Toxidermies Flashcards
(42 cards)
1
Q
Citez 1 lésion pathognomonique de toxidermie
A
Érythème pigmenté fixe
2
Q
Médicaments fréquemment impliqués (3 types ++)
A
- AINS
- antibiotiques
- antiépileptiques
- Ampicilline, pénicilline G, céphalosporines*
- Nitrazépam, Barbiturates*
- Propoxyphène*
- Furosémide*
3
Q
Facteurs favorisants (7)
A
- Âge
- Sexe féminin
- polymédication
- Immunosuppression : SIDA, lymphomes, leucémies…
- Infections virales : EBV, CMV, VIH, HHV6
- HLA
- déficits enzymatiques (acétyleurs lents, déficit en glutathion…)
4
Q
Les 2 pathogenèse de toxidermie (2)
- 3
- 2
A
- Toxidermie de type immuno-allergique :
- Imprévisible
- indépendant de la dose
- Médiée par des IgE ou LT
- Toxidermie de type non immunologique :
- « idiosyncrasique »
- dépendant de la dose
5
Q
Types d’hypersensibilité (4)
A
- Type I : IgE spécifiques (immédiat)
Typique urticaire - Type II : IgG spécifiques => active le complément => cytotoxicité.
Typique purpura thrombopénique - Type III : complexes immuns circulants (association IgG ou IgE spécifiques avec l’allergène)
Vascularite, maladie sériques - Type IV : LT spécifiques
TEN, PEAG, eczéma
6
Q
Citez 3 toxidermies bénignes = 98%
A
- Exanthème maculo-papuleux
- Urticaire : min-h
- Érythème pigmenté fixe : < 48h
7
Q
Citez 3 toxidermies sévères = < 2%
A
- Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) ou Lyell (NET)
- Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)
- Pustulose exanthématique aigüe généralisée (PEAG)
8
Q
Etiologies fréquente exanthème maculo-papuleux
A
- Antibiotiques (aminopénicillines, sulfamides, céphalosporines, anti-TBC)
- Anti-comitiaux, allopurinol, produits de contraste iodés, AINS
9
Q
Clinique exanthème maculo-papuleux
- Débute quand?
- Clinique cutané 5
- Associé 2
- Guérison
A
- Début : 1 - 2 sem post TTT
- Signes cutanés :
Symétrique (tronc et racine des membres)
Lésions FIXES
Visage, paumes et plantes en général respectées
PAS d’atteintes muqueuses
Polymorphisme lésionnel : macules, papules, purpura non palpable (MI) - EF et prurit discret-modéré fréquent
- Guérison spontanée 1-2 semaines sans séquelles
10
Q
Histologie exanthème maculo-papuleux 3
A
- Peu spécifique
- Infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire
- Quelques nécroses kératinocytaires
11
Q
DD exanthème maculo-papuleux 3
A
- Exanthèmes para-infectieux viraux :
EBV, adénovirus, entérovirus, primo-infection VIH, HHV6, parvovirus B19, CMV - Syphilis secondaire
- GVH (greffon vs hote) aigüe –> Polymorphisme lésionnel et éosinophilie sont suggestifs d’une toxidermie
12
Q
Traitement exanthème maculo-papuleux 2
A
- Identification et arrêt du médicament en cause
- Stéroïdes topiques peuvent aider (prurit)
13
Q
Critères de sévérité toxidermie (6)
A
- Oedème du visage / main / pieds
- Éosinophilie marquée
- Atteinte des muqueuses, conjonctives
- Douleurs cutanées, brûlures oculaires
- Couleur grisâtre, décollement cutané
- Altération de l’EG
14
Q
Mécanismes oedème 2
- 4
- 4
A
-
Immunologique
- Hypersensibilité IgE spécifiques
- Hypersensibilité par activation du complément ou complexes immuns
- Auto-immunité : auto-anticorps anti-FcεRI ou anti-IgE
- Défaut d’inhibition d’un médiateur (C1 estérase)
-
Non-immunologique
- Apport ou libération d’histamine
- Stimulation mastocytaire directe (opiacés)
- Cholinergique
- Médicaments : aspirine, AINS, IEC
15
Q
Formes cliniques urticaires (2)
A
- Urticaire superficielle (forme commune)
- Urticaire profonde (forme rare) : oedème de Quincke = angio-oedème
qq minutes à quelques heures
16
Q
Clinique urticaire superficielle
- Lésion élémentaire 4
- Chronologie 1
A
- Lésions élémentaires :
- Papules ou plaques érythémateuses / rosées
- oedémateuses à bords nets
- Souvent pâleur centrale due à l’oedème intense
- Migratrices et prurigineuses
- Chronologie : disparition en < 24h (pas de cicatrice) –> Biopsie pas nécessaire
17
Q
Histologie urticaire superficielle 4
A
- Oedème
- vasodilatation
- infiltrat de lymphocytes
- éosinophiles
18
Q
Clinique urticaire profonde
- Lésion élémentaire 3
- Chronologie
- Signes précoces 3
- Risque 2
A
- Lésions élémentaires :
- Tuméfaction ferme, mal limitée, ±érythémateuse
- ø prurit mais sensation douloureuse
- Localisations : cutanée ou muqueuse => visage (++ lèvres et paupières)
- Chronologie : + temps à disparaître (~48h)
- Signes précoces :
- dysphonie,
- hypersalivation,
- troubles de déglutition
- Risque : asphyxie (ORL), choc anaphylactique
19
Q
Formes évolutives urticaires (2)
A
- Aigue (< 6S)
- Chronique (> 6S) : par poussées
20
Q
Causes urticaires aigues (3)
A
- Médicaments (10 %) :
- AINS, aspirine : syndrome de Fernand Widal = Asthme + polypose nasale + intolérance à l’aspirine
- Pénicillines, anesthésiques généraux, IEC
- Produits de contraste iodés, sérums et vaccins
- Infections (respiratoires), aliments, idiopathiques (50 %)
21
Q
Prise en charge urticaire aigue 2
A
- Bonne anamnèse + examen clinique pour diagnostic étiologique
- Pas d’examens complémentaires nécessaires
22
Q
Traitement choc anaphylactique 3
A
- Adrénaline SC, IM ou IV : répéter toutes les 10-15 minutes (dose totale = 1 mg)
- Antihistaminiques IV : clémastine (Tavegyl®)
- Corticoïdes IV : prednisolone (Ultracortène H®)
23
Q
DD urticaire 4
A
- Eczéma au stade initial
- Pemphigoïde bulleuse débutante
- Érythème polymorphe
- Mastocytose
24
Q
Traitement urticaire (2)
A
-
Bloc histamine / effets :
- Antihistaminiques H1
- OU Antihistaminiques H2
- OU Antidépresseurs tricycliques : doxépine
- Corticoïdes 3-5j : associé à anti-H1 + anti-H2 si urticaires aigües très étendues –> risque rebond
- Anti-leucotriènes : montélukast - Omalizumab : anti-IgE - Cyclosporine : dernier recours
25
Clinique érythème pigmenté fixe
1. Chronologie 2
2. Lésions cutanées 4
3. Localisations 2
4. Evolution
1. Chronologie :
1. 1-2 semaines après prise médicamenteuse
2. Récidive : \< 24h
2. Lésions cutanées :
1. Rondes, bien délimitées
2. Infiltrées érythémato-violacées ou pigmentées
3. +/- Bulle ou érosion centrale
4. Séquelles pigmentées
3. Localisations :
1. Partout (svt lèvres, OGE, visage, mains, pieds)
2. Récidive toujours au même endroit
4. Évolution : guérison qq j avec hyperpigmentation post-inflammatoire centrale
26
DD érythème pigmenté fixe (forme uni-lésionnelle) 2
1. Morsure d’araignée
2. Réaction inflammatoire sur piqûre d’insecte
27
TTT erythème pigmenté
= stop médicament --\> R atteinte muqueuses
28
Différence entre Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et Lyell (NET)
Même physiopathologie, mais sévérités différentes
* SJS : \< 10%
* NET : \> 20 %
de surface corporelle avec **détachement épidermique**, installation rapide
*Médicaments stimulent système immunitaire =\> LTs cytotoxiques libèrent cytokines inflammatoires =\> lyse c. kératinocytes*
29
Histologie SJS / NET 2
1. Apoptose kératinocytaire
2. Nécrose : noyau dense, hyperchromie
30
Clinique SJS / NET
1. Localisation
2. Chronologie
3. Lésion 6
1. Localisation : +++ aux **muqueuses** =\> se généralise
2. Chronologie : **+ 7-21 jours** post médicament
3. Lésion cutanée :
1. **Nécrolyse** épidermique à détachement épidermique
2. Signe de **Nikolsky**
3. **Erythème** **sombre** : grisâtre = sévère
4. Apparition de **bulle** = décollement cutané (nécrose kératinocytes)
5. **Erosions** (après bulles rompues)
6. **Alopécie** si sur cuir chevelu
31
Sévérité SJS / NET : critères pronostics (mortalité) SCORE (7)
Scorten A Trop Bougé Maintenant Une Galère
Score SCORTEN
1. Âge \> 40 ans
2. Malignité
3. Tachycardie \> 120/min
4. Surface initiale du détachement épidermique \> 10 %
5. Urémie \> 10 mmol/L
6. Glycémie \> 14 mmol/L
7. Bicarbonates \< 20 mmol/L
32
Evolution SJS / NET 3
1. Mortalité : SJS ≈ 5 %, NET ≈ 30 %
2. Ré-épithélialisation 3-4 semaines
3. Séquelles :
1. brûlures oculaires,
2. photophobie,
3. diminution vue voire cécité,
4. synéchies conjonctivales,
5. dyspigmentations cutanées
33
DD SJS / NET
Erythème polymorphe
34
Prise en charge SJS / NET
1. Non med 6
2. Med 2
1. Générale :
1. Arrêt du médicament imputable
2. Réanimation volémique
3. Sonde nasogastrique
4. Traitement antalgique (morphine)
5. Soins locaux avec pansements non adhérents
6. Bains de bouche, suivi ophtalmologique, gynécologique
2. Médicamenteux : Traitement spécifique :
1. 1er choix **ciclosporine**
2. Si Dx peu clair : **corticothérapie**
35
Histologie PEAG
Pustules sous la cornée = superficielle
36
Clinique PEAG
1. Chronologie : apparition et guérison
2. Signes 3
1. Chronologie :
1. Apparition rapide après exposition (\< 48h)
2. Guérison rapide : \< 12 jours (desquamation +++)
2. Signes :
1. Éruption **pustuleuse** stérile aigüe (sous-cornée)
2. **Exanthème** des plis + de la face
3. **Fièvre** et **leucocytose** (neutrophilie)
37
Diagnostic différentiel PEAG
1. **Érythème mercuriel**
2. Nécrolyse épidermique toxique **NET**
3. **Psoriasis pustuleux** : plus généralisé, durée pustules et T° plus longue, pas tjrs toxidermie, +/- arthrite
* Image*
38
Traitement PEAG 3
1. Arrêt du médicament causal
2. Stéroïdes topiques et
3. Fébrifuges
39
Pathogenèse DRESS
## Footnote
Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)
1. Défaut spécifique de métabolisation de certains médicaments
2. Réaction immune avec production d’IL-5 à éosinophilie
3. Rôle possible d’une réactivation de HHV-6 ou HHV-7
40
Clinique DRESS
1. Chronologie
2. Signes 6
3. Guérison
1. Chronologie : **2-6 semaines** post médicamenteuse
2. Signes :
1. Baisse EG, **EF**
2. Éruption **maculo-papuleuse** étendue avec **oedème** du **visage**
3. **Polyadénopathies**
4. **Éosinophilie** circulante \> 1’500/mm3
5. **Lymphocytose** atypique (syndrome mononucléosique)
6. **Atteinte viscérale**, hépatique (hépatite cytolytique fatale)
3. Guérison : lente (semaines-mois)
41
Diagnostic différentiel DRESS (3)
1. Infections virales aigües
2. Lymphome cutané
3. Syndrome hyperéosinophilique
42
Traitement DRESS 2
1. Arrêt du médicament causal
2. **Stéroïdes** **systémiques** (parfois pendant plusieurs mois) CAVE : rebond après sevrage
