Trauma Laríngeo

Question 1

Sobre o Trauma Laríngeo:

• Quais os tipos de trauma que podem ocorrer?
• Mortalidade é maior nos traumas contusos ou penetrantes?
• Mortalidade é mais alta no adulto ou na criança?

Answer 1

Tipos de trauma:

• Os traumas podem ser EXTERNOS (contusos ou penetrantes) ou INTERNOS.

Mortalidade:

• Mortalidade alta em ADULTOS (chega a 40% nos traumas CONTUSOS e 20% em penetrantes). É raro ter somente laringe acometida. Geralmente tem crânio, coluna cervical e/ou esôfago.
• Mortalidade em crianças chega a 8,7%.

Question 2

Sobre o Trauma Laríngeo:

• Cite fatores que protegem a criança do trauma laríngeo (3).

Answer 2

Crianças são menos expostas a esse trauma:

• Proporção da cabeça proporcionalmente maior em relação ao pescoço e tórax.
• Altura da laringe mais alta, por volta de C4, enquanto do adulto é mais baixa, por volta de C6-C7.
• Cartilagens mais flexíveis e com maior mobilidade (menos ossificadas).

Question 3

Sobre o Trauma Laríngeo (Externo):

• Cite o maior risco associado a traumas contusos.
• Cite 2 mecanismos de trauma contuso e a diferença entre eles.
• Cite os 2 mecanismos de trauma penetrante e a diferença entre eles.

Answer 3

Contusos:

• MAIOR RISCO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA (edema e obstrução de VAS).
• Mecanismo: ARREMESSO FRONTAL (acidente automobilístico) Gera fratura de cartilagem, DISRUPÇÃO MUCOSA, trauma de coluna vertebral e aritenoides e lesões dos nervos laríngeos recorrentes.
• Mecanismo: ESTRANGULAMENTO (fratura de cartilagens porém SEM GRANDES LESÕES MUCOSAS).

Penetrantes:

• Mecanismo: FACADAS (lesões no trajeto da lâmina).
• Mecanismo: ARMA DE FOGO (pode causar destruição dos tecidos moles adjacentes. Quanto maior a velocidade do projétil, maior a destruição).

Question 4

Sobre o Trauma Laríngeo (Interno):

• Cite 5 formas de trauma interno.
• A IOT gera lesão em quais tipos de pacientes?
• A IOT pode gerar mais comumente quais dois tipos de lesões?
• Porque a pressão do cuff deve ser monitorada?

Answer 4

• SONDA NASOGÁSTRICA (edema em região posterior da laringe. Piora o grau de DRGE).
• INGESTA DE CORROSIVOS (sonda cáustica)
• CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS
• QUEIMADURAS
• INTUBAÇÃO (esse tipo de lesão, devido à menor proporção glótica, é MAIS FREQUENTE EM MULHERES E CRIANÇAS.

A escolha do tamanho do tubo e a sua passagem também é fundamental. O uso de guia pode machucar. A insuflação do Cuff também deve ser adequada (ideal que tenha ALTO VOLUME e BAIXA PRESSÃO). A perfusão da mucosa laríngea gira em torno de 30-40mmHg. Se pressão do cuff for maior, pode haver isquemia, necrose e ESTENOSE SUBGLÓTICA. Outra possível lesão que pode ser gerada pela intubação é o GRANULOMA DE PROCESSO VOCAL.

Question 5

Sobre a sintomatologia:

• Qual atenção temos que ter nas primeiras horas?
• Quais os 4 sintomas cardianais?
• Quais os 4 sinais de gravidade?
• Qual cuidado devo ter em relação às crianças?

Answer 5

Cuidado inicial:

• Cerca de 1/3 dos pacientes são assintomáticos (principalmente nas primeiras 24-48 horas).

Sintomas cardinais:

• Disfonia
• Disfagia
• Odinofagia
• Dor sobre laringe

Achado que indicam maior gravidade:

• Estridor
• Hemoptise
• Enfisema subcutâneo
• Equimose ou petéquias

Crianças podem não mostrar sinais de gravidade (laringe mais flexível). Portanto devemos MANTER INTERNAÇÃO POR 24-48 HORAS nesse grupo.

Question 6

Cite o exame padrão-ouro para avaliação e outros subsidiários.

Answer 6

Principal:

• TC (PADRÃO-OURO). Feita em janelas ósseas e moles (obrigatoriamente). Deve haver ESTABILIDADE clínica do paciente.

Outros:

• RM: pode ser auxiliar em crianças (processo de ossificação pequeno) e melhor avaliação de lesão em partes moles.
• Radiografia de partes moles: exame geralmente mais disponível. Pode haver desvio ou presença de ar entre as estruturas, fraturas e hematomas.
• Laringoscopia flexível ou rígida ou laringo de suspensão. Bom para via aérea livre e em traqueostomizados. Visualiza exposição de cartilagem, fístulas, avaliação funcional. LARINGOSCOPIA DIRETA É UMA BOA OPÇÃO PARA CASOS INSTÁVEIS.
• Esofagoduodenografia: suspeita de lesão esofágica.

Question 7

Sobre os passos iniciais do tratamento:

• Qual deve ser a PRIEMIRA conduta para qualquer trauma laríngeo?

Answer 7

Primeira conduta:

• ATLS (garantir via aérea e estabilização hemodinâmica).

Avaliação conforme via aérea:

• Se via aérea INSTÁVEL, iniciar por traqueostomia, cricotireoidostomia ou IOT e depois realizar avaliação com LARINGOSCOPA DIRETA E ESOFAGOSCOPIA..
• Se via aérea ESTÁVEL, pode ser indicado laringoscopia flexível, videoestroboscopia, TOMOGRAFIA e/ou eletromiografia.

Question 8

Sobre o Trauma Laríngeo:

• Após as primeiras condutas e avaliação, o paciente é classificado em grupos conforme gravidade das lesões. Cite o nome da classificação utilizada e os 5 grupos.

Answer 8

Classificação de Schaefer & Fuhrman

• Grupo I: edema e lacerações discretas.
• Grupo II: edema e lacerações moderadas (alteração respiratória variável).
• Grupo III: edema e lacerações importantes + EXPOSIÇÃO DE CARTILAGEM + FRATURA ESTÁVEL (observar a primeira imagem abaixo. Tem apenas uma linha de fratura. A cartilagem continua presa e sem risco de colabar e obstrução de via aérea) .
• Grupo IV: edema, lacerações importantes, exposição de cartilagem + FRATURA INSTÁVEL (observar a segunda imagem abaixo. Há duas ou mais linhas de fratura, com risco de colapso de via aérea.
• Grupo V: SEPARAÇÃO LARINGOTRAQUEAL.

Question 9

Cite as condutas específicas (medidas clínicas, exames e/ou cirurgias) indicadas conforme cada grupo (I-V).

Answer 9

• Grupo I: MEDIDAS CLÍNICAS (repouso, cabeceira elevada, nebulização contínua para evitar crostas, dieta líquida e fria, evitar sonda nasogástrica, IBP e considerar corticoterapia e ATB).
• Grupo II: além das medidas clínicas, associar TRAQUEOSTOMIA e AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA (nessa avaliação é feita laringoscopia, broncoscopia e esofagoscopia. EVITAR REALIZAR ESOFAGOGRAMA POR RISCO DE EXTRAVASAR BÁRIO).
• Grupos III, IV e V: além das medidas clínicas, traqueostomia e avaliação endoscópica, deve ser feita EXPLORAÇÃO ABERTA DA LARINGE.

Question 10

Após exploração aberta, além da REDUÇÃO DAS FRATURAS, cite quando é indicado:

• Fixação sem laringofissura.
• Fixação com laringofissura.
• Fixação com placas e stent.

Answer 10

Na exploração aberta, ALÉM DA REDUÇÃO DE FRATURAS, deve ser feito (conforme achados):

• FIXAÇÃO SEM LARINGOFISSURA: se tireóide e cricóide com fraturas mas endolaringe intacta.
• FIXAÇÃO COM LARINGOFISSURA: para fraturas estáveis, comissura anterior intacta e pequenas lacerações de mucosa.
• FIXAÇÃO COM PLACAS E STENT: fraturas instáveis, ruptura da comissura anterior, grandes lacerações mucosas.