Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses Flashcards
(51 cards)
1
Q
Quels sont les moyens pouvant contribuer au diagnostic positif de la douleur chez un patient non/«anormalement» communicant (coma, troubles cognitifs) ?
A
- Réactions dépendantes du système neurovégétatif (non spécifiques et plutôt présentes dans les douleurs aiguës) : élévation de la PA, accélération de la FC, augmentation de la FR, transpiration importante, nausées
- Échelles d’hétéro-évaluation de la douleur basée sur l’observation du malade par les soignants :
- échelle Doloplus2 (douleur chronique du sujet âgé non communicant, douleur si score > ou = 5/30) : retentissement somatique (plaintes, positions antalgiques, protection de zones douloureuses, mimique, sommeil), psychomoteur (toilette et/ou habillage, mouvements) et psychosocial (communication, vie sociale, troubles du comportement)
- échelle comportementale de Bourhis (envahissement du langage, réduction des activités spontanées)
- échelle ECPA (douleur chronique de la personne âgée)
- échelle Algoplus (douleur aiguë du sujet âgé)
2
Q
Quelle est la posologie journalière usuelle du paracétamol ?
A
- 3-4 g/j chez l’adulte jeune (intervalle de 4-6h entre les prises), posologie divisée par 2 si IRT (avec intervalle de 8h entre les prises)
- 60 mg/kg/j chez l’enfant (intervalle de 4-6h entre les prises)
3
Q
Quelle est la posologie usuelle de l’aspirine à visée antalgique ?
A
500 mg toutes les 4h ou 1000 mg 3 fois/j
4
Q
Quelle est la posologie usuelle du néfopam ?
A
20 mg/6h (intervalle de 6h entre chaque injection), maximum 120 mg/j
NB : n’existe que par voie injectable (IM ou IV)
5
Q
Quels sont les principaux effets indésirables possibles du néfopam ?
A
- Effets atropiniques (++ chez le sujet âgé) : hypersudation, rétention urinaire, tachycardie, confusion, convulsions, sensations vertigineuses, mydriase
- Nausées, vomissements
- Céphalées, somnolence, irritabilité
- Augmentation modérée et transitoire de la FC et de la PA
- Si surdosage : convulsions, hallucinations, tachycardie
NB : CI pendant la grossesse et chez l’enfant < 15 ans
6
Q
Quel est le rapport équianalgésique de la codéine par rapport à la morphine ?
A
1/6 -> 60 mg de codéine = 10 mg de morphine
7
Q
Quel est le rapport équianalgésique du tramadol par rapport à la morphine ?
A
1/5 -> 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
8
Q
Quelle est la posologie usuelle de la codéine dans les formes associées au paracétamol ?
A
- 20-30 mg de codéine et 300-600 mg de paracétamol par unité
- 1-2 comprimés/6-8h = 150-180 mg de codéine et jusqu’à 3 g de paracétamol par jour
9
Q
Quel est le mode d’action du tramadol ?
A
Opioïde synthétique d’action centrale mixte :
- Liaison du tramadol et de son principal métabolite (O-desméthyl-tramadol = composé M1) aux récepteurs opioïdes de type mu (agoniste partiel)
- Inhibition par le tramadol de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
NB : donc effet analgésique renversé uniquement à 30% par la naloxone (antagoniste opioïde)
10
Q
Quelle est la posologie journalière maximale du tramadol ?
A
400 mg
11
Q
Quelles sont les principales contre-indications aux antalgiques de palier 2 ?
A
- Insuffisance respiratoire, asthme grave
- IHC sévère
- Enfant < 12 ans (codéine et tramadol) ou < 18 ans après amygdalectomie/adénoïdectomie (codéine)
- Allaitement, codéine à éviter chez la femme enceinte
- Épilepsie non contrôlée (tramadol)
- Association aux agonistes/antagonistes morphiniques
- Association aux IMAO (tramadol)
12
Q
Quelles sont les différentes molécules utilisés comme antalgiques de palier 3 (classer en agonistes purs/agonistes partiels/agonistes-antagonistes) ?
A
- Agonistes purs : morphine (chlorhydrate ou sulfate), fentanyl, oxycodone, hydromorphone, méthadone et agonistes
- Agoniste partiel : buprénorphine
- Agoniste-antagoniste : nalbuphine
NB : antagoniste utilisé comme TTT des effets indésirables de ces 3 groupes : naloxone
13
Q
Quels antalgiques de palier 3 ont l’AMM dans les douleurs non cancéreuses ?
A
- Morphine
- Oxycodone
- Fentanyl transdermique (patch)
14
Q
Quels antalgiques de palier 3 ont l’AMM dans les douleurs cancéreuses ?
A
- Morphine
- Oxycodone
- Fentanyl transdermique (patch) et transmuqueux
- Hydromorphone
15
Q
Quels opioïdes ont l’AMM en tant que traitement de substitution ?
A
- Méthadone
- Buprénorphine à fortes doses
16
Q
Quelle est la durée maximale de prescription des opioïdes forts ?
A
- 28 jours pour les formes non injectables (délivrance fractionnée pour le fentanyl : 14 jours pour les formes transdermiques, 7 jours pour les formes transmuqueuses)
- 7 jours pour les formes injectables (sauf pompe portable de chlorhydrate de morphine : 28 jours)
17
Q
Quel est le rapport équianalgésique de l’hydromorphone par rapport à la morphine ?
A
7,5 x morphine
18
Q
Quel est le rapport équianalgésique de l’oxycodone par rapport à la morphine ?
A
- 1 oxycodone IV ou SC = 1 morphine IV
- 1 oxycodone PO = 1/2 oxycodone IV ou SC
19
Q
Quels sont les opioïdes forts à privilégier en cas d’insuffisance rénale ?
A
- Oxycodone
- Fentanyl
(Moindre accumulation de métabolites)
20
Q
Quel est le rapport équianalgésique du fentanyl par rapport à la morphine ?
A
50-150 x morphine
21
Q
Quels sont le délai et la durée d’action du fentanyl transdermique ?
A
- Délai d’action : 12-18h
- Durée d’action : 72h
NB : donc en cas de relais :
- patch posé immédiatement après la dernière prise d’opioïde fort LP PO (possibilité d’interdose à LI)
- opioïde fort PO pris 12h après l’ablation du patch de fentanyl
22
Q
Quels sont le délai et la durée d’action du fentanyl transmuqueux ?
A
- Délai d’action : 10-15 min
- Durée d’action : 1-2h
NB : adapté aux accès douloureux paroxystiques chez des patients ayant déjà un TTT de fond par opioïde fort pour des douleurs cancéreuses
23
Q
Quel est le rapport équianalgésique de la buprénorphine par rapport à la morphine ?
A
25-30 x morphine
24
Q
Quel est le principal domaine d’utilisation de la nalbuphine ?
A
Pédiatrie
25
Quels sont les principaux effets indésirables des opioïdes forts ?
- Constipation
- Nausées, vomissements
- Somnolence
- Bronchospasme, dépression respiratoire
- Troubles confusionnels, troubles cognitifs
- Dysurie, rétention d’urine
- Prurit (effet histaminolibérateur)
- Tolérance, dépendance psychologique (addiction) et physique avec survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal
NB : EI similaires mais d’intensité plus faible avec les opioïdes faibles
26
Quels sont les éléments du traitement préventif et curatif de la constipation associée à un traitement par opioïdes forts ?
- TTT préventif :
* laxatif osmotique ou stimulant PO systématiquement associé à la prescription d’un opioïde fort quelles que soient la dose et la durée
* RHD : activité physique, limitation de l’alitement, apports liquidiens suffisants, augmentation des fibres alimentaires
- TTT curatif :
* augmentation de la posologie des laxatifs
* vérification de l’absence de fécalome
* TTT rectal
* si absence de selles : bithérapie laxative, lavement rectal et antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone)
27
Quels sont les éléments du traitement préventif et curatif des nausées et vomissements associés à un traitement par opioïdes forts ?
- TTT préventif : prescrire un anti-émétique (gastrokinétiques type dompéridone ou métoclopramide) dès le début du TTT et pendant 8-15 j
- TTT curatif (vomissements et anti-émétiques gastrokinétiques non efficaces) :
* neuroleptiques à action centrale (halopéridol, chlorpromazine) à faible dose, prudence chez les sujets âgés
* CTC
* sétrons ou antagonistes des récepteurs 5-HT3 (hors AMM)
* droperidol IV si patient sous morphine IV
* si persistance malgré TTT symptomatique, rechercher une autre cause (troubles métaboliques, occlusion,...)
28
Quels sont les mécanismes de la dépression respiratoire liée à la prise d’opioïdes forts ?
- Diminution de la sensibilité des récepteurs bulbaires aux taux sanguins de CO2
- Inhibition du centre de la toux
- Bronchoconstriction
29
Quels sont les éléments de la surveillance et la conduite à tenir en cas de surdosage aux opioïdes forts ?
- Surveillance :
* échelle de sédation (EDS) : patient éveillé (0) ; somnolent, facilement éveillable (1) ; très somnolent, éveillable par stimulation verbale (2) ; très somnolent, éveillable par stimulation tactile (3)
* échelle de qualité de la respiration (EQR) : respiration normale, régulière et FR > ou = 10/min (R0) ; ronflements et FR > 10/min (R1) ; respiration irrégulière et/ou FR < 10/min (R2) ; pauses ou apnée (R3)
- CAT en cas de surdosage (EDS > ou = 2 ET R2 ou R3) :
* arrêter l’opioïde et stimuler le patient
* si R3 : ventilation au masque avec O2
* naloxone (Narcan) : 0,4 mg (1 ampoule) dans 10 mL de SSI, titration par administration IV (1 mL/2 min jusqu’à R1 ou R0, si FR < 4/min ou arrêt respiratoire injecter 5 mL/2min), puis perfusion sur 4h de la dose titrée (en mg) diluée dans 250 mL de SSI
* surveillance toutes les heures pendant le temps correspondant à l’élimination de l’opioïde en cause
30
Quelles sont les situations justifiant un avis spécialisé chez les patients traités par opioïdes forts pour une douleur chronique non cancéreuse ?
- Avant la prescription :
* absence d’étiologie précise expliquant les douleurs chroniques
* comorbidité psychiatrique
* FDR de mésusage
- Pendant la prescription :
* douleur persistante malgré une augmentation de la consommation d’opioïde
* durée de TTT > 3 mois
* dose > 150 mg d’équivalent morphine/j
31
Quels sont les rapports d’équianalgésie entre les différentes voies d’administration de la morphine ?
1 morphine PO = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV
32
Comment réalise-t-on une titration d’opioïde fort par voie orale ?
- Opioïde fort à LI :
* dose initiale : 10 mg d’équivalent morphine à LI (ou 1 mg/kg/j avec 1/10 à 1/6 par prise)
* adaptation : évaluation de la douleur toutes les heures ; si douleur non soulagée (EVA > 30 mm) proposer une nouvelle dose de 10 mg en respectant un intervalle de 1h entre 2 prises ; au bout de 24h augmentation de la dose par prise en fonction de la dose totale consommée sur 24h
* chez les malades équilibrés depuis 48-72h sous opioïde à LI, possibilité de prescrire un opioïde à LP à dose journalière équivalente
- Opioïde fort à LP :
* dose initiale : 30 mg d’équivalent morphine toutes les 12h (ou 1 mg/kg/j)
* possibilité d’interdose d’opioïde à LI toutes les 4h (intervalle pouvant être raccourci à 1h) en fonction de l’EVA, à une posologie entre 1/10 et 1/6 de la dose journalière de la forme LP
* adaptation : au bout de 24h, la dose totale consommée est calculée et la dose d’opioïde LP est réajustée en fonction de la dose totale consommée s’il y a eu 4 interdoses ou plus
- Personne âgée ou IR/respi : calcul de la clairance de la créatinine, doses réduites de moitié voire espacées de plus de 4h pour les formes à LI
33
Comment réalise-t-on une titration d’opioïde fort par voie intraveineuse ?
- Préparation : 1 ampoule de chlorhydrate de morphine de 1 mL = 10 mg de morphine, diluer avec de l’eau pour ramener une ampoule à 10 mL -> 1 mL de solution injectable = 1 mg de morphine
- Titration :
* dose maximale recommandée pour la période de titration = 0,05-0,15 mg/kg
* injection IVD de 2-3 mg de morphine toutes les 5-10 min jusqu’à sédation de la douleur
* surveillance : conscience (score de sédation et de somnolence), FR, FC, PA
* toujours disposer de naloxone en cas de surdosage
* O2 minimum 3 L/min (en périopératoire essentiellement)
* prévoir un relais par opioïde PO à LI à la demande ou par autoadministration IV contrôlée par le patient (PCA)
- Personne âgée ou IR/respi : calcul de la clairance de la créatinine et réduction des doses de moitié
34
Quels sont les antidépresseurs de premier choix pour le traitement des douleurs neuropathiques d’origine périphérique et centrale ?
ATD tricycliques (amitriptyline)
35
Quels sont les antidépresseurs de premier choix pour le traitement de la fibromyalgie ?
IRSNa :
- Duloxétine
- Milnacipran
36
Quels sont les antiépileptiques de premier choix pour le traitement des douleurs neuropathiques ?
- Gabapentine
- Prégabaline
NB : la prégabaline a également l’AMM dans le TAG (aux mêmes posologies que celles employées dans la douleur neuropathique)
37
Quelles sont les indications des différents anesthésiques locaux dans le traitement des douleurs ?
- TTT et prévention des douleurs aiguës :
* EMLA (mélange eutectique d’anesthésiques locaux : lidocaïne et prilocaïne) : avant soins douloureux (ponctions, laser)
* techniques de blocs +/- mise en place d’un cathéter au contact de la structure nerveuse : analgésie per- et postopératoire
- Prévention de la survenue de douleurs neuropathiques chroniques (postopératoires ++) :
* infiltration anesthésique locale des filets nerveux juste avant la section et poursuivie au moins 3 jours
* prévention du SDRC type 1 : infiltration anesthésique locale d’un foyer opératoire articulaire
- TTT de certaines douleurs chroniques :
* patch EMLA
* emplâtre adhésif imprégné d’anesthésique local (Versatis) : douleurs neuropathiques de topographie limitée
* blocs sensitifs répétés ou continus
38
Quelle est la durée maximale d’application d’un emplâtre à la lidocaïne ?
12h/j
39
Quels sont les deux types d’usage de la capsaïcine ?
- Capsaïcine 0,025% (gel) : application locale répétée, pour une action antalgique immédiate de désensibilisation sur les douleurs musculaires, d’arthrose et neuropathiques
- Capsaïcine 8% : application locale pendant 30-60 min (patch Qutenza), action neurotoxique (destruction des fibres C dysfonctionnelles) induisant un effet antalgique pendant 3 mois sur les douleurs neuropathiques
NB : utilisation uniquement pour des douleurs de topographie limitée
40
Quelles sont les principales indications des infiltrations de corticoïdes ?
- Tendinites et ténosynovites
- Syndromes canalaires
- Radiculalgies irritatives
- Certaines douleurs d’origine articulaire
41
Quelles sont les indications des bisphosphonates dans le cadre des traitements antalgiques ?
- Pathologies cancéreuses avec douleurs osseuses et/ou hypercalcémie (myélome, métastases des cancers ostéophiles) : pamidronate IVL 15-60 mg +/- relais par clodronate PO
- Algodystrophies (hors AMM)
42
Quelles sont les différentes techniques de neurostimulation dans la prise en charge de la douleur ?
- Techniques non invasives :
* électrostimulation transcutanée (TENS)
* stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS)
- Techniques invasives ou implantées :
* stimulation médullaire
* stimulation corticale : stimulation épidurale du cortex moteur
* stimulation cérébrale profonde : stimulation thalamique +/- de la substance grise périaqueducale/périventriculaire
* stimulations nerveuses périphériques : stimulation du nerf grand occipital/nerf d’Arnold, des nerfs sus ou sous-orbitaires, stimulation sous-cutanée
43
Quels sont les deux principaux modes d’action de la TENS ?
- Mode haute fréquence = TENS conventionnelle (C TENS = gate control) :
* stimulation des grosses fibres myélinisées du tact (A alpha et A bêta) renforçant les interneurones inhibiteurs de la transmission de l’influx douloureux
* paresthésies non douloureuses dans le territoire stimulé
* analgésie rapide mais ne persistant pas au-delà de la stimulation
- Mode de stimulation discontinue ou « burst » dite acupuncture-like (AL TENS = morphinomimétique) :
* faibles secousses musculaires provoquées par le courant électrique, permettant le relargage de substances endogènes (endomorphines)
* stimulation d’un territoire non douloureux (souvent entre le pouce et l’index) procurant une analgésie rapide persistant après l’arrêt de celle-ci (post-effet pouvant durer plusieurs heures)
44
Quelles sont les principales indications de la TENS dans la prise en charge de la douleur ?
- Types de douleurs :
* douleurs neuropathiques ++ (radiculalgies, lésions nerveuses périphériques)
* douleurs rhumatologiques chroniques, lombalgies (++ si composante neuropathique), SDRC, douleurs myofasciales, syndrome fibromyalgique
* certaines douleurs aiguës (postopératoires, dysménorrhée)
- Patients douloureux chroniques répondant aux conditions suivantes :
* insuffisance et/ou inadéquation des TTT médicamenteux (risque > bénéfice, intolérance, refus, terrain fragile)
* nombre suffisant de fibres myélinisées à stimuler et patient répondeur à un essai de stimulation
* motivation, capacité d’observance et de compréhension du patient
NB : également utilisée comme test prédictif de l’efficacité d’une stimulation implantée médullaire/nerveuse périphérique
45
Quelles sont les principales contre-indications à la TENS ?
- Grossesse
- Thrombose veineuse ou artérielle
- Pacemaker
- Déficit sensitif complet
NB : sauf CI, à essayer systématiquement en cas de douleurs neuropathiques
46
Quelles sont les principales indications de la rTMS ?
- TTT des dépressions résistantes (stimulation de l’aire préfrontale dorsolatérale gauche) en alternative à l’ECT
- Douleurs réfractaires :
* douleurs neuropathiques centrales réfractaires : rTMS utilisée comme test prédictif de l’efficacité de la stimulation corticale (3-6 séances itératives à 3 semaines d’intervalle avec séances placebo)
* douleurs pour lesquelles une stimulation corticale n’est pas envisagée (fibromyalgie, glossodynie, céphalées chroniques) : rTMS utilisée comme thérapeutique spécifique au sein d’une PEC pluridisciplinaire (séances itératives sur 5 jours consécutifs puis séances mensuelles)
47
Quelles sont les principales contre-indications à la rTMS ?
- Épilepsie
| - Matériel métallique intracrânien
48
Quelles sont les principales indications de la stimulation médullaire dans la prise en charge de la douleur ?
- Douleurs neuropathiques des MI ++, observées notamment au décours d’interventions répétées sur la colonne lombaire
- SDRC rebelle > 6 mois d’évolution
- Lésion des nerfs périphériques d’origine traumatique ou secondaire à un geste chirurgical (douleur de désafférentation)
- Ischémie chronique dans le cadre d’une AOMI (effet antalgique + action de vasodilatation des capillaires)
- Douleurs neuropathiques des MS, notamment séquelles douloureuses des avulsions traumatiques du plexus brachial (plus difficiles à traiter, stimulation médullaire cervicale avec efficacité plus difficile à maintenir car mouvements de l’électrode au niveau cervical)
49
Quelles sont les principales indications de la stimulation corticale motrice dans la prise en charge de la douleur ?
Douleurs neuropathiques centrales rebelles :
- Blessés médullaires, para/tétraplégiques, présentant souvent des douleurs neuropathiques sous-lésionnelles atteignant les membres
- Après AVC thalamique ou cortical
- Algies faciales neuropathiques rebelles
- Douleurs résistantes à toutes les autres thérapeutiques : lésions traumatiques du plexus brachial, douleurs du membre fantôme après amputation
51
Quelles sont les principales contre-indications à la stimulation médullaire ou corticale motrice ?
- Lésions médullaires, rachis instable (stimulation médullaire)
- Coagulopathies et immunodéficience sévères
- Pronostic vital < 6 mois
- Comorbidités psychiatriques (dépression grave, psychose active, hypochondrie)
52
Qu’est-ce que la DREZotomie ?
DREZ = « dorsal root entry zone » -> DREZotomie = technique chirurgicale consistant à léser la zone d’entrée des racines dans la corne dorsale de la moelle, proposée dans des centres spécialisés pour le TTT des douleurs neuropathiques réfractaires aux TTT médicamenteux (en particulier douleurs d’avulsion plexique)
