TIPOS DE NOTA Flashcards
(5 cards)
Nota medica de urgencia
Debe ser clara, concisa, cronologíca y completa, ya que brinda lamprimers atención brindadas un paciente en urgencias
-Fecha y hora de ingreso
- Datos del paciente (Name, sexo, No de expediente, acompañe)
- Motivo de consulta
-Padecimiento actual
-interrogatorio por aparatos y sistemas
-Antecedentes
- exploración física
-impresion diagnóstica
-plan terapéutico
-evolucion y pronóstico
- destino del paciente
Nota de evolución
-FECHA Y HORA
- SIGNOS VITALES RECIENTES
TA,FC,FR, To, saturación O
-SUBJETIVO:
Información proporcionada por el paciente (síntomas, molestias, percepción del estado)
OBJETICO: hallazgos en la exploración física
-ANALISIS E IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
-PLAN TERAPÉUTICO
-PRONOSTICO
De referencia
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
-Namez edad sexo
-no expediente
-diagnostico
UNIDAD MEDICA QUE REFIERE Y RECEPTORA
- name de instituciones que refiere
-name de la unidad a la q se refiere
-servicio específico
MOTIVO DE LA REFERENCIA
-Diagnostico o sospecha
RESUMEN CLÍNICO
Interconsulta
Solicita valoración de otro servicio o especialista
DATOS DEL PACIENTE
SERVICIO SOLICITANTE Y SOLICITADO
MOTIVO
- motivo claro “valoración de abdomen”
RESUMEN CLÍNICO
TRATAMIENTO INSATURADO HASTA EL MOMENTO
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
FIRMA Y CEDULA DEL DOC SOLICITANTE
Nota preoperatorio
DATOS DEL PACIENTE
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO
- patología que justifica la cirugía
RESUMEN CLÍNICO
TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PLANEADO
RIESHO QUIRÚRGICO Y ANESTESICO
PREPARACIÓN PRE QUIRÚRGICA
PRONÓSTICO QUIRURGICO
NOMBRE Y FIRMA
