Trauma cranioencefálico (TCE) Flashcards
(95 cards)
1
Q
Peculiaridades
A
- Encontram-se entre os tipos de traumas mais vistos na emergência
- Muitos doentes com lesões graves morrem antes de chegar ao hospital
- Quase 90% das mortes pré-hospitalares envolvem lesão cerebral 75% dos doentes com TCE podem ser classificados como vítimas de trauma leve, 15% moderado e 10% grave
- Os sobreviventes frequentemente apresentam dano neurofisiológico que resulta em invalidez, comprometimento do trabalho e das atividades sociais
2
Q
Principal objetivo do tratamento
A
- Prevenir lesão cerebral secundária
3
Q
Principais métodos para limitar dano cerebral
A
- Oxigenação adequada
- Manutenção da PA
- Após o ABCDE é crucial que se identifiquem lesões de massa que necessitam de intervenção cirúrgica (TC de crânio)
OBS: TC não deve retardar a transferência do doente para um centro de trauma capaz de realizar intervenção neurocirúrgica imediata e definitiva
4
Q
Triagem do doente portador de TCE
A
- Depende da gravidade da lesão e dos recursos disponíveis
- Para hospitais sem cobertura neurocirúrgica, devem estar em vigor acordos previamente estabelecidos com hospitais mais equipados
- Recomenda-se consultar precocemente um neurocirurgião e fornecer as seguintes informações:
- Idade
- Mecanismo e tempo decorrido do trauma
- Condições ventilatória e cardiovascular (especialmente a PA e spO2)
- Resultados do exame neurológico (escala de glasgow, tamanho das pupilas e resposta à luz)
- Défice neurológico focal
- Presença e natureza de lesões associadas
- Resultados de estudos diagnósticos, TC em particular
- Tratamento da hipotensão e hipoxia
5
Q
Revisão da anatomia craniana inclui:
A
- Couro cabeludo
- Crânio
- Meninges
- Encéfalo
- Sistema ventricular
- Compartimentos intracrnianos
6
Q
Couro cabeludo
A
- Devido a irrigação abundante, a laceração pode levar a
- Perdas sanguíneas significativas
- Choque hemorrágico
- Morte
7
Q
Crânio
A
- A base é irregular, possibilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza no interior do crânio, em decorrência de movimentos de aceleração e desaceleração
- A fossa anterior aloja os lobos frontais, a fossa média os temporais e a fossa posterior a porção inferior do tronco cerebral e cerebelo
8
Q
Meninges
A
- Revestem o cérebro
- Consistem em 3 camadas:
- Dura-máter
- Aracnoide
- Pia-máter
9
Q
Dura-máter
A
- Membrana resistente e fibrosa que adere firmemente à superfície interna do crânio.
- Em locais específicos, divide-se em duas superfícies que envolvem grandes seios venosos, que permitem a maior parte da drenagem venosa cerebral.
- O seio sagital na linha média superior drena para os seios bilaterais transverso e sigmoide, que são frequentemente maiores no lado direito
- A laceração destes seios pode resultar em hemorragia maciça
*
10
Q
Artérias meníngeas
A
- Correm entre a dura-máter e a superfície interna do crânio (espaço epidural)
1. Fraturas acima dessas artérias podem lacerá-las e resultar em hematoma epidural, que também pode causar lesões dos seios durais (fraturas do crânio endem a expandir mais lentamente, e provocam menor pressão sobre o cérebro). Os hematomas epidurais são uma emergência com risco de morte - A artéria meníngea média, que se encontra sobre a fossa temporal, é o vaso meníngeo lesado com maior frequência
1. Um hematoma causado por expansão por laceração destas pode causar deterioração rápida e morte.
11
Q
Aracnoide
A
- Abaixo da dura-máter
- Fina e transparente
- Espaço subdura entre aracnoide e dura-máter, no qual pode ocorrer hemorragia
- As veias que vão da superfície do cérebro para os seios venosos, no interior da dura (veias em ponte), podem romper-se levando à formação de hematoma subdural
12
Q
Pia-máter
A
- Firmemente aderida à superfície do cérebro
- LCR preenche o espaço entre aracnoide impermeável e a pia-máter (espaço subaracnoideo), acolchoando o cérebro e a medula espinhal
- Hemorragia subaracnoidea é frequentemente causada por contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo
13
Q
Encéfalo
A
- Compreende o:
- Cérebro
- Cerebelo
- Tronco cerebral
14
Q
Cérebro
A
- Hemisfério direito e esquerdo, separados pela foice
- O hemisfério esquerdo contém centros da linguagem em virtualmente todos indivíduos destros e em mais de 85% dos canhotos
- O lobo frontal controla as funções de execução, emoções, funções motoras e, no lado dominante, a expressão da fala (área motora da fala)
- O lobo parietal dirige a função sensorial e a orientação espacial
- O lobo temporal regula certas funções da memória
- O lobo occipital é responsável pela visão
15
Q
Tronco cerebral
A
- Constitúido pelo mesencéfalo, ponte e bulbo
- O mesencéfalo e a parte superior d aponte contêm o sistema ativador da formação reticular responsável pelo estado de alerta
- No bulbo, que continua para formar a medula, alojam-se os centros cardiorrespiratórios vitais
- Até pequenas lesões podem ser acompanhadas de défice neurológico grave
16
Q
Cerebelo
A
- Responsável principalmente pela coordenação e equilíbrio
- Projeta posteriormente, na fossa posterior, e forma conexões com:
- Medula
- Tronco cerebral
- Hemisférios cerebrais
17
Q
Sistema ventricular
A
- Sistema de espaços e aquedutos preenchidos por LCR
- Localizados no interior do encéfalo
- LCR é produzido pelos ventrículos e absorvido sobre a superfície do encéfalo
- A presença de sangue pode prejudicar a reabsorção do LCR, originando aumento da pressão intracraniana
- Edema e lesões de massa podem provocar obliteração ou desvio dos ventrículos usualmente simétricos (identificadas por TC)
18
Q
A
19
Q
Compartimentos intracranianos
A
- O cérebro é dividido por divisórias de meninges bem resistentes
- A tenda do cerebelo ou tentório divide a cabeça em compartimento supratentorial e infratentorial
- O mesencéfalo passa através de uma abertura no tentório conhecida como incisura da tenda do cerebelo
- O nervo oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo, podendo ser comprimido contra aela durante herniação do lobo temporal
- Fibras parassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do n. oculomotor
- A compressão destas durante herniação causa dilatação pupilar devida à atividade simpática em oposição
20
Q
V ou F?
A região que habitualmente hernia através da incisura tentorial é a parte medial do lobo temporal, conhecida como uncus
A
Verdadeiro!
- A herniação do uncus também causa compressão do trato corticoespinhal (piramidal) do mesencéfalo
- O trato motor cruza para o lado oposto do forame magno, e sua compressão resulta em défice motor do lado oposto do corpo (hemiplegia contralateral)
- A dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia contralateral é a síndrome clásica de herniação do uncus
- Raramente a lesão de massa pode empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a margem da tenda do cerebelo, provocando hemiplegia e dilatação da pupila no mesmo lado do hematoma
21
Q
Fisiologia
A
- Os conceitos fisiológicos relacionados ao TCE incluem:
- Pressa intracraniana
- Doutrina de Monro-Kellie
- Fluxo sanguíneo cerebral
22
Q
Fisiologia
Pressão intracraniana (PIC)
A
- Se elevada, pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia
- A PIC normal no estado de repouso é de aproximadamente 10mmHg
- Pressões >20, especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento, são associadas a pior resultado
23
Q
Fisiologia
Doutrina de Monro-Kellie
A
- Afirma que o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é uma caixa rígida não expansível
- O LCR e sangue venoso podem ser comprimidos para fora do recipiente dando algum grau de compensação à pressão
- Na fase inicial pós-trauma, uma massa como coágulo sanguíneo pode aumentar e a PIC permanecer normal. Entretando, uma vez atingido o limite de deslicamento do LCR e do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente
24
Q
Fisiologia
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
A
- A lesão cerebral suficientemente grave para produzir coma pode causar redução importante do FSC durante as primeiras horas após o trauma
- Habitualmente aumenta nos próximos 2 a 3 dias. Porém, nos doentes que permanecem em coma, o FSC permanece abaixo do normal por dias ou semanas após o trauma, sendo insuficientes para a demanda metabólica após o trauma
- Isquemia cerebral regional, e mesmo global, são comuns após o TCE grave
25
**V ou F?**
Vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a mudanças na pressão arterial média
Verdadeiro!
* Os vasos cerebrais também se contraem ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial de oxigênio (PaO2) ou pressão parcial de CO2 (PaCO2) do sangue (autorregulação química)
26
O que é a pressão de perfusão cerebral (PPC)?
* PPC = PAM - PIC
* A PAM entre 50 a 150 mmHg é autorregulada para manter FSC contante (autorregulação pressórica)
* TCE grave pode prejudicar a autorregulação pressórica de tal modo que o cérebro fica incapaz de compensar adequadamente as mudanças na PPC
* Se a PAM for muito baixa pode ocorrer isquemia e infarto e se for muito alta pode ocorrer inchaço e aumento da PIC
*
27
**V ou F?**
Lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, hipoxia, hipercapnia ou por hipocapnia iatrogênica
Verdadeiro!
* Deve ser feito todo esforço para aumentar a perfusão e o FSC pela
1. Redução da PIC elevada
2. Mantendo o volume intravascular normal
3. Mantendo a PAM normal
4. Restaurando a oxigenação normal e a normocapnia
* Hematomas e outras lesões que aumentam o volume intracraniano devem ser precocemente evacuados
* Como meio de melhorar o FSC, recomenda-se a manutenção da PPC normal, entretando, esta não é igual nem assegura o FSC
28
**V ou F?**
Uma vez que os mecanismos de compensação encontram-se esgotados e existe um aumento exponencial da PIC, a perfusão cerebral fica comprometida
Verdadeiro!
29
**Classificação das lesões cranioencefálicas**
30
**Gravidade da lesão**
* O escore da escala de coma de glasgow (GCS) é usado como medida clínica objetiva da gravidade do TCE
1. Escore \<= 8: coma ou TCE grave
2. Escore entre 9 e 12: moderados
3. Escore entre 13 a 15: leves
* Quando há assimetria direita/esquerda ou superior/inferior nas respostas, é importante usar a melhor resposta motora no cálculo da GCS
31
**Morfologia**
Fraturas de crânio
* Podem ocorrer na calota ou na base do crânio
* Podem ser lineares ou estreladas, abertas ou fechadas
* Usa-se TC com janela para osso para identificação das fraturas da base do crânio
32
**Fratura da base de crânio**
Sinais clínicos
1. Equimose periorbital (olhos de guaxinim)
2. Equimose retroauricular (sinal de Battle)
3. Fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia)
4. Disfunção do sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial
* Fraturas na base do crânio que atravessam os canais carotídeos podem lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo-aneurisma ou trombose) e deve-se considerar a realização de arteriografia cerebral (angio TC ou por cateterismo arterial)
33
**V ou F?**
## Footnote
Fraturas de crânio abertas ou compactas podem estabelecer comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo e a superfície cerebral, pois a dura-máter encontra-se frequentemente rota
Verdadeiro!
* A importância da fratura de crânio não deve ser subestimada, pois para que ela ocorra é necessária a aplicação de força considerável
34
**V ou F?**
## Footnote
Uma fratura linear da calota craniana em doentes conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a possibilidade de ocorrência de hematoma intracraniano
Verdadeiro!
35
**Morfologia**
Lesões intracranianas
* Podem ser classificadas como focais ou difusas, embora as duas frequentemente coexistem
36
**Lesões cerebrais difusas**
* Variam de concussões leves (TC normal) até lesões hipóxicas isquêmicas graves
* Concussões: há distúrbio neurológico não focal transitório que frequentemente inclui perda de consciência
* Lesões difusas graves: resultam mais frequentemente de agressão hipóxica, isquêmica ao cérebro devido a choque prolongado ou apneia que ocorrem imediatamente após o trauma
1. TC pode inicialmente ser normal, ou
2. Cérebro com inchaço difuso com perda da distinção normal entre cinza e branco
37
**V ou F?**
## Footnote
Outro padrão difuso, frequentemente visto em impactos de alta velocidade ou em lesões por desaceleração, pode produzir hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites entre as substâncias cinzentas e branca
Verdadeiro!
* Essas lesões por cisalhamento mencionadas como LAD (lesão axonal difusa) definiram uma síndrome clínica de lesão cerebral grave
38
**Lesões cerebrais focais**
* Incluem:
1. Hematomas epidurais
2. Hematomas subdurais
3. Contusões
4. Hematomas intracerebrais
39
**Lesões cerebrais focais**
Hematomas epidurais
* Raros (0,5% dos TCEs e 9% dos doentes com lesão cerebral traumática e em coma)
* Hematomas adquirem forma biconvexa/lenticular. Empurram a dura aderente em direção oposta à da tábua interna do crânio
* Mais localizados na região temporal ou temporoparietal
* Resultam da ruptura da artéria meníngea média devido fratura
* Estes coágulos tem origem arterial (+ frequente) ou por ruptura de seio venoso importante ou sangramento de fratura de crânio
40
**V ou F?**
## Footnote
Apresentação clássica do hematoma epidural: intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração neurológica
Verdadeiro!
41
**Lesões cerebrais focais**
Hematomas subdurais
* Mais comuns do que os epidurais (30% dos TCEs graves)
* Ocorre mais frequentemente por dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex cerebral
* Os hematomas assumem a forma do contorno do cérebro
* O comprimetimento cerebral subjacente ao hematoma costuma ser muito mais grave do que nos hematomas epidurais devido lesão parenquimatosa concomitante
42
**Lesões cerebrais focais**
Contusões e hematomas intracerebrais
* Contusões cerebrais
1. Bastante comuns (20 a 30% dos TCEs graves)
2. Maioria no lobo frontal e temporal
3. Podem, em período de horas ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral ou contusão coalescente com efeito de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata (20% dos que apresentam contusão na TC inicial)
4. Devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças de padrões da contusão nas 24 horas após TC de crânio inicial
43
**Tratamento**
TCE leve (Glasgow 13-15)
* Desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando
* Alterações do estado mental nunca devem ser atribuídas a fatores de confusão (p.ex.: álcool) até que a lesão cerebral tenha sido excluída
* A maioria evolui com recuperação sem intercorrências (3% têm piora inesperada)
44
**Tratamento**
## Footnote
TCE leve (Glasgow 13-15)
Avaliação secundária
* Identifique o mecanismo de lesão, com particular atenção para a ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo:
1. Tempo de duração de estado não responsivo
2. Qualquer episódio de convulsão
3. Nível subsequente do estado de consciência
* Determine a duração da amnésia tanto retrógrada quanto anterógrada do evento traumático
* Exame seriado e GCS é importante em todos os doentes com escore \<15 na GCS
45
**Tratamento**
## Footnote
TCE leve (Glasgow 13-15)
TC
* Método de imagem preferido
* Deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem:
1. Suspeita clínica de fratura exposta de crânio
2. Sinal de fratura de base de crânio
3. \>2 episódios de vômito
4. \> 65 anos
5. Perda da consciência \>5 minutos
6. Amnésia retrógrada \>30 minutos
7. Mecanismo de trauma importante
8. Cefaleia grave
9. Défice neurológico focal
* A realização da TC não deve retardar a transferência do doente
46
**V ou F?**
## Footnote
No caso de se observarem anormalidades na TC, ou se o doente continua sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado
Verdadeiro!
47
**V ou F?**
## Footnote
Se o doente estiver assintomático, completamente acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado, e se estiver normal, receber alta com segurança
Verdadeiro!
* Em condições ideais, o doente recebe alta devendo ficar aos cuidados de um acompanhante que possa ficar junto dele e observá0lo durante as próximas 24 horas
* Tanto o doente quanto seu acompanhante são orientados de acordo com um protocolo de instruções de manter o doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta ao serviço de emergência se aparecer:
1. Cefaleia
2. Declínio no estado mental
3. Desenvolvimento de défices neurológicos focais
* Deve ser dado ao doente um protocolo de instruções para para alta por escrito, que deve ser cuidadosamente revisto pelo doente e/ou acompanhante
* Se o doente não estiver alerta e orientado para entender claramente as instruções escritas e verbais, deve-se reconsiderar a decisão de alta
48
**Tratamento TCE leve**
Algorítmo
49
Protocolo de instruções para alta do doente com TCE leve
50
**Tratamento**
TCE moderado (GCS 9-12)
* 15% dos TCEs
* Capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos
* Pode apresentar défice neurológico focal (p. ex.: hemiparesia)
* 10 a 20% apresentam piora e entram em coma
* Utilizar exame neurológico seriado
* Assegurar a estabilidade cardiopulmonar
* A TC é realizada e um neurocirurgião contatado
* Todos necessitam de hospitalização para observação numa UTI ou unidade semelhante
* Reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24h
* Seguimento com TC em 12 a 24h se TC inicial anormal ou piora das condições neurológicas
51
**V ou F?**
## Footnote
Doentes portadores de TCE moderado podem apresentar piora rápida com hipoventilação ou uma perda sutil de sua habilidade em proteger a via aérea, como consequência do declínio do estado mental
Verdadeiro!
* A analgesia com narcóticos deve ser utilizada com precaução
* Evitar hipercapnia utilizando a monitoração constante do estado respiratório e da habilidade do doente para manter a via aérea permeável
* A intubação urgente pode tornar-se necessária sob tais circunstâncias
52
**Tratamento TCE moderado**
Algorítimo
53
**Tratamento**
TCE grave (GCS 3-8)
* 10% dos doentes com lesão cerebral na emergência
* Não são capazes de obedecer ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar
* Maior risco de morbidade e mortalidade
* Para tais doentes, a abordagem "vamos esperar para ver como fica" pode ser desastrosa e o diagnóstico e tratamento imediatos são de suma importância
* Não retarde a transferência do doente para realizar uma TC
54
**Tratamento TCE grave**
Algorítmo
55
**Avaliação primária e reanimação**
* A lesão cerebral é frequentemente agravada por agressões secundárias
* TCE grave + hipotensão na admissão = taxa de mortalidade maior que o dobro da mortalidade de doentes sem hipotensão
* Hipoxia + hipotensão = risco 75% de mortalidade
* No TCE grave, é imperativo que a estabilização cardiopulmonar seja alcançada rapidamente
56
Prioridades na avaliação inicial e triagem de ddoentes portadores de TCE grave
57
**Avaliação primária e reanimação**
Via aérea e ventilação
* A parada respiratória transitória e a hipoxia são comuns em doentes com lesão cerebral grave e podem causar lesão cerebral secundária
* Intubação endotraqueal precoce deve ser realizada em doentes comatosos
1. Ventilar com oxigênio a 100% até que seja colhida gasometria e sejam feitos ajustes da FiO2
* Oximetria de pulso é suplemento útil e saturação de O2\>98% é desejável
* Ajustar parâmetros ventilatórios para manter PCO2 em 35 mmHg
* Hiperventilação (PCO2 \< 32): usar com cautela em doentes com TCE grave e somente quando ocorre piora neurológica aguda
58
**Avaliação primária e reanimação**
## Footnote
Circulação
* Hipotensão não é consequência da lesão cerebral por si só, exceto em estágios terminais:
1. Insuficiência medular
2. Lesão da medula espinhal concomitante
* Hemorragia intracraniana não pode causar choque hemorrágico
* Em doente hipotenso, estabelecer normovolemia logo que possível com:
1. Produtos de sangue
2. Sangue total
3. Soluções isotônicas
* Exame neurológico na hipotensão não é confiável
* Fonte primária da hipotensão deve ser procurada e tratada imediatamente
59
**Avaliação primária e reanimação**
## Footnote
Exame neurológico
* Após estabilização cardiopulmonar, realiza-se exame neurológico rápido e direcionado
1. Avaliar GCS
2. Resposta pupilar ao estímulo luminoso
3. Avaliar ocorrência de défice neurológico localizado
* Verificar presença de fatores de confusão
1. Uso de drogas
2. Alcool
3. Substâncias intoxicantes
4. Lesões associadas
60
**V ou F?**
## Footnote
O estado pós ictal que se segue a uma convulsão traumática tipicamente piora a resposta do doente por minutos sou horas
Verdadeiro!
61
**V ou F?**
## Footnote
No doente comatoso, a resposta motora pode ser produzida beliscando o músculo trapézio, pressionando o leito ungueal ou a região supraorbitária
Verdadeiro!
* Se o doente apresentar diferentes respostas à estimulação, a melhor resposta motora é indicador de prognóstico mais acurado do que a pior resposta motora
* Movimentos de olho de boneca (oculocefálico), resposta calórica (oculovestibular) e reflexo corneal são referidos para um neurocirurgião
* Testar movimentos de olho de boneca nunca deve ser tentado antes de excluir lesão da coluna cervical
62
**V ou F?**
## Footnote
É importante obter o escore GCS e realizar exame das pupilas antes de administrar sedativos ou relaxantes musculares
Verdadeiro!
* Não se devem usar relaxantes musculares de longa duração e sedativos durante a avaliação primária
* Sedação deve ser evitada, exceto quando o estado de agitação do doente pode colocá-lo em risco
* Agentes de curta duração disponíveis são recomendados quando:
1. Paralisia farmacológica ou sedação breve forem necessários para intubação endotraqueal segura
2. Para obtenção de resultados diagnósticos com boa qualidade
63
**Avaliação secundária**
* Realizar exames seriados
1. GCS
2. Lateralização
3. Resposta pupilar
* Sinal precoce de herniação do lobo temporal (do uncus) é a dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz (trauma direto no olho também causa resposta pupilar anormal -\> considerar primeiramente como lesão cerebral, nos casos de TCE)
64
**Procedimentos diagnósticos**
* TC de urgência após normalização hemodinâmica, repetida quando:
1. Houver mudança no estado clínico do doente
2. Rotineiramente nas primeiras 24 horas pós trauma naqueles com hematoma ou contusão à TC inicial
* Achados significativos na TC incluem:
1. Inchaço no couro cabeludo
2. Hematomas subgaleais na região de impacto
* Os achados cruciais na TC são:
1. Hematoma intracraniano
2. Contusões
3. Desvio de linha média (efeito de massa; desvio \>=5mm é indicativo de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadores do desvio)
4. Obliteração das cisternas da base
65
**V ou F?**
## Footnote
Fraturas de crânio podem ser identificadas com maior segurança lançando mão de janela para osso, porém também são frequentemente aparentes mesmo na janela para partes moles
Verdadeiro!
66
**V ou F?**
## Footnote
Deve-se ter cautela com a avaliação de doentes com lesão cerebral traumática que se enconotram anticoagulados ou fazendo uso de antiagregante plaquetário
Verdadeiro!
* A razão de normalização internacional (RNI) deve ser obtida e a TC realizada rapidamente quando indicada nesses doentes
1. Como regra geral deve-se reverter a anticoagulação desses doentes
67
**V ou F?**
## Footnote
Mesmo doentes com lesões cerebrais traumáticas aparentemente devastadoras podem apresentar recuperação significativas
Verdadeiro!
68
Visão geral do tratamento do TCE
69
**TCE**
## Footnote
Tratamento clínico
Objetivos
* Prevenir lesão secundária em um cérebro já lesado
* Princípio básico:
1. Se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal
* O tratamento clínico inclui:
1. Fluidos intravenosos (IV)
2. hiperventição temporária
3. Manitol
4. Solução salina hipertônica
5. Barbitúricos
6. Anticonvulsivantes
70
**TCE**
## Footnote
Tratamento clínico
Fluidos IV
* Fluidos IV, sangue e produtos de sangue devem ser administrados conforme a necessidade para:
1. Reanimar o doente
2. Manter a normovolemia
* Cuidado para não sobrecarregar com líquidos
* Não usar líquidos hipotônicos
* Uso de soluções que contém glicose pode produzir hiperglicemia, prejudicial ao cérebro lesado
1. Para reanimação, recomenda-se solução salina isotônica ou ringer lactato
* Monitorar níveis séricos de sódio cuidadosamente
1. Hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida
71
**TCE**
## Footnote
Tratamento clínico
Hiperventilação
* Normocapnia é preferida na maioria dos casos
* Hiperventilação age
1. Reduzindo PaCO2
2. Produzindo vasoconstrição cerebral
3. Se hiperventilação agressiva e prolongada pode produzir isquemia cerebral por vasoconstrição grave, prejudicando a perfusão (PaCO2 \< 30)
* Hipercapnia (PaCO2 \> 45) promove:
1. Vasodilatação
2. Aumento da pressão intracraniana
72
**V ou F?**
## Footnote
A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período limitado
Verdadeiro!
* É preferível manter PaCO2 em 35, limite inferior do intervalo de normalidade (35-45)
* Curtos períodos de hiperventilação (PaCO2 25-30) são aceitáveis, se necessários, em casos de défice neurológico agudo, enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas
* Hiperventilação reduz PIC em doentes que estão deteriorando com hematoma intracraniano em expansão até que a craniotomia de emergência seja realizada
73
**TCE**
Tratamento clínico
Manitol
* Usado para reduzir a PIC elevada
* Utiliza-se, habitualmente, uma solução de 20%
* Não deve ser administrado em hipotensos (não abaixa a PIC nestas situações e é diurético potente)
1. Isto pode exacerbar a hipotensão e a isquemia cerebral
* Indicação clara em normovolêmicos é o défice neurológico agudo, como apresentação de:
1. Pupila dilatada
2. Hemiparesia
3. Perda de consciência
* Nestas condições, deve ser administrado 1g/kg por 5min em bolus e transportar o doente imediatamente para:
1. Realização de TC ou
2. Sala de cirurgia (se lesão causadora tiver sido identificada)
74
**TCE**
Tratamento clínico
Solução salina hipertônica
* Também é utilizada para reduzir a PIC elevada
* Concentração de 3 a 23,4%
* É o preferido em hipotensos
75
**TCE**
## Footnote
Tratamento clínico
Barbitúricos
* Eficientes na redução da PIC refratária a outras medidas
* Não devem ser utilizadas em hipovolemia e hipotensão
* Produz hipotensão
* Não está indicado na fase aguda de reanimação do trauma
* Prolonga o tempo para determinação de morte encefálica
76
**TCE**
Tratamento clínico
Anticonvulsivantes
* Epilepsia pós-traumática ocorre em 5% dos TCEs fechados e 15% dos TCEs graves
* Os três fatores principais ligados à alta incidência de epilepsia tardia são:
1. Convulsões
2. Hematoma intracraniano
3. Fratura com afundamento de crânio
* Convulsões agudas podem ser controladas por anticonvulsivantes, porem:
1. Uso precoce não muda a evolução das convulsões pós traumáticas de longo prazo
2. Podem inibir a recuperação do cérebro, devendo ser administrados somente quando necessário
77
**Tratamento clínico**
Anticonvulsivantes
Drogas
* Fenitoína e fosfenitoína são empregados na fase aguda
1. Dose de ataque p/adulto 1g IV 50mg/min
2. Manutenção de 100mg/8h com titulação de dose
* Diazepam ou lorazepam são usados além de fenitoína para convulsões prolongadas, até a parada desta
* O controle de convulsões contínuas pode exigir anestesia geral
* A convulsão deve ser controlada tão logo quanto possível, pois as prolongadas (30 a 60min) provavelmente causam lesão cerebral secundária
78
**V ou F?**
## Footnote
Caso o tratamento da PIC tenha sido iniciado, é importante realizar sua monitoração
Verdadeiro!
* Por exemplo, o manitol pode apresentar efeito rebote significativo na PIC, e podem estar indicadas terapêuticas adicionais caso seja necessário continuar o tratamento
79
**V ou F?**
As convulsões podem ser controladas por relaxantes musculares
Falso!
* Eles não evitam o dano cerebral secundário
* Podem mascarar uma convulsão tônico-clônica
* Só devem ser utilizados quando a convulsão estiver sob controle
80
**TCE**
Tratamento cirúrgico
* Pode ser necessário para lesões de:
1. Couro cabeludo
2. Fraturas com afundamento de crânio
3. Lesões intracranianas de massa
4. Ferimentos cerebrais penetrantes
81
**TCE**
Tratamento cirúrgico
Lesões de couro cabeludo
* Limpar e inspecionar ferida cuidadosamente antes da sutura
* Causas mais comuns de infecção no couro cabeludo são limpeza e desbridamento inadequados
* Perdas sanguíneas podem ser abundantes, especialmente em crianças
* Sangramento pode ser controlado:
1. Aplicando-se pressão direta
2. Cauterizando-se
3. Ligando-se os vasos maiores
4. Suturas, clipes ou grampeadores apropriados
* Inspecionar a ferida à procura de sinais de fratura ou corpos estranhos
* Vazamento de LCR indica laceração da dura-máter
* Consultar neurocirurgião quando há fratura exposta ou afundamento
* Coleção de sangue subgaleal pode ser interpretada como fratura de crânio. Radiografia ou TC pode confirmar ou excluir a possibilidade
82
**TCE**
Tratamento cirúrgico
Fratuas com afundamento de crânio
* Deve ser reduzida cirurgicamente se
1. Grau de depressão for maior do que a espessura da calota adjacente
2. Estiver exposta e grosseiramente contaminada
* As fraturas com afundamento menos significativo podem ser tratadas com segurança com fechamento do ferimento do couro cabeludo
* TC é útil para:
1. Identificação do grau de afundamento
2. Excluir a presença de hematoma ou contusão intracranianos
83
**TCE**
Tratamento cirúrgico
Lesões intracranianas de massa
* Tratadas por um neurocirurgião
1. Caso este não esteja disponível, deve-se transferir para hospital com neurocirurgião
2. Em situações extremas, médico neurocirúrgião deve realizar trepanação
84
**TCE**
Tratamento cirúrgico
Ferimentos encefálicos penetrantes
* TC de cabeça é recomendada
* Radiografias simples podem ser úteis na:
1. Avaliação da trajetória do projétil
2. Presença de grandes corpos estranhos e ar intracraniano
* Se TC disponível, radiografia não é essencial
* Recomenda-se angioTC ou angiofrafia convencional em:
1. Ferimentos penetrantes do cérebro
2. Trajetória do projétil próxima ou através de seio venoso dural maior ou a base do crânio
3. Hemorragia subaracnoidea importante
4. Hematoma tardio
5. Ferimento penetrante envolvendo regiões orbitofascial ou pterional (angio para identificar aneurisma ou fístula arteriovenosa intracraniana traumática)
* Se aneurisma ou fístula indentificadas, realizar tratamento cirúrgico ou endovascular
85
**V ou F?**
## Footnote
RM pode desempenhar papel importante na avaliação de ferimentos penetrantes por madeira e outros objetos não magnéticos
Verdadeiro!
86
**V ou F?**
## Footnote
A presença de grandes contusões, hematomas ou hemorragia intravascullar identificadas pela TC, está associada a aumento da mortalidade
Verdadeiro!
* Especialmente quando estão envolvidos ambos hemisférios!!
87
**V ou F?**
## Footnote
É inadequada a utilização de antibioticoterapia profilática de amplo espectro nos doentes portadores de ferimentos encefálicos penetrantes
Falso!
* Esta conduta é **adequada**
88
Quando a monitorização precoce da PIC é recomendada?
1. Quando o clínico não é capaz de avaliar o exame neurológico de forma acurada
2. Quando não está clara a necessidade de evacuar uma lesão em massa
3. Quando os exames de imagem sugerem uma PIC elevada
89
**V ou F?**
## Footnote
É correto tratar os orifícios de entrada de projétil na cabeça com cuidados locais de feridas e com fechamento quando essas lesões forem pequenas, não apresentarem tecidos desvitalizados nem lesões intracranianas importantes
Verdadeiro!
90
**V ou F?**
## Footnote
Os objetos que penetram o compartimento intracraniano ou a fossa infra-temporal e estão exteriorizados (p. ex.: flechas, faca ou chaves) não devem ser retirados até que sejam excluídas possíveis lesões vasculares e que o tratamento neurocirúrgico tenha sido estabelecido
Verdadeiro!
* A mobilização ou a remoção precoce de objetos penetrantes pode levar a:
1. Lesão vascular fatal
2. Hemorragia intracraniana
91
**V ou F?**
## Footnote
A craniotomia por perfurações com broca de 10 a 15mm tem sido defendida como método de emergência para diagnosticar hematomas em doentes que apresentam deterioração rápida em ambientes remotos e inóspitos quando os neurocirurgiões e os métodos de imagem não se encontram imediatamente disponíveis
Verdadeiro!
* Porem, mesmo em mãos experientes, essas perfurações são facilmente posicionadas em locais errados e não apresentam melhora clínica significativa
* A craniotomia com retirada de porção óssea é o procedimento definitivamente salvador da vida para descomprimir o cérebro
92
**Prognóstico**
* Todos os doentes devem ser tratados agressivamente enquanto se aguarda o neurocirurgião
* Crianças possuem capacidade considerável de recuperar-se de traumatismos devastadores
93
**Morte cerebral**
* Sem possibilidade de recuperação cerebral
* Os seguintes critérios devem ser atendidos:
1. GCS 3
2. Pupilas não reativas
3. Reflexos de tronco cerebral ausentes (óculo-cefálico, corneal, olhos de boneca e ausência de reflexo faríngeo)
4. Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste formal de apneia
* Estudos complementares para confirmar morte cerebral:
1. ECG (ausência de atividade com ondas de grande amplitude)
2. Ausência de FSC (estudos com isótopos, com doppler, com xenônio)
3. Antiografia cerebral
94
**V ou F?**
## Footnote
Certas condições reversíveis podem imitar o aparecimento de morte cerebral
Verdadeiro!
* P. ex.: hipotermia ou coma barbitúrico
* Por isso, o diagnóstico só pode ser considerado após a normalização de todos os parâmetros fisiológicos e se o SNC
95
**V ou F?**
## Footnote
A capacidade notável de crianças de recuperar-se de TCEs que parecem ser devastadores deve ser cuidadosamente considerada antes de estabelecer o diagnóstico de morte cerebral em crianças
Verdadeiro!!!
* Caso haja dúvidas, especialmente em crianças, exames seriados múltiplos a intervalos de várias horas são úteis na confirmação da impressão clínica inicial
* Agências locais de captação de órgãos devem ser notificadas a respeito de todos os doentes com o diagnóstico ou diagnóstico iminente de morte cerebral antes de suspender medidas artificiais de suporte de vida
