Terapia Nutrológica Parenteral no Adulto

Question 1

TNP

Conceito

Answer 1

• Consiste na realização de terapia nutricional através de cateteres periféricos ou centrais com o intuito de isolada ou em conjunto, fornecer os nutrientes eu o paciente precisa, a fim de evitar complicações inerentes a queda do estado nutricional

Question 2

TNP

Características gerais

Answer 2

• O princípio básico da terapia nutrológica é usar o método menos invasivo e mais fisiológico para a alimentação.
• A nutrição parenteral é a administração intravenosa de uma solução contendo aminoácidos, glicose, lipídios, eletrólitos, elementos-traço e vitaminas.
• A infusão de nutrientes diretamente na circulação venosa é o método menos preferido. No entanto, em alguns casos, a nutrição parenteral central ou a nutrição parenteral periférica são as únicas maneiras de nutrir o paciente.
• A terapia nutrológica parenteral carrega riscos inerentes associados à colocação de cateter venoso central, como infecção e trombose, portanto, a indicação deve ser cuidadosamente avaliada

Question 3

TNP

Indicação

Answer 3

• Incapacidade de absorção de nutrientes pela via digestiva;
• Ressecção maciça de intestino delgado, síndrome do intestino curto (pelo menos inicialmente);
• Enterite por radiação;
• Diarreia grave;
• Obstrução completa do intestino;
• Catabolismo grave com ou sem subnutrição, quando o intestino não pode ser usado por 5 a 7 dias;
• Impossibilidade de acesso enteral;
• Impossibilidade de fornecimento de todos os nutrientes por via enteral;
• Pancreatite com dor abdominal com enteral jejunal;
• Hemorragia do trato gastrointestinal persistente;
• Abdome agudo, íleo;
• Fistula entérica de alto débito (> 500 mL/dia) e impossibilidade de se passar sonda nasoentérica além da fistula;
• Trauma com necessidade de vários procedimentos cirúrgicos;
• Fístula enterocutânea;
• Doença inflamatória intestinal não responsiva ao tratamento clínico;
• • Hiperêmese gravídica (náusea e vómitos persistentes por 5 a 7 dias sem possibilidade de uso de terapia nutrológica enteral);
• Obstrução parcial de intestino delgado;
• Quimioterapia/Mucosite;
• Cirurgia de grande porte na qual o tubo digestivo não pode ser usado por 5 a 7 dias
• Vômitos intratáveis quando a terapia enteral jejunal não é possível;
• Ascite quilosa ou quilotórax quando a nutrição enteral com baixo teor de gordura não leva à diminuição do débito

Question 4

TNP

Contraindicação

Answer 4

• Trato gastrointestinal funcionante

Question 5

TNP

Avaliação nutrológica

Answer 5

• Antes de se iniciar a TNP, deve-se realizar uma avaliação nutrológica capaz de
• Determinar as necessidades calórica e proteica e identificar as alterações metabólicas provocadas pela doença de base, pela condição clínica e pelo uso de medicações.
• A determinação das necessidades calórica e proteica para pacientes subnutridos, em condição de estresse e sob ventilação mecânica pode ser dificil.
• No paciente crítico, o fornecimento das necessidades totais estimadas pode ser tem-se orientado, inicialmente, o fornecimento de calorias em quantidades menores do que a necessidade estimada

Question 6

TNP

Considerações no início na TNP

Answer 6

• Deve se observar antes do início se há a correta indicação, as doenças de base do paciente, as necessidades proteicas e calóricas, presença de distúrbios glicêmicos e de eletrólitos, dosagem de TGO, TGP e triglicerídeos .
• Considerar se o acesso será venoso ou centra

Question 7

TNP

Total x Parcial

Answer 7

Total

• Única via alimentar é a parenteral

Parcial

• TNP se torna uma via de complementação a via enteral

Question 8

TNP

Sistemas

Answer 8

Solução glicídico: Glicose e aminoácido

• Solução 2:1 - Solução transparente

Solução Lipídico: Glicose, aminoácido e lipídio

• Solução 3:1
• Solução esbranquiçada
• Idealmente, se utiliza a solução lipídica, entretanto em situação com aumento de triglicerídeos utiliza-se a solução glicídica
• Além disso, pode haver necessidade de uma solução individualizada

Question 9

TNP

Acesso venoso

Answer 9

Avaliar osmolaridade da solução para decidir a vida de acesso

Periférico

• Necessidade calórica inferior a 1800 kcal/dia;
• Necessidade de nutrição intravenosa por curto período (menos de 10 dias);
• Paciente com boa rede venosa periférica;
• Restrição hídrica não é necessária.

Central

• Utilização de cateter exclusivo para infusão da nutrição

Question 10

TNP

Oferta glicídios

Answer 10

• Os glicídios devem constituir no máximo 60% do valor calórico total da nutrição parenteral.
• No início dessa terapia, recomenda-se que a oferta de glicose não ultrapasse
• 7,2 g/kg/dia, o equivalente a 5 mg/kg/min, para diminuir os riscos de hiperglicemia e esteatose hepática.
• No entanto, no paciente hospitalizado, clinicamente estável ou em TNP domiciliar, recebendo nutrição parenteral cíclica, essa quantidade pode ser excedida, caso o paciente necessite de calorias para manutenção ou ganho de peso

Question 11

TNP

Oferta lipídios

Answer 11

• Corresponde a 30% do VET
• Os lipídios em nutrição parenteral são uma importante fonte de energia e de ácidos graxos essenciais. Portanto, a quantidade de glicose necessária como fonte energética é menor, contribuindo para evitar a hiperglicemia e a esteatose hepática.
• Principais: mono e poliinsaturados; ômega 3, 6; TCL/TCM
• Síndrome da oferta excessiva de gordura (fat overload syndrome): pode ocorrer quando a taxa de infusão é muito maior do que a taxa de utilização. As partículas de lipídios não utilizadas podem ser captadas pelo sistema fagocítico mononuclear e o sistema imunitário pode ter sua função deprimida como resultado da ativação crônica do sistema fagocítico mononuclear
• Interrupção da infusão: triglicerídeos maior que 400mg/dL

Question 12

TNP

Oferta proteínas

Answer 12

• Geralmente na faixa de 1,5 g/kg/dia, dependendo do estresse e do catabolismo de cada paciente.
• Determinados pacientes (críticos, queimados, pós-trauma, em pós-operatório, em diálise): necessitam de 1,2 a 2 g/kg/dia. A necessidade proteica daqueles em estados catabólicos graves pode atingir 2 a 2,5 g/kg/dia.
• Insuficiência renal aguda em diálise: 1 a 1,7 g/kg/dia.
• Doença hepática: estudos recentes mostraram que a restrição proteica pode piorar a doença hepática de base, além de não levar redução da ocorrência de episódios de encefalopatia hepática.

1. • Esteato-hepatite: 1,2 g/kg/dia em pacientes com subnutrição moderada e 15 g[kg/dia em pacientes com subnutrição grave.
2. Cirrose hepática compensada: 1,2 g/kg/dia.
3. Cirrose hepática descompensada: com subnutrição grave, a oferta proteica deve ser de 1,5 g/kg/dia.
4. Encefalopatia III e IV: deve-se considerar o uso de soluções com maior proporção de aminoácidos de cadeia ramificada

Question 13

TNP

Oferta eletrólitos

Answer 13

• Os eletrólitos na nutrição parenteral são adicionados de acordo com as necessidades de cada paciente, considerando-se as medicações em uso e as recomendações de cada um deles
• As perdas excessivas de eletrólitos em feridas, fistulas gastrointestinais, drenos, febre, vómito e diarreia precisam ser repostas na nutrição parenteral ou em outra formulação endovenosa

Question 14

TNP

Complicações

Answer 14

Mecanicas

• Pneumotórax
• Lesão ou punção arterial

Metabólicas

• Hiponatremia ou Hipernatremia;
• Hipopotassemia ou Hiperpotassemia;
• Hipocalcemia ou hipercalcemia;
• Hipomagnesemia;
• Hipofosfatemia ou Hiperfosfatemia;
• Uremia
• Síndrome da hiperalimentação (overfeeding)
• Acidose metabólica (alteração da função tubular renal)

Infecciosa

• Infecção de cateter