Thème 11: Problèmes courants en pédiatrie ambulatoire Flashcards
(196 cards)
1
Q
Liam 6 ans
Se présente à votre bureau parce qu’il se plaint de douleurs abdominales péri-ombilicales depuis environ 2 mois. Il a déjà souffert de constipation légère, que la mère a pris en charge avec succès en augmentant l’apport de fruits dans sa diète. La mère est inquiète car l’école l’a retourné à la maison 2 fois cette semaine car il se plaignait de douleurs. Elle vous mentionne qu’il est en évaluation pour une possible dyslexie. La douleur survient parfois les fins de semaines et durant les congés scolaires
Quel est le diagnostic le plus probable?
a. Constipation chronique avec impaction fécale
b. Douleur abdominale factice
c. Gastrite à H. pylori
d. Douleur abdominale fonctionnelle
e. Phobie scolaire: mal au ventre le matin, pas la fds
A
DOULEUR ABDOMINALE FONCTIONNELLE
- Confirmation de la présence de la douleur
- Rassurer les parents en expliquant la physiopathologie des douleurs fonctionnelles
- Évaluer les stresseurs particuliers
Retour à l’école: IMPORTANT!!!! - Journal des symptômes?
2
Q
Quel pourcentage des enfants qui ont des douleurs abdominales récidivantes ont une cause organique?
A. 5%
B. 10%
C. 15%
D. 20%
A
A. 5%
B. 10%
C. 15%
D. 20%
3
Q
Douleur abdominale chronique
A
- 2 à 5 % des visites chez le pédiatre sont pour des douleurs abdominales chroniques
- 75% des adolescents ont eu mal au ventre et 15% ont des douleurs à toutes les semaines
- Moins de 10% des enfants qui ont des douleurs abdominales récidivantes ont une cause organique
- Constipation: ad 85% des enfants en souffrent…
——- Encoprésie: 84% des enfants constipés ont une histoire d’incontinence fécale
4
Q
Douleur abdominale chronique: Fréquence
A
- 2 à 5 % des visites chez le pédiatre sont pour des douleurs abdominales chroniques
- 75% des adolescents ont eu mal au ventre et 15% ont des douleurs à toutes les semaines
- Moins de 10% des enfants qui ont des douleurs abdominales récidivantes ont une cause organique
- Constipation: ad 85% des enfants en souffrent…
——- Encoprésie: 84% des enfants constipés ont une histoire d’incontinence fécale
5
Q
Douleur abdominale chronique: Cause organique?
A
- 2 à 5 % des visites chez le pédiatre sont pour des douleurs abdominales chroniques
- 75% des adolescents ont eu mal au ventre et 15% ont des douleurs à toutes les semaines
-
Moins de 10% des enfants qui ont des douleurs abdominales récidivantes ont une cause organique
—- il ne faut pas manquer ceux qui ont cette cause organique (ce 10%) - Constipation: ad 85% des enfants en souffrent…
——- Encoprésie: 84% des enfants constipés ont une histoire d’incontinence fécale
6
Q
Douleur abdominale chronique: Fréquence constipation
A
- 2 à 5 % des visites chez le pédiatre sont pour des douleurs abdominales chroniques
- 75% des adolescents ont eu mal au ventre et 15% ont des douleurs à toutes les semaines
- Moins de 10% des enfants qui ont des douleurs abdominales récidivantes ont une cause organique
-
Constipation: ad 85% des enfants en souffrent…
——- Encoprésie: 84% des enfants constipés ont une histoire d’incontinence fécale
7
Q
Troubles fonctionnels de l’enfant et de l’adolescent
A
- Approche modifiée dans les dernières années
—— Critères de Rome - Médecins formés pour traiter les maladies
- «Diagnostic d’exclusion»
- Approche biopsychosociale
8
Q
Troubles fonctionnels de l’enfant et de l’adolescent: Approche
A
-
Approche modifiée dans les dernières années
—— Critères de Rome - Médecins formés pour traiter les maladies
- «Diagnostic d’exclusion»
- Approche biopsychosociale
9
Q
Troubles fonctionnels de l’enfant et de l’adolescent: Médecins
A
- Approche modifiée dans les dernières années
—— Critères de Rome - Médecins formés pour traiter les maladies
- «Diagnostic d’exclusion»
- Approche biopsychosociale
10
Q
Troubles fonctionnels de l’enfant et de l’adolescent: Diagnostic
A
- Approche modifiée dans les dernières années
—— Critères de Rome - Médecins formés pour traiter les maladies
-
«Diagnostic d’exclusion»
——- il y a des critères établis pour faire le dx!!
——- les douleurs fonctionnelles ont un impact important sur la vie des enfants!
——- mal au ventre pour vrai!! - Approche biopsychosociale
11
Q
Troubles fonctionnels de l’enfant et de l’adolescent: Approche à utiliser
A
- Approche modifiée dans les dernières années
—— Critères de Rome - Médecins formés pour traiter les maladies
- «Diagnostic d’exclusion»
- Approche biopsychosociale
12
Q
Classification ROME IV
A
H1. Vomissements et aérophagie
H2. Troubles de douleurs abdominales fonctionnelles
H3. Troubles de la défécation
13
Q
Classification ROME IV: Vomissements et aérophagie
A
H1. Vomissements et aérophagie: migraine abodminale (équivalent migraineaux –> dévéloppent souvent des migraines plus tard)
H1a. Syndrome de vomissements cycliques
H1b. Nausées et vomissements fonctionnels
H1c. Syndrome de rumination
H1d. Aérophagie
14
Q
Classification ROME IV: Troubles de douleurs abdominales fonctionnelles
A
H2. Troubles de douleurs abdominales fonctionnelles
H2a. Dyspepsie fonctionnelle
H2b. Syndrome de colon irritable
H2c. Douleur abdominale fonctionnelle
15
Q
Classification ROME IV: Troubles de défécation
A
H3. Troubles de la défécation
H3a. Constipation fonctionnelle
H3b. Incontinence fécale sans comportement rétentif
16
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c)
A
Douleur abdominale ne pouvant être expliquée par une autre affection médicale avec:
- 4 épisodes ou plus par mois (pour un minimum de 2 mois)
- Douleur abdominale épisodique ou constante ne survenant pas seulement avec des événements physiologiques (pas de lien avec: menstruations, repas, selles, etc.). –> survient un peu n’importe quand
- Ne rempli pas les critères d’autres troubles fonctionnels
17
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Critères de définition
A
Douleur abdominale ne pouvant être expliquée par une autre affection médicale avec:
- 4 épisodes ou plus par mois (pour un minimum de 2 mois)
- Douleur abdominale épisodique ou constante ne survenant pas seulement avec des événements physiologiques (pas de lien avec: menstruations, repas, selles, etc.). –> survient un peu n’importe quand
- Ne rempli pas les critères d’autres troubles fonctionnels
18
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Physiopatho
A
Stress et anxiété: pas la cause primaire: MAIS VIENT AMPLIFIER (stresseurs augmentent la douleur)
- Axe cerveau-intestin (“gut brain”): hypersensibilité à certains stresseurs ou autres choses
- Trouble motilité
- Hypersensibilité viscérale: seuil de distansion plus bas (hyperalgie)
- Altération du microbiote: facteurs inflmmatoires + infectieux
- Fonctions immunitaires altéré
- Altération dans le processing au SNC (modulation douleur)
19
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Schéma de la physiopatho
A
- Importance de comment enfante te sa famille réagissent à cette douleur: impacte comment ils vont réagir –> change le cours de la maladie
—— dépend de comment la famille s’adapte!
FDR de chronicité
1. Fille (?)
2. Arrêter activité, aller à l’urgence
3. Événements antérieur: débute tôt dans la vie, douleurs très sévères
20
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Présentation fréquente
A
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- Croissance normale
21
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Présentation fréquente
- Quand est la douleur? À quel endroit?
A
- Douleur périombilicale souvent au souper
-
Pas de lien vraiment avec repas ou activités
—– si lien: on pense plus à la dyspepsie - Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit (important!!)
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- Croissance normale
22
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Présentation fréquente
- Durée
A
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- Croissance normale
23
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Présentation fréquente
- Au cours de la semaine
A
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- Croissance normale
24
Q
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Présentation fréquente
- Sx
A
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit (important!!)
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- Croissance normale
25
Douleur abdominale fonctionnelle (H2c): Présentation fréquente
- Croissance
- Douleur périombilicale souvent au souper
- Pas de lien vraiment avec repas ou activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- **Croissance normale**
26
Maxime 10 ans
* Se présente à votre bureau parce que l’école l’a retourné à la maison 2 fois la semaine dernière, car il souffre de douleurs abdominales
* Douleurs péri-ombilicales avec intensité variable, mais parfois douleur 8/10.
* Pâle pendant la douleur, parfois éveillé la nuit par la
douleur
* Diminution de l’appétit, mais pas de perte de poids
* Pas de fièvre, ni vomissements, ni nausées
* Selles normales, pas de sang
* Pas de lésions cutanées ou à la bouche
* ATCD fam: colite ulcéreuse tante et maladie de Crohn chez oncle
* Examen physique: normal
Ce qui tanne plus:
- réveille la nuit
- ATCD familiaux
27
Douleur abdominale: Ddx
- Causes FONCTIONNELLES
*Troubles de douleurs abdominales fonctionnelles*
*Constipation fonctionnelle*
28
Douleur abdominale: Ddx
- Causes DIGESTIVES
*Intolérance au lactose*
*Maladie coeliaque*
*Maladie inflammatoire intestinale*
Adénite mésentérique
Gastroentérite persistante
Hernie
Hépatite
Lithiase biliaire
Pancréatite chronique…
29
Douleur abdominale: Ddx
- Causes UROLOGIQUES
Hydronéphrose
Infection urinaire
Lithiase urinaire
Prostatite
30
Douleur abdominale: Ddx
- Causes AUTRES
Anémie falciforme
Douleurs pariétales
Fièvre méditéranéenne…
31
Douleur abdominale: Ddx
- Causes GYNÉCO
Dysménorrhée
Endométriose
Infection pelvienne
Salpingite
Torsion subaiguë ou chronique des annexes
Anomalie obstructive du tractus génital
32
Douleur abdominale: Approche clinique - ce qui est important
1. Identifier les signaux d’alarme (reds flags)
------ fait penser qu'il a qqc de plus organique (que fonctionnel)
2. Identifier les facteurs contributoires (aide pour le tx)
3. Former une alliance thérapeutique
------- montrer qu'on les croit (pas dans leur tête) --> on leur montre que c'est une vraie maladie
33
Douleur abdominale: Approche clinique
- Questionnaire
* Histoire complète (PQRST)
------- Ne pas s’adresser à la douleur, car le patient a tendance à s’y identifier
* Noter les circonstances, la durée, les facteurs déclenchants, la localistion, irradiation
------ irradation: ne fait pas douleur fonctionnelle --> plus organique!
* Description, fréquence, intensité
* Horaire, soulagement
* Fonctionnement (comment ça impacte les AVQ)
* Voyages
* Selles (diarrhée, rectorragie)
* Gatro-entérite ou infection récente
34
Douleur abdominale: Approche clinique
- REDFLAGS AU QUESTIONNAIRE
* Douleur persistante aux quadrants supérieurs ou
inférieurs
* Douleurs qui réveillent l’enfant la nuit
* Yeux rouges (MII)
* Dysphagie
* Vomissements persistants (maladie métabolique, pancréatite chronique, maladie hépato-biliaire)
* Perte de sang intestinale
* Diarrhée nocturne
* Fièvre inexpliquée (MII, lymphome)
* Histoire familiale de maladies inflammatoires intestinales (MII)
35
Douleur abdominale: Approche clinique
- EXAMEN PHYSIQUE
Autres indices de maladies organiques:
Pâleur, ictère
Rougeur aux yeux
Ulcères buccaux
Érythème noueux, clubbing
Hépatosplénomégalie, masse abdominale, douleur abdominale localisée à la palpation
Anus: marisques, fissure, abcès, fistules (MII)
Organes génitaux externes: hernie, stade de Tanner
36
Douleur abdominale: Approche clinique
- REDFLAGS à L'EXAMEN PHYSIQUE
* Retard de croissance
* Retard pubertaire
* Maladie péri-anale
* Aphtes buccaux (MII)
* Hépatosplénomégalie
* Manifestations extraintestinales: Arthrite, atteintes cutanées, etc. (MII)
37
Maladie inflammatoire chronique: Présentation Crohn VS CU
Crohn souvent insidieux et non-spécifique: peut se présenter juste avec retard de croissance ou anémie (pas nécessairement de douleur abdominale)
- Localisation du grêle vs colon
- Colite ulcéreuse plus classique: (diarrhée sanglante)
- Crohn: peut avoir juste des sx digestifs hauts
38
Maladie inflammatoire chronique: Symptômes
* Douleurs abdominales et diarrhée intermittentes
* Red flags:
Retard pubertaire
Retard de croissance
Manifestation extraintestinale
Maladie périanale
39
Maladie inflammatoire chronique: Redflags
* Douleurs abdominales et diarrhée intermittentes
* Red flags:
***Retard pubertaire***
***Retard de croissance***
**Manifestation extraintestinale**
**Maladie périanale**
40
Maladie inflammatoire chronique: Autres manifestations
- Érythrème noueux
- Mucogingivite
- Clubbing
41
Maladie inflammatoire chronique: Autres manifestations
- ÉRYTHRÈME NOUEUX
- nodules rouges violacés
- DOULOUREUX
42
Maladie inflammatoire chronique: Autres manifestations
- GINGIVITE
43
Maladie inflammatoire chronique: Autres manifestations
- CLUBBING
44
Maladie coeliaque
* Entéropathie au gluten
* Transglutaminase tissulaire
* Présentation classique:
------ Entre 6 mois et 2 ans
------ Diarrhées chroniques
------ Ballonnement
------ Douleur abdominale
------ Perte de poids
------ Anorexie, apathie
------ Fonte musculaire et tissu adipeux
*Présentation souvent plus subtile que MIII....*
45
Maladie coeliaque: C'est quoi?
* **Entéropathie au gluten**
* **Intolérance au gluten**
* Transglutaminase tissulaire
* Présentation classique:
------ Entre 6 mois et 2 ans
------ Diarrhées chroniques
------ Ballonnement
------ Douleur abdominale
------ Perte de poids
------ Anorexie, apathie
------ Fonte musculaire et tissu adipeux
*Présentation souvent plus subtile que MIII....*
46
Maladie coeliaque: Investigation
* Entéropathie au gluten
* **Transglutaminase contre les glutaminases tissulaires**
* Présentation classique:
------ Entre 6 mois et 2 ans
------ Diarrhées chroniques
------ Ballonnement
------ Douleur abdominale
------ Perte de poids
------ Anorexie, apathie
------ Fonte musculaire et tissu adipeux
*Présentation souvent plus subtile que MIII....*
47
Maladie coeliaque: Présentation classique
* Entéropathie au gluten
* Transglutaminase tissulaire
* **Présentation classique**:
------ **Entre 6 mois et 2 ans**
------ **Diarrhées chroniques**
------ **Ballonnement**
------ **Douleur abdominale**
------ **Perte de poids**
------ **Anorexie, apathie**
------ **Fonte musculaire et tissu adipeux**
*Présentation souvent plus subtile que MIII....*
48
Maladie coeliaque: Présentation classique
- Âge
* Entéropathie au gluten
* Transglutaminase tissulaire
* Présentation classique:
------ **Entre 6 mois et 2 ans**
------ Diarrhées chroniques
------ Ballonnement
------ Douleur abdominale
------ Perte de poids
------ Anorexie, apathie
------ Fonte musculaire et tissu adipeux
*Présentation souvent plus subtile que MIII....*
49
Maladie coeliaque: Présentation classique
- Symptômes
* Entéropathie au gluten
* Transglutaminase tissulaire
* Présentation classique:
------ Entre 6 mois et 2 ans
------ **Diarrhées chroniques**
------ **Ballonnement**
------ **Douleur abdominale**
------ **Perte de poids**
------ **Anorexie, apathie**
------ **Fonte musculaire et tissu adipeux**
------ **Petites fesses molles lorsqu'on les met debout**
*Présentation souvent plus subtile que MIII....*
50
Maladie coeliaque: Présentation classique
- Type de présentation
* Entéropathie au gluten
* Transglutaminase tissulaire
* Présentation classique:
------ Entre 6 mois et 2 ans
------ Diarrhées chroniques
------ Ballonnement
------ Douleur abdominale
------ Perte de poids
------ Anorexie, apathie
------ Fonte musculaire et tissu adipeux
***Présentation souvent plus subtile que MIII....***
***Seulement la minorité se présente avec cette présentation classique***
51
Maladie COEALIQUE: Manifestations EXTRA-intestinales
Manifestations extra-intestinales:
* *Retard pubertaire*
* *Retard de croissance*
* Anomalies cutanées: dermatite herpétiforme (photo en haut): petites vésicules
* Défaut de l’émail dentaire (photo en bas)
* Maladie métabolique osseuse
* Clubbing
* Arthrite
52
Constipation
* Parfois difficile de déterminer si la constipation est la cause, car ces enfants souffrent souvent de constipation
* Les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes des selles de leurs enfants
* L’examen physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs
------- La radiographie de l’abdomen peut aider…
53
Constipation: Ce qui est difficile pour le dx
* Parfois difficile de déterminer si la constipation est la cause de la douleur abdominale, car ces enfants souffrent souvent de constipation
* Les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes des selles de leurs enfants
* L’examen physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs
------- La radiographie de l’abdomen peut aider…
54
Constipation: Ce qui peut aider
* Parfois difficile de déterminer si la constipation est la cause, car ces enfants souffrent souvent de constipation
* Les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes des selles de leurs enfants
* L’examen physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs
------- **La radiographie de l’abdomen peut aider…**
55
Intolérance au lactose
- Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afroaméricains : ad 60% à 80%
* Symptômes: ballonnement, selles liquides, crampes abdominales
* Retirer le lactose pendant 2 semaines
------ Diagnostic clinique avant tout
56
Intolérance au lactose: Qui?
- **Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afroaméricains : ad 60% à 80%**
------- **quand même rare chez les caucasiens**
* Symptômes: ballonnement, selles liquides, crampes abdominales
* Retirer le lactose pendant 2 semaines
------ Diagnostic clinique avant tout
57
Intolérance au lactose: Symptômes
- Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afroaméricains : ad 60% à 80%
* **Symptômes: ballonnement, *selles liquides*, crampes abdominales**
* Retirer le lactose pendant 2 semaines
------ Diagnostic clinique avant tout
58
Intolérance au lactose: Traitement
- Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afroaméricains : ad 60% à 80%
* Symptômes: ballonnement, selles liquides, crampes abdominales
* **Retirer le lactose pendant 2 semaines**
------ **Diagnostic clinique avant tout**
------ **pas vrm de tests diagnostiques à faire**
59
Intolérance au lactose: Diagnostic
- Prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afroaméricains : ad 60% à 80%
* Symptômes: ballonnement, selles liquides, crampes abdominales
* **Retirer le lactose pendant 2 semaines**
------ **Diagnostic clinique avant tout**
------ **pas vrm de tests diagnostiques à faire**
60
Syndrome de l’intestin irritable: Critères
Douleur abdominale présente 4x ou plus par mois, pendant au moins 2 mois
1. Associée à 1 des 3 caractéristiques suivantes
1) Altération de la consistance des selles
2) Altération de la fréquence des selles
3) Soulagement par la défécation
2. Si présence de constipation, la douleur n’est pas soulagée à la résolution de la constipation
SI ON N'A PAS CES CRITÈRES: C'EST LÀ QU'ON A LE DX DE LA DOULEUR FONCTIONNELLE
61
Syndrome de l’intestin irritable: Critères
- Quand?
**Douleur abdominale présente 4x ou plus par mois, pendant au moins 2 mois**
1. Associée à 1 des 3 caractéristiques suivantes
1) Altération de la consistance des selles
2) Altération de la fréquence des selles
3) Soulagement par la défécation
2. Si présence de constipation, la douleur n’est pas soulagée à la résolution de la constipation
62
Syndrome de l’intestin irritable: Critères
- Caractéristiques
Douleur abdominale présente 4x ou plus par mois, pendant au moins 2 mois
1. **Associée à 1 des 3 caractéristiques suivantes**
**1) Altération de la consistance des selles**
**2) Altération de la fréquence des selles**
**3) Soulagement par la défécation**
2. Si présence de constipation, la douleur n’est pas soulagée à la résolution de la constipation
63
Syndrome de l’intestin irritable: Critères
- Soulagement
Douleur abdominale présente 4x ou plus par mois, pendant au moins 2 mois
1. Associée à 1 des 3 caractéristiques suivantes
1) Altération de la consistance des selles
2) Altération de la fréquence des selles
3) Soulagement par la défécation
2. **Si présence de constipation, la douleur n’est pas soulagée à la résolution de la constipation**
64
Douleur abdominale: Importance de la relation thérapeutique
* Le patient et sa famille doivent se sentir compris et pris au sérieux.
* Les inquiétudes envers des pathologies précises doivent être discutées
* Ne pas présenter comme un diagnostic d’exclusion (ROME IV)
* Compréhension / Suivi / Support (but commun)
65
Douleur abdominale: Importance de la relation thérapeutique
- dx d'exclusion?
* Le patient et sa famille doivent se sentir compris et pris au sérieux.
* Les inquiétudes envers des pathologies précises doivent être discutées
* **Ne pas présenter comme un diagnostic d’exclusion (ROME IV)**
------- **c'est un vrai dx!!**
* Compréhension / Suivi / Support (but commun)
66
Douleur abdominale: Investigation
- Indications
* Si présence de red flags
* Si pas de red flags: Peut être fait pour rassurer le patient, sa famille ou le médecin(!) de l’absence de maladie organique sous-jacente, surtout si atteinte importante du fonctionnement
-------- Ce que les recommadations disent
-------- Dépend de ce que le médecin et la famille pensent
-------- Prise de sang: pas trop invasif
67
Douleur abdominale: Investigation
- Bilan de base
Bilan de base:
* Formule sanguine: anémie, microcytose (MII, maladies de malapsortion)
* Vitesse de sédimentation ou/et protéine C réactive (maladie de l'inflammation)
* Albumine (basse: signe inflammation), anticorps anti-transglutaminases, IgA (si les IgA sont bas: les anticorps anti-transglutaminases (???))
* SMU (cause urinaire)
* Culture de selles (diarrhée avec sang --> on veut éliminer infection avant de faire endoscopie), recherche de parasites (juste si diarrhée) (il y a des parasites au Qc, pas besoin d'être aller en voyage)
68
Douleur abdominale: Investigations radiologiques
* Échographie abdominale:
Lithiase
Anomalies hépatiques
Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose)
Épaississement de l’intestin
Kyste, ganglions mésentériques
* Transit du grêle : signes de MII
Entéro-IRM
* Endoscopie: maladie inflammatoire intestinale
69
Douleur abdominale: Investigations radiologiques
- Quand faire écho abdo?
- Ce qu'on peut voir?
* **Échographie abdominale (si douleur localisée):**
**Lithiase**
**Anomalies hépatiques**
**Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose)**
**Épaississement de l’intestin**
**Kyste, ganglions mésentériques**
* Transit du grêle : signes de MII
Entéro-IRM
* Endoscopie: maladie inflammatoire intestinale
70
Douleur abdominale: Investigations radiologiques
- quand faire IRM?
* Échographie abdominale:
Lithiase
Anomalies hépatiques
Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose)
Épaississement de l’intestin
Kyste, ganglions mésentériques
* **Transit du grêle : signes de MII**
**Entéro-IRM**
* Endoscopie: maladie inflammatoire intestinale
71
Douleur abdominale: Investigations radiologiques
- quand faire endoscopie?
* Échographie abdominale:
Lithiase
Anomalies hépatiques
Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose)
Épaississement de l’intestin
Kyste, ganglions mésentériques
* Transit du grêle : signes de MII
Entéro-IRM
* **Endoscopie avec biopsie: maladie inflammatoire intestinale**
72
Maxime
* Formule sanguine: Hb 126 (n: 120-140)
VGM: 84,6
Leucocytes: 5,500
--- neutro: 0,27
--- lympho:0,55
Stabs: 0,00
Plaquettes: 236,000
* Sédimentation: 4
* SMU: normal
* Anticorps anti-transglutaminases négatif
* IgA normaux
ÉCHOGRAPHIE
* Foie, rate et reins normaux
* Ganglions nombreux millimétriques dans le mésentère
* Légère hyperplasie lymphoïde de l’iléon terminal
Diagnostic?
Prise en charge?
* Adénite mésentérique
* Examens normaux par ailleurs
* Rassurance
* Revue des stresseurs (pour éviter chronicisation)
* *Retour à l’école*
73
Douleur abdominale: Traitement pharmaco
Médications: données probantes limitées pour un traitement pharmacologique précis
* Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons
* SII: modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques
* Antidépresseurs…
74
Douleur abdominale: Traitement pharmaco
- utilité?
**Médications: données probantes limitées pour un traitement pharmacologique précis**
* Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons
* SII: modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques
* Antidépresseurs…
75
Douleur abdominale: Traitement pharmaco
- Pour DYSPEPSIE
Médications: données probantes limitées pour un traitement pharmacologique précis
* **Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons**
* SII: modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques
* Antidépresseurs…
76
Douleur abdominale: Traitement pharmaco
- Pour SII
Médications: données probantes limitées pour un traitement pharmacologique précis
* Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons
* **Syndrome intestin irritable: modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques**
------- **Antidépresseurs (rare)**
77
Douleur abdominale: Traitement pharmaco
- AUTRES
Médications: données probantes limitées pour un traitement pharmacologique précis
* Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons
* **Syndrome de l'intestin irritable:** modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques
------- **Antidépresseurs (rare)**
78
Douleur abdo: Suivi
* Apprendre au patient à trouver des solutions pour diminuer sa douleur, maintenir ses activités et développer ses forces et habiletés
* Visites de contrôle
------ Le suivi est souvent clé
79
Douleur abdo: Suivi
- Importance
* Apprendre au patient à trouver des solutions pour diminuer sa douleur, maintenir ses activités et développer ses forces et habiletés
* **Visites de contrôle**
------ **Le suivi est souvent clé**
------ **Important que les prents y croient!!!**
80
Constipation
* Très fréquent dans la population pédiatrique!
* 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!
* Pic: entre 2 et 4 ans
* Plus souvent chez le garcon
* Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle
* Consommation insuffisante de fibres végétales, routine bousculée, facteurs psychologiques
81
Constipation: Fréquence
* **Très fréquent dans la population pédiatrique!**
* **3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!**
* Pic: entre 2 et 4 ans
* Plus souvent chez le garcon
* Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle
* Consommation insuffisante de fibres végétales, routine bousculée, facteurs psychologiques
82
Constipation: Âge
* Très fréquent dans la population pédiatrique!
* 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!
* **Pic: entre 2 et 4 ans**
* Plus souvent chez le garcon
* Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle
* Consommation insuffisante de fibres végétales, routine bousculée, facteurs psychologiques
83
Constipation: H vs F
* Très fréquent dans la population pédiatrique!
* 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!
* Pic: entre 2 et 4 ans
* **Plus souvent chez le garçon**
* Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle
* Consommation insuffisante de fibres végétales, routine bousculée, facteurs psychologiques
84
Constipation: Cause la plus fréquente
* Très fréquent dans la population pédiatrique!
* 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!
* Pic: entre 2 et 4 ans
* Plus souvent chez le garcon
* **Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle**
* Consommation insuffisante de fibres végétales, routine bousculée, facteurs psychologiques
85
Constipation: Causes possibles
* Très fréquent dans la population pédiatrique!
* 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!
* Pic: entre 2 et 4 ans
* Plus souvent chez le garcon
* **Cause le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle**
* **Consommation insuffisante de fibres végétales, routine bousculée, facteurs psychologiques**
86
Lequel de ces patients a le plus probablement une constipation
fonctionnelle?
A. Dorothée, 3 mois, ballonnée chronique, a passé son
premier méco à 56 heures de vie
B. Mathis, 4 ans, cassure récente de sa courbe de croissance
C. Nathan, 8 mois, diminution récente de la fréquence des selles. Son père vous raconte qu’il se raidit et semble se tordre de douleur avant chaque selle.
D. Sophie, 6 ans est constipée depuis l’âge de 4 ans et elle note depuis quelques semaines qu’il est de plus en plus difficile pour elle d’uriner, elle doit parfois appuyer sur son ventre.
A. Dorothée: Maladie de Hirchrun
B. Mathis: Cassure courbe de croissance!
C. Nathan: dyschésie fonctionnelle: force, mais contracte le sphincter en même temps --> pas encore coordoner
D. Sophie: Éliminer masse abdominale et causes neuro
87
Constipation fonctionnelle: Critères
- ENFANTS DE MOINS DE 4 ANS
- Au moins *2 critères* sur une période d’au moins *1 mois*:
------- 2 selles ou moins par semaine
------- Hx de rétention excessive
------- Hx de défécation douloureuse ou de selles dures
------- Hx de selles de large calibre (enfant qui bouche la toilette, fait mal lorsque sort)
------- Présence d’une grosse masse fécale dans le rectum
- Chez l’enfant qui a acquis la propreté, les critères ci-dessous peuvent être utilisés:
------- Au moins 1 épisode par semaine d’incontinence fécale après cette acquisition
------- Hx de selles de large diamètre pouvant obstruer le toilette
88
Constipation fonctionnelle: Critères
- ENFANTS DE 4 ANS ET PLUS
Au moins *2 des critères suivants* présent au moins 1 fois par semaine pour au moins 1 mois (* *)
- 2 défécations ou moins par semaine dans la toilette
- Au moins 1 épisode d’incontinence fécale par semaine
- Hx de posture de rétention ou rétention excessive volontaire
- Hx de défécation douloureuse ou de selles dures
- Présence d’une grosse masse fécale dans le rectum
- Hx de selles de gros calibre pouvant obstruer la toilette
Les sx ne peuvent être complètement expliqués par une autre condition médicale
* : sx non suffisants pour remplir les critères du SII
89
Encoprésie: C'est quoi?
Encoprésie: l’incontinence fécale avec rétention
90
Encoprésie: Définition
* Définition: enfant de plus de 4 ans qui émet de selles de façon répétée dans des endroits innappropriés au moins une fois par mois pendant 3 mois consécutifs.
91
Encoprésie: Associé à quoi?
* **Souvent associée aux douleurs abdominales récidivantes, l’énurésie et les infections urinaires**.
------ **énurésie: incontinence urinaire**
------ **écoprésie est FDR de l'infection urinaire**
* Fréquence: 2,5% des garçons et 1,5% des filles à 7 ans.
92
Encoprésie: Fréquence
* Souvent associée aux douleurs abdominales récidivantes, l’énurésie et les infections urinaires.
* **Fréquence: 2,5% des garçons et 1,5% des filles à 7 ans.**
93
Encoprésie: Fréquence fécalome
* 95% des enfants ont de la rétention et présence d’un fécalome
94
Encoprésie: Causes possibles
Défécation douloureuse:
Fissures, expériences négatives
Changement de routine, apprentissage à la propreté
Difficultés avec les toilettes, trop occupé!
fait mal, veut pas aller à la selle --> se retient tellement que ça passer sur les côtés du fécalome
95
Encoprésie: Physiopatho
Contraction du sphincter anal par muscles fessiers, distension de l’ampoule rectale, selles plus dures et ensuite fécalome puis débordement
96
Encoprésie: Physiopatho
1. Rétention
2. Selles dures
3. Fissures
4. Douleur
5. Rétention
6. ....
97
Constipation: À quel moment dans la vie?
3 périodes critiques
- Introduction des céréales et aliments solides
- Apprentissage à la propreté (peur de faire caca sur le pot)
- Entrée à l’école (stress, veut pas aller aux toilettes à l'école)
98
Constipation: Causes organiques
* Allergie aux protéines du lait de vache
* Anomalies anales: anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation
* Maladie de Hirschsprung
* Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie
* Maladie coeliaque
* Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale
* Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
* Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
* Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés
* Pseudo-obstruction intestinale
* Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée
99
Constipation: Causes organiques
- Allergie
* **Allergie aux protéines du lait de vache**
* Anomalies anales: anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation
* Maladie de Hirschsprung
* Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie
* Maladie coeliaque
* Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale
100
Constipation: Causes organiques
- Anomalies anales
* Allergie aux protéines du lait de vache
* **Anomalies anales: anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation (fistule peut s'être créé, mais ce n'est pas un anus, il y a pas les muscles du sphincter anal!)**
* Maladie de Hirschsprung
* Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie
* Maladie coeliaque
* Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale
101
Constipation: Causes organiques
- Maladie
* Allergie aux protéines du lait de vache
* Anomalies anales: anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation
* **Maladie de Hirschsprung**
* **Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie**
* **Maladie coeliaque**
* Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale
102
Constipation: Causes organiques
- Fibrose kystique
* Allergie aux protéines du lait de vache
* Anomalies anales: anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation
* Maladie de Hirschsprung
* Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie
* Maladie coeliaque
* **Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale**
103
Constipation: Causes organiques
- Paroi intestinale
* **Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie**
* Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
* Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés
* Pseudo-obstruction intestinale
* Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée
104
Constipation: Causes organiques
- Tissu conjonctif
* Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
* **Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie**
* Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés
* Pseudo-obstruction intestinale
* Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée
105
Constipation: Causes organiques
- Médicaments
* Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
* Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
* **Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés**
* Pseudo-obstruction intestinale
* Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée
106
Constipation: Causes organiques
- pseudo
* Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
* Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
* Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés
* **Pseudo-obstruction intestinale**
* Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée
107
Constipation: Causes organiques
- médulopathies
* Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
* Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
* Médicaments: fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés
* Pseudo-obstruction intestinale
* ***Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée***
108
Constipation: Questionnaire
* *Passage du premier méconium après 48 heures (N: avant moins de 48h)*
* Description des selles: grosseur, fréquence, douleur, consistance, sang, selles explosives
* Début du problème: âge de l’enfant, circonstances, comportement de rétention, débordement (encoprésie: bobettes tachées)
* Habitudes alimentaires
109
Constipation: REDFLAGS à L'HISTOIRE
* Passage du méco > 48 heures de vie
* Perte de poids, perte d’appétit
* Constipation qui a commencé très tôt
* Douleur abdominale
* Vomissement, fièvre
* Diarrhée et sang (entérocolite) --> dans la Maladie de Hirschsprung non diagnostiquée, ils peuvent faire une entérocolite
* Selles explosives (Maladie de Hirschsprung)
* Symptômes urinaires ou extra-digestifs
110
Constipation: Examen physique
* État général et croissance staturo-pondérale
* Thyroïde et téguments
* Abdomen: masse et ballonnement
* Examen neuro sommaire : ROT (pas de réflexe dans le dysraphisme)
* Rachis: anomalies sacrées
* Examen du périnée et rectal
111
Constipation: Examen physique
- Examen du périnée et rectal
* Position de l’anus
* Recherche de fissure et de marisque
* Toucher rectal:
------ Tonus, sténose, quantité et consistance des selles
------ Fécalome, selles explosives? (Maladie de Hirschsprung)
------ Distension de l’ampoule
112
Constipation: REDFLAGS à L'EXAMEN PHYSIQUE
- Distension abdominale importante
- Masse pelvienne
- aN de la colonne lombosacrée, fossette, poils, lipome, déviation pli inter-fessier
- Cx anales ou fistule périanale
- Anus antérieur, distendu ou tendu avec un rectum vide
- Selles explosives au TR
- Tonus ou force diminuée aux membres inférieurs, ROT aN
113
Constipation: Causes NON-organiques
* Développement
------ Déficit d’attention
------ Handicap cognitif
* Situationnel
------ Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels
* Dépression
* Constitutionnel
------ Inertie colique, génétique
114
Constipation: Causes NON-organiques
- développement
* **Développement**
------ **Déficit d’attention**
------ **Handicap cognitif**
* Situationnel
------ Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels
* Dépression
* Constitutionnel
------ Inertie colique, génétique
115
Constipation: Causes NON-organiques
- situationnel
* Développement
------ Déficit d’attention
------ Handicap cognitif
* **Situationnel**
------ **Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels**
* Dépression
* Constitutionnel
------ Inertie colique, génétique
116
Constipation: Causes NON-organiques
- santé mentale
* Développement
------ Déficit d’attention
------ Handicap cognitif
* Situationnel
------ Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels
* **Dépression**
* Constitutionnel
------ Inertie colique, génétique
117
Constipation: Causes NON-organiques
- constitutionnel
* Développement
------ Déficit d’attention
------ Handicap cognitif
* Situationnel
------ Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels
* Dépression
* **Constitutionnel**
------ **Inertie colique, génétique**
118
Maladie de Hirschsprung
- Défaut de migration des neuroblastes durant le développement fœtal
- Absence de cellules ganglionnaires myentériques au niveau du tube digestif à sa partie distale.
- Le segment aganglionnique a une fonction motrice anormale
------- manque l'innervation permettant au sphincter de se dilater: lorsqu'on fait le TR --> selles explosives, où tout sort...!
- Défaut de relaxation du colon --> obstruction fonctionnelle
- Forme classique rectosigmoïdienne
119
Maladie de Hirschsprung: c'est quoi?
- **Défaut de migration des neuroblastes durant le développement fœtal**
- **Absence de cellules ganglionnaires myentériques au niveau du tube digestif à sa partie distale.**
- **Le segment aganglionnique a une fonction motrice anormale**
------- **manque l'innervation permettant au sphincter de se dilater: lorsqu'on fait le TR --> selles explosives, où tout sort...!**
- **Défaut de relaxation du colon --> obstruction fonctionnelle**
------- **Pas de cellules ganglionnaires: pas capable de se relâcher --> obstruction fonctionnelle**
- Forme classique rectosigmoïdienne
120
Maladie de Hirschsprung: Type d'obstruction
- Défaut de migration des neuroblastes durant le développement fœtal
- Absence de cellules ganglionnaires myentériques au niveau du tube digestif à sa partie distale.
- Le segment aganglionnique a une fonction motrice anormale
------- manque l'innervation permettant au sphincter de se dilater: lorsqu'on fait le TR --> selles explosives, où tout sort...!
- **Défaut de relaxation du colon --> obstruction *fonctionnelle***
--------- **Pas de cellules ganglionnaires: pas capable de se relâcher --> obstruction fonctionnelle**
- Forme classique rectosigmoïdienne
121
Maladie de Hirschsprung: ce que ça cause
- Défaut de migration des neuroblastes durant le développement fœtal
- Absence de cellules ganglionnaires myentériques au niveau du tube digestif à sa partie distale.
- **Le segment aganglionnique a une fonction motrice anormale**
------- **manque l'innervation permettant au sphincter de se dilater: lorsqu'on fait le TR --> selles explosives, où tout sort...!**
- **Défaut de relaxation du colon obstruction --> fonctionnelle**
--------- **Pas de cellules ganglionnaires: pas capable de se relâcher --> obstruction fonctionnelle**
- Forme classique rectosigmoïdienne
122
Maladie de Hirschsprung: Forme classique
- Défaut de migration des neuroblastes durant le développement fœtal
- Absence de cellules ganglionnaires myentériques au niveau du tube digestif à sa partie distale.
- Le segment aganglionnique a une fonction motrice anormale
------- manque l'innervation permettant au sphincter de se dilater: lorsqu'on fait le TR --> selles explosives, où tout sort...!
- Défaut de relaxation du colon --> obstruction fonctionnelle
- **Forme classique rectosigmoïdienne**
-------- **peut être court ou long: peut se répandre sur tout le côlon!**
123
Maladie de Hirschsprung: Radiographie
- petite ligne blanche: localisation du Hirschsprung
- dilatée en amont du Hirsch
124
Constipation: Investigation
* **Rx abdomen**:
---------- parfois indiquée pour confirmer rétention stercorale lorsque HMA difficile, E/P difficile (ex: pas de collaboration, obésité importante, etc).
---------- Aération digestive (ex: Hirschsprung)
* **Lavement baryté**: si doute sur Hirschsprung
---------- Zone de transition
* **Autres examens selon la clinique**
125
Constipation: Investigation
- Rx abdominale
* **Rx abdomen**:
---------- **parfois indiquée pour confirmer rétention stercorale lorsque HMA difficile, E/P difficile (ex: pas de collaboration, obésité importante, etc).**
---------- **Aération digestive (ex: Hirschsprung)**
* Lavement baryté: si doute sur Hirschsprung
---------- Zone de transition
* Autres examens selon la clinique
126
Constipation: Investigation
- Lavement baryté
* Rx abdomen:
---------- parfois indiquée pour confirmer rétention stercorale lorsque HMA difficile, E/P difficile (ex: pas de collaboration, obésité importante, etc).
---------- Aération digestive (ex: Hirschsprung)
* **Lavement baryté: si doute sur Hirschsprung**
---------- **Zone de transition**
* Autres examens selon la clinique
127
Constipation: Investigation
- Autres examens
* Rx abdomen:
---------- parfois indiquée pour confirmer rétention stercorale lorsque HMA difficile, E/P difficile (ex: pas de collaboration, obésité importante, etc).
---------- Aération digestive (ex: Hirschsprung)
* Lavement baryté: si doute sur Hirschsprung
---------- Zone de transition
* **Autres examens selon la clinique**
128
Constipation: Traitement
1. Explications et éducation
2. Vidange de l’ampoule rectale
3. Traitement d’entretien
4. Modification des habitudes
129
Enconprésie: IMAGE
- selles passent des cotés du fécalome --> déborde dans les bobettes
130
Constipation: Traitement
- Faire 3 à 5 lavements au début
- Puis continuer avec tx d'entretien (laxaday (plus fréquent), émolax, etc.)
131
Constipation: Vidange de l'ampoule rectale
* Important avant le traitement d’entretien
* Par voie orale ou par voie rectale
* Voie orale: moins invasif, plus de compliance
-------- PEG 3350
* Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++ selles
-------- Lavement huileux
-------- Suppositoires glycérine, Bicasodyl (Dulcolax)
132
Constipation: Vidange de l'ampoule rectale
- Importance
* **Important avant le traitement d’entretien**
* Par voie orale ou par voie rectale
* Voie orale: moins invasif, plus de compliance
-------- PEG 3350
* Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++ selles
-------- Lavement huileux
-------- Suppositoires glycérine, Bicasodyl (Dulcolax)
133
Constipation: Vidange de l'ampoule rectale
- Voie d'administration
* Important avant le traitement d’entretien
* **Par voie orale ou par voie rectale**
* **Voie orale: moins invasif, plus de compliance**
-------- **PEG 3350**
* **Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++ selles**
-------- **Lavement huileux**
-------- **Suppositoires glycérine, Bicasodyl (Dulcolax)**
134
Constipation: Vidange de l'ampoule rectale
- Voie orale
* Important avant le traitement d’entretien
* **Par voie orale ou par voie rectale**
* **Voie orale: moins invasif, plus de compliance**
-------- **PEG 3350**
* Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++ selles
-------- Lavement huileux
-------- Suppositoires glycérine, Bicasodyl (Dulcolax)
135
Constipation: Vidange de l'ampoule rectale
- Voie rectale
* Important avant le traitement d’entretien
* Par voie orale ou par voie rectale
* Voie orale: moins invasif, plus de compliance
-------- PEG 3350
* **Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++ selles**
-------- **Lavement huileux**
-------- **Suppositoires glycérine, Bicasodyl (Dulcolax)**
136
Constipation: Traitement d'entretien
* **PEG 3350** : 0,5 à 1,5 g/kg (dose standard 1 g/kg)
* **Huile minérale** : 1 à 3 ml/Kg/jour
Éviter < 1 an
Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles
* **Lactulose**: gaz, flatulence
* **Stimulants (bicasodyl ou sennosides)**: 2ième ligne. L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.
137
Constipation: Traitement d'entretien
- PEG 3350
* **PEG 3350 : 0,5 à 1,5 g/kg (dose standard 1 g/kg)**
* Huile minérale : 1 à 3 ml/Kg/jour
Éviter < 1 an
Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles
* Lactulose: gaz, flatulence
* Stimulants (bicasodyl ou sennosides): 2ième ligne. L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.
138
Constipation: Traitement d'entretien
- Huile minérale: pour qui? risques
* PEG 3350 : 0,5 à 1,5 g/kg (dose standard 1 g/kg)
* **Huile minérale : 1 à 3 ml/Kg/jour**
**Éviter < 1 an**
**Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles**
* Lactulose: gaz, flatulence
* Stimulants (bicasodyl ou sennosides): 2ième ligne. L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.
139
Constipation: Traitement d'entretien
- Lactulose
* PEG 3350 : 0,5 à 1,5 g/kg (dose standard 1 g/kg)
* Huile minérale : 1 à 3 ml/Kg/jour
Éviter < 1 an
Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles
* **Lactulose: gaz, flatulence**
* Stimulants (bicasodyl ou sennosides): 2ième ligne. L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.
140
Constipation: Traitement d'entretien
- Stimulants: indications, nom, risques
* PEG 3350 : 0,5 à 1,5 g/kg (dose standard 1 g/kg)
* Huile minérale : 1 à 3 ml/Kg/jour
Éviter < 1 an
Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles
* Lactulose: gaz, flatulence
* **Stimulants (bicasodyl ou sennosides): 2ième ligne. L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.**
141
Constipation: Modification des habitudes
* Réflexe gastro-colique à utiliser
------- sur le bol après tous les soupers et déjeuner, peu importe!
* Routine de défécation après un repas: 5 minutes!
* Renforcement positif
-------- calendrier, ne pas chicaner!
* Positionnement, petit banc pour les pieds
* Encadrement familial
- Laxaday: donner régulièrement, tous les jours
142
Constipation: Ce qui est important dans le traitement
* Suivi important ++
* Persistance du traitement médicamenteux
* Ajustement de la médication
* Persévérance dans les conseils comportementaux
* Référence en gastroentérologie si réfractaire, doute sur problème organique sous-jacent
143
Léo, 6 ans
- Vous voyez Léo en clinique externe car sa mère est inquiète.
- Il ne porte plus de couches durant la journée depuis qu’il a 3 ans, mais il mouille encore son lit à toutes les nuits
Que recherchez-vous à l’histoire?
Que recherchez-vous à l’examen physique?
144
Quel pourcentage des enfants de 5 ans mouillent encore leur lit?
A. 5%
B. 10%
C. 15%
D. 20%
A. 5%
B. 10%
**C. 15%** (fréquent!)
D. 20%
145
Énurésie: Définitions
* Énurésie:
------- enfant qui continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
* Énurésie nocturne monosymptomatique:
------- Pas de symptômes urinaires le jour
------- Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents
* Énurésie primaire
------- Enfant qui n’a jamais atteint la propreté la nuit (80 % des cas)
* Énurésie secondaire
------- Enfant qui développe une énurésie après une période de propreté d’au moins 6 mois
146
Énurésie: Définition
* **Énurésie**:
------- **Enfant qui continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans**
* Énurésie nocturne monosymptomatique:
------- Pas de symptômes urinaires le jour
------- Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents
* Énurésie primaire
------- Enfant qui n’a jamais atteint la propreté la nuit (80 % des cas)
* Énurésie secondaire
------- Enfant qui développe une énurésie après une période de propreté d’au moins 6 mois
147
Énurésie: Définition
- Éneurésrie NOCTURNE MONOSYMPTOMATIQUE
* Énurésie:
------- Enfant qui continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
* **Énurésie nocturne monosymptomatique**:
------- **Pas de symptômes urinaires le jour**
------- **Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents**
* Énurésie primaire
------- Enfant qui n’a jamais atteint la propreté la nuit (80 % des cas)
* Énurésie secondaire
------- Enfant qui développe une énurésie après une période de propreté d’au moins 6 mois
148
Énurésie: Définition
- Éneurésie PRIMAIRE
* Énurésie:
------- Enfant qui continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
* Énurésie nocturne monosymptomatique:
------- Pas de symptômes urinaires le jour
------- Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents
* **Énurésie primaire**
------- **Enfant qui n’a jamais atteint la propreté la nuit (80 % des cas)**
* Énurésie secondaire
------- Enfant qui développe une énurésie après une période de propreté d’au moins 6 mois
149
Énurésie: Définition
- Éneurésie SECONDAIRE
* Énurésie:
------- Enfant qui continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans
* Énurésie nocturne monosymptomatique:
------- Pas de symptômes urinaires le jour
------- Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents
* Énurésie primaire
------- Enfant qui n’a jamais atteint la propreté la nuit (80 % des cas)
* **Énurésie secondaire**
------- **Enfant qui développe une énurésie après une période de propreté d’au moins 6 mois**
------- **Plus inquiétant!**
150
Énurésie: type qu'il faut éliminer
Énurésie nocturne polysymptomatique
- Symptômes d’incontinence le jour et autres problèmes d’élimination
151
Énurésie nocturne polysymptomatique: C'est quoi?
* Énurésie nocturne polysymptomatique: Symptômes d’incontinence le jour et autres problèmes d’élimination
* Symptômes associés:
------- Urgence mictionnelle
------- Jet urinaire anormal
------- Sensation de vessie non vide
------- Doit forcer pour uriner
------- Polyurie
------- …
152
Énurésie nocturne polysymptomatique: Symptômes associés
* Énurésie nocturne polysymptomatique: Symptômes d’incontinence le jour et autres problèmes d’élimination
* **Symptômes associés**:
------- **Urgence mictionnelle**
------- **Jet urinaire anormal**
------- **Sensation de vessie non vide**
------- **Doit forcer pour uriner**
------- **Polyurie**
------- **…**
153
Causes d’énurésie nocturne: Causes ORGANIQUES
* Dysfonction vésicale (vessie hyperactive)
* Vessie neurogène: spina bifida, paralysie cérébrale
* Anomalies congénitales: uretère ectopique chez la fille, valves urétrales postérieures chez le garçon
Énurésie SECONDAIRE, important d'éliminer;
* Infection urinaire
* Diabète sucré, diabète insipide
* Constipation
* SAOS: apnée, respire fort - respire pu - respire fort - cycle
* Dysfonction vésicale fonctionnelle: vessie hyperactive (pas de maladie associée, jsute immaturité)
------ pas grosse quantité d'urine
154
Causes d’énurésie nocturne: Causes ORGANIQUES
- surtout si énurésie SECONDAIRE
Énurésie SECONDAIRE, important d'éliminer;
* Infection urinaire
* Diabète sucré, diabète insipide
* Constipation
* SAOS: apnée, respire fort - respire pu - respire fort - cycle
* Dysfonction vésicale fonctionnelle: vessie hyperactive (pas de maladie associée, jsute immaturité)
------ pas grosse quantité d'urine
155
Énurésie monosymptomatique primaire: Histoire
* Variante du développement normal
------- 5 ans: 15% des enfants se mouillent la nuit et diminution de 15% par an
------- 1% à 15 ans
* Le plus souvent ce n’est pas une maladie
------- Combinaison de facteurs: génétique, petite capacité vésicale, délai de maturation, hyperactivité du détrusor)
* Pas d’autres symptômes habituellement
* Impact sur la vie de l’enfant…
156
Énurésie monosymptomatique primaire: Pathologique?
* **Variante du développement normal**
------- **5 ans: 15% des enfants se mouillent la nuit et diminution de 15% par an**
------- **1% à 15 ans**
* Le plus souvent ce n’est pas une maladie
------- Combinaison de facteurs: génétique, petite capacité vésicale, délai de maturation, hyperactivité du détrusor)
* Pas d’autres symptômes habituellement
* Impact sur la vie de l’enfant…
157
Énurésie monosymptomatique primaire: Physiopatho
* Variante du développement normal
------- 5 ans: 15% des enfants se mouillent la nuit et diminution de 15% par an
------- 1% à 15 ans
* **Le plus souvent ce n’est pas une maladie**
------- **Combinaison de facteurs: génétique, petite capacité vésicale, délai de maturation, hyperactivité du détrusor)**
* Pas d’autres symptômes habituellement
* Impact sur la vie de l’enfant…
158
Énurésie monosymptomatique primaire: Histoire
- Symptômes
* Variante du développement normal
------- 5 ans: 15% des enfants se mouillent la nuit et diminution de 15% par an
------- 1% à 15 ans
* Le plus souvent ce n’est pas une maladie
------- Combinaison de facteurs: génétique, petite capacité vésicale, délai de maturation, hyperactivité du détrusor)
* **Pas d’autres symptômes habituellement**
* Impact sur la vie de l’enfant…
159
Énurésie monosymptomatique primaire: Histoire
- Impact
* Variante du développement normal
------- 5 ans: 15% des enfants se mouillent la nuit et diminution de 15% par an
------- 1% à 15 ans
* Le plus souvent ce n’est pas une maladie
------- Combinaison de facteurs: génétique, petite capacité vésicale, délai de maturation, hyperactivité du détrusor)
* Pas d’autres symptômes habituellement
* **Impact sur la vie de l’enfant…**
-------- **si le dérange pas: pas commencer de tx**
-------- **si le dérange: commencer le tx**
160
Énurésie monosymptomatique primaire: Quoi chercher à l'histoire?
* **Recherche de symptômes diurnes**
- Symptômes de dysfonction vésicale:
-------- Fréquence augmentée, pollakiurie, urgence
-------- Nycturie: se lever la nuit
-------- Jet urinaire anormal ou doit forcer
* **Recherche de polyurie, polydipsie**
* **Recherche de symptômes d‘infection urinaire**
* **Histoire de constipation**
161
Énurésie monosymptomatique primaire: Symptômes de dysfonction vésicale
* Recherche de symptômes diurnes
- **Symptômes de dysfonction vésicale:**
-------- **Fréquence augmentée, pollakiurie, urgence**
-------- **Nycturie: se lever la nuit**
-------- **Jet urinaire anormal ou doit forcer**
* Recherche de polyurie, polydipsie
* Recherche de symptômes d‘infection urinaire
* Histoire de constipation
162
Énurésie monosymptomatique primaire: Constipation
* **Recherche de symptômes diurnes**
- Symptômes de dysfonction vésicale:
-------- Fréquence augmentée, pollakiurie, urgence
-------- Nycturie: se lever la nuit
-------- Jet urinaire anormal ou doit forcer
* Recherche de polyurie, polydipsie
* Recherche de symptômes d‘infection urinaire
* **Histoire de constipation**
163
Énurésie monosymptomatique primaire: Apports de liquide
* **Journal des apports liquidiens**
**Enfant boit-il? Couleur de l’urine?**
**Boit-il surtout en pm et en soirée**
* Histoire familiale d’énurésie
* Impacts sur la famille/enfant
* SAOS
164
Énurésie monosymptomatique primaire: ATCD
* Journal des apports liquidiens
Enfant boit-il? Couleur de l’urine?
Boit-il surtout en pm et en soirée
* **Histoire familiale d’énurésie**
* Impacts sur la famille/enfant
* SAOS
165
Énurésie monosymptomatique primaire: Impacts
* Journal des apports liquidiens
Enfant boit-il? Couleur de l’urine?
Boit-il surtout en pm et en soirée
* Histoire familiale d’énurésie
* **Impacts sur la famille/enfant**
* SAOS
166
Énurésie monosymptomatique primaire: SAOS
* Journal des apports liquidiens
Enfant boit-il? Couleur de l’urine?
Boit-il surtout en pm et en soirée
* Histoire familiale d’énurésie
* Impacts sur la famille/enfant
* **SAOS: chercher les sx**
167
Énurésie: Examen physique
* Habituellement normal
* Abdomen: selles palpables au QI gauche?
* Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
* ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
* Absence de globe vesical
* Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
168
Énurésie: Examen physique
- Habituellement
* **Habituellement normal**
* Abdomen: selles palpables au QI gauche?
* Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
* ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
* Absence de globe vesical
* Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
169
Énurésie: Examen physique
- Abdomen
* Habituellement normal
* **Abdomen: selles palpables au QI gauche?**
* Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
* ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
* Absence de globe vesical
* Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
170
Énurésie: Examen physique
- Malformations
* Habituellement normal
* Abdomen: selles palpables au QI gauche?
* **Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale**
* ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
* Absence de globe vesical
* Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
171
Énurésie: Examen physique
- Neuro
* Habituellement normal
* Abdomen: selles palpables au QI gauche?
* Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
* **ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs**
* Absence de globe vesical
* Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
172
Énurésie: Examen physique
- Globe
* Habituellement normal
* Abdomen: selles palpables au QI gauche?
* Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
* ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
* **Absence de globe vesical**
* Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
173
Énurésie: Examen physique
- Organes génitaux
* Habituellement normal
* Abdomen: selles palpables au QI gauche?
* Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
* ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
* Absence de globe vesical
* **Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille**
174
Anomalies lombaires et sacrées: IMAGE
175
Examens complémentaires
* Sommaire, microscopie, décompte et culture de l’urine
-------- Recherche de glucose, albumine
* Incontinence diurne
Échographie abdominale: vessie épaissie suggère composante neurologique
+/- cystographie mictionnelle
IRM colonne lombosacrée (moëlle épinière)
Évaluation uro-dynamique
176
Examens complémentaires
- en général
* **Sommaire, microscopie, décompte et culture de l’urine**
-------- **Recherche de glucose, albumine**
* Incontinence diurne
Échographie abdominale: vessie épaissie suggère composante neurologique
+/- cystographie mictionnelle
IRM colonne lombosacrée (moëlle épinière)
Évaluation uro-dynamique
177
Examens complémentaires
- Si incontinence DIURNE
* Sommaire, microscopie, décompte et culture de l’urine
-------- Recherche de glucose, albumine
* **Incontinence diurne**
**Échographie abdominale: vessie épaissie suggère composante neurologique**
**+/- cystographie mictionnelle**
**IRM colonne lombosacrée (moëlle épinière)**
**Évaluation uro-dynamique**
178
Calendrier mictionnel
* Outil pour documenter les habitudes mictionnelles réelles: capacité, fréquence, incontinence
* 3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes
Heure: permet de documenter la fréquence
Volume de la miction: évalue la capacité fonctionnelle
Degré d’urgence: un peu, moyen, beaucoup
Incontinence: estimation du volume de la fuite
------- La capacité vésicale fonctionnelle est (âge + 2) x 30 ml. Une réduction oriente vers une cystite, constipation, problème neurologique, sténose urétrale.
179
Calendrier mictionnel: C'est quoi?
* **Outil pour documenter les habitudes mictionnelles réelles: capacité, fréquence, incontinence**
* 3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes
Heure: permet de documenter la fréquence
Volume de la miction: évalue la capacité fonctionnelle
Degré d’urgence: un peu, moyen, beaucoup
Incontinence: estimation du volume de la fuite
------- La capacité vésicale fonctionnelle est (âge + 2) x 30 ml. Une réduction oriente vers une cystite, constipation, problème neurologique, sténose urétrale.
180
Calendrier mictionnel: Importance
très très important
181
Calendrier mictionnel: Comment on fait?
* Outil pour documenter les habitudes mictionnelles réelles: capacité, fréquence, incontinence
* **3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes**
**Heure: permet de documenter la fréquence**
**Volume de la miction: évalue la capacité fonctionnelle**
**Degré d’urgence: un peu, moyen, beaucoup**
**Incontinence: estimation du volume de la fuite**
------- **La capacité vésicale fonctionnelle est (âge + 2) x 30 ml. Une réduction oriente vers une cystite, constipation, problème neurologique, sténose urétrale.**
182
Calendrier mictionnel: Incontinence
- Capacité vésciale fonctionnelle?
* Outil pour documenter les habitudes mictionnelles réelles: capacité, fréquence, incontinence
* 3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes
Heure: permet de documenter la fréquence
Volume de la miction: évalue la capacité fonctionnelle
Degré d’urgence: un peu, moyen, beaucoup
Incontinence: estimation du volume de la fuite
------- **La capacité vésicale fonctionnelle est (âge + 2) x 30 ml. Une réduction oriente vers une cystite, constipation, problème neurologique, sténose urétrale**.
183
Énurésie: Traitement
- pourquoi traiter?
* **Il y a possibilité de résolution spontanée mais même 1 fois par mois, l’énurésie est associée à *une réduction de l’estime de soi***
* L’amorce du traitement devrait généralement être guidé par le degré d’intérêt et de motivation de l’enfant plutôt que des parents
184
Énurésie: Traitement
- selon quoi?
* Il y a possibilité de résolution spontanée mais même 1 fois par mois, l’énurésie est associée à *une réduction de l’estime de soi*
* **L’amorce du traitement devrait généralement être guidé par le degré d’intérêt et de motivation de l’enfant plutôt que des parents**
185
Énurésie: Traitement
1. Modifications comportementales
2. Alarme nocturne
3. Médicaments
186
Énurésie: Traitement
- Modifications comportementales
Modifications comportementales: pas de données randomisées mais le but est de donner de bonnes habitudes d’élimination: calendrier
* Bonne hydratation 30 ml/kg, limiter de boire après souper
* Mictions régulières
* Corriger la constipation
Parents doivent supporter++, motivation, patience
187
Énurésie: Traitement
- Alarme nocturne
Alarme nocturne: enfant doit être motivé (et la famille)!
* Cesser si pas de réponse après 1 à 2 mois
* 75% de succès
* Rechutes fréquentes mais 20% de succès après 2ième essai
* Utiliser avant la médication
188
Énurésie: Traitement - IMAGE
dès que c'est mouillé, ça sonne (réveille toute la maisonnée)
189
Énurésie: Traitement - Médicaments
Médicaments:
* 1er choix: Desmopressine
------- intranasale contre-indiquée (risque hyponatrémie)
------- voie orale
------------- 30% efficacité à long terme ; utile pour courtes périodes
* Imipramine: antidépresseur tricyclique
------- efficacité à court terme de 80% et à long terme 25% (attention toxicité)
* Autres médicaments
------- anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale
190
Énurésie: Traitement - Médicaments
- 1er choix
* **1er choix: Desmopressine**
------- **intranasale contre-indiquée (risque hyponatrémie)**
------- **voie orale**
------------------ **30% efficacité à long terme ; utile pour courtes périodes --> pour camp de vacances, dodo chez ami**
* Imipramine: antidépresseur tricyclique
------- efficacité à court terme de 80% et à long terme 25% (attention toxicité)
* Autres médicaments
------- anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale
pas utilisé à long terme: plus camp de vacances, aller chez un ami
191
Énurésie: Traitement - Médicaments
- Imipramine
* 1er choix: Desmopressine
------- intranasale contre-indiquée (risque hyponatrémie)
------- voie orale
------------- 30% efficacité à long terme ; utile pour courtes périodes
* **Imipramine: antidépresseur tricyclique**
------- **efficacité à court terme de 80% et à long terme 25% (attention toxicité)**
* Autres médicaments
------- anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale
192
Énurésie: Traitement - Médicaments
- Autres
* 1er choix: Desmopressine
------- intranasale contre-indiquée (risque hyponatrémie)
------- voie orale
------------- 30% efficacité à long terme ; utile pour courtes périodes
* Imipramine: antidépresseur tricyclique
------- efficacité à court terme de 80% et à long terme 25% (attention toxicité)
* **Autres médicaments**
------- **anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale**
------- **distend la vessie**
193
Conclusion
* Douleurs abdominales: problème fréquent mais causes organiques beaucoup moins fréquentes
* Constipation: y penser tôt dans la vie, suivi important
* Énurésie: problème également fréquent, excellent pronostic
194
Conclusion: Douleurs abdominales
* **Douleurs abdominales: problème fréquent mais causes organiques beaucoup moins fréquentes**
* Constipation: y penser tôt dans la vie, suivi important
* Énurésie: problème également fréquent, excellent pronostic
195
Conclusion: Constipation
* Douleurs abdominales: problème fréquent mais causes organiques beaucoup moins fréquentes
* **Constipation: y penser tôt dans la vie, suivi important**
* Énurésie: problème également fréquent, excellent pronostic
196
Conclusion: Énurésie
* Douleurs abdominales: problème fréquent mais causes organiques beaucoup moins fréquentes
* Constipation: y penser tôt dans la vie, suivi important
* **Énurésie: problème également fréquent, excellent pronostic**
