Terapia intensiva Flashcards
(33 cards)
Ceftriaxone
Cefalosporina III generazione
farmaci attivi su gram + e gram - , in particolare, rispetto alle generazioni precedenti, includono hemophilus e neisseria produttori di beta lattamasi, citrobacter, serratia, providencia.
NON indicata vs p.aeruginosa.
2g/12h
infusione di 30 minuti
interazione con soluzioni contenenti calcio, non diluire in ringer
efficace sullo pneumococco
non si modifica in caso di insuff renale
non si modifica in dialisi
non si modifica in insuff epatica
si usa per infezioni da cocchi g+, nesserie, infezioni addominali a basso rischio, in particolare: batteriemie (con vancomicina) riacutizzazioni BPCO (non prima scelta) infezioni addominali moderate in pz a basso rischio ascessi cerebrali Meningite - associata ad ampicillina morbo di lyme osteomielite otite polminite comunitaria (in associazione) gonorrea non complicata infezioni tessuti molli peritonite batterica spontanea sindrome shock tossico IVU complicata e pielonefrite
Ampicillina
Penicillina
3g/6h ev
aggiustare il dosaggio se filtrato <30mL/min
ridurre dose con dialisi
aumentare dosaggio se poliurico
modificare il dosaggio se CRRT, riducendolo di un po’
non modifiche per funzione epatica
associata a ceftriaxone nella meningite batterica (empirica)
trattamento endocarditi (con ceftriaxone o gentamicina o altri)
Azitromicina
Macrolide
(legano subunità 50s ribosomi batterici)
efficace sui comuni batteri del tratto respiratorio (streptococco, haemophilus, moraxella) e sugli atipici (legionella, clamidia, mycoplasma)
2gr os singola dose nella formulazione a rilascio lento
250 - 500mg os o iv /die nella formulazione normale
non cambia dosaggio con funzione renale
non cambia dosaggio con dialisi
non cambia dosaggio con insuff epatica
indicato nella BPCO riacutizzata, in generale nelle polmoniti comunitarie in pz con problemi respiratori precedenti (bronchiectasie, bpco)
Sucralfato
Alternativa ai PPI per proteggere dall’ulcera senza aumentare il rischio di polmonite nosocomiale, lega la parete gastrica formando una patina protettiva (i farmaci che abbassano il ph gastrico sono stati correlati alle polmoniti)
Trattamento ulcera: cp 1gr os 4/die per 4-8 settimane
Prevenzione/mantenimento: cp 1gr os 2/die
Piperacillina-Tazobactam
Beta-lattamico, penicillina, associato ad inibitore delle beta lattamasi
4.5 grammi in mezz’ora poi 18grammi ogni 24h
ridurre dosaggio se insuff renale, TDM
trattamento infezioni addominali, piede diabetico, polmonite comunitaria in paziente a rischio per ab resistenze ed ospedaliera, infezioni tessuti molli
Sepsi e batteriemia (off label? forse regole americane diverse dalle nostre)
Gap anionico - Significato ed accorgimenti
è la differenza fra le cariche di Na, Cl e HCO3. Poichè esistono altri anioni, nonostante il sangue sia elettricamente neutro quando sommo quei tre ioni il totale non equivale a 0.
Il gap anionico aumenta quando c’è una riduzione del bicarbonato in rapporto al sodio per l’accumulo di altri acidi (aumentato input, aumentata produzione, ridotta escrezione)
Accortezze: in circa la metà dei casi il gap anionico aumentato è sinonimo di lattacidemia, anche se lattacidemie ridotte non modificano in modo importante il gap anionico.
L’albumina è un acido debole e in condizioni normali è responsabile di circa il 75% del gap anionico. Nell’ipoalbuminemia aggiustare il gap anionico di 2.3-2.5 mmol su litro per ogni g/dl di albumina mancante
Nella chetoacidosi alcolica potrei avere i chetoni normali (perchè il laboratorio è tarato sui chetoni prodotti nel diabete) e pH normale per via del vomito o tachipnea, ma gap anionico aumentato.
Nella sindrome da intenstino corto si producono D-lattati che la macchina non legge ma aumentano il gap anionico.
Anion gap ridotto si ha per l’aumento dei cationi, come nell’intossicazione da litio, gammopatia monoclonale, calcio o mg, oppure nella pseudoipocloremia da intossicaionze da bromo o iodio
L’anion gap è normale nell’acidosi quando una perdita del bicarbonato è compensata da un’aumento della cloremia, ad esempio nell’insuff renale, diarrea
Cefepime
Cefalosporina 4a generazione
1-2gr ogni 8-12h, Infusione ev di 30 minuti
ridurre dosaggio se insuff renale
in dialisi mantenere dosaggio pieno (se possibile TDM)
nessuna modifica per insuff epatica
Particolarmente attiva su P.Aeruginosa ed enterobatteriacee, attiva anche su aureo
Infezioni da Pseudomonas Aeruginosa.
Infezioni addominali gravi, se peritoneo spesso in associazione con metronidazolo.
Febbre neutropenica in pazienti oncologici ad alto rischio (< 100 neutrofili/mm3 per > 7gg o <100 neutrofili e infezione evidente o disfunzione epatica o renale).
Polmonite spedaliera, VAP, polmonite comunitaria in pazienti a rischio per infezioni da g-.
Infezioni dei tessuti molli da G-
utilizzo off label per tutta una serie di altre infezioni da gram-: fibrosi cistica, piede diabetico, ascesso intracranico o spinale, meningite batterica, enterocolite neutropenica, infezione protesica, sepsi e shock settico, artrite settica
Enterobatteriacee (caratteristiche principali, generi che appartengono alla famiglia)
bacilli a bastoncino g-, spesso mobili, anaerobi facoltativi. Presentano elevata attività metabolica, resistenza ai sali biliari, si moltiplicano facilmente su terreni comuni e crescono rapidamente. Le vie metaboliche attive nelle varie famiglie possono essere usate per classificarli, così come certi antigeni di superficie.
Esprimono un ampia gamma di fattori di virulenza, quali fattori di adesione, invasivine, esotossine, endotossine, fattori di resistenza antibiotica, al complemento ed alla fagocitosi.
In questa famiglia troviamo:
Salonella, shigella, klebsiella, escherichia, citrobacter, enterobacter, serratia, proteus, providencia, morganella, yersinia
Ceftazidime
Cefalosporina terza generazione
1-2 gr ogni 8h, infusione di 30 minuti
ridurre se insuff renale
in caso di dialisi intermittente 0.5 - 1 gr ogni 24h post seduta dialitica
dialisi peritoneale 1gr ogni 24h
CRRT preferibilmente dose piena, ma dipende dalla velocità di filtrazione e dal tipo di infezione, TDM se possibile, sentire infettivologo
attivo vs diversi g-, in particolare enterobatteriacee, nesseria, h.influenzae e pseudomonas
Batteriemie da g-, infezioni addominali, ascessi intracranici e spinali, meningite batterica, polmonite, osteomielite, infezioni protesiche, artrite settica, infezioni dei tessuti molli da g-, infezioni urinarie severe
Cefalosporine I generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Capostipite della classe è la cefalotina.
Oggi si usa la cefazolina, che ha un spettro di azione simile.
Più attive su g+, attive inoltre su e.coli, proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae
Cefalosporine II generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Rispetto alla prima generazione minor attività sui g+ ma maggior attività sui g-, in particolare alcune attive su H.influenzae (Cefuroxime) e altre su Bacteorides (Cefoxitina, Cefotetan)
Cefalosporine III generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Maggior stabilità alle beta-lattamasi dei g-, classe molto attiva sulle enterobatteriacee, nesseria ed H.influenzae. Alcune di queste possono però sviluppare resistenza in corso di trattamento quindi sono farmaci da usare in associazione.
Parziale attività su pneumococco, i ceppi resistenti alla penicillina di solito resistono anche alle cefalo di III
All’interno del gruppo solo la ceftazidime ha attività vs Pseudomonas, le altre sono inefficaci
Cefalosporine IV generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Attività simile alle III gen (enterobatteriacee, neisseria, h.influenzae, pseudomonas) con effiacia anche sui ceppi resistenti a ceftazidime (III gen)
Farmaco principale nella classe è il Cefepime - può dare convulsioni
Cefalosporine V generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Farmaco principale Ceftarolina.
Efficacia sui G- come le classi precedenti e maggior efficacia sui g+, in particolare MRSA e VISA (vancomycin-intermediate SA)
NON ha attivita su enterococchi nè enterobatteriaceae ESBL, nè pseudomonas, acinetobacter baumanii, bacteroides fragilis.
altro farmaco importante in questa classe: Ceftobiprole, attività simile al ceftazidime (III gen + pseudomonas) + enterococchi + Aureo + Pneumonia
Enterococchi
G+ anaerobi facoltativi, faecalis e faecium sono comuni nell’intestino.
Non sporigeni, esigenti, resistenti all’ambiente (temperatura, ph, soluzioni ipertoniche).
Danno infezioni prevalentemente in ambito ospedaliero e sviluppano facilmente resistenza ad ampio spettro
Bacteroides
G- a bastoncino commensali intestinali, immobili, asporigeni, anaerobi (aerotolleranti).
Molto responsivi a cambiamenti ambientali (numerose vie di trasduzione) e allo scambio orizzontale di geni. Alto potenziale patogeno e rapido sviluppo di resistenze ab
Levofloxacina
Flurochinolonico
500 mg os/24h oppure 750mg os/ev /24h
ridurre se insuff renale, dose piena con dialisi ma rischio accumulo, meglio se TDM
nessun cambiamento se insuff epatica
BPCO riacutizzata, peste bubbonica, polmonite comunitaria in pazienti con comorbidità e polmonite ospedaliera, rinosinusite, clamidia e PID (off label in USA), infezioni al sito di incisione chirurgica, cellulite e ascessi in pazienti a rischio per g-, tubercolosi, infezioni tratto urinario
Fluorochinoloni
Agiscono legando DNA girasi e topoisomerasi IV, azione battericida
Efficaci, buona biodisponibilità orale, ampio spettro, grande volume di distribuzione.
Effetti collaterali importanti e più frequenti degli altri antibiotici, anche se comunque abbastanza rari.
Indicati nel trattamento di infezioni gravi o di infezioni resistenti ad una prima linea con antibiotici meno tossici.
CONTROINDICATI nella MIASTENIA GRAVIS per il rischio di cristi miasteniche con insuff respiratoria acuta
Raggiungono concentraizoni elevate in bile, feci, reni e urina, tessuto prostatico, polmone, neutrofili e macrofagi
Non penetrano saliva, secrezioni prostatiche, ossa, liquor e sangue
Attivi su aerobi g-, in particolare enterobatteriacee. La più attiva su questi è la ciprofloxacina, attiva anche sullo pseudomonas
La ciprofloxacina è attiva anche sui g- respiratori (H.Influenzae e M.catarralis) mentre sui g+ respiratori (S. pneumoniae, aureus, stafilococchi coagulasi negativi) sono più attive levofloxa e moxifloxa.
La cipro non è attiva sui g+
Solo la moxifloxacina è attiva su anaerobi, gli altri fluorochinolonici no
Tutti i fluorochinolonici sono attivi sulla tubercolosi, moxifloxa e ofloxa sono attivi sulla lebbra.
Attivi su bacillus antracis, francisella tularensis, salmonella enterica (Typhi)
Agenti eziologici della polmonite
I batteri si dividono in tipici o atipici, gli atipici sono quelli tendenzialmente resistenti alle betalattamasi, difficili da crescere in coltura e non visibili alla colorazione di gram
Tipici: S.Pneumoniae Haemophilus I. Moraxella catarralis S.Aureo Enterobatteriacee Streptococchi beta emolitici gruppo A (beta emolisi = emolisi completa in petri, gruppo A è attribuito per carboidrati di superficie)
Atipici: Legionella Micoplasma Clamidia (pneumoniae e psitacci) Coxiella
Virus:
Influenza, SARS-CoV-2, MERS, rinovirus, parainfluenza, adenovirus, RSV (respiratorio sinciziale), metapneumovirus, bocavirus
Gestione Polmonite
Quanto è grave? CURB65 (Confusion, Urea, RespRate, BloodPressure(low), age > 65)
criteri di allerta per polmonite grave.
In alternativa: segnali vitali fortemente alterati, segni di iniziale sepsi o insuff respiratoria, pz fragili.
Se è da ricoverare: legionella/pneumococco + espettorato + emocolture + virus respiratori.
Se intubato BAL con multiplex
Se cavitazioni: BDG, GMN, tubercolosi
Se immunocompromesso considerare anche ricerca pneumocistis, parassiti e citomegalovirus
(da completare)
Inquadramento e Gestione Tetano
Patogenesi: clostridio germina nelle ferite lacero-contuse, produce la tossina tetanica, una metallo proteasi. La tossina risale gli assoni dei motoneuroni fino al midollo spinale dove esce dal motoneurone e agisce sui neuroni inibitori adiacenti, clivando una proteina necessaria all’exocitosi di mediatori inibitori. L’effetto netto è l’ipereccitabilità dei motoneuroni
La forma tipica da opistotono, riso sardonico, apnee spastiche, addome a tavola, rigidità nucale, disfagia
Può esordire in una forma localizzata con spasmi in una sola regione del corpo
Può esordire con una forma cefalica se la ferita è al capo-collo
Può presentarsi nei neonati a 5-7gg per via della ferita ombelicale
Nel tetano gli occhi non sono mai deviati e i muscoli non sono mai flaccidi
Immunoglobuline tetaniche umane (HTIG), 500 unità intramuscolo dose singola il prima possibile. Se disponibili immunogloubuline equine, fare test con 0.1mL diluiti 1/10 sottocute prima di dare la dose piena
vaccino (l’infezione non immunizza da eventi futuri)
Metronidazolo 500 x 4, considerare altri antibiotici se la ferita è brutta (Doxiciclina, Amoxi/Clav)
Controllo degli spasmi con la riduzione degli stimoli e farmaci:
- Diazepam boli da 10-30mg ogni 1-4h, se necessarie dosi più alte Midazolam ev (il diazepam ev contiene glicole propilenico che può dare tossicità), in alternativa propofol.
- Baclofene intratecale 40-200 mcg bolo + 20 mcg/h ic. (miorilassante centrale)
Curarizzazione se la sedazione non basta
- Magnesio Solfato, 40mg/kg in 30 minuti + 2g/h ev ic
- Labetalolo, morinfa, Dexmedetomidina, atropina, clonidina e bupivacaina epidurale possono essere usate secondo necessità. Da noi usavano anche sufentanil e noradrenalina
Controllo via aeree, ventilazione meccanica e tracheo precoce (sarà sedato per settimane)
Nutrizione precoce, prendendo in considerazione la PEG, che porta minor rischio di reflusso rispetto al sondino
Profilassi ulcera peptica
Antibiotici idrofili
di particolare importanza tenere conto di questo nei pazienti critici, che hanno grande terzo spazio e poca albumina
Antibiotici tempo dipendenti
beta lattamici glicopeptidi monobattamici oxazolidinoni macrolidi
Antibiotici concentrazione dipendenti
aminoglicosidi
fluorochinoloni
azitromicina
