Tuberculose

Question 1

O que é primo infecção?

Answer 1

primeiro contato com o bacilo

Question 2

Como o sistema imune reage ao bacilo?

Answer 2

 Até 3 sem: proliferação/disseminação de bacilos  já que não tem resposta imune contra ele ainda
 3-8 semanas: imunidade celular  monócitos e macrófagos se unem para conter o bacilo, como ele precisa de oxigênio para sobreviver, ele vai acabar ficando latente, isolado pelos monócitos e macrófagos – GRANULOMA CASEOSO = TB
o Quando o granuloma caseoso pode ser visto no Rx de tórax chamamos de NÓDULO DE GHON  Para que a pessoa nunca manifeste TB, esse nódulo de ghon deve ficar para o resto da vida

Question 3

A maioria das vezes com o contato do bacilo o individuo manifesta ou não a doença? E quando manifesta como chamamos?

Answer 3

• 90%  controle da infeção
• 10%
 TB primária: no primeiro contato
 TB pós primária: anos após (reativação ou reinfecção)

Question 4

Em quem é mais comum a TB primária? Quais características e complicações?

Answer 4

 PRIMÁRIA:
o A primária é adoecimento na largada, no primeiro contato, então normalmente é na criança pequena
o Mais comum: criança (1º contato)
o Características:
 Pneumonia “arrastada”  não responsiva a ATB
 Adenopatia hilar (quando é unilateral = TB primária)
 Paucibacilífera: criança não transmite ATB
o Complicação
 TB miliar (“sepse”): é uma condição multissistêmica que apresenta um achado miliar no RX
 <2a, imunodeprimidos e não vacinados com BCG (a BCG reduz o risco das formas graves de TB, que são a forma miliar e meníngea)

Question 5

Em quem é mais comum a TB pós primária? Quais características e complicações?

Answer 5

 PÓS PRIMÁRIA
o Mais comum: adultos 15-40 anos (reativação ou reinfecção)
o Quando o bacilo rompe o granuloma, o individuo começa transmitir ele para o ambiente
o Características:
 Bacilífera
 Infiltrado / Cavitação = TB pós primária
 Lobo superior: apical (1) e posterior (2) / Lobo inferior: superior (6)  Quanto mais alto mais oxigênio
o Complicação
 Bola fúngica (Aspergillus)  O fungo se instala na caverna

Question 6

Como é feito o diagnóstico de TB?

Answer 6

DIAGNÓSTICO: 2 de 3 critérios: tratamento autorizado
 Clínica: Tosse >= 3 semanas, febre (normalmente vespertina com sudorese noturna) e perda ponderal
 Rx de tórax: adenopatia hilar unilateral (TB primária)/ Cavitação (TB pós primária)
 Escarro:
o Baciloscopia (BAAR): pelo menos 2 amostras  Alto risco biológico e demora pelo menos 48h para ficar pronto, mas ainda é o exame mais feito
o Cultura: casos duvidosos, resistência
o Teste rápido: escolha (2h/avalia resistência à Rifampicina)

Question 7

Como é feito o diagnóstico de TB em criança?

Answer 7

 Diagnóstico na criança: lembrar que criança não escarra
1) Lavado gástrico – muito difícil de fazer
2) Escore: 40 pontos ou mais pode tratar
o Clínica
o Rx de tórax
o Contato com TB
o Prova tuberculínica
o Estado nutricional

Question 8

Qual TB extrapulmonar mais comum no Br?

Answer 8

TB pleural

Question 9

Como se caracteriza o liquido da TB pleural?

Answer 9

 Características do liquido
o Exsudato, glicose baixa (glicemia costuma ser igual a da pleura), PMN  Linfomonocitário
o SEM EOSINÓFILOS / SEM CÉLULAS MESOTELIAIS
o ADA > 40 U – muito sugestivo de TB
Na presença dessas características já pode começar o tratamento, mesmo sem achar o bacilo
 Diagnóstico
o Baciloscopia < 5% / Cultura < 40%
o Biopsia pleural: padrão ouro  o bixo fica grudado na pleura

Question 10

Qual extrapulmonar mais comum em HIV+ e criança?

Answer 10

TB Ganglionar

Question 11

Em quem acontece a TB meníngea e quais características?

Answer 11

• TUBERCULOSE MENÍNGEA
 Crianças não vacinadas, imunodeprimidas…
 Características:
o Forma mais sequelante da tuberculose
o Cefaleia e mais nada
o Subaguda, par craniano
o Aumento de proteínas, glicose baixa (<2/3 da glicemia capilar), PMN  linfomonocitário
Obs: gosta de acometer nervo craniano porque se aloja mais na base do crânio
 Diagnóstico
o Baciloscopia = 15% / Cultura: 50-80%
o Com o liquor e clinica já pode começar a tratar, não precisa esperar cultura

Question 12

Como é o tratamento de TB? E os esquemas?

Answer 12

• TDO: tratamento diretamente observado  De segunda a sexta o agente de saúde tem que ver o individuo tomando o remédio
• ESQUEMAS
1- Básico (“para todos”): RIPE 6 MESES (2 RIPE + 4RI)
< 10 anos: não prescrever etambutol (E)
2- Meningite e osteoarticular: RIPE 12 meses (2 RIPE + 10 RI)
No caso de meningite: + corticoide 1-3 meses  reduzir sequelas
3- Falência* / Multirresistência (Resistente a R+ I): CLEPT (18 meses)
Capreomicina / Levofloxacino / Etambutol / Pirazinamida / Terizidona

Question 13

Como deve ser o acompanhamento de TB com a baciloscopia?

Answer 13

• ACOMPANHAMENTO: baciloscopia mensal (ideal) ou 2/4/6º mês (mínimo)

Question 14

Quais critérios de falência?

Answer 14

• Critérios de falência: basta um critério  suspende RIPE, após 48 hrs faz cultura e inicia o esquema CLEPT, após o resultado da cultura eu ajusto os ATBs
 BAAR (+): ao final do tratamento
 BAAR (+2/+3) até o 4º mês
 BAAR que volta a ser (+) e se mantem por 2 m

Question 15

Quais efeitos adversos do R,I,P,E?

Answer 15

• Efeitos adversos
 TODAS CAUSAM: intolerância gástrica
 R, I e P: hepatotoxicidade  tem que dosar enzimas hepáticas antes do tratamento e 15 dias depois do RIPE devido a hepatotoxicidade
 Rifampicina: Gripe, alergia (NIA, asma) / Suor laranja (forma de monitorizar o tratamento) – “picina, gripe”
 Isoniazida: neuropatia periférica – depressão de piridoxina (B6)  em alguns pacientes vai ter que repor B6, como em gestantes
 Pirazinamida: Hiperuricemia: pode precipitar gota (não começar em paciente que está em crise)
 EtambutOLHO: neurite óptica

Question 16

Em caso de intolerância a um dos medicamentos do esquema, como substituir?

Answer 16

• Intolerância
 “R” ou “I” são substituídos por levofloxacino (L)
 Se a “R” for retirada  12 meses de tratamento
 Se a “P” for retirada  9 meses

R – Esquema LIPE 12 meses
I – Esquema RELP 6 meses
P - esquema REI 9 meses
E - esquema RIP 6 meses

Question 17

Em caso de lesão hepática secundário ao uso de medicamentos, o que fazer?

Answer 17

	Lesão hepática (R / I / P)
1)	Suspender RIPE por até 30 dias se: 
o	Ictéricia 
o	TGO/TGP > 3x + sintomas
o	TGO/TGP > 5x

2) Melhorou:
o REIntroduzir: RE + I + P (intervalo: 3-7 dias) – vou introduzindo da menos hepatotoxica para mais hepatotoxica, para eu ir descobrindo qual é que estão causando mais hepatotoxicidade

3) Não melhorou / História de cirrose – “esquema para o paciente não ir para o CEL”
o Capreomicina + Etambutol + Levofloxacino
o Por 12 meses

Question 18

Qual tratamento de TB em gestante?

Answer 18

Gestante: RIPE + Piridoxina

Question 19

Qual tratamento de TB com HIV +?

Answer 19

 HIV +: RIPE + TARV (2-8 semanas após)  se eu começar a terapia antirretroviral primeiro eu vou fortalecer a resposta imune contra a TB

Question 20

Como fazer o controle de TB?

Answer 20

1) Tratar bacilífero: em 15 dias ele para de contaminar outros
2) Vacina BCG (formas graves)
3) Avaliar contactantes
 Sintomáticos: Avaliar doença (Rx + BAAR)
 Assintomáticos: avaliar risco de adoecimento (PPD)

Question 21

O que é o PDD indica?

Answer 21

• Prova tuberculínica:
 Utilizada para estimar risco de adoecimento
 Não dá diagnóstico
 Como avaliar? Vou medir o maior eixo da lesão, da parte endurada, sem considerar o eritema
o < 5 mm – NÃO REATOR: SEM infecção, sem contato prévio
Repetir em 8 semanas (viragem? Prova negativa virar reatora)
o >= 5 mm – REATOR: infecção – o individuo já teve contato com

Question 22

Como é feito o tratamento de TB latente?

Answer 22

• Infecção latente – são os ASSINTOMÁTICOS
 Tratamento:
o Isoniazida: 270 doses (9-12 meses)
o Rifampicina: 120 doses (4-6 meses): < 10 anos, > 50 anos, intolerância a isoniazida

Question 23

Quais indicações do tratamento de TB latente?

Answer 23

 Indicações: são assintomáticos

1) >= 5 mm: contactantes, imunodeprimidos (“maior ou igual a ci”)
2) >= 10 mm: doença debilitante – DRC, DM, silicose… (“maior ou igual dez trato os debilitante”)
3) Viragem tuberculínica recente (12m): aumento >= 10 mm (inalei muito bacilo de vez)

Question 24

Como fazer prevenção no RN com contato com TB?

Answer 24

 Prevenção:
o RN contactante de bacilífero
o Como fazer?
 NÃO vacinar com BCG ao nascer
 I ou R por 3 m + PPD
 Se + (>= 5 mm): NÃO vacinar (BCG) + 3 m de I OU 1 m de R
 Se – (< 5 mm): vacinar com BCG e suspender I/R

Question 25

Quem causa o paracoccidioidomicose?

Answer 25

Paracoccidioides braziliensis

Question 26

Quais formas de paracoccidioidomicose?

Answer 26

• Forma aguda:
 Em nada lembra TB
 < 30 anos
 Febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia

•	Forma crônica 
	Parece muito TB 
	> 30 anos 
	Sintomas respiratórios arrastados / infiltrados pulmonar (asa de morcego) 
	Lesão cutâneo mucosa (é rica em fungo)

Question 27

Como é feito o diagnóstico de paracoccidioidomicose?

Answer 27

• Diagnóstico: escarro/raspado/biópsia

 Roda de leme = paracoco  Aspecto de célula mãe central com varias células ao redor

Question 28

Como é feito o tratamento de paracoccidioidomicose?

Answer 28

 Itraconazol… cerca de 18 meses de tratamento

 Anfotericina B (casos graves)

Question 29

Qual epidemiologia mais comum de paracoccidioidomicose?

Answer 29

ATIVIDADES AGRÍCOLAS (TB RURAL)

Question 30

Quem causa a histoplasmose?

Answer 30

Histoplasma capsulatum

Question 31

Quais formas de histoplasmose?

Answer 31

• Forma aguda: síndrome gripal
• Forma crônica: DPOC, pneumopatas (ocorre em pulmão doente)
 Sintomas respiratórios arrastados / infiltrado pulmonar = BK

Question 32

Como é feito o diagnóstico e tratamento de histoplasmose?

Answer 32

• Diagnóstico: Cultura / biópsia / sorologia
• Tratamento:
 Itraconazol / Voriconazol…
 Anfotericina B (graves)

Question 33

Qual epidemiologia de histoplasmose??

Answer 33

CAVERNAS, GALINHEIROS

Question 34

Rx na TB primária

Answer 34

Adenopatia hilar

Question 35

Rx na TB pós primária

Answer 35

Cavitação

Question 36

Imunidade celular surge…

Answer 36

3-8 semanas