Ulcère de jambe Flashcards
(27 cards)
Donnez une définition et le contexte épidémiologique d’un ulcère de jambe.
Plaie chronique qui ne cicatrise pas en évolution depuis >1mois
Complication d’une maladie vasculaire ancienne ou grave
Prévalence augmente avec l’âge: 1% de 60-70
2-5% pour >80ans 👵🏼
Ulcère veineux sex-ratio 🙋🏼♂️1:1,6💁🏼
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère veineux et comment conduit-elle à une ulcération?
Hypertension veineuse ambulatoire due à
- reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et varices)
- reflux dans les veines profondes / obstruction des veines profondes (post-thrombotiques)
- déficience de la pompe musculaire du mollet
- > souffrance microcirculatoire et tissulaire: peau fragilisée-> microtraumatismes peuvent conduire à un ulcère
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère mixte à prédominance veineuse?
Ulcère de mécanisme veineux accompagné par une AOMI
Physiopathologie de la microangiopathie veineuse
- capillaires cutanés dilatés et raréfiés
- destruction capillaire (adhésion et activation des leucocytes: radicales libres et enzyme toxiques)
- manchon fibrine gênant la diffusion de l’oxygène
- piégeage des facteurs de croissance 🕳
- dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème
- microangiopathie lymphangique par surcharge secondaire à la fuite capillaire
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère artériel?
Lésions cutanées directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle
Décrivez la peau péri-ulcéreuse
..en cas d’artériopathie.
..en cas d’insuffisance veineuse.
- peau luisante et dépilée baisse de la température cutanée pâleur à la surélévation du pied cyanose de déclivité allongement du temps de recoloration pulpaire
-eczéma variqueux: plaques érythémato-squameuses prurigineuses, surtout dans la région malléolaire interne
-lésions de capillarite:
__Dermatite ocre: placards malléolaires internes ou des faces tibiaux antérieures (d’abord rouge violacées puis ocres (dépôts d’hémosidérine))
__atrophie blanche (=obstruction des petits vaisseaux dermiques) souvent douloureuse et tendance à l’ulcération
__capillarites hypertrophiques: chevelus capillaires malléolaires ou du dos du pied
-lésions d’hypodermite
__hypodermite aiguë/subaiguë: grosse jambe rouge douloureuse, non fébrile
__lipodermatosclérose: peau scléreuse souvent pigmentée, mollets durs, impossible à pincer
Comment pose-t-on le diagnostic d’un ulcère?
-Examen clinique
__ ulcère
__ peau péri-ulcéreuse
-Examen vasculaire
__interrogatoire
__examen clinique
- Évaluation du degré de handicap locomoteur
- > fort -> moins de chances de succès thérapeutique
Quelles sont les étiologies probables d’un ulcère?
Causes vasculaires
- artériel
- veineux
- mixte artériel et veineux
- angiodermite nécrotique
- vasculites ou atteintes cutanéo-systémiques
Causes non-vasculaires
- pyoderma gangrenosum
- infection
- carcinome
- cause hématologique
- iatrogène
- pathomimie
Quels sont les caractéristiques d’un ulcère veineux?
- Épidémiologie
- Clinique de l’ulcère
- Examen clinique
- Physiopathologies
- Echo-Doppler veineux
Femme 💁🏼, >50 ans
Ulcère unique grand, moyennement douloureux, périmalléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet
Varices, lésions de la peau périulcéreuse, œdème
Syndrome de reflux superficiel
Syndrome de reflux profond (post-thrombotique)
Syndrome obstructif profond
Compléter l’écho-Doppler par IPS (Index de pression systolique)
- 0,9-1,3 = ulcère veineux pur
- 0,7-0,9 = ulcère mixte à prédominance veineuse
Quels sont les caractéristiques d’un ulcère artériel?
Epidemiologie
Facteurs de risque
Forme clinique de l’ulcère
Examen clinique
Echo-Doppler
Examens complémentaires
Quand est-ce qu’il faut hospitaliser un patient?
Homme 🙋🏼♂️ >50 ans
Dyslipidémie, tabac, HTA, diabète, obésité
Ulcère souvent multiples à emporte-pièce, creusant, topographie suspendue ou distale
Peau périulcéreuse lisse, dépilée, froide
Abolition des pouls périphériques
Douleur intense
Permet de mesurer la baisse de l’IPS = pression tibiale postérieure/pression humérale (normal 1-1,3)
Recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale (source d’emboles vasculaires)
Angiographie
Mesure de la PO2 transcutanée (oxygénisation) décision d’une amputation
Ischémie critique (PAS <50mmHg à la cheville, <30mmHg au gros orteil) -> HOSPIT
Quand est-ce qu’on doit compléter l’échographie veineuse (+IPS) avec un écho-Doppler artériel devant un ulcère mixte?
Abolition des pouls périphériques
Signes cliniques de l’AOMI
IPS <0,9 (mixte avec prédominance veineuse si entre 0,7 et 0,9) ou IPS >1,3 (artères incompressibles (souvent en cas de diabète))
Angiodermite nécrotique
- définition
- épidémiologie
- caractères de l’ulcère
- examens complémentaires
Infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux de la peau)
Femme 💁🏼 >60ans ; HTA et parfois diabète
Douleurs importantes et insomniantes
Localisé à la face antéro-externe de la jambe
Début par une plaque purpurique/livedoïde extensive, évoluant rapidement vers une nécrose + ulcérations superficielles en carte de géographie (irréguliers)
Grands axes vasculaires normales
Élimination d’une affection vasculaire inflammatoire
Qu’est-ce que sont les ulcères des vasculites ou des autres atteintes cutanéo-systémiques?
Rares
Poussées de vasculite de la polyarthrite rhumatoïde, Wegener, périartérite noueuse, LES surtout en association à des anticoagulants circulant ou à un syndrome APL
Embolies de cholestérol ou des cryoglobulinémies
Quand est-ce qu’on doit penser à une cause non-vasculaire d’un ulcère de jambe?
-examens artériels et veineux normaux
- évolution ulcérante rapide
- siège atypique
- anomalie du fond, des bords, de la périphérie
- pas d’amélioration après 2-3mois de ttt
Quelles sont les causes possibles d’un ulcère de jambe non-vasculaire?
- Infections (mycobactériose, TBC, parasitose, mycose profonde)
- Carcinomes (ulcère en transformation vers un CE ou tumeur ulcérée)
- Pyoderma gangrenosum (douloureux, extension rapide, clapiers purulents entourés d’un bourrelet périphérique || souvent associé à une hémopathie ou une maladie inflammatoire du tube digestif)
- hématologique (syndromes myéloprolifératifs ou dysglobulinémies avec ulcères superficiels et nécrotiques; anémie hémolytique congénitale avec ulcères chez sujet jeune)
- iatrogène (p.e. hydroxurée; cicatrise lentement après arrêt)
- pathomimie (diagnostic d’élimination devant ulcère inhabituel et rebelle au ttt, PEC psychiatrique)
Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer?
Mal perforant plantaire
_ulcération d’origine neurologique
_+fréquent chez l’homme
_localisé aux points de pression (talon..)
_souvent indolore
_début par une hyperkératose qui d’ulcère-> surface souvent à peine visible à cause de la périphérie hyperkeratosique
_causes: diabète, neuropathies sensitives familiales (M. Thévenard, acropathies ulcéro-mutilantes) ou acquises (éthylisme..), anomalies médullaires traumatiques ou non (Spina bifida)
Ulcérations tumorales
_CE, CBC, lymphomes, mélanomes (-)
Quel est le pronostic
…d’un ulcère variqueux?
…d’un ulcère post-thrombotique?
…d’un ulcère artériel?
Quand est-ce qu’on pense à une amputation?
- évolution favorable, cicatrisation en 3-6mois lorsque ttt étiologique et local ; risque de récidive et de le passage à la chronicité
- difficulté d’un ttt étiologique, souvent rebelle: lésions périulcéreuses importantes, perturbations hémodynamiques
- si ttt étiologique possible, la cicatrisation est possible
Après événement ischémique aigu ou des ulcères évolués: amputation (devant le niveau de la douleur, le risque septique (gangrène gazeuse) et les risques de décompensation viscérale)
Quelles sont les complications d’un ulcère?
- dermatites de contact
___à cause du grand nombre de produits topiques utilisés -> érythème vésiculeux prurigineux limité à la zone d’application
Diagnostic étiologique: tests épicutanés
DD avec dermatite de stase peut être difficile (intrication fréquente)
___surinfection microbienne
Colonisation microbienne de l’ulcère n’est pas pathologique!
MAIS l’ulcère peut être la porte d’entrée des Infections cutanées patentes
-fièvre
-augmentation de la douleur locale
-inflammation des bords (pas spécifique)
-lymphangite
–> erysipèle, fasciite nécrosante, tétanos, gangrène gazeuse si ulcère artériel
___lésions ostéoarticulaires
Fréquentes!
- périostite -> ostéoperiostite -> ankylose de la cheville
Positions antalgiques (origine d’attitude vicieuse) souvent difficile à corriger
___hémorragie
Ulcères veineux
Facile à contrôler par une compression prolongée
\_\_\_carcinome épidermoïde Rare - chronicité - apparition des douleurs - hémorragie locale - bourgeonnement excessif BC pour le diagnostic
Quel est le traitement étiologique d’un ulcère veineux?
- Compression (haut niveau (30-40mmHg à la cheville) si IPS entre 0,8-1,3) -> compressions multicouches
- Chirurgie (insuffisances veineuses superficielles sans obstruction et reflux profond) - recours aux greffes en pastilles ou en filet si grand ulcère (>1cm) ou résistant aux ttt depuis >6mois
- Physiotherapie (rééducation de la marche + rémobilisation de l’articulation tibio-tarsienne)
- Veinotoniques (agissent sur symptômes)
- Crénothérapie (ttt d’appoint)
Insuffisance veineuse profonde: compression
Quel est le traitement étiologique d’un ulcère mixte à prédominance veineuse?
PEC de l’AOMI
Adapter la compression (diminuer la pression sous 30mmHg et utiliser des bandes à étirement court)
Quel est le traitement étiologique d’un ulcère artériel?
Traitement médical
-vasodilatateurs + analogues de la prostacycline
(Prostacycline si ischémie avec CI chirurgicale)
Traitement chirurgical
- désobstruction, pontage, sympathectomie
Quel est le traitement étiologique d’une angiodermite nécrotique?
Ttt de la douleur et des facteurs de risque associés
-> greffes cutanées précoces aident à la cicatrisation + ont une action antalgique
Quel est le traitement général d’un ulcère?
- Vaccination antitétanique
- Ttt antalgique
- Hygiène de vie
- Ttt des facteurs de risque et/ou de comorbidités
- Prise en compte le contexte social/gériatrique
Quel est le traitement local de l’ulcère en phase de détersion?
Nettoyage (bains/toilettages) pour enlever le débris cellulaire et croûteux (mécanique: bistouri, curette, ciseaux)
-> éventuellement anesthésique topique (EMLA) ou gazeuse (MEOPA) ou même anesthésie locorégionale
Topiques: alginates et hydrogels (appliqués pour 48-72h) selon suintement et en absence d’une infection patente
Quel est le traitement local d’un ulcère en phase de bourgeonnement?
- pansements gras
- hydrocellulaires/hydrofibres/hydrocolloïdes (<7j; favorisent le bourgeonnement avec leurs membranes semi-perméable: humidité, pH, oxygenisation optimaux)
- alginates de calcium (+ activité hémostatique)
