TEP Flashcards
diretrizes + aula Dutra (28 cards)
conceito
obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar.
tromboembolismo venoso= TVP ou TEP.
fonte dos embolismos
TVP (90%, v ileofemoral), bolhas de gás, corpos estranhos, gordura, liquidos amniotico, celula neoplasica, embolos septicos.
incidencia
TVP/TEP= terceira doença cardiovascular (IAM,AVC), aumenta drasticamente com a idade.
2 ou 3TVP= 1TEP.
todas as vezes que for mencionado TEV, eu estou falando das 2 doenças (TVP E TEP).
Se eu falar TVP é só trombose venosa e se eu falar TEP é só tromboembolia pulmonar.
TEP: 10% morrem na primeira hora, 2/3 sobrevivem sem o diagnostico (fibrinolise intrinseca) e destes 30% morre no hospital (sem tto).
com tto a mortalidade cai para 8%.
fisiopatologia
TVP (ileo femoral)> embolia> pulmão> (pp lobos inferiores)> oligoemia subita (espaço ventilado e mal perfundido= espaço morto fisiologico aumentado) + atelectasia (queda na produção do surfactante)> HIPOXEMIA.
Causa de morte- falência de VD> dilatação> diminui a complacência do VE> choque cardiogênico.
triade de virchow
1- estase (hipoxia intravsacular).
2- lesao vascular (exposicao do subendotelio)
3- hipercoagulabilidade (hereditaria ou adquirida).
hereditaria: resistencia a proteina C ativada (presença do fator V de Leiden), mutação da protrombina (aumenta=coagulação).
consequencias cardiocirculatorias da embolia
HIPERTENSAO PULMONAR aguda ou cronica
SOBRECARGA VD- ECOcardiograma (sobrecarga de VD que depois sobrecarrega VE)- obito. Quando há um trombo dentro da artéria, há um aumento da resistência vascular pulmonar (que depende da
extensão da obstrução) levando a um aumento da pressão arterial pulmonar, que gera um aumento da pós carga do
VD (dificuldade enfrentada pelo VD no processo de ejeção). Isso leva a uma dilatação e hipocinesia (disfunção sistólica)
do VD. Se a dilatação for muito grande pode levar até a um alargamento da tricúspide gerando uma regurgitação.
BNP (Peptídeo Natriurético Cerebral) aumenta todas as vezes que a fibra muscular do coração estira.
Troponina- elevada= mau prognóstico na TEP (microinfartos subendocárdicos).
Troponinas cardioespecíficas e o BNP não servem para o diagnóstico de TEP (são insensíveis e inespecíficos), porém são muito úteis na estratificação de risco dos pacientes com TEP definido.
INFARTO PULMONAR- 5-7%, sempre hemorragico, embolos pequenos e perifericos, perto da pleura.
fatores de risco para TEV
TEV previo idoso obesidade e sedentarismo tabagismo trauma cirurgia nos ultimos 3 meses imobilizacao e viagens prolongadas CA (pp de pulmao, pancreas, colon, rim, prostata). gravidez, uso de ACO, TRH trombocitopenia relacionada a heparina Doenças: SAAF, ICC, DPOC, policitemia vera, sindrome nefrotica, IAM, AVC.
FR forte (aumenta 10x a chance)- artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia grande porte, graturas quadril perna, politrauma, TRM.
quando pesquisar trombofilia hereditaria como causa de TEP
TEV recorrente em <50 anos
TEV imotivado
TEV em locais inusitados
HF de TEV (1G, TEV recorrente e imotivado)
quando pensar em TEP
paciente com fatores de risco que apresente qualquer alteração cardiorrespiratoria aguda.
triade clinica
dispneia + taquipneia + dor toracica pleuritica
outros ss: dor na perna, crepitação, tosse, hemoptise, taquicardia, estertores, turgencia jugular.
sindrome do colapso circulatorio
10 % dos casos, associado a TEP maciça, evolui com choque (PAS <90 ou queda > 40mmhg) confusao mental, arritmia cardiaca, sincope, dispneia, cianose.
uso de tromboliticos indicado, cirurgia em caso de C.
Sindrome do infarto ou hemorragia pulmonar / dor torácica do tipo pleurítica
60%, TEP submacica, dor torácica, dispneia, hemoptise, taquipnéia, tosse, taquicardia, febre, cianose, PA normal, dilatação e hipocinesia do VD.
conduta controversa.
TEP NAO COMPLICADA/dispneia não explicada
30 %, associada a trombos pequenos, quadro incaracteristico, sem dor, apenas dispneia inespecifica. PA normal, sem sinal de alteração VD.
Conduta- anticoagulação.
diagnostico- escore de Wells
TVP ou TEP prévios (com exame para confirmar)- 1,5
FC>100bpm - 1,5
Cirurgia recente ou imobilização (>72 horas e dentro de 4s)- 1,5
Sinais clínicos de TVP (dor, edema, eritema)- 3
Diagnostico de TEP mais provável- 3
Hemoptise- 1
Câncer (atual ou tratado nos ultimos 6m)-1
<4 improvável + d dimero negativo (chance de embolia nos próximos 30 de 1%)
> 4 provável ou d dimero + (chance de embolia 30%)
quadro clínico sugestivo de EP com tosse, dispneia, taquipneia, dor torácica e escarro sanguíneo, faz-se o dímero D. Se o dímero D der normal (<500 ng/dL), exclui-se satisfatoriamente a possibilidade de TEP. Se o
dímero D der positivo faz-se angioTC.
No paciente com alta probabilidade clínica não é necessário o dímero D, vai direto para angioTC para fazer o diagnóstico.
Até fazer a angioTC, como demora um pouco, você já tem que
anticoagular o paciente SE NÃO HOUVER CONTRAINDICAÇÃO. Logo, chegou com suspeita clínica alta OU dímero D elevado, você já dá heparina e pede angioTC.
O melhor método não invasivo para TVP é o duplex-scan de membros inferiores, enquanto a angioTC pulmonar, acompanhada ou não de uma venotomografia dos membros inferiores (para detectar TVP concomitante), é o melhor método não invasivo no diagnóstico de TEP. Diante da suspeita de TEP, o encontro de uma TVP nos membros inferiores dá por encerrada a investigação diagnóstica (pois o tratamento básico – a anticoagulação – acaba sendo o mesmo)! Assim, numa paciente grávida onde se suspeita de TEP, por exemplo, o primeiro exame a ser realizado deve ser o duplex-scan de membros inferiores. Caso positivo, poupamos a doente (e o feto) da exposição à radiação durante uma angioTC de tórax.
EXAMES DE IMAGEM
duplex scan de MMII
angiotomografia pulmonar - lesão em alvo em vaso periferico, permite diagnostico.
venotomografia dos MMII. em caso de angio TC normal e Weels de alta probabilidade, preciso fazer outro exame.
Se história clínica sugestiva + cintilografia positiva ótimo, era feito o tratamento, porém só 27% dos casos a cintilografia é positiva. Então, supondo que a cintilografia não deu positiva, a sugestão era estudar/fazer duplex-scan de membro inferior avaliando TVP. Se der positivo (20%), trata.
raio X: limitado valor diagnostico, útil em DD. elevação do diafragma, derrame pleural, atelectasias laminares (embolos pequenos, embolos grande= atelectasia adesiva), cardiomegalia consolicações.
Dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla),
redução da vasculatura (sinal de Westermark),
sinal de hampton (area de consolidação periférica com formato em cunha).
derrame pleural.
mais comum= consolidacao (por hemorragia alveolar).
existem 2 situações onde o RX reforça a hipótese de TEP: (1) paciente com fatores de risco e
início súbito de dispneia, cujo exame é normal (dissociação clinicorradiológica: sintomas»_space;> RX); (2) presença de sinais
clássicos de TEP Westermark, Hampton ou Palla (dilatação da artéria pulmonar direita). Porém, apesar desses sinais
serem clássicos e específicos, eles raramente são encontrados, e, portanto, são muito pouco sensíveis.
Cintilografia de V/Q- pouca disponibilidade, melhor para TEP crônica. Diagnostico. com pulmao bem ventilado mas sem perfusao= desuniformidade= defeitos perfusionais segmentares com ventilação normal. pneumonia= sem ventilação e com perfusão.
Se a cintilografia de perfusão revelar a presença de áreas mal perfundidas, devemos verificar se elas também estão sendo mal ventiladas. Se este for o caso, a baixa perfusão local é justificada por uma doença do parênquima, e não por embolia. Por outro lado, se existirem áreas mal perfundidas, porém normalmente ventiladas, temos o indicativo de que existe uma doença vascular pulmonar, provavelmente embólica.
ECG
A pressão normal na artéria
pulmonar é em torno de 15 mmHg e considera-se aumento dessa pressão quando acima de 25 mmHg. Na EP o êmbolo
impactado diminui o leito de circulação pulmonar e isso aumenta a pressão na artéria pulmonar levando a uma
sobrecarga aguda do VD.
Onda s profundo em d1, onda Q profundo em D3, inversao da onda T em d3. S1, Q3 e T3. Ocorre em menos de 10%.
Ecocardiograma
avalia tamanho e contratilidade do VD, mede PAP, avalia trombos centrais, DD, a beira do leito. Sempre feito quando suspeita de embolia.
dimero D
> 500= embolia.
produto específico da degradação do coágulo/fibrina pelo sistema fibrinolítico (ação da plasmina).
exame SENSÍVEL (98%), mas POUCO ESPECÍFICO (40%)= CRITERIO DE EXCLUSÃO.
em pacientes de altíssimo risco de TEP você NÃO faz o dímero D, porque mesmo se ele der negativo o paciente ainda
tem chance de ter TEP (não exclui TEP em pc de alto risco).
arterografia pulmonar
Angio TC
padrao ouro para diagnostico de TEP, mas invasivo. indicado para confirmar TEP em pc que farão embolectomia por cateter. foi substituida pela ANGIO TC devido a ser menos invasiva.
ANGIO TC- considerado o exame de escolha na investigação inicial da TEP. tem que ser feita o mais rápido possível, uma vez que o sistema trombolítico do organismo age dissolvendo o coágulo.
tto- anticoagulação
devido a chance de recorrencia de embolia.
alcançar anticoagulação efetiva em 24 horas através de medicamentos parenterais, e se associar com marevan tem que esperar 5-7 d (tempo para marevan fazer efeito) para depois tirar o parenteral.
empirica- caso de alta probabilidade de TEP, mas resultado dos exames ainda não prontos.
duração
A recomendação do Jornal Brasileiro de Pneumologia é que você anticoagule o paciente por pelo menos 3 meses e se o paciente tiver 2 TEV, no segundo episódio de TEV você vai anticoagular a longo prazo por tempo indefinido.
4-6s se FR temporario.
3m se FR idiopatico.
>6m em outros casos.
»>FR transitório, por exemplo, mulher tomando ACO e tem EP. Isso foi causado pelo ACO, então pode-se anticoagular nesse 1o episódio por um tempo menor (desde que eu tire o ACO),
»FR provocado seria, por exemplo, o sujeito que fez uma cirurgia, é transitório. Então vou anticoagular ele por 3 meses e só.
»FR NÃO-provocado é no mínimo por 3 meses, (provavelmente 1 ano), se tiver outro episodio= indefinido.
Em mulher grávida que em seu primeiro filho teve uma TVP constatada, ela ficou tomando Clexane por toda a gestação. Se ela engravidar novamente, ela tem que fazer profilaxia de TEV. Na grávida, eu não posso usar Marevan porque ele passa pela placenta, então tenho que usar HBPM em uma dose baixa.
No TEP, é recomendável que o paciente evite a deambulação até estar plenamente anticoagulado. Na TVP isolada, tal medida não é necessária. A TVP pode ser tratada no ambulatório, mas o TEP, de uma forma geral, não.
heparina de baixo peso molecular
nadroparina, enoxaparina (clexane), dalteparina (fragmin).
– Nenhum anticoagulante exerce ação direta sobre o trombo. A dissolução do mesmo é levada a cabo pelo sistema fibrinolítico endógeno: o que o anticoagulante faz é inibir a continuidade do processo trombótico, virando a balança para o lado da fibrinólise!
CI: clearence <30.
MA- a heparina se liga a ATIII pelo pentassacáride e, com isso, a ATIII começa a fazer o efeito anticoagulante 1000x mais rápido.
anticoagulante inicial de escolha em pc estavel. dispensa PTTa, uso subcutaneo, biodisponibilidade estavel.A administração da heparina de baixo peso é feita através de 2 injeções por dia por via subcutânea, sem necessidade de bomba de infusão.
desvantagem- maior meia vida (12h), risco de descompensar e procedimento de urgencia= maior espera, uso de Protamina (reverte mas em menor escala).
heparina nao fracionada
Indicação: Heparina (NF pu BPM) deve ser utilizada em pacientes com intermediária ou alta probabilidade clínica, mesmo antes de realização de exames de imagem. HFN em caso de paciente com instabilidade hemodinâmica (embolia maciça).
Vantagem- menor MV (6h), completa reversão com protamina.
Desvantagem- necessita infusão continua e monitoração pelo PTTa de 6/6h, pode induzir a trombocitopenia, mais sangramentos.
O objetivo terapêutico é manter níveis séricos de TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basal do paciente.
Após o diagnóstico de TEP é feita uma dose de ataque de heparina não fracionada (HNF) 80 UI/Kg. Posteriormente, faz-se gotejamento com infusão contínua endovenosa de heparina 18 UI/Kg/hora e vai fazendo o controle e ajuste da infusão pelo (TTPa) de 6 em 6 horas até estabilização.
marevan-varfarina
Indicação: Quando o doente tem TEP é necessário manter ele anticoagulado de 3 meses a 1 ano, necessitando, portanto, de
um anticoagulante oral. iniciada em casos de TEP confirmada. Iniciar marevan em associação com a heparina e manter terapia combinada por pelo menos 5 dias com RNI entre 2-3 por pelo menos 48 horas.
dabigatran, rivaroxaban, apixaban não precisa fazer RNI, não usar em caso de insuficiência renal.
Duração: 3m se FR temporário, 6m para FR idiopático, >12m para outros casos.
MA- inibe atores da coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X), e proteínas C e S. Porém, seu efeito surge apenas após o desaparecimento da circulação
dos fatores já previamente sintetizados, o que ocorre em até 72 horas. Portanto, a anticoagulação deve ter obrigatoriamente um período de superposição de heparina.
O anticoagulante oral deve ser iniciado já no 1o dia do tratamento, o que permitirá uma obtenção mais rápida do nível de anticoagulação! O controle do RNI deve ser semanal no 1o mês e depois quinzenal ou mensal. Ele deve ficar idealmente
entre 2 e 3, mas, a longo prazo, é aceitável manter o RNI um pouco mais baixo (>1,5).
fondaparinux
sintetico, derivado da heparina, semelhante a HBPM, mas sem antidoto. TEm apenas 5 peptideos. sem vantagens, mais caro.
