Ulykker, teorier og modeller Flashcards
(18 cards)
Hva er en ulykke?
en uheldig hendelse som skjer uventet og utilsiktet, som vanligvis resulterer i skade eller medfører store tap, som omkomne/miljøskader
Hva er ulike grunner for at en ulykke oppstår?
Tekniske, organisatoriske, menneskelige handlinger og feil eller sosiotekniske
Hva er årsakene bak hvorfor ulykker skjer, og hvordan har det forandret seg gjennom årene?
endret seg fra rene tekniske årsaker menneskelige feil og nå mot organisatoriske faktorer
Hva er menneskelige feil/ human error?
Er en delmengde av menneskelige handlinger som overskrider en norm eller grense for hva som er planlagt/tilsiktet, normalt eller akseptabelt.
Nå blir menneskelige feil sett på som en konsekvens av konteksten, som forårsaket av arbeidsmiljø, dårlig design av teknologi
Hva er de to teoriene som ser på human errors:
Heinrich’s study og Reason’s model som baserte seg på Heinrich.
Heinrich - baserte seg på å se på hvilke hendelser som gikk galt rett før ulykken
Reasons - tok utgangspunkt i den teorien, men kategoriserte hva slags feil det var:
- Slips - skill based, du mangler ferdigheter
- Mistakes - rule based, du vet ikke
- Mistakes - knowledge based, ikke kunnskap
- Violation, et brudd
Hva er accident theories?
Omhandler generelle prinsipper og ideer som forklarer hvorfor ulykker skjer. Viktig å lære av historien
Hvilke to ulykkes teorier har vi?
Normal Accident theori og Post normal accident som er basert på den førstnevnte.
NAT - en bok som forklarte at den teknologiske utviklingen og ekspansjonen lagde systemer som hadde potensialer for katastrofer. Ville vise at systemulykker er ofte komplekse, da det er mye som henger sammen, og at det skjer feil /ulykker vil bli en del av normalen. Fikk frem at ulykker er umulig å unngå pga. sosoteknologiske grunner (mange ting som skjer samtidig i et system, som design, utstyr, prosedyrerer, operatører og miljø, noe som vil gjøre det umulig å skille når ting ikke er som normalt)
Post NAT - basert på tidligere nevnt og Hopkins studies om ulykker. Er en modernisert syn på NAT, ved at det er implikasjoner pga. globalisering, digitalisering, standardisering, finansielling og selvregulering for høyrisikosystemer.
Får frem kompleksiteten til interaksjoner innafor de sosioteknologiske systemene, og hvordan det er umulig å forutsi oppførselen til systemene
Hvilke ulike ulykkesmodeller finnes det?
- Process modell
- Swiss cheese
- Logical tree models /fiskebeinsdiagram
- Energy models
- Dominoeffekt, causal-sequence
- System modell
Hva er process modell
Forklarer en ulykke som forverring fra normal tilstand til avvik som fører til tap av kontroll og til slutt skader/ ulykke. Er en viktig bidragsyter for utviklingen til sikkerhetsstyring og hvordan det praktiseres i dag
Hvilke tre hovedkomponenter er det i en process modell og hva inneholder de
Input
1. Direkte årsake, umiddelbare hendelser eller forhold som forårsaket ulykken
2. Medvirkede faktorer, menneskelige, teknologiske og organisatoriske faktorer
3. Grunnårsaker, prosjektledelsen, HMS, konsernledelsen
Process:
1. Deviations: lack of control: low level of control over a situation
2. Incident: loss of control: no control of situation, and the accident is bound to happen
3. Target absorbs energy (victim gets exposed):
Output, loss –> mennesker, materiell, økonomisk tap, omdømme
Hva er swiss cheese modell
- Illustrerer bruken av flere lag med barrierer basert på prinsippet om forsvar i dybden
- Bruker mislykkede «barrierer» som utgangspunkt
- Barrierene omfatter nesten alle typer tiltak for å forhindre ulykker
- Noen hull i barrierene skylles aktive feil og andre på grunn av latente forhold
Hvilke ulike typer barrierer finnes det, swiss cheese modell:
- Forebyggende barrierer – forhindre at begivenhet tar plass
- Beskyttende barrierer – reduser virkningen av konsekvenser
Aktive (alarmsystemer, klare aktive) eller passive barrierer (gjerder, de er der)
- Fysiske eller materielle barrierer, bygninger, gjerder, vegger
- Funksjonelle barrieresystemer, passord, låser
- Sybolic barrieresystemer, skilt, advarsler
- Incorporeal barriersystems, Regler, retningslinjer, HMS, sikkerhetskultur
Hva er logical tree modell
Forklarer nåværende årsaker til ulykker i form av logisk forhold mellom hendelser og hvordan ting i et system berører hverandre
Fiskebeindiagram: Hovedkategoriene danner sidebeina i fisken. Alle årsakene danner «årsaksbein» langs hvert sidebein. Du fortsetter med å lage mindre og mindre bein til du er kommet til rotårsakene
Hva er energy models
forklarer ulykker og overføringen av energi, viser hvordan barrierer kan hindre eller stoppe energistrømmen og da beskytte ofre. I følge denne modellen er skade et resultat fra en energioverføring til offerets kropp
Eksempel
Kjemikaler som har sluppet løs fra en tank. Barrierer som finnes: tekniske barrierer: alarmsystem, menneskelige barrierer: kunnskap om hvordan håndtere (komme seg unna), Organisatoriske barrierer: sikkerhetsprotokoller, trening
Hva er causal-sequence model, dominoeffekten
Presenterer ulykker som en hendelseskjede som tilslutt ender opp i en form for tap
Domino teorien fokuserer op ulykker og konteksten i systematisk orden, og ser på rekkefølgen ettersom ting har skjedd
Hva er system model
Ser på ulykker som et resultat fra et system med flere komplekse interaksjoner, og ikke bare et individ.
Den kan bestå av flere ting som:
1. Person - Ansatt, arbeider
2. Maskin - Verktøy, utstyr, maskineri
3. Miljø - omgivelser som er i nærheten av der systemet opererer.
Denne modellen ser på hvordan disse faktorene samvirker med hverandre som følge av en ulykke.
Hvorfor er det viktig å undersøke ulykker?
- Både juridisk og moralsk forpliktelse til å avklare hva som har skjedd, og finne ut om det var tilstrekkelig tiltak for å forhindre det
- undersøke om det er noen mangler i organisasjonen, som ikke tidligere vurdert
- kan avdekke tekniske og organisatoriske avvik som kan forårsake lignende ulykker i en annen organisasjon så andre kan lære
- kan vise at sjeldne ulykker ofte er utfall av kombinasjon av vanlige faktorer og at de må bli administrert bedre.
Hva er handsight bias
etterpåklokskap, lære av feil
ulykker kan virke enkle, og være vanskelig å forstå hvorfor man ikke var i stand til å unngå dem. Det blir fort lagt skyld på «frontlinjen», og klager på arbeidernes uaktsomhet/ bekymringsfri og inkompetanse
Eksempler der man lærte av feil relatert til grensekontroller er 9/11 og styrkingen av mer høyteknologiske kontroller. eller terrorangrepet i paris 2015, der man styrket grensekontrolltiltak
