Tentamen 2021-2022; vraag 1-30 Flashcards
(30 cards)
Vraag 1 (week 1, HC.1)
Waar begint het ontstekingsproces bij een grote vaten vasculitis?
A. In de adventitia
B. In de media
C. In de intima
D. Vanuit het vaatlumen
A. In de adventitia
Een vasculitis is een ontsteking van de bloedvaten waarbij het klinisch beeld afhankelijk is van plaats en kaliber van de aangedane bloedvaten.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen een grote, middelgrote en kleine vaten vasculitis.
De pathogenese van grote (en middelgrote?) bloedvaten gaat als volgt:
Bij een vasculitis van de grote en middelgrote bloedvaten begint het probleem aan de buitenkant, in de adventitia (antwoord A is dus juist).
Normaal zorgen dendritische cellen in de bloedvatwand voor het voorkomen van een vasculitis. Ze gaan namelijk na activatie naar lymfeklieren toe. Dit gebeurt nu niet, waardoor de lymfocyten naar het bloedvat komen. Activatie van lymfocyten in de vaatwand leidt uiteindelijk tot ontsteking in de vaatwand. Dit zorgt enerzijds voor hypoplasie van de vaatwand (waardoor de vaatwand dicht gaat zitten; infarct) en anderzijds voor verzwakking van de vaatwand (wat kan leiden tot een aneurysma; ruptuur).
De pathogenese van kleine bloedvaten verloopt anders, omdat er hier geen adventitia aanwezig is. Het kan op twee manieren gaan: door vorming van immuuncomplexen of ANCA-geassocieerde vasculitis.
Vraag 2 (week 1, HC.2)
In het artikel ‘What is an epidemic?’ beschrijft de historicus Charles Rosenberg het verloop van een epidemie als ware het een toneelstuk in drie (of vier) bedrijven. Na het derde bedrijf volgt (eigenlijk) nog een vierde bedrijf, een soort epiloog.
Wat is volgens Rosenberg kenmerkend voor die ‘epiloog’ na afloop van een epidemie?
A. Er worden alsnog maatregelen getroffen en preventieve wetgeving gerealiseerd die eigenlijk al aan het begin of tijdens het hoogtepunt van de epidemie noodzakelijk waren geweest (als het kalf verdronken is, dempt men de put).
B. In deze epiloog vindt de evaluatie van de epidemie plaats die vaak in aanzienlijke mate gepaard gaat met het vellen van morele oordelen achteraf.
C. Nadat een epidemie langzaam is uitgedoofd, is de aanvankelijke paniek snel vergeten en verslapt de aandacht voor preventie (van een nieuwe epidemie) al gauw.
D. Nadat eerst het bestrijden en indammen van de epidemie alle prioriteit had gekregen, wordt in deze ‘epiloog-fase’ een begin gemaakt met wetenschappelijke analyses en krijgen wetenschappen als virologie en ‘public health’ een sterke impuls.
B. In deze epiloog vindt de evaluatie van de epidemie plaats die vaak in aanzienlijke mate gepaard gaat met het vellen van morele oordelen achteraf.
1e bedrijf: progressive revelation
- Onwillige en trage acceptatie en erkenning van epidemie
- Pas acceptatie wanneer grote en groeiende sterfte niet langer te negeren is.
2e bedrijf: managing randomness
- Creëren van (collectief gedragen) verklarend kader
- Mengeling wetenschappelijke, morele/religieuze en sociale opvattingen
3e bedrijf: negotiating public response
- Epidemie zorgt voor grote druk om directe, beslissende, zichtbare collectieve maatregelen te treffen
- Gaat gepaard met collectieve rituelen
Epiloog
- Epidemieën eindigen met een ‘whimper not a bang’
- Evaluatie: pragmatisch én moreel
In het laatste bedrijf vindt evaluatie plaats. Welke lessen zijn geleerd uit de epidemie? Wat is de impact van de epidemie geweest? Hierbij zal kritisch gekeken worden naar degenen die de leiding heeft. In deze fase is er sterk behoefte om oordelen te vellen. Antwoord B is dus juist.
Vraag 3 (week 1, HC.4)
Je bent huisarts. Een 40-jarige man presenteert zich met koorts en nachtzweten. Hij heeft deze klachten sinds 3 maanden en is in deze periode 8 kg afgevallen.
U overweegt de volgende zes diagnose.
Welke van onderstaande diagnoses passen bij deze klinische presentatie?
A. acute bacteriële endocarditis
B. subacute bacteriële endocarditis
C. tuberculose
D. pneumococcen pneumonie
E. maligne lymfoom
F. ziekte van Graves
B. subacute bacteriële endocarditis
C. tuberculose
E. maligne lymfoom
De klachten bestaan al 3 maanden, wat een acute bacteriële endocarditis minder waarschijnlijk maakt. Antwoord A is dus onjuist. Er zou wel sprake kunnen zijn van een subacute bacteriële endocarditis. Antwoord B is dus juist.
Acute endocarditis
- Fulminant beloop
- Hoge koorts
- Systemische toxiciteit
- Snel levensbedreigend
Subacute endocarditis
- Traag, indolent beloop
- Subfebriele temperatuur
- Nachtzweten
- Gewichtsverlies
- Vage systemische klachten
Een infectie met tuberculose kan symptoomloos verlopen, maar kan zich ook uiten in algemene verschijnselen zoals koorts, moeheid, gewichtsverlies, subfebriele temperatuur en nachtzweten. Antwoord C is dus juist.
Een pneumococcen pneumonie heeft vaak een acuut beloop, waarbij klachten binnen enkele uren tot dagen ontstaan. Mogelijke symptomen zijn dyspnoe, hoesten, koorts en algehele malaise. Antwoord D is dus onjuist.
Een maligne lymfoom kan zich uiten in gezwollen lymfeklieren, gewichtsverlies, vermindering van eetlust, koorts, nachtzweten en jeuk. Antwoord E is dus juist.
De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte van de schildklier en kan zich uiten in palpitaties, tachycardie, gewichtsverlies, vermoeidheid, overmatig transpireren, gevoel van warmte, tremor en een gejaagd gevoel. Het gewichtsverlies bij de ziekte van Graves is vaak niet zo sterk zoals bij de casus in de vraag. Ook past koorts hier niet bij. Antwoord F is dus onjuist.
Vraag 4 (week 1, HC.4)
Beredeneer waarom de empirische therapie voor natieve klep subacute endocarditis bestaat uit ceftriaxon en amoxicilline.
Meest voorkomende verwekkers vergroenende streptococcen (Viridans groep streptococcen) en enterococcus faecalis.
Natieve klep
- Acute presentatie: Staphylococcus aureus
- Subacute presentatie: Vergroenende streptococcen (Viridans streptococcen), Enterococcus faecalis, HACEK groep (Staphylococcus aureus)
Kunstklep
- Acute presentatie: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
- Subacute presentatie: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
De empirische therapie verschilt tussen acuut en subacuut beloop, en tussen een natieve hartklep en een kunstklep gezien andere verwekker.
Vraag 5 (week 1, PD.5)
Welk onderzoek geeft het beste de afgenomen traanproductie weer bij het syndroom van Sjögren?
A. Schirmer test
B. Bengaals rood kleuring
C. Focus score
D. SS-A
A. Schirmer test
Het syndroom van Sjögren is een gegeneraliseerde auto-immuunziekte met betrokkenheid van de traan- en speekselklieren.
Er zijn vaak algemene verschijnselen als vermoeidheid, gewrichts- en spierpijn en een grieperig gevoel. Het geeft een verminderde kwaliteit van leven, nog minder dan bij reumatoïde artritis! Het komt meer voor bij vrouwen en erfelijke factoren spelen een rol.
Kenmerkende klachten zijn dagelijks hinderlijke last van ogen en mond.
Ogen: branderige ogen, zandkorrelgevoel, rode, vermoeide ogen, meer last bij tocht, rook, lezen tv-kijken, spontane klacht van droge ogen zeer zeldzaam.
Mond: droge mond, het moeten drinken bij eten (cracker sign).
Traanfilm heeft verschillende lagen:
- Lipiden
Bron: klieren van Meiboom
Functie: minder verdamping traanvocht, glas “lens” oppervlak
Test: break-up time (BUT) - Waterlaag
Bron: traanklieren
Functie: voeding, bescherming van cornea/conjunctiva
Test: Schirmer test (papiertje in het oog; loopt normaal vol met vocht en valt dan uit het oog. Bij patiënten met Sjögren gebeurt dat niet. Normaal > 5 mm in 5 minuten) - Mucus
Bron: bekercellen in cornea en conjunctiva
Functie: hechting traanfilm aan cornea- / conjunctivacellen
Test: Bengaals rood kleuring
Bron van klachten kan liggen in elke laag!
Diagnostiek als de score 4 of groter is, ACR-EULAR 2017
- Lipbiopt: Focus score* van 1 of groter (3 pt)
- Anti SS-A antistoffen (3 pt)
- Schirmer test minder dan 5 (1 pt)
- Bengaals rood kleuring score 5 of hoger (1 pt)
- Ongestimuleerde speekselvloed minder dan 0.1 ml/min (1 pt)
- De focus score is het aantal foci / 4 mm2 (normaal < 1)
Vraag 6 (week 1, PD.6)
Wat is een karakteristiek kenmerk van SLE?
A. Unilaterale parotitis
B. Vlindervorming exantheem
C. Colitis
D. Mono-artritis
B. Vlindervorming exantheem
SLE is een gegeneraliseerde auto-immuunziekte gekenmerkt door:
- Antinucleaire antistoffen (~ 100% = ANA positief)
- Binden aan weefsel
- Immuuncomplexen (IgG en complement)
- UV gevoeligheid
Kenmerkend is vlinderexantheem.
Vraag 7 (week 1, PD.7)
Welke laboratoriumtest is het meest gevoelig voor het stellen van de diagnose GPA?
A. PR3
B. MPO
C. Anti-ds-DNA
D. Anti-GBM
A. PR3
Onder ANCA geassocieerde vasculitis verstaan we een groep van 3 ziektes waarbij een relatie is aangetoond tussen de ziekte en de aanwezigheid in het bloed van zogenaamde ANCA. De drie ziektes zijn GPA (granulomatosis met polyangiitis), MPA (microscopische polyangiitis) en EGPA (eosinofiele granulomatosis met polyangiitis).
GPA is een systemische vasculitis van de kleine (en middelgrote) vaten. Het tast de bovenste en onderste luchtwegen aan en de nieren. Vroeger werd dit de ziekte van Wegener genoemd.
De klassieke vorm is een gegeneraliseerde vorm, waarbij vele organen kunnen worden aangedaan. De gelokaliseerde vorm (25%) beperkt zich tot de bovenste of onderste luchtwegen en heeft geen nierbetrokkenheid.
Niet specifieke verschijnselen:
- Koorts
- Algemene malaise
- Gewichtsverlies
- Spierpijn
Bovenste luchtwegproblemen (70% bij begin van ziekte, uiteindelijk > 90%):
- Rhinitis (ontsteking neusslijmvlies)
- Zweertjes en korstjes in de neus
- Neus uitvloed (bloederig)
- Septum perforatie
- Zadelneus
- Recidiverende sinusitiden
- Laryngotracheale betrokkenheid (subglottische stenose)
Pulmonaal (45% bij begin van ziekte, uiteindelijk bijna 90%):
- Hoesten
- Bloed opgeven
- Pleuritis
Nierbetrokkenheid (18% bij begin van ziekte, uiteindelijk tot bijna 80%):
- Mild: proteinurie, microscopische hematurie
- Snel progressieve nierinsufficientie bij necrotiserende glomerulonefritis
Symptomen
- Huidafwijkingen (25%)
- Neurologische afwijkingen (50%)
- Oogafwijkingen (50%)
- Hart (10%)
De diagnose kan worden gesteld aan gehand van de gepresenteerde symptomen in combinatie met een positieve ANCA test. ANCA’s zijn voornamelijk gericht tegen de proteinase-3-receptor (PR3), dit worden c-ANCA’s (cytoplasmic staining) genoemd. ANCA’s gericht tegen MPO zijn p-ANCA’s. Een andere belangrijke factor die betrokken is, is het C5a van het complementsysteem. Dit is een chemotactische factor en komt in verhoogde concentratie voor wat tot ontsteking leidt.
Laboratoriumonderzoek GPA
- ANCA
- Aankleuring van bepaalde eiwitten in het cytoplasma van neutrofiele granulocyten en monocyten
- c-ANCA = cytoplasmic staining (PR3)
- p-ANCA = perinucleair staining (MPO)
Vraag 8 (week 1, ZO.1)
Wat is het meest voorkomende voorbeeld van een nosocomiale infectie?
A. Endocarditis
B. Faryngitis
C. Cystitis
D. Cholangitis
C. Cystitis
Een nosocomiale infectie is een infectie die opgelopen is in het ziekehuis door een patient die om een andere reden was opgenomen en bij wie de infectie niet aanwezig was bij opname. Des te langer een patient opgenomen ligt in een ziekenhuis en des te gecompliceerder het (bijvoorbeeld postoperatieve) beloop, des te groter de kans op een nosocomiale infectie.
De meest frequent voorkomende infectie postoperatief is een urineweginfectie (bv cystitis). Een wondinfectie is een andere belangrijke oorzaak van postoperatieve infecties. Intravasculaire infecties als catheter-gerelateerde infecties (vroeg postoperatief) en endocarditis (laat postoperatief) zijn belangrijke potentiële infectieuze complicaties na een operatie. Het veelvuldige gebruik van intraveneuze en intra-arteriële catheters kan, wanneer deze catheters geïnfecteerd raken, leiden tot bacteriemiën en sepsis.
Luchtweginfecties kunnen postoperatief optreden, maar vooral bij patiënten die langdurig (beademd) op de intensive care verblijven. Bij gastro-intestinale infecties moet vooral gedacht worden aan antibiotica geassocieerde diarree veroorzaakt door Clostridium difficile.
Vraag 9 (week 1, ZO.4)
Een patiënt presenteert zich met acuut visusverlies van het linker oog. De oogarts constateert dat er sprake is van een acute ischemische opticus neuropathie (AION). Labonderzoek toont een sterk verhoogde bezinking.
Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?
A. Polymyalgia reumatica
B. Arteritis temporalis
C. Granulomatosis met polyangitis
D. Polyarteritis nodosa
B. Arteritis temporalis
Arteritis temporalis, ook wel reuscel arteritis genaamd, is een aandoening waarbij de grote en middelgrote vaten zijn aangedaan. De aandoening komt met name voor na het vijftigste levensjaar. Polymyalgia rheumatica (spierreuma) is een aandoening die vaak geassocieerd is met arteritis temporalis.
De 5 ACR-criteria waarmee de diagnose arteritis temporalis kan worden gesteld:
1. Leeftijd ouder dan 50 jaar
2. Nieuw ontstane hoofdpijn
3. Afwijkingen bij LO aan de a. temporalis: pijn bij palpatie of verminderde pulsaties die niet toe te schrijven zijn aan atherosclerotisch vaatlijden
4. Verhoogde bezinking (meer dan 50 mm/uur)
5. Afwijkingen in het biopt van de a. temporalis (chronische inflammatoire reactie m.n. in de media, vernauwing van het vaatlumen, verdikking van de intima, meerkernige reuscellen)
Behandeld heeft arteritis temporalis een goede prognose, waarbij vrijwel iedereen in volledige remissie komt. Subjectief voelen patiënten zich met het starten van de behandeling ook snel (vaak al binnen twee dagen) een stuk beter. Een belangrijk deel van de patiënten zal echter gedurende langere tijd behandeld moeten worden (tot twee jaar). Hierbij kunnen zich uiteraard allerlei complicaties van behandeling voordoen, zoals onder andere steroïde diabetes mellitus, osteoporose etc.
Onbehandeld is de kans klein op overlijden. Wel ontwikkelt echter 10 tot 15 % van de patiënten afwijkingen in de grote arteriën. Sommigen ontwikkelen een aneurysma van de abdominale aorta, hetgeen kan ruptureren.
Een groter probleem zijn de visusstoornissen die onbehandeld bij bijna 20% van de patiënten kunnen optreden. Indien behandeling is begonnen is het risico van het ontwikkelen van ernstige visusproblemen gering.
Symptomen van polymyalgia rheumatica:
- Proximale spierpijn en spierstijfheid
- Koorts
- Vermoeidheid
- Gewichtsverlies
- Anemie
- Hoge bezinking
Vraag 10 (week 1, ZO.5)
Beschrijf welke twee factoren ertoe leiden dat een patiënt met diabetes mellitus een ulcus op de voet kan ontwikkelen.
- Door neuropathie wordt de druk van bijvoorbeeld een schoen niet gevoeld, hierdoor ontstaat een ulcus
- Door verstoring van de microcirculatie kan een ischemisch ulcus ontstaan
Diabetische neuropathie leidt tot abnormale druk en verminderde sensibiliteit waardoor de patiënt geen pijn voelt. Hij ziet het mogelijk minder goed door de retinopathie
Opmerking: Vasculaire insufficiëntie veroorzaakt mindere genezing en sneller infecties
Vraag 11 (week 1, ZO.5)
Je bent een aios interne geneeskunde en op je afdeling wordt een 85-jarige vrouw opgenomen met een longontsteking. Ze krijgt intraveneus antibiotica. Op dag 5 ontwikkeld ze opnieuw koorts en klaagt ze over pijn rondom de insteek van de infuusnaald. Bij inspectie blijkt de huid onder de infuuspleister helemaal rood en warm.
Maakt de onderstaande tekst kloppend door steeds het juiste antwoord te kiezen.
- Wat is de juiste diagnose?
- Endocarditis
- Flebitis
- Osteomyelitis - Wat is een belangrijke diagnostische stap?
- Aanbrengen natverband
- Afnemen bloedkweek
- Auscultatie longen - Je supervisor wil dat er met antibiotica wordt gestart. Waarmee moet je starten?
- Flucloxacilline
- Gentamicine
- Metronidazol - De koorts zakt na 48 uur nog steeds niet; je bent bang voor een gedissemineerde infectie. Welk onderzoek moet je uitvoeren?
- Auscultatie van het hart
- Palpatie perifere pulsaties benen
- Percussie van de longen
- Wat is de juiste diagnose?
- Flebitis - Wat is een belangrijke diagnostische stap?
- Afnemen bloedkweek - Je supervisor wil dat er met antibiotica wordt gestart. Waarmee moet je starten?
- Flucloxacilline - De koorts zakt na 48 uur nog steeds niet; je bent bang voor een gedissemineerde infectie. Welk onderzoek moet je uitvoeren?
- Auscultatie van het hart
Flebitis is een ontsteking van de ader, deze kan o.a. ontstaan door de vorming van een trombus in het vat (tromboflebitis) of in aderen waarin een canule is ingebracht, vaak door irritatie van de inlopende oplossingen.
In het geval van een flebitis in combinatie met koorts, is er sprake van een systemische infectie. Het meest waarschijnlijk is de verwekker bacterieel. Om erachter te komen om welke bacterie het gaat, kan een bloedkweek afgenomen worden. Vaak is dit Staphylococcus aureus. Flucloxacilline is een smal spectrum beta-lactam antibiotica die specifiek wordt ingezet voor infecties met S. aureus.
Indien na twee dagen de koorts nog niet gezakt is, bestaat de kans dat er sprake is van een gedissemineerde infectie. Een mogelijke infectie waar men in zo’n geval bang voor is, is endocarditis. Bij endocarditis kan een souffle gehoord worden, daarom wordt er een auscultatie van het hart uitgevoerd.
Vraag 12 (week 2, HC.1)
Welke van de onderstaande verwekkers veroorzaakt een atypische pneumonie?
A. Streptococcus pneumoniae
B. Staphylococcus aureus
C. Haemophilus influenzae
D. Mycoplasma pneumoniae
D. Mycoplasma pneumoniae
Drie groepen verwekkers
- Typisch (beta-lactam gevoelig, gramkleuring / kweek)
- S. pneumoniae (pneumococcen)
- H. influenzae
- Moraxella catarrhalis
- S. aureus
- (Klebsiella, E. Coli, anaeroben)
- Atypisch (beta-lactam resistent, geen klassieke diagnostiek)
- Legionella species
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae / Chlamydia psitacci
- Coxiella burnettii
- Viraal
- Influenza A/B
- Sars-CoV-2
- Parainfluenza
- Adenovirus
Vraag 13 (week 2, HC.2)
De heer Jansen is een 48-jarige Nederlandse homoseksuele, HIV-positieve man. Hij rookt 15 sigaretten per dag, maar is verder gezond. Je bent huisarts en je hebt de heer Jansen de afgelopen maanden 2-maal gezien met een pneumonie gepaard gaande met koorts, dyspnoe en ophoesten van geelgroen sputum. Sputumkweken toonde beide keren een Streptococcus pneumoniae.
Het aantal CD4 cellen bedraagt 540 x 106/L is (normaal 400 – 1200 x 106/L). Zijn HIV RNA is ondetecteerbaar onder behandeling.
Hebben bovenstaande bevindingen (HIV-positiviteit en CD4 cellen ) iets te maken met de genoemde infecties bij de heer Jansen?
A. Ja, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T-& B-cel gemedieerde immuniteit en derhalve tot een verhoogd risico op deze infecties, ook bij een normaal CD4 cel aantal.
B. Nee, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T- & B-cel gemedieerde immuniteit, maar zijn CD4 cel aantal is nog >200 x 106/L en daarmee heeft hij geen verhoogd risico op deze infecties.
C. Nee, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T-cel gemedieerde immuniteit en derhalve niet tot een verhoogd risico op deze infecties.
D. Nee, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de B-cel gemedieerde immuniteit en derhalve niet tot een verhoogd risico op deze infecties.
A. Ja, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T-& B-cel gemedieerde immuniteit en derhalve tot een verhoogd risico op deze infecties, ook bij een normaal CD4 cel aantal.
Patiënten met HIV hebben, ook bij een normaal CD4+ T-celgetal en adequate behandeling, een verhoogd risico op een infectie met pneumokokken. Om deze reden wordt bij deze patiënten een pneumokokken vaccinatie aangeraden. De recidiverende pneumonieën die de patiënt heeft, hebben dus waarschijnlijk te maken met de HIV-infectie.
Vraag 14 (week 2, HC.3)
De historicus Charles Rosenberg beschrijft in het artikel ‘Explaining Epidemics’ verschillende manieren waarop mensen in het verleden hebben gezocht naar een verklaring voor een epidemie. Hij betoogt dat aan alle verschillende verklaringsmodellen en -stijlen die zijn ontwikkeld één belangrijke ‘bouwsteen’ ten grondslag ligt.
Wat is deze bouwsteen?
A. De herkenning dat niet iedereen even vatbaar is voor een epidemische ziekte.
B. Het fundamentele onderscheid tussen individuele en collectieve ziekte.
C. Het inzicht dat bij een epidemie iets specifieks van de ene persoon op de andere wordt overgedragen.
D. Het inzicht dat niet zozeer het ontstaan van de ziekte verklaring behoeft als wel de verspreiding van de ziekte.
B. Het fundamentele onderscheid tussen individuele en collectieve ziekte.
Explaining epidemics
Voor 1800: meeste verklaringsmodellen ziekte sterk individueel gericht
- Unieke interactie: constitutie, levensstijl, levensloop; individu-omgeving
Collectieve ziekten (epidemieën) vormden daardoor probleem en vroegen om verklaring
Verschil collectieve ziekte t.o.v. ziekte als ‘bouwsteen’ voor twee dominante ‘denkstijlen’ in geschiedenis:
- Configuratie vs contaminatie
- Binnen beide denkstijlen ook: predispositie
- Analytische begrippen: functie (inhoud = tijd-/contextgebonden)
Predispositie geeft een verklaring van verschillen in vatbaarheid voor een bepaalde ziekte. Deze verschillen kunnen op individueel, sociaal of geografische niveau bepaald zijn. Antwoord A is n.a.v. tentamencommentaar goed gerekend.
Vraag 15 (week 2, PD.4)
Welke bewering ten aanzien van sarcoïdose is juist?
A. Patiënten met sarcoïdose worden bij voorkeur behandeld met ciclosporine onderhoudstherapie
B. Chronische granulomateuze ziekte (CGD) is een variant van sarcoïdose
C. Het Löfgren syndroom gaat zelden in remissie
D. De diagnose sarcoïdose kan foutief gesteld worden in het geval van een maligniteit
D. De diagnose sarcoïdose kan foutief gesteld worden in het geval van een maligniteit
Sarcoïdose is een zeldzame ziekte waarbij, door onbekende oorzaak, ontstekingen ontstaan. Bij zo’n ontsteking hopen witte bloedcellen zich op. Deze ophopingen heten granulomen. De ontstekingen kunnen vrijwel overal in het lichaam voorkomen. De meest voorkomende klacht is vermoeidheid, dit ervaren veel mensen met sarcoïdose als de voornaamste beperking.
Behandeling van sarcoïdose is niet altijd nodig, en kan bestaan uit corticosteroïden, methotrexaat (MTX), azathioprine, anti-TNF, hydroxychloroquine, en tegenwoordig ook anti-IFN-γ. De voorkeursbehandeling bestaat dus niet uit ciclosporine.
Chronische granulomateuze ziekte (CGD) is een aandoening waarbij cellen van het immuunsysteem niet de juiste bestanddelen en signalen kunnen produceren. Het is dus een immuundeficiëntie en geen vorm van sarcoïdose.
Het syndroom van Löfgren is een vorm van sarcoïdose die 20-50% van de acute sarcoïdose beslaat. Het wordt gekenmerkt door:
- Erythema nodosum: blauw-rode verkleuring van de huid, met een ontsteking aan de strekzijde van de extremiteiten
- Artritis: vaak van de enkel
- Bilaterale hilaire lymfomen
Bij sarcoïdose verdwijnt de granulomateuze afwijking in 60% van de gevallen binnen 2-5 jaar. Het syndroom van Löfgren heeft, in vergelijking met de klassieke sarcoïdose, een beter prognose. Het zal dus vaker in remissie gaan.
Necrotische granulomen kunnen gezien worden bij tuberculose, schimmels, granulomatose met polyangiitis (GPA), tumoren en bepaalde auto-immuunziekten. De diagnose sarcoïdose kan dus foutief gesteld worden in het geval van een maligniteit.
Vraag 16 (week 2, PD.6)
Wat past niet bij diagnose cystische fibrose (CF)?
A. Droge huid
B. Droge luchtwegen
C. Obstipatie
D. Vetdiarree
A. Droge huid
Bij cystische fibrose is een gestoord transport van zouten (vooral chloor) het basisprobleem. Het CFTR-eiwit werkt als een chloorkanaal en mensen met CF hebben geen of verminderd chloor transport. Secundair aan chloortransport is er (passief) transport van natrium en water.
De zweetklieren produceren veel zweet waarin NaCl zit. De terugresorptie van NaCl is verstoord bij CF, waardoor er meer NaCl wordt uitgescheiden. Er zit daarom te veel zout in het zweet. Er is dus geen sprake van een droge huid.
In de darmen en luchtwegen is het andersom, er is een tekort aan chloor, natrium en water. Hierdoor ontstaan droge luchtwegen en darmen. In de darmen ontstaat de neiging tot obstipatie door taai slijm (of juist diarree door vetverlies als gevolg van enzymgebrek uit de pancreas). In de luchtwegen is er gestoord transport naar het luchtweglumen en gaan de cilia kapot door ophoping van het taaie slijm.
Bij CF is er ook sprake van een exocriene en endocriene pancreasinsufficiëntie, waardoor er een verminderde of afwezige productie van pancreasenzymen is. Deze zijn belangrijk voor de vertering van vet.
Vraag 17 (week 2, HC.7)
Het respiratoir syncytieel virus (RSV) is een luchtwegpathogeen dat vooral bij jonge kinderen ernstige verschijnselen kan geven.
Welk van de volgende beweringen over RSV infectie is juist?
A. RSV infectie op de zuigelingenleeftijd is de belangrijkste oorzaak van astma
B. Bij ca. 15% van alle zuigelingen met RSV infectie is ziekenhuisopname noodzakelijk
C. Uitsluitend zuigelingen met een verhoogd risico op ernstig verlopende RSV infectie komen in aanmerking voor RSV immunisatie
D. Een doorgemaakte RSV infectie geeft jarenlange immuniteit tegen RSV
C. Uitsluitend zuigelingen met een verhoogd risico op ernstig verlopende RSV infectie komen in aanmerking voor RSV immunisatie
Bronchiolitis
- Acute virale luchtweginfectie
- Meestal door RSV
- Meer in herfst- en winterseizoen
- Alle kinderen maken RSV infectie door vóór de leeftijd van 2 jaar
- Bij ca. 1% opname, waarvan 10% IC & beademing (antwoord B is dus onjuist)
Kliniek: zuigelingen < 1 jaar, aansluitend aan verkoudheid snel progressieve dyspnoe, subferiel, intrekken, diffuus inspiratoir crepiteren en expiratoir piepen.
Risicogroepen
- Zuigelingen < 2 maanden, kans op apnoe
- Kinderen met ‘nauwe luchtwegen’ tonen ernstiger beloop, ook na het eerste jaar (exprematuren, bronchopulmonale dysplasie, aangeboren hartafwijkingen met L-R shunt, aangeboren long- en luchtwegafwijkingen)
Diagnostiek
- RSV PCR sneltest in neusspoelsel
- Transcutane zuurstofsaturatie
- (X-thorax: draagt niet bij. Hyperinflatie, atelectasen)
Therapie
- Ondersteunend: O2 suppletie, voldoende vochtinname
- Zonodig IC + beademen
- Bronchusverwijder (SABA) indien merkbaar effect op ademfrequentie
- Corticosteroïden zijn evidence-based niet geïndiceerd
Preventie
- Passieve immunisatie (palivizumab): kostbaar, beperkt effect, alleen voor kinderen met hoog risico (antwoord C is dus juist)
Prognose
- Gunstig, restloos herstel
- Geen immuniteit tegen nieuwe RSV infecties (antwoord D is dus onjuist)
- RSV in 1e jaar, verhoogd risico op frequente episoden met piepende ademhaling in de eerste 3-4 levensjaren
- Geen relatie met atopie
Astma op kinderleeftijd wordt niet veroorzaakt door RSV (antwoord A is dus onjuist).
Vraag 18 (week 2, ZO.1)
Je bent internist. Een 58-jarige arts vrouw komt op de SEH in verband met koorts en kortademigheid. 10 dagen ervoor is ze neusverkouden geworden met waterige neusuitvloed. Sinds 5 dagen is ze toenemend ziek met koude rillingen, koorts tot 40,30C met spierpijn, hoofdpijn en een hardnekkige hoest waarbij ze nauwelijks sputum opgeeft. Drie dagen geleden is ze bij de huisarts geweest die haar amoxicilline voorschreef, maar dat heeft niet geholpen.
Patiënte rookt niet, en gebruikt sociaal alcohol. Behalve genoemde antibiotica geen medicatie. Ze woont samen en heeft een hond. Ze werkt in een dierenwinkel.
Bij lichamelijk onderzoek zie je een zieke, bleke vrouw met een koortslip. Ze heeft een ademhalingsfrequentie van 23/min, geen cyanose. Temperatuur 38,8 graden Celcius, bloeddruk 125/85 mmHg, tachycardie (88/min). Over de thorax is er geen demping, er is sonore percussie; bij auscultatie hoor je rechts basaal verminderd ademgeruis, verspreid rhonchi, rechts onder achter enig crepiteren.
Noem uit bovenstaande casusbeschrijving drie factoren die pleiten voor een pneumonie die wordt veroorzaakt door een atypische verwekker.
Per correcte factor 1p:
- Hoofdpijn
- (Afwezigheid) sputumproductie
- Klachten niet reagerend op beta-lactam antibiotica
- Werkt in dierenwinkel
Hoofdpijn en matig, niet purulente sputumproductie komen vaak voor bij atypische pneumonie. Atypische pneumonie wordt vaker gezien bij kinderen en jonge adolescenten.
Atypische verwekkers
- Acuut / semi-acuut / chronisch koortsend ziektebeeld: “griep”
- Niet productieve hoest (zelden purulent sputum)
- Diffuse infiltratieve afwijkingen op X-thorax
Vraag 19 (week 2, ZO.2)
Je bent longarts. Op de SEH komt een 28-jarige vrouw in verband met koorts. Haar voorgeschiedenis is blanco. Ze heeft sinds drie dagen een grieperig gevoel, diarree, hoofdpijn, hoesten en koorts. Ze maakt een matig zieke indruk, temperatuur is 38.1 graden. Bloeddruk 120/80 mmHg, polsfrequentie 90/minuut, ademfrequentie 20/min. Bij longauscultatie lichte crepitaties en op de thoraxfoto een beeld van nodulaire verdichtingen. Een brede virale PCR-test is negatief. In het lab CRP 80 mg/l, ureum 4.0 mmol/l.
Wat is de CURB-65 score?
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
A. 0
De AMBU-65 of CURB-65 score geeft het risico weer van een patiënt met pneumonie:
C = confusion
U = urea > 7 mmol/l
R = respiratory rate ≥ 30/min
B = blood pressure (SBP < 90 mmHg or DBP ≤ 60 mmHg)
Age ≥ 65 years
CURB-65 score: 0-1
- Groep 1
- Lage mortaliteit (1.5%)
- Behandeling: waarschijnlijk geschikt voor thuis behandeling
CURB-65 score: 2
- Groep 2
- Intermediate mortaliteit
- Behandeling: overweeg behandeling met ziekenhuis supervisie
CURB-65 score: ≥ 3
- Groep 3
- Hoge mortaliteit
- Behandeling: in het ziekenhuis, vanwege zware pneumonie
Vraag 20 (week 2, ZO.3)
Wat is de natuurlijke gastheer van Bordetella pertussis?
A. Mens
B. Rat
C. Gordeldier
D. Vleermuis
A. Mens
Kinkhoest is een typische vorm van hoesten. Het ziektebeeld wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis. Centraal in de pathogenese staan de toxinen die door deze bacterie gevormd worden.
Toxinen
1. Filamenteus hamagglutinine
2. Pertussis toxine
3. Pili (fimbriae)
4. Pertactin
5. Adenylaat cyclase
6. Endotoxine (LPS)
7. Trachea cytotoxine
8. Dermonecrotisch toxine
9. Hemolysine (hitte-labiel toxine)
De bacterie heeft een zeer korte overleving buiten het lichaam. De tijd die nodig is voor het transport van het afgenomen materiaal naar het laboratorium is al te lang.
De bacterie komt alleen bij mensen voor. Volwassenen met atypisch beloop van Bordetella pertussis infectie vormen het reservoir. Bij volwassenen met chronische hoestklachten (> 2 weken) kan een infectie met Bordetella pertussis spelen.
Vraag 21 (week 2, ZO.4)
Welk antimicrobieel middel is geregistreerd voor behandeling van Influenza A virus?
A. Oseltamivir
B. Azitromycine
C. Aciclovir
D. Flucloxacilline
A. Oseltamivir
Antivirale therapie is, in tegenstelling tot antibiotica, alleen beschikbaar voor enkele respiratoire virale pathogenen, waaronder influenza A en B, varicella zoster en cytomegalovirus.
Het is alleen geïndiceerd voor patiënten met ernstige ziektes of onderliggende medische aandoeningen.
Oseltamivir kan worden gebruikt om influenza A en B infecties te behandelen. Dit middel remt de afgifte van virussen uit geïnfecteerde cellen in de luchtwegen. Het is een selectieve neuraminidase-remmer. Neuraminidase is een eiwit dat op het oppervlakte van een influenza deeltje zit. Dit is nodig om menselijke cellen binnen te komen om daar virale partikels te verspreiden.
Azitromycine is een antibioticum met een breed spectrum tegen veel grampositieve en gramnegatieve micro-organismen. Het wordt o.a. gebruikt bij de behandeling van bacteriële luchtweginfecties, huidinfecties en SOA’s.
Aciclovir is een antivirale therapie die gebruikt wordt bij infecties met herpesvirussen.
Flucloxacilline is een betalactam antibioticum wat werkt tegen infecties met bepaalde grampositieve bacteriën, waaronder streptokokken en stafylokokken.
Vraag 22 (week 3, HC.1)
- Foto van een voet, met een grote bult, lijkt op een blaar-
Welke opvallende grote primaire efflorescentie ziet u hier aan de rechter laterale voetrand?
A. Een tumor
B. Een bulla
C. Een nodus
D. Een cyste
B. Een bulla
Een tumor is een gezwel, dit kan zowel maligne als benigne zijn.
Een bulla is een zichtbare holte die gevuld is met helder vocht, die groter dan 1 cm in doorsnede is. In sommige gevallen is de holte gevuld met hemorragisch (bloederig) of purulent vocht.
Een nodus is een scherp begrensde palpabele verhevenheid in of onder de huid, welke groter is dan 1 cm.
Een cyste is een afgesloten holte met een eigen epitheelwand, welke gevuld is met vocht, cellen, of een door cellen gevormd product (talg, mucus, etc).
Vraag 23 (week 3, PD.2)
Tot welk deel van het immuunsysteem wordt de huid gerekend?
A. Tot het niet-specifieke innate immuunsysteem
B. Tot het specifieke adaptieve immuunsysteem
C. Tot zowel het innate als het adaptieve immuunsysteem
D. De huid is geen onderdeel van het immuunsysteem
A. Tot het niet-specifieke innate immuunsysteem
Vraag 24 (week 3, HC.3)
Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 5-jarige jongen met sinds een paar dagen koorts rond 38,6 °C met keelpijn. De klachten gaan gepaard met een rood ruw wegdrukbaar exantheem dat vooral in de oksels en liezen aanwezig is. Bij verder lichamelijk onderzoek vind je rode farynxbogen, tonsillen met beslag en een frambozentong. Tevens zijn er gezwollen cervicale lymfklieren. Zijn broertje is eerder die week ook ziek geworden.
Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?
A. Mazelen
B. Rode hond
C. Roodvonk
D. Exanthema subitum
C. Roodvonk
Roodvonk wordt veroorzaakt door groep A streptococcus pyogenes en heeft een incubatietijd van 2-7 dagen. De voorkeursleeftijd is 2-10 jaar. Na roodvonk kan er ook vervelling optreden.
Symptomen
- Koorts
- Keelontsteking
- Gezwollen cervicale klieren
Exantheem
- Puntvormig rood, ruw, exantheem
- Plek waar een narcosekapje zou zitten op het gezicht, is vrij van de uitslag
Enantheem
- Frambozentong
Beloop
- Doorgaans mild
Vroege complicaties
- Peritonsillair abces / infiltraat
- Otitis media acuta: ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht in het middenoor en klachten en tekenen van een acute infectie
- Sepsis
- NWDI: necrotiserende wekedeleninfectie
- STSS: streptokokken-toxinegemedieerde shocksyndroom
Late complicaties
- Acuut reuma
- Poststreptokokken glomerulonefritis
Risicogroepen
- Anatomische afwijkingen in het KNO gebied
- Syndroom van Down
