Trauma Flashcards
Paciente de 25 anos foi trazido à sala de urgência após ter sido vítima de espancamento há cerca de 8 horas. Sua avaliação inicial confirmou diagnóstico de traumatismo raquimedular cervical, sem outras lesões traumáticas. Após 2 horas de internação, passou a apresentar quadro clínico compatível com insuficiência respiratória. Qual a conduta?
A) Somente cricotireoidostomia, intubação contraindicada.
B) Intubação orotraqueal ou nasotraqueal.
C) Traqueostomia de emergência.
D) Ventilação não invasiva até realização de tratamento cirúrgico definitivo.
Temos um indivíduo vítima de espancamento há cerca de oito horas. Em sua avaliação inicial foi detectada Trauma Raquimedular (TRM).
Após duas horas, apresentou insuficiência respiratória aguda, certamente por perda do controle do diafragma (lesão de C3 a C5) e/ou da musculatura intercostal (lesão cervical baixa ou torácica alta), com evolução para fadiga respiratória.
É só lembrarmos que estamos lidando com um TRM cervical. Qual deve ser a nossa conduta?
Bom, o acesso definitivo à via aérea está mais do que indicado. Na abordagem inicial desse quadro agudo, a intubação endotraqueal se encontra indicada.
A intubação orotraqueal pode e deve ser realizada, lembrando que o time de trauma deve retirar o colar cervical e estabilizar manualmente a coluna para que o procedimento seja feito.
Outra opção seria a intubação nasotraqueal, desde que não houvesse sinais de fratura de base de crânio. Em um segundo momento, já de forma eletiva, a traqueostomia poderá ser indicada… Sendo assim, a opção correta é a B.
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Mulher, 25a, internada imediatamente após queda de moto, na qual teve fratura fechada da diáfise do fêmur e da fíbula direitos, há 18 horas. Evolui há 20 minutos com confusão mental e agora com insuficiência respiratória, com necessidade de uso de máscara não reinalante com reservatório. Exame físico: PA = 104x72 mmHg, FC = 124 bpm, FR = 28 irpm, T = 37,9oC e oximetria de pulso (ar ambiente) = 90%. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. O membro inferior direito está edemaciado com diversas escoriações. Você é chamado para avaliação, indica a intubação orotraqueal e, quando estão expondo a paciente para o procedimento, identifica essa alteração em axila direita (ANEXOA): A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É: PETEQUIAS NA IMAGEM
Muita atenção, uma vez que podemos, de uma hora para outra, nos deparar com uma situação dessas em pronto-socorro. Nossa paciente é uma mulher jovem, vítima de trauma, que apresenta fratura fechada de ossos longos há 18 horas. Evolui com confusão mental, insuficiência respiratória e a imagem demonstra petéquias em tórax e axila. O que está acontecendo? Sabemos que em fraturas de ossos longos, principalmente as não fixadas precocemente e as abertas (que não é o nosso caso), pode ocorrer embolia gordurosa, fenômeno mais encontrado em 24 a 72 horas do trauma. A Síndrome de Embolia Gordurosa (SEG) é reconhecida pela tríade de hipoxemia (evoluindo para insuficiência respiratória), alterações neurológicas e rash petequial. Outras alterações da SEG incluem anemia, trombocitopenia, febre, depressão miocárdica, choque etc. Na SEG, glóbulos de gordura alcançam o coração direito e obstruem os capilares pulmonares. Além disso, as células de gordura apresentam potencial pró-trombótico levando à agregação de plaquetas na circulação; mediadores lipídicos pró-inflamatórios podem levar a um quadro sistêmico grave, com ativação da cascata de coagulação e possível síndrome do desconforto respiratório agudo. O tratamento da SEG é basicamente de suporte. O uso de corticosteroides é controverso e a heparina, ao contrário do tromboembolismo venoso, não é recomendada. Contudo, uma metanálise recente demonstrou que o uso profilático de corticosteroides em indivíduos com múltiplas fraturas de ossos longos, pareceu reduzir em 78% a taxa de SEG. Gabarito: Síndrome de Embolia Gordurosa.
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Um homem de 24 anos foi vítima de ferimento por arma branca em região cervical. Tem a via aérea pérvia e saturação de O2 de 96%, em ar ambiente. Está consciente e orientado (Glasgow 15). Pulso: 90 bpm, rítmico, PA: 130 × 90 mmHg, frequência respiratória: 18 irpm. Queixa-se de dor em região cervical. A endoscopia digestiva alta e o esofagograma mostraram laceração de 1/3 da circunferência esofágica, com extravasamento de contraste. Conduta, além de analgesia, antibioticoterapia sistêmica e vacinação antitetânica:
A) Cervicotomia exploradora, sutura do esôfago, drenagem e passagem de sonda nasoenteral durante a operação.
B) Tratamento não operatório, jejum oral, monitorização em terapia intensiva, gastrostomia, traqueostomia e seguimento radiológico.
C) Cervicotomia exploradora com sutura primária da lesão esofágica e faringostomia para alimentação.
D) Via aérea cirúrgica e tomografia de pescoço e tórax. A endoscopia não deveria ter sido feita, por poder piorar a lesão esofágica.
E) Tratamento não operatório, jejum oral, internação em terapia intensiva e passagem de sonda nasoenteral guiada por endoscopia.
Paciente vítima de lesão por arma branca na região cervical. Como o paciente está estável e não apresenta nenhum sinal inicial de lesão óbvia, foi realizada a investigação com endoscopia e esofagograma que identificaram lesão esofágica. Na presença de lesão esofágica, a exploração cirúrgica vai estar indicada, com isso já excluimos as opções que não incluem uma abordagem cirúrgica. Como o paciente está bem, estável e a lesão é de 1/3 da circunferência, podemos realizar a sutura primária desta leão. Este paciente deve ser nutrido de alguma forma, ou por uma gastro ou jejunostomia, ou por uma sonda nasoenteral, que já é passada durante o ato cirúrgico.
Homem, 18 anos, vítima de trauma torácico fechado (colisão carro com ônibus), com fratura costal única (oitavo arco costal direito), foi tratado com drenagem pleural fechada por pneumotórax. Apresentou boa resolução e expansão pulmonar, e o dreno foi retirado após 24 horas, seguida de alta hospitalar. Retornou ao serviço de emergência após 5 dias da alta com queixa de dor pleurítica e picos febris (não medidos). A radiografia de tórax mostra nível hidroaéreo à direita. A tomografia de tórax é compatível com hemotórax coagulado. Qual a conduta mais adequada?
A) Videotoracoscopia ou VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery).
B) Toracotomia póstero-lateral com decorticação pulmonar e pleurectomia para controle de sangramento.
C) Dreno pleural calibroso (36F) utilizando o mesmo orifício da drenagem prévia e colocado em irrigação contínua e aspiração à vácuo.
D) Passagem de dreno pleural tipo ““pigtail”” para realização de terapia com trombolíticos na cavidade pleural, e irrigação contínua por 48 horas.
»Estamos diante de um paciente vítima de trauma torácico, que após a drenagem evoluiu com hemotórax retido! Guarde este conceito: diante de um quadro de hemotoráx retido ou hemotórax coagulado, a melhor conduta é a extração mecânica deste coágulo. Esta pode ser realizada através de toracotomia ou videotoracoscopia. Evidentemente, a conduta preferencial é a videotoracoscopia por ser um procedimento com menos complicações, pouco invasivo e com baixa morbimortalidade em relação à toracotomia. Portanto, a melhor conduta está descrita na letra A. Gabarito: letra A.
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Mulher, 25a, vítima de atropelamento, é trazida por populares ao pronto-socorro. Exame físico: PA = 83x57 mmHg, FC = 147 bpm, FR = 32 irpm; Abdome: escoriação e hematoma à direita; Neurológico: Glasgow = 7 e anisocoria; Extremidades: deformidade e edema na coxa esquerda. FAST (focused assessment with sonography for trauma) positivo nos espaços hepatorrenal e esplenorrenal. Realizada intubação orotraqueal, iniciada ventilação mecânica e reposição volêmica de 1000mL de solução de Ringer com lactato aquecido. ALÉM DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL, O OUTRO FATOR QUE COMPÕE O “ABC SCORE” PARA PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA É:
Uma questão muito bem-feita e quem prestou atenção na aula acertou. Em primeiro lugar, nossa paciente apresenta uma hemorragia classe IV, não concordam? Instabilidade hemodinâmica e uma FC > 140 bpm não nos deixam dúvidas. A deformidade e edema na coxa esquerda representam uma fratura que pode levar à perda hemorrágica, mas nesse caso o trauma abdominal é o grande responsável pelo sangramento (FAST positivo). Em casos de ressuscitação volêmica de doentes críticos, a necessidade do emprego do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) tem como base um escore conhecido como ABC (Assessment of Blood Consumption), que apresenta como seus componentes: PA sistólica < 90 mmHg; FC > 120 bpm, FAST positivo e lesão penetrante em tronco. Cada um destes achados corresponde a 1 ponto. O escore ≥ 2 pontos indica o PTM. Dessa forma, o outro componente do escore ABC, além da FC e PA, que este indivíduo apresenta é o FAST, que foi o gabarito. A transfusão maciça envolve o emprego de > 10 UI de concentrado de hemácias nas 24 horas da admissão hospitalar ou > 4 UI na primeira hora. Nesse contexto, a administração de plasma e plaquetas de forma precoce parece também aumentar a sobrevida. GABARITO OFICIAL: FAST positivo/líquido livre.
Mulher, 27a, primigesta, com 38 semanas de gestação, vítima de acidente automobilístico, chega à Unidade de Pronto Atendimento, trazida pelo SAMU em prancha rígida. Exame físico: PA = 88x56mmHg, FC = 124 bpm, FR = 23irpm. ALÉM DA REANIMAÇÃO VOLÊMICA, A CONDUTA É DESVIAR MANUALMENTE O ÚTERO PARA A:
A) Esquerda ou elevar o lado direito do dorso.
B) Direita ou elevar o lado esquerdo do dorso.
C) Esquerda ou elevar o lado esquerdo do dorso. D) Direita ou elevar o lado direito do dorso.
»Antes de avaliarmos nossa paciente, vamos recordar alguns dados interessantes. Sabemos que o útero permanece um órgão intrapélvico até aproximadamente a 12a semana de gravidez, quando se expande para fora desses limites, alcançando a cicatriz umbilical por volta das 20 semanas; em torno de 34 a 36 semanas, o útero se estende até as margens costais. À medida que o órgão aumenta, o intestino delgado é deslocado superiormente, localizando-se no abdome superior. Dessa forma, o intestino delgado é mais “protegido” na contusão abdominal, enquanto o útero, feto e placenta ficam mais expostos. No terceiro trimestre, o útero se encontra bem aumentado e com paredes finas… Outro detalhe importante: o aumento do volume de plasma é uma adaptação esperada a uma gravidez saudável, sendo responsável pela famosa anemia fisiológica da gravidez. Dessa forma, para que uma gestante desenvolva sinais e sintomas de hipovolemia, é necessária uma perda de 1.200 a 1.500 ml de sangue, o que já traz um enorme prejuízo ao bem-estar do feto (evidenciado por alterações na frequência cardíaca fetal). A gravidez resulta em uma queda nas pressões sistólica e diastólica de 5 a 15 mmHg durante o segundo trimestre; ao termo, os níveis tensionais retornam a valores quase normais. Voltando ao enunciado: temos uma paciente de 27 anos, com 38 semanas de gestação (terceiro trimestre), vítima de acidente automobilístico, que se encontra hemodinamicamente instável. Nesse contexto, além da ressuscitação volêmica, uma manobra habitualmente realizada consiste em desviar manualmente o útero para esquerda, aliviando a compressão sobre a Veia Cava Inferior (VCI), que está à direita da aorta; com isso, há uma melhora imediata no retorno venoso, o que auxilia a ressuscitação volêmica da gestante. Outras estratégias possíveis para aliviarmos a pressão sobre a VCI incluem a elevação do lado direito do dorso, ou posicionarmos a paciente em decúbito lateral esquerdo. Sendo assim, a opção correta é a A.
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Homem 27a, trazido ao hospital após queda de escada de 2 metros de altura. Exame físico: descorado +/4+, PA = 102x78 mmHg, FC = 101 bpm, FR = 16 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) = 98%; Abdome: dor e crepitação à palpação sobre o gradil costal inferior, Glasgow = 15. Hematócrito = 38%, Hb = 12,5 g/dL. Ultrassonografia de abdome: lesão de fígado e líquido peri-hepático. PARA AVALIAR A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO DEVE-SE REALIZAR:
Temos uma vítima de trauma abdominal contuso após queda de dois metros. O paciente se encontra hemodinamicamente estável e com dor à palpação abdominal no nível do gradil costal inferior. Agora, um dado importantíssimo: o FAST revelou lesão hepática e líquido peri-hepático, ou seja, o exame é positivo para lesão de estrutura intra-abdominal! Sendo assim, nesse momento, qual será o nosso próximo passo? Sabemos que nos pacientes com FAST positivo e que se encontram hemodinamicamente estáveis, a tomografia computadorizada de abdome com contraste é o método complementar a ser solicitado a seguir. O exame avaliará melhor a lesão de órgãos, no caso o fígado, permitindo uma graduação exata da lesão hepática, informação de extrema importância para decidirmos entre uma conduta conservadora ou operatória. Um detalhe que pode ter confundido alguns candidatos: a dor em gradil costal à palpação é um achado totalmente normal e isso não representa sinais peritoneais (defesa e descompressão abdominal dolorosa). Na presença de peritonite, aí sim laparotomia estaria formalmente indicada. GABARITO OFICIAL: tomografia computadorizada de abdome com contraste.
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Homem, 25a, vítima de colisão frontal de carro a 100 km/hora, ocupante no banco dianteiro e com cinto de segurança. Atendido pelo SAMU no local. Exame físico: PA= 130x80 mmHg; FC= 110 bpm, FR= 30 irpm, oximetria de pulso (máscara de oxigênio 10 litros/min)= 90%; neurológico: Glasgow= 5, anisocoria (direita maior que esquerda). Foram realizados intubação orotraqueal, 1.000 mL de solução de Ringer com lactato e transferido para um hospital. Na admissão realizaram-se: exames radiográficos simples do tórax e de bacia e FAST (focused assessment with sonography for trauma), na sala de emergência, sendo respectivamente: sem alterações e negativo. A CONDUTA A SEGUIR É:
A) Tomografia computadorizada de crânio.
B) Tomografia computadorizada de corpo inteiro. C) Lavado peritoneal diagnóstico.
D) Tomografia de coluna cervical.
Paciente vítima de colisão frontal de auto, a 100 Km/hora, estável hemodinamicamente, com Sat O2 em 90%, mesmo com oxigênio suplementar, além de Glasgow de 5, com anisocoria. Foi realizada a IOT e administração de 1000 ml de RL. As radiograifas e FAST não identificaram alterações, qual é a conduta? A grande preocupação neste caso é o TCE. No entanto, lembre-se que paciente vítima de trauma contuso de abdome, que não podemos confirar no exame, que está estável, deve ser avaliado através de tomografia. Entre as opções encontramos tomografia de crânio e tomografia de corpo interio. Qual vamos marcar? Tomografia de corpo inteiro. Vamos entender? O nome diz tudo, é realizarmos uma tomografia indiscriminada, avaliando o corpo como um todo e não somente a realização da tomografia direcionada de acordo com as lesões. Apesar de não ser um consenso e os estudos ainda serem contraditórios, alguns autores e na prática alguns serviços indicam a realização de tomografia de corpo inteiro para aqueles pacientes gravemente feridos e que apresentam alteração no nível de consciência. Geralmente são paciente vítimas de explosões, acidentes automobilísticos em alta velocidade ou queda de grandes alturas. Gabarito letra B.
Vítima de colisão de moto com poste, um homem de 22 anos tem dor em hipogástrio e hematúria. Na investigação, a tomografia de corpo inteiro, feita com contraste venoso, mas apenas com fase arterial e portal, evidenciou líquido livre em pelve. Não teve outros achados, exceto fratura estável de bacia. Diagnóstico mais provável e melhor conduta:
A) Lesão de uretra posterior − Exploração cirúrgica
B) Trauma renal − Fazer a fase excretora da tomografia, para planejamento cirúrgico C) Lesão de bexiga extraperitoneal − Sondagem vesical
D) Lesão de bexiga intraperitoneal − Exploração cirúrgica
E) Nada se pode afirmar − Uretrocistografia retrógrada
Paciente vítima de trauma, estável hemodinamicamente que apresenta dor em região do hipogástrio e hematúria. Ou seja, na presença de hematúria, devemos pensar em lesão do trato urinário. A TC identificou líquido livre na pelve e fratura estável de bacia. Qual a provável lesão? Lesão de uretra? Não, lembre-se que os achados são retenção urinária, hematoma perineal e sangramento no meato uretral, não hematúria. Trauma renal? Também não, a TC não identificou lesão renal. Lesão de bexiga? Provável. Agora, intra ou extra peritoneal? Intra, veja que a presença de liquido livre em cavidade fala a favor do acúmulo de urina. Nestes casos, a conduta é a exploração cirúrgica para a rafia da lesão. Gabarito letra D.
Mulher, 30 anos de idade, vítima de acidente motociclístico, é trazida ao PS. Na avaliação primária, ela encontra-se consciente, GCS 15, pupilas mióticas e fotoreagentes, taquidíspneica, Sat O2 90% com máscara O2 a 50%, FR 32 irpm, MV abolido em hemitórax esquerdo, com hipertimpanismo à percussão, FC 126 bpm, PA 90/60 mmHg, BRNF em 2T sem sopros. Qual é a conduta mais adequada?
A) Ressuscitação volêmica.
B) Drenagem pleural esquerda. C) Radiografia tórax.
D) Pericardiocentese.
»Estamos diante de uma mulher, 30 anos, vítima de acidente de moto, que apresenta instabilidade hemodinâmica, taquidispneia e queda na saturação (SO2 90%), mesmo com máscara de O2 a 50%. Ao exame, apresenta murmúrio abolido em hemitórax esquerdo, hipertimpanismo à esquerda e bulhas cardíacas normais. Pelos indícios do exame do tórax associado à instabilidade hemodinâmica, muito provavelmente, estamos diante de um pneumotórax hipertensivo. Este consiste em um pneumotórax que vai, progressivamente, comprimindo os grandes vasos, desviando traqueia e, até mesmo, levando à compressão do mediastino. Diante deste contexto, a conduta inicial deve ser a realização uma toracocentese de alívio à esquerda imediatamente e, posteriormente, realização de drenagem torácica no mesmo hemitórax (tratamento definitivo do pneumotórax). Caso a paciente esteja com saturação razoável (> 90%) e boa condição hemodinâmica, ela pode ser submetida de cara à drenagem pleural esquerda. Gabarito: letra B.
Homem, 43a, foi admitido no pronto-socorro após queda de motocicleta. Exame físico: Abdome: palpação dolorosa e abaulamento em região suprapúbica, dor e crepitação à palpação dos trocanteres e abertura da sínfise púbica de 4 cm; Genitais: sangue em meato uretral externo e equimose perineal. Radiograma de bacia: presença de fratura. A PORÇÃO DA URETRA LESADA É:
Nosso paciente foi vítima de queda de motocicleta. Apresenta de objetivo em sua avaliação primária: (1) evidências de fratura pélvica, como dor à palpação dos trocanteres e abertura de sínfise púbica de 4 cm, confirmada posteriormente pela radiografia; e (2) achados compatíveis com lesão uretral, como abaulamento em região suprapúbica (retenção urinária), sangue em meato uretral e equimose perineal. Bom, o enunciado deseja saber qual a porção (ou segmento) da uretra que foi lesada. Sabemos que a lesão da uretra posterior (segmentos prostático e membranoso) é causada por traumatismo de grande impacto, geralmente associado à fratura pélvica. Nesse contexto, a uretra membranosa pode ser rompida, ou seja, separada do ápice prostático, com a próstata deslocada superiormente; lembrando que o segmento membranoso é compreendido entre a próstata e o início do pênis, sendo a região mais envolvida. Muitos alunos citaram apenas uretra posterior como gabarito, o que não deixa de estar correto. Após recurso, o termo “uretra posterior” foi também aceito… Lembrando que a uretra anterior é mais frequentemente envolvida em vítimas de “queda a cavaleiro”, de mordeduras, de fraturas penianas e de lesões iatrogênicas. GABARITO OFICIAL: membranosa. GABARITO PÓS- OFICIAL: membranosa/posterior.
Menino, 8a, vítima de atropelamento, trazido à Unidade de Emergência. Exame físico: descorada++/+4, PA= 93x65 mmHg; FR= 18 irpm; FC= 100 bpm; oximetria de pulso (ar ambiente)= 97%; abdome; distendido; Glasgow= 15. Hb= 9,4 g/dL; Ht= 28%. Ultrassonografia abdominal: traumatismo esplênico grau III e moderada quantidade de líquido na cavidade. A CONDUTA INICIAL É:
A) Reposição volêmica com coloides, tomografia de abdome e paracentese abdominal. B) Reposição hidroeletrolítica, internação em UTI e controle de hemoglobina.
C) Concentrado de hemácias e laparotomia exploradora.
D) Cateter venoso central, concentrado de hemácias e esplenectomia de urgência.
»Estamos diante de um menino de 8 anos, vítima de atropelamento e que, para os percentis de uma criança de 8 anos, está hemodinamicamente estável. Apresenta Glasgow 15, porém, com hemoglobina de 9,4 g/dL. Além disso, foi detectada uma lesão esplênica grau III e moderada quantidade de líquido na cavidade. Em pacientes com lesões esplênicas de grau I a grau III, sem instabilidade hemodinâmica e sem sinais de irritação peritoneal, o manejo preferencial é conservador. Naturalmente, pela cinemática do trauma, pela probabilidade de se tornar um abdome cirúrgico e pela necessidade de uma monitorização mais vigilante, o manejo deve ser realizado em uma unidade de terapia intensiva. Por ser um paciente vítima de trauma, devemos realizar a reposição volêmica e, além disso, como há queda da hemoglobina, devemos realizar também um controle rigoroso deste parâmetro. Portanto, a melhor conduta neste momento está descrita na letra B. Gabarito: letra B.
Acerca do traumatismo renal, assinale a alternativa CORRETA.
A) A hematúria está presente em 95% dos casos de trauma renal, sendo que o grau de lesão renal normalmente corresponde ao grau de hematúria.
B) A hematúria microscópica nem sempre é sinal de lesão do trato urinário.
C) Pequenas lesões renais (grau III e IV) causadas por traumatismo contuso representam 90% dos casos e quase sempre dispensam operação.
D) Pacientes com hematúria microscópica, mas não em choque, não precisam de exames de imagem. Porém, se o exame físico ou as lesões associadas levantarem suspeita de lesão renal, deve-se proceder a um estudo de imagem renal, especialmente nos pacientes com traumatismo por desaceleração rápida e que possam ter sofrido lesão renal sem hematúria.
E) A lesão renal penetrante, com laceração menor que 1 cm, sem extravasamento urinário e sem qualquer indício de lesões de outras vísceras abdominais, constitui exceção ao tratamento conservador, devendo ser abordada cirurgicamente, pois apresenta alto risco de evolução para gravidade.
»Em relação ao trauma renal, vamos avaliar as alternativas: A- incorreta: a hematúria é a grande manifestação clínica, no entanto, não está presente em todos os casos e tem baixa especificidade, não estando relacionada à gravidade do quadro. No entanto, a presença de hematúria, associada a uma história compatível, fala muito a favor de uma lesão renal. B- incorreta: em um cenário de trauma sim. Ela pode não ser causada por lesão renal, mas por alguma lesão ao nível do trato urinário sim. C- Incorreta: as lesões que não atingem o sistema coletor, graus I, II e III, representam a maioria dos casos. D- Correta: A hematúria microscópica em um paciente com trauma contuso sem choque não é uma indicação para a realização de exame de imagem, lesões com este quadro são leves e não requerem intervenção, apenas tratamento conservador. Porém, se a cinemática do trauma ou mesmo o exame clínico for sugestivo de trauma renal, o exame de imagem deve ser prontamente realizado. E- Incorreta: Lesão cortical menor do que 1 cm, sem extravasamento urinário é uma lesão grau II, ou seja, uma lesão de baixo grau. Estas, em sua maioria, são tratadas de maneira conservadora. Repare que não estamos falando em hematoma na zona. II, mas sim, lesão renal. Gabarito letra D.
Um paciente de 56 anos de idade sofreu trauma por guindaste na região lateral direita do tórax. Foi levado pelos colegas de trabalho ao pronto-socorro e deu entrada no setor de emergência com área de crepitação em costelas (8a, 9a e 10a) do lado direito, que se movimentava irregularmente durante a respiração (paradoxal). Murmúrio vesicular presente e simétrico, crepitações à palpação de costelas (8a, 9a e 10a) do lado direito, sem ferimentos locais. Frequência cardíaca de 120 bpm, frequência respiratória de 28 ipm e pressão arterial de 140 x 90 mmHg. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, CORRETA e respectivamente, a lesão mais provável e a abordagem inicial.
A) Pneumotórax hipertensivo e toracocentese com agulha.
B) Hemotórax maciço e drenagem torácica imediata.
C) Tamponamento cardíaco e pericardiocentese.
D) Pneumotórax aberto e realização de curativo de três pontas.
E) Tórax instável e promover oxigenação adequada, podendo ser utilizado desde o oxigênio por máscara até a intubação, se houver hipóxia.
Temos uma vítima de traumatismo torácico fechado, que apresenta fratura de três arcos costais consecutivos do lado direito. A movimentação paradoxal da caixa torácica durante a respiração nos faz considerar imediatamente a presença de tórax instável. O indivíduo se encontra hemodinamicamente estável, taquipneico, taquicárdico e com crepitações à palpação das costelas, achado compatível com as fraturas; o Murmúrio Vesicular (MV) está universalmente audível. A estabilidade hemodinâmica e o MV presente e simétrico afastam de imediato o pneumotórax hipertensivo e o hemotórax maciço como lesões associadas. Bom, o enunciado nos solicita o diagnóstico, que é tórax instável, e a abordagem inicial, que consiste em oxigênio suplementar e analgesia. Uma PaO2 < 60 mmHg ou uma SatO2 < 90% em ar ambiente são indicações claras de intubação e ventilação com pressão positiva. Nesse contexto, devemos ficar atentos para a presença de contusão pulmonar, uma
Um rapaz de 23 anos foi vítima de colisão de moto × auto. No pronto-socorro, tem a via aérea pérvia e o exame pulmonar é normal. FR: 14 irpm. Saturação de O2 em ar ambiente: 95%. Pulso: 120 bpm, PA: 100 × 60 mmHg, tempo de enchimento capilar: 3 segundos. A pelve é estável. Sondagem vesical: hematúria. Glasgow: 14. Tem escoriações em tórax e abdome e fratura fechada de rádio direito, com pulso distal presente. Após reanimação volêmica, fez tomografia de corpo inteiro, com os seguintes achados: fratura de maxilar, hemossinus, fratura dos 3 arcos costais inferiores à esquerda, hemotórax, lesão esplênica grau II e lesão renal grau II. Foi submetido a drenagem de tórax, com saída de 200 mL de sangue. Recebeu já 3 litros de cristaloide aquecido. Apresenta agora: pulso: 100 bpm, PA: 110 × 80 mmHg. Melhor conduta, em condições ideais, em relação às lesões de baço e de rim:
A) Condução não operatória (observação em terapia intensiva), tanto da lesão do rim quanto do baço.
B) Cirurgia imediata (laparoscopia ou laparotomia), para reparo das lesões ou retirada do órgão.
C) Embolização de ambas as lesões.
D) Esplenectomia, preservando-se o rim, caso não haja hematoma em expansão, no intraoperatório.
E) Embolização da lesão renal; tratamento conservador da lesão esplênica.
»Paciente vítima de politrauma que apresenta lesão esplênica grau IIe lesão renal grau II, estável hemodinamicamente, sem indicios de abdome cirúrgico. Qual deve ser a nossa conduta? Como o paciente está estável e estamos diante de lesões de baixo grau, o ideal é adotarmos uma abordagem conservadora em terapia intensiva. Como não há extravazamento de contraste, a arteriografia não se faz necessária.
Vítima de queda de motocicleta, um homem de 32 anos foi atendido e estabilizado na sala de emergência, permanecendo estável todo o período. A cinética do trauma foi baixa, porém o paciente tem dor à palpação de gradeado costal esquerdo. A radiografia de tórax não mostra alteração pleural, mas identifica fratura do oitavo arco costal esquerdo. Pelo achado, foi submetido a tomografia que, além da fratura, mostra pneumotórax laminar à esquerda. Pulso: 90 bpm, FR: 14 irpm, saturação de O2: 98%, PA: 120 × 70 mmHg. Diagnóstico e conduta:
A) Pneumotórax oculto. Drenagem com dreno tubular fino.
B) Pneumotórax simples. Observação.
C) Pneumotórax associado à fratura. Drenagem, independentemente dos sinais vitais. D) Pneumotórax oculto. Observação.
E) Pneumotórax simples. Drenagem com pigtail.
»Questão sobre pneumotórax oculto! Pneumotórax oculto é aquele que não é visto na radiografia de tórax, porém, é visto na tomografia. Portanto, estamos diante de um pneumotórax muito discreto e sem qualquer repercussão clínica. Diante deste cenário, a conduta mais adequada é apenas observar. Gabarito: letra D.
Um homem de vinte anos de idade deu entrada no pronto-socorro, com pneumotórax espontâneo de grande volume à direita. Foi indicada uma drenagem pleural. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
A) A causa mais provável é a ruptura espontânea do esôfago.
B) O dreno deve ser inserido na região torácica mais caudal possível, em torno do 10. o espaço intercostal, para facilitar a drenagem de sangue, eventualmente presente na cavidade.
C) Durante a realização do procedimento, deve-se evitar a exploração digital da cavidade pleural, devido ao risco de lesão pulmonar ou de órgãos mediastinais.
D) A aspiração contínua com pressão negativa de 15 a 20 cmH2O é de fundamental importância para a reexpansão pulmonar e deverá ser instalada o mais cedo possível.
E) Para que o dreno possa ser retirado, o pulmão deverá estar adequadamente expandido e não deverá haver borbulhamento no frasco coletor durante a tosse.
»Vamos avaliar as alternativas: A- Incorreta: a causa mais comum é a ruptura de blebes pulmonares. B- Incorreta: o dreno deve ser inserido ao nível do 5o EIC, entre as linhas axilares média e anterior. C- Incorreta: a exploração digital é indicada nos casos de pnumotórax. D- Incorreta: na imensa maioria das vezes a pressão negativa não é necessária em quadros de pneumotórax. E- Correta: o pulmão deve está expandido, não deve haver borbulhas no selo d’água. Neste momento, fecha-se o dreno, espera-se cerca de 24 horas. Se tudo se mantiver normal, aí sim retira-se o dreno. Gabarito letra E.
Um paciente de 40 anos, vítima de queda de paraquedas, é transferido para o centro de trauma, devido a trauma raquimedular. Estável, tem nível sensitivo em T10. O esfíncter anal é hipotônico. Na palpação da coluna vertebral tem muita dor e um hematoma no nível torácico baixo. A prancha rígida usada para o transporte deve ser
A) retirada apenas após a volta do reflexo bulbocavernoso.
B) prontamente retirada, mantendo-se o paciente imobilizado e movimentando-se o mínimo possível, sempre em monobloco.
C) mantida até esclarecimento do diagnóstico por ressonância nuclear magnética. D) mantida até a avaliação e liberação pela neurocirurgia.
E) retirada apenas após resultado da tomografia.
Perceba que o enunciado não está falando sobre o colar cervical, mas sim a prancha rígida. Lembre-se que ela deve ser retirada o mais raído possível, não encessitando de TC ou avaliação neurocirúrgica. O contato com superfície rígida pode levar a formação de áreas de isquemia e úlceras de pressão. Agora, a imobilização deverá ser mantida.
Um homem de 32 anos, que pesa aproximadamente 70 kg, é atendido no pronto-socorro após colisão moto × auto. Não recebeu volume no pré-hospitalar. Está descorado. Pulso: 105 bpm, PA: 85 × 65 mmH, Glasgow: 15. A pelve é estável e o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é claramente positivo. Optou-se por laparotomia exploradora. Melhor forma de reposição volêmica, entre as apresentadas a seguir, até o momento de o paciente ser anestesiado:
A) Apenas cristaloides, em volume suficiente para manter a pressão sistólica acima de 90 mmHg.
B) 2 litros de Ringer lactato, seguidos de noradrenalina periférica.
C) 2 litros de Ringer lactato, seguidos de noradrenalina central.
D) 1 litro de soro fisiológico aquecido, seguido de transfusão sanguínea tipo específica. E) Protocolo de transfusão maciça, sem administrar cristaloide.
Atualmente no paciente vítima de trauma, exceto nos pacientes com TCE, buscamos o conceito de hipotensão permissiva. Neste sentido, não devemos mais enxarcar o paciente. De acordo com o ATLS, devemos realizar a reposição com 1000 ml de cristaloide aquecido e, se necessário, hemotransfusão, podendo até mesmo indicar a transfusão maciça, mas a etapa inicial de cristaloide acaba sendo indicada. Melhor resposta: 1 litro de SF. aquecido, seguido de transfusão sanguínea tipo específica.
Uma paciente de vinte anos de idade foi admitida na sala de trauma do pronto-socorro após ter sido vítima de acidente automobilístico. Na avaliação inicial, estava com 13 pontos na escala de coma de Glasgow, com colar cervical, respirando espontaneamente com máscara de O2, com membros inferiores direito e esquerdo imobilizados em prancha longa, frequência cardíaca de 120 bpm e perfusão periférica regular. A ausculta pulmonar e o exame do abdome eram normais, inclusive com FAST abdominal negativo. Radiografia de tórax normal e tomografia de crânio e cervical aparentemente sem lesões. Foi feita uma reposição volêmica com cristaloide e sangue, com melhora hemodinâmica. Foi operada pela ortopedia para fixação das fraturas após 12h do trauma. Nesse período, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e insuficiência respiratória, exigindo ventilação mecânica, mas hemodinamicamente normal. Estava edemaciada, com petéquias na conjuntiva e no tórax. Com base nesse caso hipotético, é CORRETO afirmar que a evolução é mais bem justificada por:
A) Embolia gasosa pulmonar e cerebral.
B) Edema pulmonar e cerebral.
C) Síndrome da embolia gordurosa.
D) Concussão cerebral e contusão pulmonar. E) Tromboembolismo pulmonar.
Paciente vítima de trauma, que foi operada pela ortopedia para a fixação das fraturas 12 horas após o trauma e evolui com redução do nível de consciência, insuficiência respiratória e com petéquias em conjuntiva e no tórax, nos faz pensar obrigatoriamente em embolia gordurosa. Uma característica importante é que a clínica geralmente se manifesta 24-72 horas após o insulto inicial e raramente ocorre antes de 12 horas. A tríade clássica é composta por: hipoxemia, alterações neurológicas e petéquias. Estes achados, apesar de não serem específicos, quando presentes falam muito a favor do diagnóstico. Manifestações pulmonares: hipoxemia, dispneia e taquipneia. Alterações neurológicas: geralmente se manifestam após as manifestações respiratórias. As manifestações vão desde confusão mental até alterações do nível de consciência, convulsões e déficits focais. As petéquias costumam ser o último componente da tríade e ocorrem em cerca de 20-50% dos casos. Os locais mais característicos são: cabeça pescoço, tórax anterior, axilas e conjutivas. Gabarito letra C.
Um paciente foi levado pelo resgate ao pronto-socorro, com colar cervical e em prancha rígida, após colidir com o seu carro contra um poste. Estava alcoolizado e não usava cinto de segurança. No local, foi visto o sinal do alvo no vidro dianteiro do carro. Ao exame físico de entrada, encontrava-se irresponsivo, com respiração ruidosa e oximetria de pulso marcando 85% de saturação de oxigênio. Tinha equimose periorbitária bilateral, lacerações na face e provável fratura de ramo direito da mandíbula. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta imediata.
A) Intubação orotraqueal.
B) Intubação nasotraqueal.
C) Cricotireoidostomia por punção. D) Cricotireoidostomia cirúrgica.
E) Traqueostomia.
»Estamos lidando com uma vítima de trauma, que chega ao pronto-socorro com colar cervical e em prancha rígida. Foi identificada pela equipe de atendimento pré-hospitalar evidência de colisão do paciente contra o para-brisas do veículo (sinal do alvo). Afinal, ele não utilizava cinto de segurança. Seguindo o ABCDE na admissão hospitalar, o paciente se encontra não responsivo, com respiração ruidosa e diminuição acentuada na saturação de O2 (uma saturação < 90% nos indica uma PaO2 < 60 mmHg). Além disso, existe equimose periorbitária bilateral, que representa fratura de base de crânio (sinal do guaxinim), lacerações em face e uma possível fratura de ramo direito da mandíbula. Embora não seja descrita a escala de coma de Glasgow, podemos concluir que provavelmente trata-se de um TCE grave (até que ponto o álcool pode prejudicar nossa avaliação não sabemos). Em todo o caso, pela não responsividade, respiração ruidosa e oxigenação comprometida, existe indubitavelmente indicação de acesso definitivo à via aérea. Reparem que a via aérea pode estar até pérvia, mas não está segura! Agora, a dificuldade da questão para muitos candidatos foi escolher entre as alternativas A e D. Sabemos que mesmo sendo um fator que nos traz dificuldade, a fratura de mandíbula não contraindica de forma imediata a tentativa de Intubação Orotraqueal (IOT). Caso esta não seja bem-sucedida, outros métodos podem ser empregados, como a cricotireoidostomia cirúrgica. Lembrando que a fratura de base de crânio é contraindicação formal para a intubação nasotraqueal e não para IOT. Dessa forma, a opção correta é a A
Um paciente foi atendido no pronto-socorro após colidir com a sua moto contra a traseira de um carro. Após estabilização inicial, realizou uma radiografia simples de tórax, que mostrou uma opacidade na metade inferior do pulmão, com pequeno velamento do seio costofrênico e fraturas da nona a da décima segunda costela (todas as alterações do lado direito). Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.
A) analgesia
B) analgesia e fisioterapia respiratória
C) analgesia e administração de antibiótico
D) analgesia, fisioterapia respiratória e administração de antibiótico E) redução das fraturas das costelas e fixação com síntese metálica
Estamos diante de um paciente vítima de trauma de tórax que apresenta provável quadro de contusão pulmonar com tórax instável. Qual é a conduta inicial? Analgesia e suporte de oxigênio. Gabarito letra B.
Um paciente de 25 anos de idade foi levado ao pronto-socorro de um hospital quaternário por bombeiros, após receber atendimento pré-hospitalar no local, com história de trauma por queda de moto. Na sala de trauma, apresentava vias aéreas pérvias, exame físico do aparelho respiratório normal e estabilidade hemodinâmica. Não havia sinais de peritonite. Foi submetido à tomografia, cujo laudo evidenciou lesão esplênica grau 3, associada a extravasamento de contraste na fase arterial, sem líquido livre na cavidade. Nesse caso hipotético, o próximo passo no tratamento do paciente é
A) realizar laparotomia exploradora. B) realizar arteriografia.
C) repetir a tomografia em 6 h e indicar laparotomia exploradora se mantiver extravasamento de contraste.
D) repetir a tomografia em 6 h e indicar arteriografia se mantiver extravasamento de contraste.
E) encaminhá-lo à unidade de terapia intensiva para controle hematimétrico e exame físico seriado.
A presença de lesão esplência grau III, em um paciente estável e sem outra indicação de laparotomia, nos permite pensar em tratamento conservador. Agora, veja que a. tomografia evidencia a presença de extravasamento de contraste na fase arterial, mas sem repercussões e sem líquido na cavidade. Nestes casos, ao invés de uma abordagem cirúrgica, podemos e devemos indicar uma arteriografia com angioembolização. Gabarito letra B.
