U.E 5.7.5 CM5 Sclérose en plaques et troubles cognitifs Flashcards
Qu’est-ce que la SEP ?
La SEP est une maladie inflammatoire et démyélinisante du système nerveux mais qui ne concerne QUE le système nerveux central (SNC : le cerveau, le tronc cérébral, la moelle épinière, le cervelet et les nerfs optiques).
Particularités de la SEP
C’est une maladie du sujet jeune, incurable et handicapante.
Incidence de la SEP
Elle est relativement fréquente.
- Plus de 2,3 millions de personnes affectées dans le monde.
- 100 000 personnes en France.
La SEP peut être source de handicap
C’est la 1ère cause de handicap acquis chez l’adulte jeune, en dehors des accidents de la route.
–> Il peut y avoir un handicap physique (notamment troubles de la marche, de l’équilibre, faiblesse d’un membre) mais également des troubles cognitifs, non visibles, l’atteinte cognitive touchant 43% à 65% des patients (domaines touchés notamment : vitesse de traitement de l’information en 1er lieu, mais aussi fonctions exécutives en général, mémoire, attention).
C’est une maladie qui a un retentissement sur la vie professionnelle (impact x3) et sur la qualité de vie.
Temps médian pour une aide à la marche
18 ans après le début de la maladie
Combien d’années en moins d’espérance de vie surtout en raison des complications neurologiques ?
5 à 7 ans
SEP : Facteurs de risque environnementaux
▪ Un gradient nord-sud : le nombre de cas de SEP est plus élevé dans l’hémisphère nord (Ecosse, Danemark, Suède, Norvège…). A l’inverse, la fréquence est plus faible quand on se rapproche de la méditerranée, et à plus forte raison de l’équateur et des pays africains. Il y a clairement une influence de la localisation géographique. En France, il y a également une différence marquée entre le nord et le sud.
▪ L’ensoleillement : vitamine D ? Il existe un lien fort entre le taux de vitamine D et la fréquence de SEP. Attention, cette corrélation ne veut pas dire pour autant que c’est la cause de la SEP ! La carence en vitamine D des pays nordique pourrait simplement être un facteur explicatif.
▪ Infections : Peu de virus ont été identifiés et aucun n’est incriminé en particulier. EBV (virus Epstein-Barr (mononucléose), (chez les adultes SEP, quasiment 100% ont eu l’EBV), chlamydiae.
▪ Diète (sel, obésité et ++ à l’adolescence…), toxique (tabac ?)
▪ Variations saisonnières (mélatonine ?)
➔ Attention aucun de ces facteurs ne sont la cause mais il pourrait être des facteurs aggravants.
SEP : Facteurs de risque génétiques
▪ La SEP n’est PAS une maladie génétique, elle ne se transmet pas de génération en génération, mais il y aurait un terrain génétique favorable pour ce genre de maladie. Dans 90% des cas, il n’y a pas de cas dans la famille, mais on relève quelques cas familiaux (5-10%). On a pu identifier certains variants génétiques plus fréquents chez les patients atteints de SEP, concernant notamment les gènes de l’immunité, donc les gènes HLA. Par exemple, dans le cas de jumeaux monozygotes, si l’un est atteint de SEP, l’autre a 25 à 30% de risque d’avoir une SEP (augmente le risque mais ne le fait pas passer à 100% non plus). Si c’est un parent du 1er degré, le risque tombe à 1-4%.
▪ Hérédité multigénique : On a identifié environ 100 gènes. Pris isolément, ces gènes ont un faible pouvoir mais c’est la combinaison de ces gènes qui augmente considérablement le risque de développer la maladie.
SEP : Hypothèse multifactorielle
La SEP est une maladie auto-immune. D’abord, il y a infection périphérique avec activation anormale du système immunitaire, notamment de certains lymphocytes (ou plutôt de clones, sous-populations de lymphocytes), au niveau sanguin, en périphérie. Ces lymphocytes activés vont passer la barrière hémato-encéphalique, d’habitude imperméable. Ils sécrètent alors des cytokines, néfastes pour la gaine de myéline. La gaine de myéline qui entoure les neurones permet de conduire le signal nerveux rapidement et de maintenir la fibre nerveuse, l’axone, en bonne forme en lui permettant de se procurer des nutriments, sinon il dégénère. En réalité, ce sont les oligodendrocytes, cellules qui sécrètent la myéline, qui sont spécifiquement détruits dans la SEP. La cible spécifique de cette réaction auto-immune dans la SEP est la myéline (et non l’axone ou autre cellule du SNC).
Survenue de la SEP
C’est une maladie qui survient par à-coups (=Poussées), donc à des moments différents, et à des endroits différents : c’est sur cela que repose le DIAGNOSTIC.
–> Puis cela s’arrête et il y a une réparation plus ou moins complète (avec reste parfois = séquelles). Puis, 3 mois, 6 mois, 12 mois ou des années plus tard, de nouveau, cela peut survenir à des endroits différents. La fréquence de ces poussées est variable d’un individu à l’autre.
Âge de début de la SEP
Entre 20 et 40 ans
Certains cas surviennent toutefois à l’adolescence et même parfois chez l’enfant. Cela survient également chez des personnes plus âgées, avec une forme un peu différente.
Sex-ratio de la SEP
Varie selon la forme de la SEP :
- La forme récurrente-rémittente (“RR”) concerne surtout les femmes : 2-3 femmes pour 1 homme.
- La forme primaire progressive, le sexe-ratio est de 1 homme pour 1 femme.
- Quant à la forme secondairement progressive, elle succède à la forme RR après un temps plus ou moins allongé.
Les différentes formes de la SEP
- Forme récurrente-rémittente (SEP-RR)
- Forme secondairement progressive
- Forme primaire progressive
Forme récurrente-rémittente (SEP-RR)
85% des patients, surtout chez les sujets jeunes.
–> se caractérise par des poussées et des rémissions.
Certains patients récupèrent bien mais la récupération peut ne pas être complète.
–> Dans le cadre d’une poussée, les symptômes neurologiques s’installent en quelques jours et persistent au minimum 24h : dépendent de la localisation de la lésion et de l’inflammation, certaines régions étant privilégiées (déficit moteur, déficit sensitif, troubles de l’équilibre, troubles de la vision).
Tout d’abord, les symptômes neurologiques s’installent en quelques jours. Ensuite, on a une phase de plateau qui doit durer au minimum 24h mais peut durer entre 1 semaine et 2/3 mois. Puis vient la phase de récupération spontanée. Dans certains cas, le patient ne récupère pas bien du tout –> Parfois, des traitements anti-inflammatoires de type corticoïdes sont administrés. Ils ne soignent pas la poussée en soit, mais la limitent dans le temps.
Il peut ensuite y avoir un intervalle libre, une phase complètement libre d’expression de la maladie. Selon les patients, aucun symptôme ne se manifeste pendant quelques semaines ou quelques années, puis survient une 2ème poussée (non obligatoire). Chez 10%-15% des patients, il n’y aura qu’une seule poussée de toute leur vie.
A 10 ans après la première poussée, le risque d’en faire une seconde est de
40 à 60%
La SEP est une maladie extrêmement
Polymorphe
Forme progressive
Après quelques années d’évolution de la maladie, dans un certain nombre de cas, l’évolution se fait « progressive » (et non plus par à-coups).
–> De façon beaucoup plus lente et insidieuse, le handicap s’installe, souvent un handicap moteur. Le rythme de cette dégradation est variable selon les individus. Il n’y a pas de rémission, de retour à la normale.
Si la forme progressive, survient après des poussées (et donc après une forme RR) on parle de
Forme secondairement progressive
–> C’est dans un 2ème temps que s’est installée la progression du handicap.
Si la forme progressive est le mode d’installation dès le départ, on parle de
Forme primaire progressive
Passage d’une phase rémittente à une phase progressive
20 à 30% des individus SEP (contre 50% avant). Les traitements (limitant les poussées) évitent probablement le passage à une forme secondairement progressive.
Dans la forme progressive, on va avoir un mécanisme de
neuro-dégénérescence : l’axone démyélinisé pendant un certain temps va dégénérer, vieillir et peut être complètement interrompu.
Forme primaire progressive
Les patients ont d’emblée une maladie de forme dégénérative, sans les poussées au préalable (on relève toutefois des phénomènes de démyélinisation et d’inflammation (cf forme RR).
–> La SEP s’exprime uniquement à travers le handicap qui s’installe progressivement en plusieurs mois ou années : typiquement des troubles de la marche par exemple.
Le diagnostic est plus difficile, en général un peu retardé.
Forme primaire progressive, apparition à quel âge ?
Environ 50 ans
Ces deux formes (rémittente et progressive) de maladies ne répondent pas
- Aux mêmes formes physiopathologiques
- Aux même traitements.
Les traitements fonctionnent bien sur les formes
Avec poussées
Critères diagnostiques de la SEP
Les lésions de SEP doivent être disséminées dans le temps (différents moments de la maladie auxquels les lésions apparaissent) ET dans l’espace (plusieurs territoires atteints dans le SNC).
Avant : « Principe de la double dissémination »
- Plus de 2 poussées (dissémination temporelle)
- 2 lésions à deux sièges différents (dissémination spatiale)
–> Il faut avoir les deux : une inflammation récurrente et à différents endroits du SNC.
Pour poser le diagnostic, on part donc de
La clinique (ex : si déficit moteur puis une atteinte du nerf optique quelques années plus tard, on a 2 endroits et 2 moments différents)
Aujourd’hui, le diagnostic est plus précoce car on y ajoute l’examen diagnostique essentiel, le plus utile
L’IRM : permet de voir quasiment tout le système nerveux (à l’exception du nerf optique) et elle peut être réalisée à des temps différents.
–> L’IRM montre à peu près 10 fois plus de lésions que ce que l’on attendrait compte tenu des symptômes présentés par le patient.
Au niveau encéphalique, de nombreuses lésions sont
Asymptomatiques (contrairement à la moelle épinière et au tronc cérébral). Quand la maladie devient symptomatique, c’est qu’elle évolue déjà depuis quelques mois ou années probablement.
Face à un tableau d’IRM ressemblant à celui d’une SEP, avant les 1ers symptômes et une quelconque poussée, on parle de
Syndrome radiologique isolé
