Troubles Du Métabolisme Osseux Flashcards Preview

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Flashcards in Troubles Du Métabolisme Osseux Deck (57)
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1
Q

Absorption intestinale de calcium stimulée par :

A

Vitamine D
Sucre
Teneur et état du calcium dans l’aliment
Régime pauvre en phosphates

2
Q

Absorption intestinale de calcium inhibée par :

A

Alcoolisme chronique
Glucocorticoïdes
Pathologies intestinales
Vieillesse

3
Q

Distribution calcium

A

99% est situé au niveau osseux ss forme de cristaux d’hydroxyapatites (pool mobilisable)

  1. 9% est au niveau des tissus mous
  2. 1% est au niveau des liquides extracellulaires (pool échangeable)

Au niveau sanguin :
50% est sous forme ionisée, forme libre (actif, soumis à la régulation hormonale, dépendant du pH sanguin)
45% est lié aux protéines : inerte, non biologiquement actif et non soumis à la régulation hormonale
5% est complexé à d’autres sels (phophates, carbonates)

4
Q

Effet hypoprotidémie sur calcium

A

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse

5
Q

Effet hyperprotidémie sur calcium

A

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation

6
Q

Effet acidose aiguë sur calcium

A

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : augmentation
Calcium total : aucun effet

7
Q

Effet acidose chronique sur calcium

A

Calcium lié : baisse
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : baisse

8
Q

Effet alcalose aiguë sur calcium

A

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : baisse
Calcium total : aucun effet

9
Q

Effet alcalose chronique sur calcium

A

Calcium lié : augmentation
Calcium ionisé : aucun effet
Calcium total : augmentation

10
Q

Elimination calcium

A

Majoritairement fécale
Minoritaire urinaire
Sans Tmax

11
Q

Formes du phosphore

A

Phosphate organique : phospholipides, oses phosphates

Phosphate inorganique : 90% non lié aux prot et 10% lié aux prot

12
Q

Distribution phosphore

A

85% est au niveau osseux sous forme de cristaux d’hydroxyapatite
14% est au niveau des tissus mous
1% est au niveau des liquides extracellulaires : sg et liquide interstitiel

13
Q

Elimination phosphore

A

Majoritairement rénale avec une Tmax (capacité limitée de réabsorption)
Minoritairement dans les selles

14
Q

PTH

A

Augmentation calcémie, Baisse phosphatémie

Os : augmente résorption osseuse – augmentation [Ca2+] et [P]
Stimule résorption ostéoclastique et stimule les ostéocytes

Rein : Augmente réabsorption tubulaire Ca2+ par augmentation des canaux calciques
Baisse réabsorption phosphates
Augmente calcitriol

Intestin : augmente absorption Ca2+ et P indirectement par augmentation de la vitamine D

15
Q

Vitamine D / calcitriol / calcidiol

A

Augmente calcémie

Os : augmente résorption osseuse car augmente différenciation des ostéoclastes

Rein : aucune action

Intestin : Augmente absorption Ca2+ et P

16
Q

Calcitonine

A

Baisse calcémie

Os : baisse résorption osseuse en inhibant les ostéoclastes
Augmente la fixation du calcium sur les os

Rein : baisse réabsorption Ca2+ et P
(-) alpha1-hydroxylase

Intestin : baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)

17
Q

FGF23

A

Baisse phosphatémie

Rein : baisse réabsorption P et baisse alpha1-hydroxylase

Intestin :baisse absorption Ca2+ et P par baisse de la vitD (indirect)

18
Q

Grade d’hypercalcémie

A

Hypercalcémie légère asymptomatique : Ca > 2.65mmol/L (106mg/L) lors de deux mesures successives ou si elle dépasse 2.75mmol.L (110mg/L) dès la première mesure

Hypercalcémie modéré symptomatique : > 3mmol/L (120mg/L)

Hypercalcémie sévère : > 3.5mmol/L (140mg/L)

19
Q

Complication hypercalcémie

A

Aigue : troubles rythme cardiaque, troubles neuropsychiques (–> coma)

Chronique : lithiase urinaire, néphrocalcinose (augmentation des précipités de Ca2+ dans les urines)

20
Q

Etiologie hypercalcémie

A

Hyperparathyroïdie (40%)

Pathologie néoplasiques (40%) : métastases osseuses (cancer sein, rein, prostate, bronches), Hémopathies malignes (MM, Lymphomes Hodgkiniens et non Hodgkiniens, Hypercalcémie humorale maligne avec le PTHrp)

Médicaments : calcium VO, hypervitaminose A (si prise rétinoïdes), lithium, diurétiques thiazidiques, hypervitaminose D exogène

Granulomatose : sarcoïdose, tuberculose, lèpre…

Causes endocriniennes : hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne rare

Cause génétique : hypercalcémie hypocalciurique familiale

Immobilisation prolongée

IRC

21
Q

Signes cliniques Hypercalcémie aiguë non majeure

A

Signes généraux : asthénie, amaigrissement, fièvre

Signes rénaux : Sd polyuro-polydipsique (diabète insipide néphrogénique), IRAF

Signes digestifs : anorexie, constipation, NV, douleurs épigastriques

Signes neuropsychiques : apathies, somnolence, déficits cognitifs, troubles de l’humeur

Signes CV : HTA, raccourcissement espace QT et segment ST à l’ECG, troubles du rythme et de la conduction

22
Q

Signes cliniques Hypercalcémie chronique

A

Signes rénaux : lithiases biliaires, néphrocalcinose, IRC (avec hypercalciurie prolongée avec dépôts tubulo-interstitiels de calcium)

Signes CV : dépôts calciques dans les artères coronaires

Signes osseux : douleurs osseuses diffuses, déminéralisation, ostéite fibreuse kystique

23
Q

Signes cliniques Hypercalcémie aiguë majeure

A

Signes néraux : Déshydratation, risque d’IR, fièvre, obnubilation

Signes dig : douleurs abdominales, V

Signes CV : troubles du rythme et de la conduction cardiaque, possible arrêt cardiaque si > 140mg/L

Signes neuropsychiques : altération de la conscience, possible coma si > 140mg/L

24
Q

Diagnostic Hypercalcémie

A

Diagnostic positif : calcémie ionisée et totale augmentées

Diagnostic étiologique : 
Calciurie des 24h
Dosage de la PTH plasmatique
Hypophosphatémie
Phosphaturie
Créatinurie des 24h
NFS + Plaquettes
VS CRP
Electrophorèse des protéines sériques +/- immunofixation
Dosage de la 25 OH D3
25
Q

Traitement hypercalcémie

médicamenteux et traitement de l’hypercalcémie maligne supérieure à ?

A

Traitement médicamenteux : Biphosphonates & Calcimimétiques

Traitement de l’hypercalcémie maligne > 3.5mmol/L :
Perfusion IV avec sérum salé isotonique NaCl 9%
Furosémide
Biphosphonates IV
Calcitonine IV
Corticothérapie IV pour calcémie causées par MM et hémopathies
EER (dialyse péritonéale ou hémodialyse) si pronostic vital engagé)

26
Q

Etiologie Hypocalcémie

A
Hypoparathyroïdie
Pseudo parahypothyroïdies
Carence alimentaire en vitamine D
Malabsorption ou dénutrition 
IRC avec défaut de production de l'1alpha hydroxylase
Déficit héréditaire en 1alpha hydroxylase
Cirrhose
Médicamenteuses : anticonvulsivants, biphosphonates, dénosumab, diurétique de l'anse
Transfusions massives
Pancréatite aigue
Choc septique
Hypomagnésémie
Intoxication aux chélateurs de calcium
27
Q

Signes cliniques Hypocalcémie aigue

A
Signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire : 
Paresthésie distales
Signe de Trousseau
Signe de Chvotek
Crises de titanie

Signes CV : allongement espace QT + troubles du rythme, hypotension portale

Modifications phanères et peau
Polypnée

28
Q

Signes cliniques Hypocalcémie chronique

A

Atteinte oculaire

Sd de Farh : calcifications noyaux gros centraux, responsables de signes extrapyramidaux et de crises comitiales

29
Q

Traitement Hypocalcémie aiguë

A

Gluconate de calcium 10% en IVL
Supplémenter en magnésium si hypomagnésémie associée
Suspendre ttt allongeant l’espace QT et arrêt de la dose de digoxine si prise concomitante

30
Q

Traitement Hypocalcémie chronique

A

Dépend de l’étiologie :
Vitamine D et/ou dérivés actifs de la vitamine D par VO
Calcium par VO
Si hypoparathyroïdie : substitution du déficit de PTH envisageable par la PTH recombinante en SC

31
Q

Etiologie Hyperphosphorémie

A

Augmentation de la charge exogène : augmentation apports, surcharge en vitamine D

Libération brutale de phosphate intracellulaire : 
Sd de lyse tumorale
Rhabdomyolyse 
Hémolyse
Acidose métabolique
Cancer osseux métastasé
Ttt par biphosphonates

Baisse de l’excrétion rénale du phosphate :
IRA/IRC
Hypoparathyroïdie
Croissance chez l’enfant, acromégalie chez l’adulte

32
Q

Signes cliniques Hyperphosphorémie

A

Hypocalcémie (car formation de complexes insolubles de phosphate de calcium) avec signes d’hypocalcémie

Précipitation de sels de phosphate de calcium dans les tissus mous avec risques de calcification avec risque de :
Vsx –> accidents vasculaires cérébraux ou cardiaques
Articulations –> pseudo-goutte
Interstitium rénal –> néphrocalcinose
Ss-cut –> prurit
Autres précipitations au niveau du cristallin, poumons, pancréas

Complications possibles : IRA (car précipitation de phosphate de calcium) et nécrose tubulaire, collapsus CV, hyperuricémie, myoglobinurie

33
Q

Etiologie Hyperparathyroïdie primitive

A

Adénome parathyroïdien unique de localisation cervicale ou multiple (tumeur bégnine)
Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdes
Carcinome parathyroïdien : cancer des parathyroïdes

34
Q

Signes cliniques Hyperparathyroïdie primitive

A

Signes rénaux : lithiase rénale bilatérale avec néphrocalcinose, polyuropolydipsie, déshydratation, IRC, hématurie, coliques néphrétiques

Signes neurologiques : troubles sommeil et concentration, céphalées, altération conscience

Signes CV : calcifications vasculaires, arythmies, bradycardie, raccourcissement QT, HTA

Signes gastro-intestinaux : constip/diarrhée, NV, douleurs abdo, ulcère gastroduodénal, pancréatite calcifiante aiguë, amaigrissement

Signes osseux (rares) : risque fractures osseuses pathologiques, douleurs osseuses, ostéite fibro-kystique, chondrocalcinoses, ostéoporose secondaire

35
Q

Diagnostic bio Hyperparathyroïdie primitive

A
Bilan phosphocalcique : 
Hypercalcémie
Hypophosphatémie
Hyperphosphaturie
Hypercalciurie

Dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 plasmatique : PTH élevée ou inappropriée : stimule le remodelage du tissu osseux et à long terme fragilise l’os

Autres :
Possible acidose métabolique hyperchlorémique
Augmentation de la clairance du phosphore et diminution de son taux de réabsorption
Augmentation de l’AMPc néphrogénique
Augmentation des PAL
Augmentation de l’hydroxyprolinurie des 24h
Créatininémie augmentée en faveur d’une IR

36
Q

Diagnostic paraclinique Hyperparathyroïdie primitive

A
Radiologie du corps entier
Ostéodensitométrie
Echographie cervicale
Scanner cervical
Scintigraphie au MIBI
IRM cervicale voire TDM
ECG
Scanner rénal non injecté : recherche lithiase ou néphrocalcinose
37
Q

Hyperparathyroïdie primitive : chirurgie indiqué quand …

A

Calcémie > 0.25mmol/L au dessus des VN et persistante
Calciurie > 10mmol/24h (400mg/J)
Clairance de la créatinine diminuée de 30%
Patient âgé de moins de 50ans
Atteinte osseuse avec DMO diminuée avec T-score < 2.5
Impossibilité de surveillance régulière

38
Q

Traitement médicamenteux Hyperparathyroïdie primitive

A

Calcimimétiques : activent les récepteurs sensibles au calcium des cellules parathyroïdiennes -> diminution de la sécrétion de PTH
Diurétique de l’anse & Réhydratation IV : favorise l’élimination urinaire du calcium
Biphosphonates VO ou IV

39
Q

Traitement hyperphosphorémie

A

TTT ETIOLOGIQUE

TTT SYMPTOMATIQUE :

Si surcharge exogène :

  • perfusion isotonique alcaline (augmente l’excrétion rénale des phosphate)
  • alcalinisation des urines

Si Sd de lyse tumorale :
- hyperhydratation

Si IR significative :

  • régime restreint en phosphate
  • chélateurs du phosphore à prendre pdt repas : limite l’absorption digestive
  • parathyroïdectomie si hyperparathyroïdie secondaire peu contrôlable
40
Q

Hypophosphorémie : pour quelle valeur ?

A

Phosphatémie < 0.8 mmol/L

41
Q

Etiologie Hypophosphorémie

A

DIMINUTION ABSORPTION INTESTINALE :

  • carence d’apport
  • chélation intestinale du P (anti-acide à base d’alu ou de Mg)
  • stéatorrhée
  • déficit ou résistance à la vitamine D

AUGMENTATION DE LA PENETRATION CELLULAIRE DU PHOSPHATE :

  • augmentation de la sécrétion d’insuline
  • alcalose respiratoire aiguë
  • réparation osseuse (après une parathyroïdectomie par exemple)

AUGMENTATION DE L’EXCRETION RENAE DU PHOSPHATE :

  • hyperparathyroïdie primaire ou secondaire
  • déficit ou résistance à la vitamine D
  • rachitisme héréditaire hypophosphatémique
  • myélome
  • Sd de Fanconi
  • atteinte tubulaire proximal rénale
42
Q

Diagnostic clinique Hypophosphorémie

A

Rarement symptomatique: dépend de la sévérité
(si < 0.5 mmol/l) et de la rapidité de la carence

Au niv osseux : augmentation résorption osseuse -> rachitisme (enfant) et ostéomalacie (adulte)

Au niv musculaire : myopathie, rhabdomyolyse

Au niv neurologique : confusion, crise convlsive, paresthésie, encéphalopathie

Au niv des troubles cardiaques en particulier : IC, troubles du rythme cardiaque

Au niveau sanguin : hémolyse

43
Q

Les deux anomalies cellulaires induites par l’hypophosphorémie

A

Diminution du 2.3 DiPhosphoGlycérate dans les GR : augmente l’affinité de l’Hg pour l’O2 et diminue donc sa délivrance tissulaire -> hypoxie tissulaire progressive

Déficit en Adénosine Triphosphate (ATP)

44
Q

Valeur de :
Hypophosphorémie légère
Hypophosphorémie modérée
Hypophosphorémie sévère

A

Hypophosphorémie légère : 0.6 à 0.8 mmol/L
Hypophosphorémie modérée : 0.3 à 0.6 mmol/l
Hypophosphorémie sévère : < 0.3 mmol/l

45
Q

Diagnostic étiologique Hypophosphorémie : distinguer les origines rénales des origines extra-rénales

A

Dosage de la phosphaturie sur les urines des 24h :

  • si > 5 mmol/j : origine rénale -> mesure du TmPi/DFG
  • si < 5mmol/j : origine extra-rénale

Mesure du taux maximal de réabsorption du phosphate rapporté au DFG : TmPi/DFG:

Si > 0.77 : origine extra-rénale

  • carence d’apports –> anamnèse
  • chélation intestinale du phosphore –> anamnèse
  • stéatorrhée –> dosage des graisses fécales
  • augmentation de la sécrétion d’inuline –> dosage de la glycémie
  • alcalose respiratoire aiguë –> dosage des GDS

Si < 0.77 : pertes rénales du phosphore

46
Q

Traitement Hypophosphorémie

A

TTT ETIOLOGIQUE: arrêt chélateur, ttt hyperparathyroïdie

TTT SYMPTOMATIQUE :

Si Hypophosphorémie légère : aucun ttt spécifique

Si Hypophosphorémie modérée sans signes cliniques : pas de ttt spécifique mais apport de phosphate ou un apport de lait

Si Hypophosphorémie sévère : ttt rapide par IV : .01 mmol de P/kg/6 heures

47
Q

TTT rachitisme

A

Augmentation des apports en phosphates
Régime hyperprotéiné
Apport en cholécalcéférol

48
Q

Calcimimétiques indiqués dans l’hyperparathyroïdie primitive quand en cas de

A
CI à la chirurgie
Echec à la chirurgie
Hyperparathyroïdie asymptomatique
Hypercalcémie modérée et bien tolérée
Absence d'épisodes graves d'hypercalcémie
Absence d'atteintes osseuses
Absence d'atteintes rénales
49
Q

Mesures préventives dans l’hyperparathyroïdie primitive

A

Eviction des facteurs pouvant aggraver l’hypercalcémie : diurétiques thiazidiques, lithium, déshydratation, inactivité physique, régime riche en calcium
Activité physique
Hydratation adéquate
Apport alimentaire en calcium modéré
Surveillance biologique : tous les 6 mois

50
Q

Diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie primitive

A

Hypercalcémie hypocalciurique familiale bégnine (rare) :
Mutation autosomique dominante, inactivatrice du gène du récepteur sensible au calcium CaSR des cellules parathyroïdiennes et rénales entrainant une inactivation partiel de ce gène.
Tableau d’une hyperparathyroïdie primitive mais calciurie effondrée
Aucun TTT ne doit être entrepris (pas de chirurgie)

Tumeur sécrétant le peptide PTHrp : mime l’action de la PTH en se fixant sur son récepteur –> effondrement du taux réel de PTH

Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique : Ostéomalacie par carence en vitamine D et IRC –> augmentation de volume des quatre glandes

Hyperparathyroïdie tertiaire : quand hyperplasie secondaire des parathyroïdies n’est pas traitée –> adénome

51
Q

Définition hyperparathyroïdie secondaire

A

Accompagne le plus svt l’IRC, plus rarement une ostéomalacie, une carence en vitamine D ou en calcium (car malnutrition ou malabsorption) ou des tubulopathies rénales
Hyperproduction compensatrice d’hormones thyroïdiennes car besoins accrus en calcium dans ces pathologies qui entrainent une hypocalcémie

52
Q

Physiopathologie hyperparathyroïdie secondaire

A

2 causes initiales :

  • IR -> Réduction du nombre de néphrons -> diminution de l’hydroxylation rénale de la 25-HO-D3 pour synthétiser le calcitriol
  • IRC –> hyperphosphatémie par réduction de l’excrétion du phosphore –> stimule augmentation de la sécrétion FGF23 par les ostéoblastes et ostéocytes -> augmentation de la phosphaturie et inhibition de l’alpha-1-hydroxylase -> diminution de la synthèse de calcitriol

Diminution de la synthèse de calcitriol -> stimulation de la synthèse de l’ARNm de la PTH par rétrocontrôle positif

Diminution de la synthèse de calcitriol -> hypocalcémie -> stimule les parathyroïdes -> hyperparathyroïdie secondaire compensatrice -> sécrétion de PTH -> hypercalcémie

53
Q

TTT hyperparathyroïdie secondaire

A

TTT cause sous-jacente (IRC)
Analogues de la vitamine D
Supplémentation en calcium
Chélateurs de phosphores

Si cas sévères: dialyse, transplantation rénale, chirurgie parathyroïdienne

54
Q

Complications

A

IRC + sécrétion excessive de PTH -> complications osseuses :
- ostéodystrophie rénale : ostéomalacie & ostéoporose

Si évolution adénomateuse car hypocalcémie non compensée d’une IRC -> hyperparathyroïdie tertiaire

55
Q

Hypoparathyroïdie Définition

A

Production insuffisance d’hormones parathyroïdiennes par les glandes parathyroïdes

56
Q

Hypoparathyroïdie physiophathologie/conséquences

A

Diminution de la résorption osseuse donc diminution du relargage sanguin de calcium

Diminution de la réabsorption rénale du calcium mais augmentation de la réabsorption des phosphates

Diminution de l’absorption intestinale de calcium

–> hypocalcémie et hyperphosphatémie

57
Q

Etiologie Hypoparathyroïdie

A

HYPOPARATHYROIDIES CONGENITALES :

  • mutations inactivatrices de PTH
  • mutations activatrices de CaSR
  • Sd de polyendocrinopathie auto-immune de type I
  • Sd de Di George

PSEUDOHYPOPARATHYROIDIES :
Résistance à la PTH du fait d’une mutation du récepteur à la PTH -> PTH élevée

HYPOPARATHYROIDIES SECONDAIRES A :

  • Traitement par I 131 : Hypoparathyroïdie post-chirurgicale
  • Hypoparathyroïdies auto-immunes : Ac anti-parathyroïde ou Ac anti-récepteurs sensible au calcium des parathyroïdes (Ac anti-CaSR)
  • Hypomagnésie sévère (<4mmol/L) génétique ou acquise : intoxication alcoolique (hypoparathyroïdie transitoire)
  • Infiltration des parathyroïdes : maladie de Wilson, hémochromatose, métastases