Troubles Du Métabolisme Osseux Flashcards by Alice Pornin

Q

Absorption intestinale de calcium stimulée par :

A

Vitamine D
Sucre
Teneur et état du calcium dans l’aliment
Régime pauvre en phosphates

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Q

Absorption intestinale de calcium inhibée par :

A

Alcoolisme chronique
Glucocorticoïdes
Pathologies intestinales
Vieillesse

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Q

Distribution calcium

A

99% est situé au niveau osseux ss forme de cristaux d’hydroxyapatites (pool mobilisable)

9% est au niveau des tissus mous
1% est au niveau des liquides extracellulaires (pool échangeable)

Au niveau sanguin :
50% est sous forme ionisée, forme libre (actif, soumis à la régulation hormonale, dépendant du pH sanguin)
45% est lié aux protéines : inerte, non biologiquement actif et non soumis à la régulation hormonale
5% est complexé à d’autres sels (phophates, carbonates)

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Q

Effet hypoprotidémie sur calcium

A

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse

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Q

Effet hyperprotidémie sur calcium

A

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation

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Q

Effet acidose aiguë sur calcium

A

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : augmentation
Calcium total : aucun effet

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Q

Effet acidose chronique sur calcium

A

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse

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Q

Effet alcalose aiguë sur calcium

A

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : baisse
Calcium total : aucun effet

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Q

Effet alcalose chronique sur calcium

A

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation

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Q

Elimination calcium

A

Majoritairement fécale
Minoritaire urinaire
Sans Tmax

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Q

Formes du phosphore

A

Phosphate organique : phospholipides, oses phosphates

Phosphate inorganique : 90% non lié aux prot et 10% lié aux prot

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Q

Distribution phosphore

A

85% est au niveau osseux sous forme de cristaux d’hydroxyapatite
14% est au niveau des tissus mous
1% est au niveau des liquides extracellulaires : sg et liquide interstitiel

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Q

Elimination phosphore

A

Majoritairement rénale avec une Tmax (capacité limitée de réabsorption)
Minoritairement dans les selles

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Q

PTH

A

Augmentation calcémie, Baisse phosphatémie

Os : augmente résorption osseuse – augmentation [Ca2+] et [P]
Stimule résorption ostéoclastique et stimule les ostéocytes

Rein : Augmente réabsorption tubulaire Ca2+ par augmentation des canaux calciques
Baisse réabsorption phosphates
Augmente calcitriol

Intestin : augmente absorption Ca2+ et P indirectement par augmentation de la vitamine D

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Q

Vitamine D / calcitriol / calcidiol

A

Augmente calcémie

Os : augmente résorption osseuse car augmente différenciation des ostéoclastes

Rein : aucune action

Intestin : Augmente absorption Ca2+ et P

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Q

Calcitonine

A

Baisse calcémie

Os : baisse résorption osseuse en inhibant les ostéoclastes
Augmente la fixation du calcium sur les os

Rein : baisse réabsorption Ca2+ et P
(-) alpha1-hydroxylase

Intestin : baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)

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Q

FGF23

A

Baisse phosphatémie

Rein : baisse réabsorption P et baisse alpha1-hydroxylase

Intestin :baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)

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Q

Grade d’hypercalcémie

A

Hypercalcémie légère asymptomatique : Ca > 2.65mmol/L (106mg/L) lors de deux mesures successives ou si elle dépasse 2.75mmol.L (110mg/L) dès la première mesure

Hypercalcémie modéré symptomatique : > 3mmol/L (120mg/L)

Hypercalcémie sévère : > 3.5mmol/L (140mg/L)

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Q

Complication hypercalcémie

A

Aigue : troubles rythme cardiaque, troubles neuropsychiques (–> coma)

Chronique : lithiase urinaire, néphrocalcinose (augmentation des précipités de Ca2+ dans les urines)

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Q

Etiologie hypercalcémie

A

Hyperparathyroïdie (40%)

Pathologie néoplasiques (40%) : métastases osseuses (cancer sein, rein, prostate, bronches), Hémopathies malignes (MM, Lymphomes Hodgkiniens et non Hodgkiniens, Hypercalcémie humorale maligne avec le PTHrp)

Médicaments : calcium VO, hypervitaminose A (si prise rétinoïdes), lithium, diurétiques thiazidiques, hypervitaminose D exogène

Granulomatose : sarcoïdose, tuberculose, lèpre…

Causes endocriniennes : hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne rare

Cause génétique : hypercalcémie hypocalciurique familiale

Immobilisation prolongée

IRC

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Q

Signes cliniques Hypercalcémie aiguë non majeure

A

Signes généraux : asthénie, amaigrissement, fièvre

Signes rénaux : Sd polyuro-polydipsique (diabète insipide néphrogénique), IRAF

Signes digestifs : anorexie, constipation, NV, douleurs épigastriques

Signes neuropsychiques : apathies, somnolence, déficits cognitifs, troubles de l’humeur

Signes CV : HTA, raccourcissement espace QT et segment ST à l’ECG, troubles du rythme et de la conduction

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Q

Signes cliniques Hypercalcémie chronique

A

Signes rénaux : lithiases biliaires, néphrocalcinose, IRC (avec hypercalciurie prolongée avec dépôts tubulo-interstitiels de calcium)

Signes CV : dépôts calciques dans les artères coronaires

Signes osseux : douleurs osseuses diffuses, déminéralisation, ostéite fibreuse kystique

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Q

Signes cliniques Hypercalcémie aiguë majeure

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A

Signes néraux : Déshydratation, risque d’IR, fièvre, obnubilation

Signes dig : douleurs abdominales, V

Signes CV : troubles du rythme et de la conduction cardiaque, possible arrêt cardiaque si > 140mg/L

Signes neuropsychiques : altération de la conscience, possible coma si > 140mg/L

Q

Diagnostic Hypercalcémie

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A

Diagnostic positif : calcémie ionisée et totale augmentées

Diagnostic étiologique : 
Calciurie des 24h
Dosage de la PTH plasmatique
Hypophosphatémie
Phosphaturie
Créatinurie des 24h
NFS + Plaquettes
VS CRP
Electrophorèse des protéines sériques +/- immunofixation
Dosage de la 25 OH D3

Traitement hypercalcémie | médicamenteux et traitement de l'hypercalcémie maligne supérieure à ?

Traitement médicamenteux : Biphosphonates & Calcimimétiques Traitement de l'hypercalcémie maligne > 3.5mmol/L : Perfusion IV avec sérum salé isotonique NaCl 9% Furosémide Biphosphonates IV Calcitonine IV Corticothérapie IV pour calcémie causées par MM et hémopathies EER (dialyse péritonéale ou hémodialyse) si pronostic vital engagé)

Etiologie Hypocalcémie

``` Hypoparathyroïdie Pseudo parahypothyroïdies Carence alimentaire en vitamine D Malabsorption ou dénutrition IRC avec défaut de production de l'1alpha hydroxylase Déficit héréditaire en 1alpha hydroxylase Cirrhose Médicamenteuses : anticonvulsivants, biphosphonates, dénosumab, diurétique de l'anse Transfusions massives Pancréatite aigue Choc septique Hypomagnésémie Intoxication aux chélateurs de calcium ```

Signes cliniques Hypocalcémie aigue

``` Signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire : Paresthésie distales Signe de Trousseau Signe de Chvotek Crises de titanie ``` Signes CV : allongement espace QT + troubles du rythme, hypotension portale Modifications phanères et peau Polypnée

Signes cliniques Hypocalcémie chronique

Atteinte oculaire | Sd de Farh : calcifications noyaux gros centraux, responsables de signes extrapyramidaux et de crises comitiales

Traitement Hypocalcémie aiguë

Gluconate de calcium 10% en IVL Supplémenter en magnésium si hypomagnésémie associée Suspendre ttt allongeant l'espace QT et arrêt de la dose de digoxine si prise concomitante

Traitement Hypocalcémie chronique

Dépend de l'étiologie : Vitamine D et/ou dérivés actifs de la vitamine D par VO Calcium par VO Si hypoparathyroïdie : substitution du déficit de PTH envisageable par la PTH recombinante en SC

Etiologie Hyperphosphorémie

Augmentation de la charge exogène : augmentation apports, surcharge en vitamine D ``` Libération brutale de phosphate intracellulaire : Sd de lyse tumorale Rhabdomyolyse Hémolyse Acidose métabolique Cancer osseux métastasé Ttt par biphosphonates ``` Baisse de l'excrétion rénale du phosphate : IRA/IRC Hypoparathyroïdie Croissance chez l'enfant, acromégalie chez l'adulte

Signes cliniques Hyperphosphorémie

Hypocalcémie (car formation de complexes insolubles de phosphate de calcium) avec signes d'hypocalcémie Précipitation de sels de phosphate de calcium dans les tissus mous avec risques de calcification avec risque de : Vsx --> accidents vasculaires cérébraux ou cardiaques Articulations --> pseudo-goutte Interstitium rénal --> néphrocalcinose Ss-cut --> prurit Autres précipitations au niveau du cristallin, poumons, pancréas Complications possibles : IRA (car précipitation de phosphate de calcium) et nécrose tubulaire, collapsus CV, hyperuricémie, myoglobinurie

Etiologie Hyperparathyroïdie primitive

Adénome parathyroïdien unique de localisation cervicale ou multiple (tumeur bégnine) Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdes Carcinome parathyroïdien : cancer des parathyroïdes

Signes cliniques Hyperparathyroïdie primitive

Signes rénaux : lithiase rénale bilatérale avec néphrocalcinose, polyuropolydipsie, déshydratation, IRC, hématurie, coliques néphrétiques Signes neurologiques : troubles sommeil et concentration, céphalées, altération conscience Signes CV : calcifications vasculaires, arythmies, bradycardie, raccourcissement QT, HTA Signes gastro-intestinaux : constip/diarrhée, NV, douleurs abdo, ulcère gastroduodénal, pancréatite calcifiante aiguë, amaigrissement Signes osseux (rares) : risque fractures osseuses pathologiques, douleurs osseuses, ostéite fibro-kystique, chondrocalcinoses, ostéoporose secondaire

Diagnostic bio Hyperparathyroïdie primitive

``` Bilan phosphocalcique : Hypercalcémie Hypophosphatémie Hyperphosphaturie Hypercalciurie ``` Dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 plasmatique : PTH élevée ou inappropriée : stimule le remodelage du tissu osseux et à long terme fragilise l'os Autres : Possible acidose métabolique hyperchlorémique Augmentation de la clairance du phosphore et diminution de son taux de réabsorption Augmentation de l'AMPc néphrogénique Augmentation des PAL Augmentation de l'hydroxyprolinurie des 24h Créatininémie augmentée en faveur d'une IR

Diagnostic paraclinique Hyperparathyroïdie primitive

``` Radiologie du corps entier Ostéodensitométrie Echographie cervicale Scanner cervical Scintigraphie au MIBI IRM cervicale voire TDM ECG Scanner rénal non injecté : recherche lithiase ou néphrocalcinose ```

Hyperparathyroïdie primitive : chirurgie indiqué quand ...

Calcémie > 0.25mmol/L au dessus des VN et persistante Calciurie > 10mmol/24h (400mg/J) Clairance de la créatinine diminuée de 30% Patient âgé de moins de 50ans Atteinte osseuse avec DMO diminuée avec T-score < 2.5 Impossibilité de surveillance régulière

Traitement médicamenteux Hyperparathyroïdie primitive

Calcimimétiques : activent les récepteurs sensibles au calcium des cellules parathyroïdiennes -> diminution de la sécrétion de PTH Diurétique de l'anse & Réhydratation IV : favorise l'élimination urinaire du calcium Biphosphonates VO ou IV

Traitement hyperphosphorémie

TTT ETIOLOGIQUE TTT SYMPTOMATIQUE : Si surcharge exogène : - perfusion isotonique alcaline (augmente l'excrétion rénale des phosphate) - alcalinisation des urines Si Sd de lyse tumorale : - hyperhydratation Si IR significative : - régime restreint en phosphate - chélateurs du phosphore à prendre pdt repas : limite l'absorption digestive - parathyroïdectomie si hyperparathyroïdie secondaire peu contrôlable

Hypophosphorémie : pour quelle valeur ?

Phosphatémie < 0.8 mmol/L

Etiologie Hypophosphorémie

DIMINUTION ABSORPTION INTESTINALE : - carence d'apport - chélation intestinale du P (anti-acide à base d'alu ou de Mg) - stéatorrhée - déficit ou résistance à la vitamine D AUGMENTATION DE LA PENETRATION CELLULAIRE DU PHOSPHATE : - augmentation de la sécrétion d'insuline - alcalose respiratoire aiguë - réparation osseuse (après une parathyroïdectomie par exemple) AUGMENTATION DE L'EXCRETION RENAE DU PHOSPHATE : - hyperparathyroïdie primaire ou secondaire - déficit ou résistance à la vitamine D - rachitisme héréditaire hypophosphatémique - myélome - Sd de Fanconi - atteinte tubulaire proximal rénale

Diagnostic clinique Hypophosphorémie

Rarement symptomatique: dépend de la sévérité (si < 0.5 mmol/l) et de la rapidité de la carence Au niv osseux : augmentation résorption osseuse -> rachitisme (enfant) et ostéomalacie (adulte) Au niv musculaire : myopathie, rhabdomyolyse Au niv neurologique : confusion, crise convlsive, paresthésie, encéphalopathie Au niv des troubles cardiaques en particulier : IC, troubles du rythme cardiaque Au niveau sanguin : hémolyse

Les deux anomalies cellulaires induites par l'hypophosphorémie

Diminution du 2.3 DiPhosphoGlycérate dans les GR : augmente l'affinité de l'Hg pour l'O2 et diminue donc sa délivrance tissulaire -> hypoxie tissulaire progressive Déficit en Adénosine Triphosphate (ATP)

Valeur de : Hypophosphorémie légère Hypophosphorémie modérée Hypophosphorémie sévère

Hypophosphorémie légère : 0.6 à 0.8 mmol/L Hypophosphorémie modérée : 0.3 à 0.6 mmol/l Hypophosphorémie sévère : < 0.3 mmol/l

Diagnostic étiologique Hypophosphorémie : distinguer les origines rénales des origines extra-rénales

Dosage de la phosphaturie sur les urines des 24h : - si > 5 mmol/j : origine rénale -> mesure du TmPi/DFG - si < 5mmol/j : origine extra-rénale Mesure du taux maximal de réabsorption du phosphate rapporté au DFG : TmPi/DFG: Si > 0.77 : origine extra-rénale - carence d'apports --> anamnèse - chélation intestinale du phosphore --> anamnèse - stéatorrhée --> dosage des graisses fécales - augmentation de la sécrétion d'inuline --> dosage de la glycémie - alcalose respiratoire aiguë --> dosage des GDS Si < 0.77 : pertes rénales du phosphore

Traitement Hypophosphorémie

TTT ETIOLOGIQUE: arrêt chélateur, ttt hyperparathyroïdie TTT SYMPTOMATIQUE : Si Hypophosphorémie légère : aucun ttt spécifique Si Hypophosphorémie modérée sans signes cliniques : pas de ttt spécifique mais apport de phosphate ou un apport de lait Si Hypophosphorémie sévère : ttt rapide par IV : .01 mmol de P/kg/6 heures

TTT rachitisme

Augmentation des apports en phosphates Régime hyperprotéiné Apport en cholécalcéférol

Calcimimétiques indiqués dans l'hyperparathyroïdie primitive quand en cas de

``` CI à la chirurgie Echec à la chirurgie Hyperparathyroïdie asymptomatique Hypercalcémie modérée et bien tolérée Absence d'épisodes graves d'hypercalcémie Absence d'atteintes osseuses Absence d'atteintes rénales ```

Mesures préventives dans l'hyperparathyroïdie primitive

Eviction des facteurs pouvant aggraver l'hypercalcémie : diurétiques thiazidiques, lithium, déshydratation, inactivité physique, régime riche en calcium Activité physique Hydratation adéquate Apport alimentaire en calcium modéré Surveillance biologique : tous les 6 mois

Diagnostic différentiel de l'hyperparathyroïdie primitive

Hypercalcémie hypocalciurique familiale bégnine (rare) : Mutation autosomique dominante, inactivatrice du gène du récepteur sensible au calcium CaSR des cellules parathyroïdiennes et rénales entrainant une inactivation partiel de ce gène. Tableau d'une hyperparathyroïdie primitive mais calciurie effondrée Aucun TTT ne doit être entrepris (pas de chirurgie) Tumeur sécrétant le peptide PTHrp : mime l'action de la PTH en se fixant sur son récepteur --> effondrement du taux réel de PTH Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique : Ostéomalacie par carence en vitamine D et IRC --> augmentation de volume des quatre glandes Hyperparathyroïdie tertiaire : quand hyperplasie secondaire des parathyroïdies n'est pas traitée --> adénome

Définition hyperparathyroïdie secondaire

Accompagne le plus svt l'IRC, plus rarement une ostéomalacie, une carence en vitamine D ou en calcium (car malnutrition ou malabsorption) ou des tubulopathies rénales Hyperproduction compensatrice d'hormones thyroïdiennes car besoins accrus en calcium dans ces pathologies qui entrainent une hypocalcémie

Physiopathologie hyperparathyroïdie secondaire

2 causes initiales : - IR -> Réduction du nombre de néphrons -> diminution de l'hydroxylation rénale de la 25-HO-D3 pour synthétiser le calcitriol - IRC --> hyperphosphatémie par réduction de l'excrétion du phosphore --> stimule augmentation de la sécrétion FGF23 par les ostéoblastes et ostéocytes -> augmentation de la phosphaturie et inhibition de l'alpha-1-hydroxylase -> diminution de la synthèse de calcitriol Diminution de la synthèse de calcitriol -> stimulation de la synthèse de l'ARNm de la PTH par rétrocontrôle positif Diminution de la synthèse de calcitriol -> hypocalcémie -> stimule les parathyroïdes -> hyperparathyroïdie secondaire compensatrice -> sécrétion de PTH -> hypercalcémie

TTT hyperparathyroïdie secondaire

TTT cause sous-jacente (IRC) Analogues de la vitamine D Supplémentation en calcium Chélateurs de phosphores Si cas sévères: dialyse, transplantation rénale, chirurgie parathyroïdienne

Complications

IRC + sécrétion excessive de PTH -> complications osseuses : - ostéodystrophie rénale : ostéomalacie & ostéoporose Si évolution adénomateuse car hypocalcémie non compensée d'une IRC -> hyperparathyroïdie tertiaire

Hypoparathyroïdie Définition

Production insuffisance d'hormones parathyroïdiennes par les glandes parathyroïdes

Hypoparathyroïdie physiophathologie/conséquences

Diminution de la résorption osseuse donc diminution du relargage sanguin de calcium Diminution de la réabsorption rénale du calcium mais augmentation de la réabsorption des phosphates Diminution de l'absorption intestinale de calcium --> hypocalcémie et hyperphosphatémie

Etiologie Hypoparathyroïdie

HYPOPARATHYROIDIES CONGENITALES : - mutations inactivatrices de PTH - mutations activatrices de CaSR - Sd de polyendocrinopathie auto-immune de type I - Sd de Di George PSEUDOHYPOPARATHYROIDIES : Résistance à la PTH du fait d'une mutation du récepteur à la PTH -> PTH élevée HYPOPARATHYROIDIES SECONDAIRES A : - Traitement par I 131 : Hypoparathyroïdie post-chirurgicale - Hypoparathyroïdies auto-immunes : Ac anti-parathyroïde ou Ac anti-récepteurs sensible au calcium des parathyroïdes (Ac anti-CaSR) - Hypomagnésie sévère (<4mmol/L) génétique ou acquise : intoxication alcoolique (hypoparathyroïdie transitoire) - Infiltration des parathyroïdes : maladie de Wilson, hémochromatose, métastases