Tiróide

Question 1

Em que doentes é mais comum ocorrer hipotiroidismo?

Answer 1

Mulheres com mais de 65 anos, caucasianos. Geralmente em doentes que já tenham uma doença autoimune como DMT1, atrofia gástrica automimune e doença celíaca.

Question 2

Quais são as principais causas de hipotiroidismo adquirido?

Answer 2

Tiroidite autoimune crónica (principalmente tiroidite de Hashimoto), deficência em iodo (pode levar a bócio e tem como principal consequência o cretinismo), fármacos (amiodarona, lítio, inibidores da tirosina cinase e interferão alfa), iatrogénico (por tratamento com I141, hemitiroidectomia, radioterapia e cirurgia para carcinoma) e infiltração tiroideia.

Question 3

Quais são as principais causas de hipotiroidismo congénito?

Answer 3

Agenesia ou displasia da tiroide e defeitos na organificação do iodo, síntese de de TG e no recetor da TSH

Question 4

Como pode ocorrer o Hipotiroidismo Central?

Answer 4

Muito frequentemente causado por adenonmas pituitários, mas também por disfunções hipotalâmicas, ou hipofisárias por trauma, apoplexia pituitária, síndrome de Sheehan (necrose pituitária congénita após perda massiva de sangue no parto), cirurgia e radioterapia. Se houver defeito no recetor TSH é congénita

Question 5

Quais são as manifestações clínicas de hipotiroidismo?

Answer 5

Défice de metabolismo: ganho de peso com aumento do apetite, intolerância ao frio, letargia, fraqueza muscular, aumento da resistência vascular periférica, bradicardia, pele seca, cabelo quebradiço, atraso no ralaxamento dos reflexos tendinosos profundos, diminiuição da memória e obstipação

Mixedema: com voz rouca, edema peri-orbitário, macroglossia, edema pré-tibial, HTA diastólica

Hiperprolactinémia: infertilidade, alterações menstruais, galacotirreia, diminuiçãa líbido

SNC: alteração do estado mental, hipotermia, letargia, bradicardia

Question 6

Como diagnosticamos o hipotiroidismo?

Answer 6

Pelas hormonas tiroideias e pela TSH:

Hipotiroidismo primário: TSH aumentada, T4L diminuída
Hipotiroidismo secundário/terciário: TSH diminuída, TL diminuída
Hipotiroidismo subclínico: TSH aumentado, T4L normal

Para alsso podemos fazer ecografia que apresentará um padrão hipoecogénico.

Question 7

Devido ao ritmo circadiano quando é que as concentrações de TSH são maiores?

Answer 7

À noite

Question 8

Como tratamos o hipotiroidismo?

Answer 8

Com levotiroxina, que é a forma sintética de T4 que se converte em T3. Deve ser tomada em jejum, toma única. Avaliamos passado 4-12 semanas e depois a cada 6 meses. Quando establizar avaliamos anualmente.
Tem como efeitos adversos intolerância ao calor, palpitações, taquicardia, tremor e perda de peso. Em indivíduos com patologia cardíaca ou idosos devemos começar com doses mais pequenas por causa do risco de arritmia. Na gravidez aumentamos a dose 30%

Question 9

Como pode ocorrer o hipotiroidismo congénito?

Answer 9

Por agenesia da tiroide, ectopia e hipoplasia da tiroide (desenvolvimento incompleto) e disormogéne (defeitos na síntese de hormonas)

Question 10

Qual é o rastreio do hipotiroidismo congénito?

Answer 10

É entre o 3-5 dia de vida, mede-se a TSH.

Se TSH>40 iniciar de imediato o tratamento. Se 21 < TSH < 40 observamos até normalizar, se TSH <10 é normal

Question 11

Como tratamos o hipotiroidismo congénito?

Answer 11

L-tiroxina. Quando não é tratada há perturbações do desenvolvimento psicomotor e da função tiroideia.

Question 12

Qual é fisiopatologia da síndrome de resistência às hormonas tiroideias?

Answer 12

É de transmissão autossómica dominante sendo causada por um gene que codifica a cadeia ß do recetor hormonal

Question 13

Quais são as manistações clínicas da síndrome de resistência às hormonas tiroideias?

Answer 13

Atraso no crescimento, bócio, TSH elevado, Pode haver hipo/normo/hiper tiroidismo

Question 14

Quais são as manifestações clínicas de hipertiroidismo?

Answer 14

Aumento do metabolismo: perda de peso com diminuição do apetite, intolerância ao calor, diarreia, mixedema pré-tibial, sudorese, pele quente, ginecomastia
Cardiovascular: Palpitações, taquicardia, HTA sistólica
Neuromuscular: tremor, miopatia proximal, osteoporose

Question 15

Como fazemos o diagnóstico de Hipertiroidismo?

Answer 15

Pelas hormonas tiroideias e pelas TSH
Hipertiroidismo primário: TSH baixa, T4L elevada
Hipertiroidismo secundário: TSH N/elevada, T4L elevada
Hipertiroidismo subclínico: TSH baixa, T4L normal

Question 16

Qual é a fisiopatologia do adenoma tóxico?

Answer 16

É provocado por mutações que provocam ganho de função no recetor TSH com funcionamento autónomo de células tiroideias de um só nódulo, havendo produção de hormonas tiroideias, o que faz com que os doentes não entrem em remissão. Há um único adenoma com restante glândula tiroide normal. É mais frequente em mulheres 30-50 anos.

Question 17

Como fazemos o diagnóstico de Adenoma Tóxico?

Answer 17

Pelas TSH reduzida, T3 e T4L normal ou elevada. Ecografia e cintigrafia que mostram um nódulo hipercaptante com supressão do resto da glândula

Question 18

Qual é o tratamento do Adenoma Tóxico?

Answer 18

Colocamos o doente em normotiroideia com anti-tirideus, controlamos os sintomas ß-bloqueadores e depois fazemos Iodo (que não deve causar hipotiroidismo porque o resto da glândula está suprimida e não capta o iodo) ou cirurgia (lobectomia ou istomectomia)

Question 19

Qual é a fisiopatologia do bócio multinodular tóxico?

Answer 19

É causado por mutações somáticas no recetor TSH, sendo mais comum acima dos 60 anos, principalmente em regiões com défice de iodo que reduz hormomas tiroideias, aumenta TSH e origina hiperplasia dos nódulos onde podem ocorrer estas mutações.

Question 20

Como diagnosticamos o Bócio Multinodular Tóxico?

Answer 20

Pelas hormonas tiroideias (T3 e T4L normias ou elevadas), TSH (baixa). Ecografia e cintigrafia que vai identificar nódulos quentes ou frios. Se houver suspeita de Graves pedimos os Trabs.

Question 21

Como tratamos o Bócio Multinodular Tóxico?

Answer 21

Damos anti-tiroideus de síntese até normotiroidia, ß-bloqueadores para controlo sintomático. Depois, fazemos I131 preferencialmente se os nódulos<3/4cm, sem nódulos hipocaptantes e idosos. A cirurgia com tiroidectomia parcial ou total pode ser feita se os doentes são mais jovens, nódulos maiores e suspeita de malignidade

Question 22

Quais são as principais doenças automimunes da tiroide?

Answer 22

Tiroidite de Hashimoto, Doença de Graves e Doença Autoimune subclínica

Question 23

Quais são so auto anticorpos tiroideus utilizados no diagnóstico?

Answer 23

Ac anti-peroxidades (ATPO), Ac anti-tiroglobulina (ATg) e Ac anti-recetor da TSH (Trab)

Question 24

Quais são os Ac tiroideus que permanecem mais tempo?

Answer 24

ATPO

Question 25

Quais são as características da tiroidite de Hashimoto?

Answer 25

É a tiroidite mais frequente, sendo a principal causa de hipotiroidismo. É mais comum é mulheres 30-50 anos.

Question 26

Quais são as manifestações clínicas de Tiroidite de Hashimoto?

Answer 26

Bócio firme, simétrico, indolor por causa da inflamação (em 10% dos casos há atrofia da glândula por fibrose), sintomas de hipotiroidismo destacando-se aumento da resistência vascular periférica, HTA diastólica, derrame pericárdico/pleural, macroglossia, edema pré-tibial e hiperprolactinémia

Question 27

Como fazemos o diagnóstico de Tiroidite de Hashimoto?

Answer 27

Doseamos a TSH (normal ou aumentada) e a T4L (normal ou diminuída, por perda gradual da função da tiróide). Depois pedios os ATPO (específicos 90-100%) e ATg. Na ecografia vemos diminuição da ecogeneceidade, heterogenia, istmo espessado, pseudo-nódulos e adenopatia cervicais. Podemos confirmar histologicamente (ainda que não seja obrigatório) e verificamos infiltração linfocítica difusa, centros germinativos e fibrose

Question 28

Como tratamos a Tiroidite de Hashimoto?

Answer 28

Com Levotiroxina 1 id, 20-30 min antes do pequeno almoço e reavaliamos a TSH e a T4L dentro de 4-6 semanas uma vez que só nesta altura é que as concentrações séricas estão estáveis (devido à semivida de 7 dias). Depois segue-se 8 semanas após cada alteração da dose e quando a doença estiver estável, só anualmente. Não precisamos de pedir os Ac depois do diagnóstico porque vão estar positivos e só causam stress.

Question 29

O que é e quando ocorre a tiroidite pós-parto?

Answer 29

É uma inflamação linfocítica da tiróide que ocorre no 1o ano após parto ou aborto

Question 30

Quais são os fatores de risco para tiroidie pós-parto?

Answer 30

História prévia de doença tiroideia, ATPO elevados no 1o trimestre ou logo após o parto, história familiar de doença autoimune da tiroide o história pessoal de doença autoimune

Question 31

Como evol a tiroidite pós-parto?

Answer 31

1a fase: Tirotoxicose - dura 1-2 meses e há destruição com libertação de hormonas tiroideias para a corrente sanguínea havendo aumento de T4L e diminuição de TSH. Como as células começam a recuperar é uma fase autolimitada 2a fase: Hipotiroidismo - dura até 6 meses, as células não conseguem produzir hormonas 3a fase: Recuperação

Question 32

Quais são os sintomas de Tiroiditide pós-parto?

Answer 32

Depressão pós-parto, fadiga, palpitações, labilidade emocional, perda de peso, intolerância ao calor, bócio firme e indolor

Question 33

Como tratamos a Tiroiditide pós-parto?

Answer 33

Se não houver sintomas mas há ligeria alteração das hormonas: vigilância a cada 4-8 semanas Se houver hipertiroidismo sintomático: ß-bloqueadores para alívio sintomático até normalização das hormonas Se houver hipotiroidismo sintomático ou assintomático com TSH>= 10: levotiroxina

Question 34

O que é a tiroidite esporádica indolor?

Answer 34

É uma tiroidite rara, semelhante à tiroidite pós-parto mas não tem relação com a gravidez.

Question 35

Quais são os sintomas de Tiroidite Esporádica Indolor?

Answer 35

Hipertiroidismo de curta duração com bócio de pequenas dimensões ou tiróide de dimensões normais. 20% dos doentes desenvolve hipotiroidismo crónico.

Question 36

Como fazemos o diagnóstico de Tiroidite Esporádica Indolor?

Answer 36

Através dos Ac ATPO que estão presentes em 50% dos doentes (ainda que em enores níveis do que na tiroidite de hashimoto)

Question 37

Qual é a fisiopatologia da Doença de Graves?

Answer 37

Há excesso de Ac recetores de TSH em circulação que levam a uma sobrestimulação da glândula com aumento da produção de hormonas tiroideias e leva ao crecimento da glândula. É a causa mais comum de hipertiroidismo estando mais prevalente em mulheres com idade entre 20-40 anos. Pode haver pré-disposição genética associada ao HLA-DR3 e HLA-B8 e está mais associada a presença de outras doenças auto-imunes.

Question 38

Quais são as manifestações clínicas da Doença de Graves?

Answer 38

Bócio difuso muito vascularizado (pdoe originar sopro), oftalmopatia (com retração palpebral), mixedema pré-tibial, sintomas de hipertiroidismo

Question 39

Como fazemos o diagnóstico de Doença de Graves?

Answer 39

Determinamos os níveis de Ac TRAb (e eventualmente de ATPO) que vão estar elevados, TSH baixa com T4/T3 elevadas (importante dosear a T3 porque pode ser a única elevada). Fazemos cintigrafia com Tc99m que revela hipercaptação homogénea. Se houver gravidez fazemos eco-doppler que revela bócio difuso com aumento da vascularização.

Question 40

Quais são os diagnósticos diferenciais da Doença de Graves?

Answer 40

Bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico, tiroidite subaguda

Question 41

Qual é o tratamento da Doença de Graves?

Answer 41

Antitiroideus de síntese: Damos metimazol ou, se estivermos no 1o trimestre da gravidez, damos propiltiouracilo 3x/dia (menos eficaz mas sem efeitos teratogénicos). Alta probabilidade de remissão após 12-18 meses, bom para doentes com comobilidades, idosos ou com oftalmopatia de Graves moderada/severa. I131: bom para mulheres que queriam engravidar a mais de 6 meses, doentes operados e idosos. Contraindico na gravidez, amamentação, mulheres que queriam engravidar a menos de 6 meses, carcinoma da tiroide, pode piorar a oftalmopatia Cirurgia: bom quando há bócio volumoso ou compressivo, quando há baixa captação de I131, mulheres que queiram engravida 4-6meses, oftalmopatia de Graves moderada/severa. Contraindicada na gravidez no 1o/3o trimestres e quando há comorbilidades importantes

Question 42

O que é um adenoma?

Answer 42

É um nódulo quente com supressão do resto da glândula

Question 43

Que tipos de adenomas existem?

Answer 43

Folicular: colóide, embrionário, fetal, variante das células de Hurtle Teratoma

Question 44

Que tipos de tumores malignos existem?

Answer 44

Carcinoma: folicular, papilar, pouco diferenciado, indiferenciado, anaplásico e medular

Question 45

Que fatores podem levar ao desenvolvimento de bócio difuso/nodular?

Answer 45

Ambientais: zonas carenciadas de iodo, tabado (pelo cianato que bloqueia a síntese de hormonas), fármacos, stress, infeções Genéticos: genes envolvidos com Tg, TSHR, MNG-1, NIS Endógenos: ser mulher

Question 46

Qual a fisiopatologia do bócio difuso?

Answer 46

Como a perceção de síntese de hormonas tiroideias não é correta há um amento da TSH. Este leva ao crescimento da glândula que, com uma adaptacão eficiente ao metabolismo de iodo, pode levar a bócio nodular. Se não houver compensação pode levar a hiperplasia. Neste caso, não há adaptação ao iodo o que leva a uma síntese incorreta das hormonas tiroideias e a mutações somáticas. Isto leva aum bócio multinodular com nódulos quentes e frios.

Question 47

Que características de malignidade é que pode ter um nódulo?

Answer 47

Microcalcificações, bordos irregulares, adenopatias, nódulos mais altos que largos, hipoecogeneicidade, aumento da vascularização.

Question 48

Que nódulos são quase sempre benignos?

Answer 48

Adenoma, quistos e tiroidite de hashimoto

Question 49

Que nódulos são quase sempre malginos?

Answer 49

Carcinoma da tiróide, linfoma da tiróide e metástases

Question 50

Que elementos do doente são a favor de malignidade?

Answer 50

``` História familiar de MEN ou EM (?) Crescimento rápido Nódulo muito firme Fixação das estruturas adjacentes Paralisia das cordas vocais Linfadenopatias regionais Metástases à distância (2 ou + elementos indicam 100% probabilidade de cancro) ```

Question 51

Que elementos do doente são a favor de benignidade?

Answer 51

História familiar de tiroidite autoimune História familiar de doença benigna da tiroide Dor associada ao nódulo Nódulo mole e maleável

Question 52

Que hormonas pedimos para estudar nódulos?

Answer 52

T3 e T4L TSH: está reduzida em 10% dos nódulos únicos e sugere nódulo hiperfuncionante benigno. É raro esta elevada, pode indicar tiroidite autoimune por isso pedimos Acs ATPO e AntiTg Calcitonina: pedimos de houver história familiar de carcinoma medular ou MEN

Question 53

Como é a classificação EUTIRADS?

Answer 53

1/2: espongiforme/quístico, sem nódulo ou nódulo benigno - sem indicação para PAAF 3: nódulo iso ou hiperecogénico sem características suspeitas, risco baixo - PAAF se >=20mm 4: nódulo ligeiramente hipoecogénico, sem características suspeitas, risco intermédio - PAAF se >=15mm 5: nódulo marcadamente hipoecogénico, mais alto que largo, microcalcificações, contornos irregulares, risco elevado - PAAF se >=10mm 5+: nódulo com elevada dimensão, suspeito, possível metástase - PAAF se >=10mm

Question 54

Como é a classificação de Bethesda?

Answer 54

1 - Não diagnóstico ou insuficiente: repete-se a citologia em 3-6 meses 2 - Benigna: depende da ecografia, se suspeita elevada fazer PAAF em 1 meses, se suspeita intermédia fazer ecografia em 1/2 anos e se aumentar tamanho ou tiver outras características fazer PAAF, se suspeita baixa fazer ecografia em 2 anos 3 - Lesão Folicular de Significado Indeterminado (FLUS): repetir citologia, 2-3 meses depois 4 - Neoplasia de Células Foliculares/Hurthle ou Neoplasia Suspeiat de Células Foliculares/Hurthle: obriga a lobectomia, não havendo indicação para citologia 5 - Suspeita de Neoplasia Maligna: lobectomia ou tiroidectomia quase total 6 - Maligna: tiroidectomia quase total

Question 55

O que são as células de hurtle?

Answer 55

São células foliculares cheias de mitocôndrias

Question 56

Qual é a epidemiologia do carcinoma da tiroide?

Answer 56

É 3x mais comum no sexo feminino tendo dois picos: 30-40 anos carcinoma papilar, 50-60 anos carcinoma folicular

Question 57

Como diangnosticamos carcinoma da tiroide?

Answer 57

Pela história clínica, citologia, ecografia, cintigrafia se THS reduzida, doseamentos hormonais, marcadores tumorais: CT+CEA=Carcinoma medular e TG=carcinoma da tde de origem folicular após tioidectomia

Question 58

Que carcinoma está relacionado com RET?

Answer 58

Carcinoma Medular

Question 59

Que carcinoma está relacionado com o TRK, BRAF,MET e translções com RET/PTC?

Answer 59

Carcinoma papilar

Question 60

Que carcinoma está relacionado com o RAS?

Answer 60

Carcinoma folicular

Question 61

Que carcinoma está relacionado com o P53 e com o BRAF?

Answer 61

Carcinoma anaplásico

Question 62

Quais são as carcterísticas do carcinoma papilar?

Answer 62

É maligno de origem epitelial e diferenciação folicular com papilas e núcleos em vidro emerilado. É o mais frequente da tiróide e está relacionado com o RET. Metatiza por via linfática para o pulmão e o microcarcinoma papilar tem <=1cm de diâmetro e bom prognóstico

Question 63

Quais são as características do carcinoma folicular?

Answer 63

É maligno de origem epitelial e diferenciação folicular. Tem invasão vascular . Se for minimamente invasivo ou encapsulado tem bom prognóstico. Metastiza por via hematológica para o pulmão e ossos. Mais frequente em zonas carenciadas de iodo

Question 64

Quais são as características do carcinoma anaplásico?

Answer 64

Elevada malignidade, não capsulado, disseminação rápida para a pele, músculos, vasos, laringe e esófago de forma dolorosa. Normalmente só depois dos 60 anos e em mulheres. Mau prognóstico, não acumula iodo e não produz TG. Pode fazer-se radioterapia paliativa.