Tumore Del Polmone

Question 1

Fattori di rischio per tumore del polmone

Answer 1

-Nella cancerogenesi bronchiale c’è sicuramente un rischio proporzionale all’entità dell’abitudine al fumo, quindi se per un fumatore normale il rischio è aumentato di 10 volte rispetto al non fumatore, per il forte fumatore (anche 40 sigarette die) il rischio diventa 20 volte superiore rispetto alla popolazione non fumatrice. Il rischio permane per alcuni anni dopo l’interruzione di questa abitudine, probabilmente per la conservazione di alcune alterazioni cellulari che hanno possibilità di estrinsecarsi anche dopo tempo. Dopo 10 anni il rischio si attesta a livelli standard. Un altro fattore di rischio è il fumo del sigaro e della pipa, che però hanno minor impatto rispetto al fumo di sigaretta, che può determinare anche altre patologie oncologiche, in particolare quello della mucosa della bocca e del tratto respiratorio alto, dell’esofago e del tratto genitourinario.
Sostanze cancerogene che introduciamo con il fumo: più di 1200 tra cui benzopirene, fenolo, radicali liberi, sostanze radioattive, arsenico, nickel…
-Asbestosi, importante anche per il mesotelioma pleurico
-Radon, un minerale presente in natura; vi sono esposti principalmente i minatori e gli abitanti delle zone limitrofe alle cave
-Clorometil etere, cromo, nichel e arsenico, che sono contaminanti di alcuni materiali della produzione industriale (ne sono quindi esposti i lavoratori)
-Dieta: sembrano essere protettivi nei confronti della carcinogenesi polmonare le vitamine A, C ed E, gli antiossidanti e il beta carotene.
-Fattori genetici con sdr ereditarie (rare per questa patologia), però il rischio sembra essere aumentato in soggetti che hanno familiari affetti
-Inquinamento ambientale: aumentato rischio per gli abitanti delle aree urbane con elevati livelli di contaminazione di inquinamento.

Question 2

Oncogeni per tumore del polmone

Answer 2

-Ras
-il recettore dell’EGFR, che si trova mutato in una buona percentuale di casi (importante per la terapia, che è diversificata per i soggetti EGFR + rispetto ai soggetti EGFR-)
-ALK e ros, che sono geni oggetto di traslocazioni e di alterazioni genetiche che fanno si che questi geni si trovino in situazioni differenti rispetto alla situazione nativa e che questo implichi l’attivazione di fenomeni proliferativi, che sono alla base della cancerogenesi in specifici casi.
-dal 2014 abbiamo conoscenza della possibilità che siano mutati altri geni come ERb2
Non ci sono ancora terapie mirate per K-ras e per quelli che non hanno una mutazione genetica riconoscibile a carico di questi geni particolari.

Question 3

Sintomi del tumore broncogeno

Answer 3

-Tosse
-Emoftoe
-Dolore toracico
Meno frequentemente:
-Raucedine per compressione del nervo laringeo ricorrente
-Sdr di Pancoast per tumore all’apice del polmone (caratterizzata da dolore sul versante interno del braccio se interessata la radice T2 del plesso brachiale e del versante interno dell’avambraccio se interessata la radice T1; ipostenia dell’eminenza tenar e ipotenar per interessamento dei nervi mediano ed ulnare- ndr)
-Sdr di Claude Bernard Horner o sdr oculo-palpebrale, dovuta alla compromissione del ganglio stellato con miosi, ptosi ed enoftalmo- ndr (il prof sostiene che sia dovuta alla compromissione del plesso brachiale, ma dai ricordi di torace e dall’Oliaro non è così)
-Sdr paraneoplastiche, presentazione più frequente per i microcitomi

Question 4

Diagnosi di carcinoma bronchiale (tumore non a piccole cellule)

Answer 4

• Esame citologico su escreato: è un esame di primissimo livello, molto spesso si fa anche se consente una diagnosi in meno del 20% dei casi
• Esame citologico su materiale proveniente da versamento pleurico o da una brancoscopia attraverso uno spazzolamento del tessuto bronchiale in prossimità della neoplasia (per lesioni centrali)
• Broncoscopia
• Agoaspirato se la neoplasia non è raggiungibile dalla broncoscopia, di solito effettuata con una guida TC (per lesioni periferiche)
• Più raramente si deve ricorrere a metodiche più invasive come la mediastinoscopia e la toracoscopia; queste tecniche un tempo si utilizzavano molto per la stadiazione completa, soprattutto per andare a ricercare la contaminazione dei linfonodi mediastinici. Oggi si effettuano molto meno grazie al maggior utilizzo della PET, che può permettere già da sola di indicare la presenza di metastasi linfonodali mediastiniche.
• In parte la radiologia è in grado da sola di documentare se un tumore è primitivo o secondario; se però non abbiamo evidenza di un tumore primitivo in altra sede dobbiamo ricorrere ad una biopsia per stabilire la primitività e la natura, quindi l’appartenenza ad uno dei sottotipi del tumore del polmone perché cambia la terapia.

Quindi se abbiamo un sospetto di tumore polmonare facciamo RX torace, TC torace e PET.
A questo punto se la lesione è periferica faremo agobiopsia (TC guidata), broncoscopia, toracoscopia video assistita, toracotomia.
Se il tumore è centrale, la polmonite dubbia o abbiamo emottisi faremo citologia su escreato, broncoscopia, agobiopsia percutanea (TC guidata), toracotomia

Question 5

Classificazione tumori polmone

Answer 5

A) Tumori polmonari non a piccole cellule (NSCLC)

• Carcinoma squamoso
• Adenocarcinoma
• Carcinoma bronchiolo alveolare
• Indifferenziato a grandi cellule

B)Tumori polmonari a piccole cellule (o microcitomi)

C)Tumori secondari, con origine nel colon, mammella, rene, sarcomi

Question 6

TUMORI DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE

Answer 6

Sono un gruppo eterogeneo di neoplasie polmonari che sono state raggruppate perché venivano incanalate verso un percorso terapeutico comune, differente a quello del microcitoma. Oggi però il percorso terapeutico tende a prendere delle diversificazioni, per cui, probabilmente, negli anni futuri tramonterà la definizione di tumore polmonare non a piccole cellule e diventerà sempre più importante caratterizzare fino all’ultimo dettaglio la cellularità della neoplasia.

Question 7

Incidenza del tumore del polmone non a cellule piccole (NSCLC), tipologie e incidenza di queste, con quali fattori di rischio si associano le varie tipologie?

Answer 7

L’adenocarcinoma è attualmente il più rappresentato, intorno al 40% dei casi; il carcinoma squamoso rappresenta circa il 30% dei tumori polmonari primitivi. Il microcitoma (carcinoma a cellule piccole) è una variante più rara (18-20%). Il restante 10-15% è rappresentato dai carcinomi a grandi cellule o indifferenziato.
Anche i fattori di rischio (principalmente il fumo) possono essere diversamente implicati nella carcinogenesi dei vari istotipi:
-Nei maschi fumatori il più rappresentato è il carcinoma squamoso
-Nei maschi non fumatori l’adenocarcinoma rappresenta oltre il 50%
-Nelle donne sia fumatrici che non fumatrici è l’adenocarcinoma il più rappresentato

Question 8

Esami per stadiazione clinica k polmone, % dello stadio a cui si trova quando viene diagnosticato e probabilità di sopravvivenza

Answer 8

TC: deve essere condotta ai distretti toracico, addominale ed encefalico già al momento della diagnosi perché anche a livello del SNC vi è una significativa presenza di metastasi già nel momento della diagnosi, anche quando la malattia potrebbe sembrare localizzata

PET: permette di individuare linfonodi metastatici che con la TC potrebbero non essere visibili.

Alla diagnosi oltre il 30% dei pz con tumore al polmone è già in fase metastatica, un altro 30% viene diagnosticato con malattia localizzata (stadi I e II) e il restante 30% circa viene diagnosticato al III stadio, quindi con malattia localmente avanzata. La stadiazione è importante perché ci dice qual è L’aspettativa di vita: se è in stadio I o II ha una probabilità di sopravvivenza di circa il 50% a 5 anni; se abbiamo una diagnosi in stadio III la sopravvivenza diminuisce drasticamente, al di sotto al 20%. Allo stadio IV l’attesa di vita a 5 anni è inferiore al 5%.

Question 9

Incidenza k polmone

Answer 9

È tra le prime cause di morte oncologiche. È al secondo posto (15-17%)per incidenza nell’uomo dai 50 anni in su (il primo è il tumore della prostata) e quarto (6%)nella donna tra i 50 e i 69 anni (il primo è il tumore della mammella, secondo colon retto e terzo il collo dell’utero) e terzo (7%) in donne con più di 70 anni (primo mammella, secondo colon-retto)

Question 10

Screening per tumore del polmone

Answer 10

Non è stata evidenziata una minor mortalità globale a seguito di diagnosi precoce con TC quindi non è consigliato

Question 11

Opzioni terapeutiche per k polmone

Chirurgia

Answer 11

La chirurgia è utile negli stadi I e II, discutibile negli stadi IIIa in cui inizia ad esserci una positività linfonodale più importante, controindicata negli stadi avanzati, soprattutto nello stadio IV. L’operabilità e la scelta del tipo di trattamento chirurgico si basa sulle indagini radiologiche, che sono in grado di prevedere il rischio di avere un margine positivo (Il margine di resezione chirurgico deve risultare privo di malattia e deve essere effettuato un ampio campionamento dei linfonodi ilari e mediastinici (compresi quei linfonodi che, macroscopicamente,appaiono indenni); inoltre ogni sede sospetta di presenza di malattia andrebbe biopsiata ed esaminata al congelatore per gli eventuali cambiamenti di indirizzo in corso di intervento). Anche in base alla sede si decide il tipo d’intervento, che può quindi essere:

• Lobectomia: è il trattamento di elezione per gli stadi I e II
• Pneumonectomia: in alternativa alla lobectomia, soprattutto nei pz con malattia più estesa con interessamento del bronco principale. Per effettuare questo intervento ci devono però essere delle condizioni di funzionalità respiratoria residua sufficiente
• Segmentectomia e resezione atipica: sono invece interventi per malattia più limitata (masse periferiche di diametro minore di 2 cm). Sono opzioni di seconda scelta, quando non sono eseguibili lobectomia o pneumonectomia, perché sono a forte rischio di recidiva con possibile ripresa di malattia nella stessa sede.
• sleeve lobectomy: interventi di broncoplastica che consentono di asportare radicalmente il tumore che, a partenza del bronco lobare, infiltra il principale, mediante una lobectomia seguita dal reimpianto del bronco lobare residuo. Con lo stesso principio si possono eseguire plastiche dell’arteria polmonare, da sole o in associazione alla broncoplastica.

Question 12

Fattori prognostici negativi per k polmone

Answer 12

Ci sono dei fattori prognostici negativi che devono essere tenuti in conto dal chirurgo, tra cui dimensioni e presenza di metastasi linfonodali, età > 60 anni, sesso maschile, margini di resezione
positivi e positività di alcuni marcatori come la mucina.

Nella malattia avanzata non sottoponibile ad intervento i fattori prognostici negativi invece sono:
la presenza di metastasi, soprattutto a livello del SNC, un cattivo perfomance status, una perdita di peso, il sesso maschile e altri parametri come l’LDH.

Question 13

Opzioni terapeutiche per k polmone

Chemioterapici

Answer 13

I farmaci attivi sul carcinoma bronchiale sono: i platinoidi, capostipite cisplatino o in alternativa il carboplatino; a questi si possono associare altri farmaci come i taxani (paclitaxel o docetaxel) o la gemcitabina.
Quindi le possibili combinazioni sono:
-cisplatino + paclitaxel
-cisplatino + gemcitabina
-cisplatino + docetaxel
-carboplatino + paclitaxel
Sono opzioni di pari grado in quanto non è emersa nessuna sostanziale superiorità, si scelgono in base al profilo di tossicità.

Question 14

Aumento sopravvivenza/tasso di risposta a seguito dell’utilizzo di chemioterapici per k polmone

Answer 14

Sono in grado di offrire una mediana di sopravvivenza intorno agli 8 mesi, con tasso di risposta intorno al 19-20% e un tempo alla progressione di malattia di circa 3,7 mesi.

Question 15

Soggetti con carcinoma polmone non squamoso cosa gli somministriamo?

Answer 15

PEMETREXED.

Si è visto nei trial clinici che in aggiunta a cisplatino in soggetti di questo tipo apporta benefici significativi

Question 16

Quando utilizzare pemetrexed

Answer 16

Tumori non squamosi polmone

Question 17

Trattamento di I linea (senza mutazioni di EGFR ) per k polmone

Answer 17

• Doppietta contenente platino (meglio cisplatino, carboplatino se ci troviamo di fronte a pz con IRC); oppure cisplatino Pemetrexed in soggetti con istologia non squamosa
• Monochemioterapia negli anziani o con PS secondo ECOG 2 perché un pz con queste caratteristiche probabilmente mal sopporterebbe un trattamento più aggressivo

Question 18

K polmone con mutazione di EGFR quali sono i soggetti che presentano in genere queste caratteristiche?

Answer 18

Donne con adenocarcinoma non fumatrici in prevalenza asiatiche. I tumori polmonari con EGFR mutato sono circa il 15%

Question 19

Adenocarcinoma polmone con mutazione di EGFR

Che farmaci utilizzare + descrizione delle risposte

Answer 19

Monoterapia con erlotinib; si trattava di pazienti che avevano già fallito la terapia di prima linea. Il risultato di questo studio ci fa vedere che l’erlotinib in monoterapia ottiene risposte nel 9-10% e un controllo di malattia superiore al placebo, con una sopravvivenza mediana di 6,7 mesi rispetto ai 4.7 del placebo; non è enorme come differenza, ma è comunque qualcosa.

Question 20

Mutazione di EGFR per k polmone

Answer 20

Questo concetto è stato poi approfondito e si è visto che nel dominio tirosino-chinasico, codificato dagli esoni dal 18 al 21, possono esserci una serie di alterazioni genetiche, di cui la più frequente è la L858R sull’esone 21, che rappresenta il 40-45% dei casi. Un altro 45% è rappresentato da delezioni di frammenti sull’esone 19. Più rare sono altre mutazioni a carico degli esoni 18 e 20, però mutazioni dell’esone 20 possono conferire delle resistenze al trattamento con anti-EGFR. Addirittura in pazienti trattati a lungo con l’erlotinib possono emergere dei cloni resistenti, per cui, ad un certo punto, la malattia non risponde più; facendo delle biopsie su popolazioni cellulari tumorali diventate resistenti si sono viste delle mutazioni differenti da quelle iniziali, tra cui la più frequente è la T790M, che, essendo resistente all’erlotinib, ha modo di crescere durante il trattamento, creando così delle resistenze che non possono più essere trattate con erlotinib o
gefitinib.

Question 21

Carcinoma polmonare ALK positivo come deve venire trattato?

Answer 21

Inibitore di ALK –> crizotinib

Question 22

Trattamento di I linea del carcinoma bronchiale avanzato

Answer 22

• Inibitori TK di EGFR in presenza di mutazioni di EGFR (erlotinib o gefitinib)
• Se assenza di mutazioni EGFR test per traslocazione ALK e se positivo somministrare crizotinib
• Se assenza traslocazione ALK:
  1) Doppietta contenente platino (meglio cisplatino), eventuale associazione con Pemetrexed nei non squamosi.
  2) Monochemioterapia negli anziani o con PS secondo ECOG 2

Question 23

Trattamento di II linea del carcinoma bronchiale avanzato

Answer 23

• TKI inibitore in presenza di mutazione e non precedente esposizione a TK inibitori in prima linea (per lentezza nell’esecuzione dei test diagnostici)
• Polichemioterapia contenente cisplatino in presenza di mutazione e progressione dopo chemioterapia di I linea con EGFR inibitori
• In presenza di mutazione e progressione dopo chemioterapia di I linea con EGFR inibitori monochemioterapia in pazienti anziani o con PS scadente,
• Se assenza mutazioni EGFR monochemioterapia con docetaxel o pemetrexed

Question 24

Frontiera di sviluppo delle terapie del carcinoma bronchiale avanzato

Answer 24

Modulazione del sistema immunitario tra cui il nivolumab (inibitore del check point immunitario PD-1, usato anche nel trattamento del melanoma), che sembra dare risposte anche durevoli nel tempo. Sono già state valutate altre opzioni come quella di farmaci anti angiogenetici, tra cui il bevacizumb in associazione a chemioterapia, sorafenib (in 1^ linea + CT) e il sunitinib; farmaci inibitori di mTOR:

Question 25

K polmone localizzato, come ridurre i rischi di recidiva?

Answer 25

Per gli stadi Ia e Ib non c'è positività nel trattare il pazienti con terapia, che invece inizia ad esserci a partire dallo stadio II e che si mantengono nello stadio III. il beneficio si può quantificare intorno al 5%. Le linee guida ci suggeriscono che per pazienti affetti da NSCLC allo stadio II e III radicalmente operato e ben selezionati (buon performance status, senza patologie concomitanti maggiori, con una buona e rapida ripresa post-operatoria) la chemioterapia adiuvante con regimi a base di cisplatino deve essere raccomandata (qualità dell'evidenza: A; forza della raccomandazione clinica: positività forte).

Question 26

K polmone localmente avanzato, come ridurre i rischi di recidiva?

Answer 26

Negli stadi IIIa, mentre IIIb è già considerata malattia avanzata: in generale, la gestione degli NSCLC in stadio III richiede trattamenti integrati e sequenziali di chemioterapia, chirurgia, radioterapia. Crescente interesse nei confronti della chemioterapia neoadiuvante per poi rivalutare il paziente dal punto di vista chirurgico. Importante quindi l'approccio multidisciplinare con la presenza di un oncologo medico, un chirurgo toracico e un radioterapista.

Question 27

TNM polmone

Answer 27

T: importante è la dimensione; T1: tumori minori di 3cm; T2a da 3 a 5cm; T2b da 5 a 7 cm; T3: tumori maggiori di 7cm T4: neoplasia che interessa strutture adiacenti come quelle contenute nel mediastino, in particolare i vasi e altre strutture N0: assenza di coinvolgimento linfonodale N1: coinvolgimento dei linfonodi ipsilaterali del polmone con la neoplasia N2: contaminazione delle stazioni linfonodali mediastiniche (importante per l'operabilità) N3: coinvolgimento del sistema linfonodale contro laterale M0: assenza M1: presenza di metastasi a distanza

Question 28

Microcitoma polmone: generalità

Answer 28

Appartengono ai tumori neuroendocrini che possono insorgere nei vari distretti anatomici. Hanno un ampio spettro di malignità e comprendono: -il carcinoide tipico di basso grado (caratterizzato dalla lenta crescita, basso numero di mitosi), - il carcinoma atipico di grado intermedio, - il tumore neuroendocrino a grandi cellule di alto grado, - il tumore polmonare a piccole cellule. Noi ci focalizziamo sul tumore polmonare a piccole cellule, caratterizzato da elevata malignità, costituito da piccole cellule a elevato tasso di mitosi.

Question 29

Microcitoma: epidemiologia

Answer 29

Relativamente raro (circa 20% delle neoplasie primitive polmonari). La sua incidenza è fortemente correlata a quella del fumo di sigaretta ed è in lieve diminuzione solo per il sesso maschile, mentre si assiste ancora ad un aumento per il sesso femminile (alcuni anni fa M:F=2:1, oggi 1:1).

Question 30

Microcitoma polmone: alterazioni molecolari

Answer 30

Tra le alterazioni che riscontriamo più frequentemente: p53 e p16. Possono essere implicati alcuni geni, come quello del retinoblastoma, alcune traslocazioni possono essere il primum movens dello sviluppo di questo tipo di neoplasie.

Question 31

Microcitoma polmone: presentazione clinica

Answer 31

Purtroppo si tratta di una neoplasia a rapida crescita che tende a essere invasiva e a dare metastasi nel giro di pichi mesi dalla sua insorgenza, per cui è molto raro fare una diagnosi di microcitoma nelle forme iniziali. Di solito si tratta di soggetti fumatori che hanno questa neoplasia che si sviluppa nel parenchima polmonare come una massa, spesso di cospicue dimensioni (si parla di bulky), che provoca sintomi quali tosse, emottisi e dispnea. Associati a questi sintomi da estensione locale ce ne possono essere di costituzionali, da compromissione dello stato generale, come l’iporessia con perdita di peso, astenia e quando ci sono dei processi di metastatizzazione i sintomi (come dolore osseo e manifestazioni neurologiche) possono dare localizzazioni secondarie. Una situazione che è abbastanza tipica dei tumori polmonari a piccole cellule è di accompagnarsi a delle sindromi neuroendocrine paraneoplastiche.

Question 32

Microcitoma polmonare e sindromi paraneoplastiche

Answer 32

Possono dipendere da delle sostanze che sono prodotte e secrete dalle cellule tumorali proliferanti. Queste sindromi paraneoplastiche sono generalmente classificate, in base alla tipologia di compromissione che vengono a realizzare, in sindr. ematologiche, neurologiche, endocrine. Tra quelle neurologiche ricordiamo: - la S. miastenica di Lambert-Eaton: legata alla produzione di alcuni anticorpi che provocano una sintomatologia molto simile a quella della miastenia. - l’altra sindrome neurologica importante è l’encefalomielite a patogenesi paraneoplastica a partire dalla produzione da parte della neoplasia di anticorpi. Anche in questo caso si tratta di una cross-reazione tra Ag della neoplasia e Ag costitutivamente espressi da alcune strutture anatomiche. Nel caso dell’encefalo mielite abbiamo una sintomatologia importante che può anche essere il quadro di presentazione della neoplasia. Nei casi di risposta alla terapia, per fortuna frequenti, si possono avere delle fasi di regressione anche completa della sintomatologia. Tra le sindromi paraneoplastiche di tipo endocrino: secrezione inappropriata di alcune sostanze ormonali come l’ACTH. Anche in questo caso si può avere un andamento parallelo delle sindromi con l’evoluzione della malattia sottostante.

Question 33

Microcitoma polmone: Diagnosi

Answer 33

Per fare una diagnosi di microcitoma polmonare dobbiamo arrivare ad un prelievo, alla caratterizzazione dal punto di vista istologico o citologico. Le vie di accesso al materiale patologico sono le stesse già citate nella lezione precedente: citologia sull’espettorato (la sensibilità è abbastanza bassa, 20% delle volte si riesce a raccogliere un numero di cellule sufficienti per la diagnosi), più spesso broncoscopia con biopsia della lesione oppure agobiopsia transtoracica. A volte si ha formazione di un versamento pleurico dal quale si può prendere materiale per la citologia in seguito a centrifugazione. Più raramente si deve ricorrere a delle tecniche più invasive come la toracotomia esplorativa. La diagnosi istologica in ogni caso si riesce ad ottenere nella stragrande maggioranza dei casi. Le caratteristiche della microscopia ottica sono molto importanti anche se non strettamente patognomoniche: si tratta di piccole cellule ma va differenziato in un quadro immunoistochimico da situazioni patologiche diverse. L’immunoistochimica sicuramente è una tecnica molto

Question 34

Microcitoma polmone: classificazione

Answer 34

Si divide uno stadio a malattia limitata e uno stadio a malattia avanzata. La malattia limitata è intesa come una malattia circoscritta all’emitorace, in sede di insorgenza della neoplasia primitiva. In questo modo possiamo immaginare che la neoplasia possa essere interamente compresa in un unico campo di radiazione (per eseguire un trattamento radioterapico), e una malattia di questa estensione si ritiene da tempo che possa essere soggetta ad una terapia più efficace rispetto ad una neoplasia più avanzata. In caso di malattia limitata la mediana di sopravvivenza non è elevata: 20 mesi, con percentuali di sopravvivenza a 5 aa intorno al 10%. Quindi anche se limitata si tratta comunque di una malattia con cattiva prognosi. In questi casi è tuttavia importante la terapia, in quanto può ottenere un buon controllo i sintomi, o remissione anche per un periodo sostanziale di alcuni mesi. Se le condizioni del paziente lo consentono sarebbe sempre preferibile una terapia aggressiva, spesso basata su un approccio multimodale. La malattia estesa si estende oltre l’emitorace, quindi non può essere compresa in un unico campo di radioterapia. È una malattia che ha uno spettro di estensione piuttosto ampio che va dalla presenza semplicemente di un versamento pleurico alla metastatizzazione a distanza. La mediana di sopravvivenza è di 1 anno. Questa classificazione, che abbiamo visto essere molto semplice, è stata successivamente ridiscussa e valutata da gruppi di esperti, ma è sempre stata ritenuta valida anche se con alcune migliorie (es. situazione con versamento pleurico omolaterale è oggi classificata come malattia limitata).

Question 35

Microcitoma polmone: stadiazione

Answer 35

-TC addome e torace, -RM encefalo (preferita alla TC perché in questi casi ci serve anche per la pianificazione di una radioterapia), -scintigrafia ossea (in quanto c’è una tendenza alla metastatizzazione ossea) -oppure può essere sostituito da una PET total body (molto sensibile: può dare segni anche di piccole proliferazioni, che sono importanti per la pianificazione della terapia), -dosaggio di cromogranina e enolasi-neurospecifica plasmatiche può essere ripetuto nel tempo per monitorare la malattia (sono più degli strumenti di contorno che si abbinano alle indagini radiologiche).

Question 36

Microcitoma polmone: fattori prognostici negativi

Answer 36

- cattiva performance status, - malattia diffusa, - perdita di peso.

Question 37

Microcitoma polmone: fattori prognostici positivi

Answer 37

- buona performance status, - malattia limitata, - sesso femminile, - età minore di 70aa

Question 38

Microcitoma polmone: terapia - chirurgia -

Answer 38

Diversamente da quanto visto nel tumore non a piccole cellule, la chirurgia ha un ruolo estremamente limitato (meno del 5% dei casi e solo nei T1-2 N0). Questo sia perché quando si fa una diagnosi di microcitoma polmonare si tratta di una malattia già avanzata sia perché qualora si riuscisse ad eseguire un intervento chirurgico il tasso di recidive sarà piuttosto elevato. La chirurgia da sola difficilmente può essere la strategia terapeutica, di solito si associa ad altre modalità di trattamento come la chemioterapia adiuvante e la radioterapia (anche in caso di malattia resecata perché a livello del SNC, in particolare encefalo, possono esserci delle micro localizzazioni non rivelate alla RM encefalo).

Question 39

Microcitoma polmone: terapia - chemioterapia -

Answer 39

È sicuramente lo strumento più adeguato per trattare un microcitoma polmonare. I farmaci più attivi sono diversi, anche se non tantissimi: ciclofosfamide, etoposide, doxorubicina, cisplatino, carboplatino e poi altri che appartengono alla categoria del topotecano, irinotecan sono dei validi strumenti anche in seconda linea. Lo schema di terapia convenzionale più utilizzato in tutto il mondo è l’associazione di cisplatino e di etoposide. È una combinazione che almeno sul breve medio periodo ha un’efficacia molto alta: risposte 80-90% (risposte obiettive= riduzione almeno del 30% dei diametri iniziali della malattia) e non sono così infrequenti anche le risposte complete. Se si tratta di una malattia più estesa le percentuali di risposta sono un po’ più basse ma comunque significative (arrivano a superare il 50%). La responsività alla chemioterapia è dovuta al fatto che il meccanismo d’azione di questi chemioterapici è particolarmente indicato per contrastare la crescita in cellule con un’elevata frazione di cellule proliferanti (Ki67 molto elevato= molte cellule in attiva replicazione= molte cellule sensibili alla chemioterapia). Purtroppo a partire da una minoranza di cellule quiescenti o in una fase del ciclo cellulare non sensibile all’azione di questi chemioterapici si può avere una

Question 40

Microcitoma polmone: terapia - chemioterapia -

Answer 40

È sicuramente lo strumento più adeguato per trattare un microcitoma polmonare. I farmaci più attivi sono diversi, anche se non tantissimi: ciclofosfamide, etoposide, doxorubicina, cisplatino, carboplatino e poi altri che appartengono alla categoria del topotecano, irinotecan sono dei validi strumenti anche in seconda linea. Lo schema di terapia convenzionale più utilizzato in tutto il mondo è l’associazione di cisplatino e di etoposide. È una combinazione che almeno sul breve medio periodo ha un’efficacia molto alta: risposte 80-90% (risposte obiettive= riduzione almeno del 30% dei diametri iniziali della malattia) e non sono così infrequenti anche le risposte complete. Se si tratta di una malattia più estesa le percentuali di risposta sono un po’ più basse ma comunque significative (arrivano a superare il 50%). La responsività alla chemioterapia è dovuta al fatto che il meccanismo d’azione di questi chemioterapici è particolarmente indicato per contrastare la crescita in cellule con un’elevata frazione di cellule proliferanti (Ki67 molto elevato= molte cellule in attiva replicazione= molte cellule sensibili alla chemioterapia). Purtroppo a partire da una minoranza di cellule quiescenti o in una fase del ciclo cellulare non sensibile all’azione di questi chemioterapici si può avere una recidiva di malattia a distanza dal trattamento, e questa spesso ha una progressione con una elevata velocità di crescita e non sempre in condizioni da consentire un successivo trattamento medico. Nei pazienti che ricadono dopo un trattamento di prima linea è comunque raccomandabile valutare la possibilità di effettuare un trattamento di seconda linea che potrà anche essere uguale a quello di prima linea se c’è stata una buona risposta e una lunga durata della remissione (almeno 6 mesi di intervallo libero da progressione), in caso contrario si deve guardare ad altri farmaci con altri meccanismi d’azione. Se ci sono delle situazioni particolari, come deficit della funzionalità renale, che controindicano l’uso del cisplatino si può pensare ad un’associazione con carboplatino o eventualmente delle combinazioni con altri farmaci. Però questi altri farmaci si utilizzano come terapia di seconda linea: taxani (come paclitaxel o docetaxel), inibitori della topoisomerasi (come topotecano e irinotecan). Altri sono schemi che non sempre sono stati sperimentati su larga scala, comunque data l’alta sensibilità della cellula tumorale alla chemioterapia sono occasionalmente stati testati come terza linea o linee successive. Non sappiamo però se il loro uso abbia un’effettiva influenza sulla sopravvivenza.

Question 41

Microcitoma polmone: terapia - radioterapia-

Answer 41

Sicuramente per le forme limitate può avere delle capacità di indurre delle regressioni parziali molto buone o anche delle risposte complete. Si tratta di radioterapie con alti dosaggi (60-70 Gy) spesso in associazione con la chemioterapia. Il giusto collocamento della radioterapia in un approccio multimodale e in associazione alla chemioterapia è abbastanza controverso. Sembra a oggi che l’approccio che da la miglior garanzia di un risultato buono e duraturo nel tempo sia quello di intervenire con la radioterapia più precocemente possibile--> andrebbe iniziata tra primo e secondo ciclo di chemioterapia. Nei pazienti in risposta oppure in assenza di localizzazioni macroscopiche a livello encefalico è corretto fare una RT profilattica a livello del SN. Dobbiamo pensare alla RT anche in tutti quei casi (es. localizzazioni ossee) in cui il trattamento può avere uno scopo antalgico anche se puramente palliativo.

Question 42

Riassunto della metodologia di trattamento del microcitoma polmonare.

Answer 42

Di primaria importanza è la classificazione in malattia limitata o estesa. - Se è estesa si deve approcciare il pz con una CT sistemica (con cisplatino e toposide). - Se è limitata lo sforzo deve essere maggiore: dobbiamo aggiungere alla CT la RT (può essere concomitante). In caso di risposte parziali o complete sempre pensare alla possibile sede del fallimento anche precoce della terapia, cioè il SNC dove è opportuno proporre delle sedute di RT. In caso di progressione della malattia dopo un approccio iniziale, le opzioni di terapia sono ancora la CT e tra i farmaci più utilizzati c’è sicuramente il topotecan e più raramente schemi di associazione come il CAV. Queste opzioni di trattamento devono sempre essere soppesate rispetto alla praticabilità in ogni singolo caso, e laddove non sia praticabile la CT si deve tempestivamente gestire il pz con la terapia di supporto sintomatica ed eventualmente attivare le cure palliative di preferenza domiciliari.