga uppgifter som betala räkningar osv.
Demensutredning bör först göras när symtom funnits i ca 6 månader (3-6måader?)
143
Hur ska du tolka MMSE?
?
144
145
Ange 5 st somatiska orsaker som kan ligga bakom kognitiva symtom hos äldre och som kan utredas mha blodprov
t ex anemi, inflammation, tyreoidearubbning, hyperkalcemi eller annan elektrolytrubbning, ofta vill man även utesluta B12/Folatbrist t ex genom kontroll av homocystein
146
Hur kan hyperkalcemi bidra till kognitiva symtom hos äldre? Bakomliggande orsak?
?
147
88-årig kvinna. Misstänkt begynnande kognitiv sjukdom. Låg inne för konfusion.
God man eller närstående kan hjälpa till med att t.ex. betala räkningar
148
Vad är god man? När behövs en god man och vad krävs för att få en?
God man = person som mot ersättningm hjälper den som ”på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande inte kan ta hand om sin ekonomi och bevaka sina intressen"
Ansöks hos kommunen. Kan göras t.ex. via en behovsbedömning. Behöver ett läkarintyg (Socialstyrelsen).
Om närstående kan hjälpa till med att betala räkningar (sköta ekonomin) osv ska inte god man utses.
149
Det finns 3 st huvudområden en person kan få hjälp med via en god man. Vilka är dessa och vad innebär dem?
?
Bevaka sin rätt =
Förvalta sin egendom =
Sörja för sin pension =
150
Fråga 2:8a (2p)
Vad är det som gör att patienten bedöms behöva god man med utgångspunkt från hälsotillstånd och aktivitetsbegränsningar? Observera att det står i blanketten att det kan finnas olika underlag för bedömningen.
Första delen.
Gun-Britt har ”sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande”. Närstående, dvs granne och systerdotter har rapporterat att Gun-Britt haft flera obetalda räkningar. Dessutom har Gun-Britt under sjukhusvistelsen konstaterats ha nedsatta kognitiva förmågor, dvs förvirring.
151
88-årig kvinna. Misstänkt begynnande kognitiv sjukdom. Låg inne för konfusion. Anhörig har också förstått att patienten dragit sig för att ta sig ut då hon känner sig osäker på de nyligen omlagda busslinjerna i staden, och undrar därför om du det är möjligt för Gun-Britt att få färdtjänst.
För att få färdtjänst måste Gun-Britt ha en funktionsnedsättning som inte bara är tillfällig och innebär att hon har väsentliga svårigheter att förflytta sig eller att använda allmänna kommunikationer.
152
Vad krävs för att få färdtjänst?
Patienten måste ha en funktionsnedsättning (fysisk eller psykisk) som inte bara är tillfällig (är konstant) och innebär att hen har väsentliga svårigheter att förflytta sig eller att använda allmänna kommunikationer.
Kräver läkarutlåtande.
153
Vad är färdtjänst?
154
Skillnaden mellan god man och förvaltare?
155
Vem får en förvaltare? Vad krävs?
?
156
Fråga t.ex.
- Vad hände precis innan fallet? Känner du dig konstig, hade ont?
-Kognitivt klar? Avsvimmad? Slagit i huvudet?
-Familj? Boendesituation?
-Funktion/aktivitetsgrad? Promenader? Mobilisering?
-Lm? Compliance?
-Sjukdomar? Op?
-I detta fall: Antal avföringar och kräkningar?
157
86-årig kvinna. Magsjuka 4 dagar. Fall i hemmet. Smärta lumbalt och vä höft.
Rtg vä höft - Höftfraktur? Bäckenfraktur?
Rtg bäcken/ryggrad - kotkompressioner?
Blodstatus. Elstatus/krea! Crp.
158
86-årig kvinna. Magsjuka 4 dagar, dehydrerad. Fall i hemmet. Smärta lumbalt och vä höft.
159
86-årig kvinna. Magsjuka 4 dagar, dehydrerad. Fall i hemmet. Smärta lumbalt och vä höft.
Svara på frgåa b)
160
Osmotiskt demyeliniseringssyndrom =
161
Orsaker till hyponatremi?
Finns flera olika typer av hyponatremi: Hypovolem, hypervolem, euvolem
Hypovolem -> Kräkningar, diarre diuretika, Addisons (primär binjurebarkssvikt), svettning
Hypervolem --> Hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt (samlar på dig vätska som sänker S-Na)
Euvolem -> SIADH (ökad ADH, sparar vatten - lm, infektion, cns-trauma/blödning), sekundär binjurebarksinsufficiens (t.ex. kortisonbehandling), hypotyreos, primär polydipsi
162
Hur ska hyponatremi korrigeras?
-Vid kronisk hyponatremi har kroppen hunnit anpassa sig --> Öka natrium långsamt --> Öka S-Na med max 8 mmol/l per dygn, mindre till riskgrupper som alkoholister, anoretiker, hypoxiska patienter.
-Vid akut hyponatremi finns risk för hjärnödem - behandla med snabb korrigering för att undvika hjärnödem (?). Om låg P-osmolalitet i blodet -> Vätska in i celler inkl neuron -> Hjärnödem. Korrigera P-osmolalitet snabbt vid akut hyponatremi för att undvika detta.
163
Osmotisk demyeliniseringssyndrom? Vad ska du göra för att undvika?
Mekanismen okänd.
För snabb korrigering leder då till osmotisk stress som riskerar att skada känsliga områden i hjärnan.
Centrala strukturer som pons, basala ganglierna och cerebellum är mest känsliga.
Patienterna drabbas av allt från kognitiv påverkan och konfusion till svåra neurologiska symtom (mutism, dysartri, spastisk kvadriplegi och ataxi) som kan bli bestående
Undvik en för snabb korrigeringshastighet av kronisk hyponatremi!
< 8mmol/l per dygn.
Ännu lägre korrigeringshastighet till riskgrupperna.
164
Vad finns det för risk med att korrigera en akut hyponatremi för snabbt? Mekanismen bakom?
Vätska sänker P-osmolaliteten i blodet --> Vätska in i celler inkl hjärnceller --> Ödem
165
Vid vilket lågt Na-vräde riskerar patienten koma?
S-Na < 110
166
Hur kan du skilja på en akut och kronisk hyponatremi? Hur påverkar det handläggningen?
Akut - oftast lätt sänkta natriumvärden med svåra symtom
Kronisk - oftast kraftigt sänka natrium med lätta svymtom/inga.
Det kan ske en akut påalgring på den akuta t.ex. vid sjukdom som magsjuka, men ska då behandlas som en kronisk.
167
Risk vid akut hyponatremi och varför måste denna korrigeras snabbt? Mekanismen bakom?
168
SIADH? Orsaker bakom?
= Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone) = En endokrin sjukdom där ADH-produktion är ökad i förhållande till P-osmolaliteten. ADH ökar upptag av H20 -> Hypotont blod.
ADH = antidiuretiskt hormon = ökad upptag av vätska. Ökad upptag av vätska från distala tubuli genom Aquaporin 2. Tar ffa upp H20, inte Na.
Orsaker:
-Lm. Psykofarmaka (SSRI). Antiepileptika (Karbamazepin). Desmopressinanaloger.
-Iinfektion, pneumoni.
-CNS trauma/blödning
-Ektopisk produktion t.ex. lungtumör
-Sekundrä binjurebarksinsufficiens t.ex. kortisonbehandling långvarig
-Hypotyreos men ovanlig
169
Aldosteron? Verkningsmekanism?
?
170
Diabeteis inspidus?
?
171
Diabetes inspidus vs SIADH?
Diabetes insipidus = som namnet låter -> Polydipsi, polyuri -> Dehydrering
SIADH = Syndrome of inappropriate ADH secretion -> Ökad ADH -> Ökad upptag vätska (euvolem hyponatremi)
172
86-årig kvinna. Magsjuka 4 dagar, dehydrerad. Fall i hemmet. Smärta lumbalt och vä höft. Kronisk + akut hponatremi. AKI.
173
På GAVA:
Fysio, arbetsteurapeut, dietist, läkare, ssk, usk, kurator.
174
175
176
67årig man. Nyligen pensionerad gymnasielärare. Tappat gnist + glädje. Problem med närminne. Änkeman några år sedan.
Ålder
Kvinnligt kön
(Ärftlighet)
177
Två ärftliga mekanismer för Alzheimers sjukdom är
1) familjär förekomst genom ärftlig mutation
2) respektive förekomst av sårbarhetsgenen APOE4 som ger 3-4 ggr ökad risk i heterozygota fal och 8-10 ggr ökad risk vid homozygot förekomst.
178
67årig man. Nyligen pensionerad gymnasielärare. Tappat gnistan + glädje. Problem med närminne. Änkeman några år sedan. Pappan Alzheimers i 65-årsåldern. Lite avvikande i neurostatus. Nedstämd, ej suicidal. Nykterist. 24 p MMSE. Klocktest siffror, men ej visarna.
179
67årig man. Nyligen pensionerad gymnasielärare. Tappat gnistan + glädje. Problem med närminne. Änkeman några år sedan. Pappan Alzheimers i 65-årsåldern. Lite avvikande i neurostatus. Nedstämd, ej suicidal. Nykterist. 24 p MMSE. Klocktest siffror, men ej visarna. Sätts in på antidepp.
180
67årig man. Nyligen pensionerad gymnasielärare. Tappat gnistan + glädje. Problem med närminne. Änkeman några år sedan. Pappan Alzheimers i 65-årsåldern. Lite avvikande i neurostatus. Nedstämd, ej suicidal. Nykterist. 24 p MMSE. Klocktest siffror, men ej visarna. Sätts in på antidepp. Remitterad till minnesmottagning. LP.
Vid demenssjukdom finns dysfunktionell glutamaterg neurotransmission (ffa NMDA-R) -> Symtom + neurodegeneration
Memantin = NMDA-R-antagonist. Måttlig affinitet. Den modulerar effekterna av patologiskt förhöjda toniska glutamatnivåer som kan leda till neuronal dysfunktion.
181
Verkningsmekanism memantin?
Vid demenssjukdom finns dysfunktionell glutamaterg neurotransmission (ffa NMDA-R) -> Symtom + neurodegeneration
Memantin = NMDA-R-antagonist. Måttlig affinitet. Den modulerar effekterna av patologiskt förhöjda toniska glutamatnivåer som kan leda till neuronal dysfunktion.
182
67årig man. Alzheimers sjukdom. Insatt på acetylkolinesterashämmare.
183
Donepezil?
= acetylkolinesterashämmare
ACh verkar i parasympaticus, i neuron och mellan neuron-muskler. Viktig för bla vakenhet.
184
185
67årig man. Alzheimers sjukdom. Insatt på acetylkolinesterashämmare.
Transportstyrelsen
Sjuksomdstillstånd
De återkallar körkort
186
67årig man. Alzheimers sjukdom. Insatt på acetylkolinesterashämmare. Du har tänkt ta bort körkortet pga medelsvår demenssjukdom.
187
76-årig kvinna. KOL. HI x2. FF. HS. Många inläggningar senaste året, KOL-ex + pneumonier. Nu hembesök.
Som VC-läkare är det bra att vara uppmärksam på sköra äldre. Dessa patienter är prioriterade att ha en vårdplan, bra om du som känner patienten skriver den. För att samla mer information och se hur patienten faktiskt klara sig hemma är det bra att göra hembesök.
En patient med fleratalet inläggningar per år är skör. Ofta tecken på försämring i sin sjukdom. Erbjud information, prata med patient + anhöring om patient tillåter. Fråga om lov. Ta reda på vad som besvärar mest.
188
76-årig kvinna. KOL. HI x2. FF. HS. Många inläggningar senaste året, KOL-ex + pneumonier. Nu hembesök.
4 st typer av lidande: Fysiskt, psykiskt, socialt, existentiellt
189
Exempel på att en patient inte längre klara sig själv hemma? 4st
-Trött och tagen
-Behöver allt mer hjälp med dagliga uppgifter t.ex. betala räkningar
-Svårt att gå, mobilisera
-Svårt att sova
-Ökad värk
-Mat smakar inte
190
191
Fråga b)
PIG -> Generell försämring finns (orkar mindre, tröttare, svårt med vardagen).
Sjukdomsspecifik försämring finns (flertalet KOL-ex, pneumonier, ortopné nattetid).
Förvåningsfrågan - skulle inte förvånas om Ulla dör inom närmsta året.
Totalt blir prognosen att Ulla närmar sig livets slut. Svårt att säga exakt hur lång tid hon har kvar, men med tanke på antalet sjukhusinläggning och att hon nu önskar att inte få mer livsuppehållande behandling kan det vara dags för en brytspunktsbedömning.
192
76-årig kvinna. KOL. HI x2. FF. HS. Många inläggningar senaste året, KOL-ex + pneumonier. Klara livet och vardagen allt sämre. Mycket symtom av grundsjukdomar + ökad trötthet osv.
Tillgången till palliativ vård i hemmet är väldigt olika och ojämlik i Sverige.
193
76-årig kvinna. KOL. HI x2. FF. HS. Många inläggningar senaste året, KOL-ex + pneumonier. Klara livet och vardagen allt sämre. Mycket symtom av grundsjukdomar + ökad trötthet osv.
Fråga b)
Du samtalar i lugn och ro med Ulla om hennes tillstånd, prognos, vilka behandlingsmöjligheter som finns, vilka konsekvenserna blir av hennes val att avstå livsuppehållande behandling (juridiskt SOSFS 2011:7 Livsuppehållande behandling)
Du uppfattar att Ulla är införstådd med detta. Du bedömer att hon är klar och redig och inte lider av en svår psykisk sjukdom som ex. depression.
2 st legitimerade personal som känner patienten bör ta beslutet. Ska dokumenteras noggrant i journal och i vårdplan.
194
Hur är den palliativa vården organiserad i Sverige?
195
Vad behöver praktiskt göras vid avslutande av livsuppehållande behandling?
196
197
Hur vet du att patienten passerat brytpunkten till vård i livets slutskede? Motivera. (2p)
198
199
76-årig kvinna. Brytpunktsbedömd. KOL. HS.
200
201
76-årig kvinna. Brytspunktsbedömd. Slutskedet. Dålig kontakt med sönerna, inte velat informera tidigare.
Etisk analys på droppbehandling hos döende patienter?
202
Vilka delar ingår i en etisk analys? Beskriv hur du utför en.
203
Nijmegen modellen för etisk analys? Vad ingår?
204
Etisk analys enligt aktörsmodellen. Vad ingår?
205
Vad ingår kortfattat i Aktörsmodellen vid etisk analys?
206
ANge 2 st fördelar + 2 st nackdelar med aktörsmodellen
207
.
.
208
GRP? (Kliniskt verktyg för skörhet)
= GRP = Geriatrisk riskprofil = Ett kliniskt verktyg för att bedöma skörhet hos äldre. Finns 5 st frågor gällande riskfaktorer för skörhet som 5 eller fler lm, social situation, svårigheter i mobilisering(fallrisk, antal kontakter med vården, kognitiv svikt eller psykisk oro. Ska göras på patienter > 75 år. Om > 3-4p en geriatrisk riskpatient där det kan vara bra att gå igenom jorunal, återbesök hos läkare/ssk och vidare utredning kan göras.
