Urologia 1

Question 1

Innervazione del muscolo detrusore

Answer 1

Prevalentemente parasimpatica con origine dal plesso sacrale a livello di S2-S4 mediante il nervo pelvico.
Lo stimolo parasimpatico determina il rilascio di acetilcolina che determina la contrazione del muscolo detrusore agevolando lo svuotamento vescicale.

Nella fase di riempimento invece la prevalenza simpatica determina l’attivazione dei recettori beta adrenergici che dà luogo e rilassamento muscolare e consente accumulo di urina

Question 2

Innervazione dello sfintere interno

Answer 2

Lo sfintere interno corrisponde al collo vescicale.
Il suo controllo involontario è mediato dal sistema nervoso simpatico attraverso il plesso ipogastrico collocato tra T10 ed L2. Questo determina il rilascio di noradrenalina che mediante uno stimolo Alfa adrenergico determina la chiusura del collo vescicale consentendo l’accumulo di urina. Durante la fase di svuotamento invece la prevalenza parasimpatica determina inibizione simpatica con apertura dello sfintere interno

Question 3

Innervazione dello sfintere esterno

Answer 3

Lo sfintere esterno è soggetto a controllo volontario.
La sua innervazione e mediato dal nervo pudendo che ha origine dal plesso pudendo, S2-S4. Il nervo pudendo in particolare consente la chiusura di quest’ultimo e quindi l’accumulo di urina

Question 4

Ciclo minzionale

Answer 4

La fase di accumulo è caratterizzata da una prevalenza del tono simpatico che condiziona la chiusura dello sfintere è il rilasciamento del muscolo detrusore.

Quando la quantità di urina è sufficiente a distendere la vescica vengono stimolati meccanocettori della parete vescicale. Ciò consente la trasmissione della sensazione fino alla corteccia cerebrale tramite la via spinotalamica. Se le condizioni sono adeguate si ha inibizione del simpatico con stimolazione parasimpatica che induce l’inizio della minzione.

Question 5

Effetti sulla minzione delle lesioni cerebrali

Answer 5

Si perde il controllo volontario della minzione ed il detrusore è iperattivo.
Viene però conservata la sinergia sfinteriale

Question 6

Effetti sulla minzione delle lesioni midollari alte

Answer 6

Parliamo di lesioni tra centri minzionali e centri pontini.

Si ha sia perdita del controllo volontario del detrusore, sia dissinergia vescico-sfinterica

Question 7

Effetti delle Lesioni midollari basse sulla minzione

Answer 7

Per lesioni complete sia il detrusore sia lo sfintere esterno sono areflessici. Quindi l’urina si accumula nella vescica e il paziente urina a causa del sovraflusso

Question 8

Incontinenza da urgenza

Answer 8

Definita dalla perdita involontaria di urina associata a desiderio improvviso, irreprimibile volontariamente.
Dipende da contrazione non inibita del detrusore in genere associata a rilassamento coordinato dello sfintere ureterale esterno (iperattività vescicale).
Dipende da:
Infezione
Infiammazione
Calcoli
Neoplasie
Malattie neurologiche(SM Perkinson Ictus)

Question 9

Eventi scatenanti la minzione nell’incontinenza da urgenza

Answer 9

Sensazione uditiva di correnti d’acqua
Passaggio della posizione da supina ad eretta
Cambi repentini di temperatura

Question 10

Indagini necessarie nell’incontinenza da urgenza

Answer 10

+EO neurologico
+Analisi delle urine con citologico+
+Misura del volume minzionale residuo
+Studio urodinamico con cistomanometria che consente di osservare contrazioni non inibite del detrusore durante la fase di riempimento

Question 11

Terapia incontinenza da urgenza

Answer 11

Fondamentale la ricerca della causa!

Si possono fare esercizi per rafforzare la muscolatura del pavimento pelvico.
Farmacologicamente si usano:
+Anticolinergici antimuscarinici (ossibutinina, propantelina, fesoterodina, tolterodin, solifenacina). Si usano soli o in combinazione. Sono i più efficaci

+Agonisti dei recettori beta3: mirabergon. Non ha i collaterali degli anticolinergici. Nuovo ma di prima linea

Question 12

Terapia chirurgica incontinenza da urgenza

Answer 12

+Iniezione intravescicale di tossina botulinica A. Dura 9 mesi

+Stimolazione radici sacrali con neuristimolatori

+Enterocistoplastica di ampliamento

Question 13

Cos’è l’incontinenza da sforzo

Answer 13

Perdita urinaria che compare in relazione all’incremento della pressione addominale

Question 14

Tipologie di incontinenza da sforzo

Answer 14

Incontinenza da sforzo genuina: tipologia più comune dipendente da una perdita della normale posizione del collo vescicale e dell’uretra prossimale.
Le cause più comuni sono La debolezza e l’accorciamento del canale vaginale, multiparità e menopausa. si può avere anche secondariamente a chirurgia ginecologica

Incontinenza da deficit sfinterico intrinseco: forma meno comune dovuta a disfunzione parziale o completa dello sfintere interno

Question 15

Terapia dell’incontinenza da sforzo

Answer 15

La terapia conservativa si basa sul rafforzamento della muscolatura del pavimento pelvico, riduzione del peso corporeo ed eliminazione degli altri fattori di rischio.

Praticamente inefficace la terapia farmacologica.

La terapia chirurgica elettiva è invece la sospensione del collo vescicale

Question 16

Incontinenza da rigurgito

Answer 16

Incontinenza che si verifica quando il paziente non riesci ad effettuare una minzione efficace e l’urina si accumula nella vescica fino a che la pressione endovescicale supera la pressione dello sfintere esterno.
Può essere di origine neurogena come nelle lesioni midollari oppure non neurogena prevalentemente nell’ambito dell’ ipertrofia prostatica benigna e nel prolasso degli organi pelvici

Question 17

Terapia dell’ incontinenza da rigurgito

Answer 17

Cateterismo transitorio e terapia chirurgica nelle forme ostruttive.
Nelle forme neurogene autocateterismo intermittente

Question 18

Definizione di disfunzione erettile

Answer 18

Incapacità di ottenere un’erezione che consente di avere rapporti sessuali soddisfacenti con un minimo di tre mesi di evoluzione senza anamnesi di trauma o intervento chirurgico

Question 19

Cause di disfunzione erettile

Answer 19

Organica nel 90% dei casi

Psicogena 10%

Question 20

Caratteristiche della disfunzione erettile psicogena

Answer 20

Improvvisa insorgenza
Preservazione delle erezioni notturne
Disfunzione situazionale
Anamnesi di patologia psicologica

Question 21

Caratteristiche della disfunzione erettile organica

Answer 21

Inizio progressivo
Assenza di erezioni notturne
Disfunzione permanente
Anamnesi per altre patologie come il diabete mellito, ipertensione, fumo

Question 22

Ciao di disfunzione erettile organica

Answer 22

Prima causa in assoluto è rappresentata dalle malattie vascolari

Seguono le cause farmacologiche
Iatrogeni
Neurologiche
Endocrine e traumatiche

Question 23

Farmaci che più spesso causano disfunzione erettile

Answer 23

Diuretici e betabloccanti
Digossina
Antiandrogeni
Psicotropi

Question 24

Diagnosi di disfunzione erettile

Answer 24

Fondamentalmente clinica.

Solamente in casi particolari come nei soggetti giovani, traumi e forme post chirurgiche si ricorre ad esami come il test di tumescenza peniena notturna che indaga le erezioni spontanee Durante la fase REM del sonno, ecodoppler penieno in erezione farmacologica o arteriografia pudenda

Question 25

Terapia della disfunzione erettile

Answer 25

In prima battuta si ricorre alla correzione dei fattori di rischio In seconda linea si utilizzano gli inibitori della 5 fosfodiesterasi L'ultima linea è l'iniezione di prostaglandina E1 in sede endocavernosa o endouretrale

Question 26

Cos'è la malattia di Lepeyronie

Answer 26

Malattia acquisita della tonaca albuginea del pene caratterizzata dalla formazione di una placca fibrotica. Spesso associato ad altre collagenopatie come la dupuytren, sclerodermia e malattia di ledderhose (noduli plantari) Terapia fondamentalmente chirurgica

Question 27

Eiaculazione precoce

Answer 27

Incapacità di raggiungere un controllo volontario dell'eiaculazione dopo aver raggiunto un alto livello di eccitazione sessuale in presenza di ansia. La latenza eiaculatoria è meno di due minuti. Terapia basata su ssri (paroxetina e più recente dapoxetina)

Question 28

Batteri più spesso coinvolti nelle infezioni delle vie urinarie

Answer 28

I batteri più spesso coinvolti sono i gram negativi anaerobi facoltativi le infezioni delle vie urinarie possono essere causate però anche da gram positivi come lo stafilococco saprofitico enterococco faecalis Gli anaerobi sono una causa molto rara di infezione delle vie urinarie ma vanno sospettati mi pazienti sintomatici con colture negative. Sono inoltre la prima causa di ascessi genitourinari

Question 29

Patogenesi delle infezioni delle vie urinarie

Answer 29

Ematogena Linfatica Ascendente che di fatto è quella con la maggior rilevanza clinica. Nelle infezioni causate da stafilococco aureo è necessario ricercare un focolaio infettivo primario che è presente nel 80% dei casi

Question 30

Batteri più spesso coinvolti nelle infezioni delle vie urinarie acquisite in comunità

Answer 30

Escherichia coli è in assoluto la prima causa. Tra gli altri enterobatteri fino al 10% dei casi Si isolano Proteus e klebsiella. Lo stafilococco saprofitico responsabile del 30% dei casi che si verificano nelle giovani donne Anche negli uomini la principale causa è rappresentata dai gram-negativi anche se le Escherichia coli è isolata solo nel 25% dei casi; in tale popolazione Escherichia coli e comunque il patogeno più spesso isolato nelle colture

Question 31

Batteri più spesso isolati nelle infezioni nosocomiali

Answer 31

Escherichia coli nella metà dei casi Rispetto alle infezioni delle vie urinarie acquisite in comunità enterococco presenta una elevata prevalenza. Altri batteri frequentemente isolati in ambito nosocomiale sono pseudomonas citrobacter e serratia Problema crescente in ambito nosocomiale è l'aumento dell'incidenza di infezioni da batteri esbl+(produttori di betalattamasi ad ampio spettro) specie klebsiella ed e.coli

Question 32

Infezioni delle vie urinarie di natura fungina

Answer 32

Decisamente più rare anche se sono relativamente frequenti nei pazienti immunodepressi ricoverati in Unità di terapia intensiva. Candida è l'uropatogeno con prevalenza Maggiore seguito da turulopsis glabrata. Va ricordato che il rene è l'organo colpito più frequentemente nella candidosi sistemica ed è potenzialmente mortale senza trattamento

Question 33

Modalità di prelievo dei campioni di urina

Answer 33

Aspirazione sovrapubica: utile in neonati e paraplegici Cateterizzazione uretrale: da effettuare solo nelle donne Prelievo del mitto intermedio: forma più utilizzata. Il prelievo andrebbe fatto dopo lavaggio dei genitali con iodopovidone, separazione delle grandi labbra nelle donne e retrazione prepuzio negli uomini

Question 34

Quando si parla di ematuria

Answer 34

Presenza di tre o più emazie per campo

Question 35

Quando si parla di piuria

Answer 35

Presenza di 10 o più leucociti per campo

Question 36

Cause di piuria sterile

Answer 36

``` Nefropatia tubulo interstiziale acuta e cronica Nefropatia da analgesici Tubercolosi genitourinaria Cistite interstiziale Prostatite cronica Uretrite e reumatismi ```

Question 37

Indagine assolutamente necessaria per la diagnosi di infezione delle vie urinarie

Answer 37

Urinocoltura associata all' antibiogramma. L'unica eccezione è il primo episodio di cistite non complicata nella donna in premenopausa, dove basta la positività all' esterasi leucocitaria o nitriti in una striscia reattiva per iniziare il trattamento empirico di 3 giorni

Question 38

Numero di unità formanti colonie ritenute significative per la diagnosi di infezione delle vie urinarie

Answer 38

Sopra 10 alla quinta UFC per ml. Tuttavia sono rilevanti anche: +Qualsiasi conta se il campione ottenuto mediante puntura sovrapubica + 10 alla terza nelle donne con cistite acuta non complicata +10 alla quarta nelle donne con pielonefrite acuta non complicata e nelle infezioni delle vie urinarie degli uomini

Question 39

A cosa bisogna pensare se nell' urinocoltura sono presenti diversi germi

Answer 39

Contaminazione. Tuttavia si può ipotizzare un infezione delle vie urinarie se è presente un batterio dominante, sintomatologia e piuria in assenza di cellule dell'epitelio vaginale nelle donne

Question 40

Indicazioni all'esecuzione di esami di imaging in presenza di IVU

Answer 40

Pielonefrite Cistite ricorrente Prostatite e orchiepididimite Nell'infanzia al primo episodio del maschio, mentre nella femmina dopo due o più episodi

Question 41

Concetto di infezione complicata o potenzialmente complicata

Answer 41

Tutte quelle infezioni con rischio moderato o elevato di sepsi o distruzione tissutale con aumento della mortalità e morbilità

Question 42

Quali fattori aumentano il rischio di complicanza di infezione urinaria

Answer 42

Fattori epidemiologici: Sesso maschile Anziani Fattori clinici: Febbre, ematuria è durata sopra i 7 giorni Anamnesi positiva per litiasi, anomalie anatomiche Procedure urologiche, ricovero recente e infezioni da germi resistenti Gravidanza diabete immunosoppressione

Question 43

Cosa bisogna fare in presenza di fattori di rischio di complicanza

Answer 43

In presenza di alcuni di questi fattori di rischio è necessario fare una terapia antibiotica a lungo termine e non a breve termine

Question 44

Concetto di infezione isolata

Answer 44

Tutte le prime infezioni e tutte le infezioni che insorgono a più di 6 mesi di distanza da una infezione pregressa

Question 45

Infezione non risolta

Answer 45

Infezione che non risponde alla terapia sulla base della persistenza dei sintomi e/o sulla base delle colture

Question 46

Infezione ricorrente

Answer 46

Comparsa di una nuova infezione dopo risoluzione clinica iniziale laddove la risoluzione clinica viene identificata nella negativizzazione delle colture

Question 47

Cause di infezione ricorrente

Answer 47

Reinfezione Recidiva per persistenza del batterio nel tratto urinario Nel 95% di casi dipende da reinfezione. Tale condizione più frequente nelle donne ed in genere determinata da patogeni diversi da quelli trattati in precedenza. Latenza superiore a due settimane la recidiva invece è più frequente nell'uomo e poi implicare anomalie anatomiche o funzionali delle vie urinarie. Ovviamente questa dipende dallo stesso microrganismo trattato. Appare dopo meno di due settimane dalla precedente

Question 48

Batteriuria significativa asintomatica

Answer 48

Presenza di più di 10 alla 5 unità formanti Colonia per ml in una urinocoltura in assenza di sintomi

Question 49

In chi si raccomanda lo screening e il trattamento della batteriuria asintomatica significativa

Answer 49

Gestanti Prima di intervento chirurgico urologico Trapianto recente nei primi sei mesi

Question 50

Clinica della cistite acuta

Answer 50

``` Disuria Urgenza minzionale Pollachiuria Tenesmo Malessere gastrico ``` Fino al 30% dei casi è presente ematuria macroscopica che non sa però nessun tipo di ruolo prognostico

Question 51

Atteggiamento diagnostico-terapeutico nelle donne in menopausa con cistite acuta

Answer 51

La diagnosi è essenzialmente clinica. Basta la positività alla striscia reattiva per iniziare la terapia in genere a ciclo breve Quindi si usano per 3 o 5 giorni i seguenti antibiotici: fosfomicina nitrofurantoina cotrimossazolo fluorochinoloni oppure amoxicillina e acido clavulanico o cefalosporine orali di seconda generazione. Laddove vi è una resistenza ai loro chinoloni che è superiore al 20% andrebbero utilizzati altri antibiotici. Non è necessario lo studio con tecniche di immagini o la conferma della negativizzazione dell'urinocoltura post trattamento

Question 52

Cosa è necessario fare nelle donne in postmenopausa con cistite acuta e nei soggetti con fattori di rischio di complicanza che sviluppano cistite acuta

Answer 52

Fare una terapia per una o due settimane con necessità di confermare l'eradicazione batterica tramite urinocoltura al termine del ciclo antibiotico

Question 53

Fattori di rischio di Pielonefrite acuta

Answer 53

Anomalie anatomiche Reflusso vescico ureterale Tumori uroteliali Anomalie anatomiche come i reni a ferro di cavallo Le cisti non aumentano assolutamente il rischio

Question 54

Clinica della pielonefrite acuta

Answer 54

Giordano positivo Febbre Leucocitosi neutrofila, ematuria, piuria e talora cilindri Aumento della PCR Talora viene anche sindrome minzionale ma non sempre

Question 55

Sulla base di cosa viene stratificato l'atteggiamento terapeutico in caso di pielo nefrite acuta

Answer 55

Sulla base del coinvolgimento dello stato generale e sulla base di un infezione delle vie urinarie con fattori di rischio di complicanza o meno

Question 56

Cosa fare in caso di paziente con pielonefrite non complicata senza grave coinvolgimento dello stato generale

Answer 56

Osservazione per 6 o 12 ore Trattamento empirico fino alla antibiogramma con ceftriaxone chinoloni O gentamicina + ampicillina fino a 14 giorni. Va fatta un'indagine di controllo nelle 72 ore successive ai consulti esterni per valutare l'evoluzione

Question 57

Cosa fare in caso di Piero nefrite con fattori di complicanza oppure con grave coinvolgimento dello stato generale

Answer 57

Ricovero ospedaliero Terapia per via endovenosa una cefotaxima per coprire l'enterococco più gentamicina oppure monoterapia con beta-lattamico ad ampio spettro ( imipenem meropenem o piperacillina e tazobactam) fino all' antibiogramma La durata della terapia deve arrivare a 21 giorni massimo

Question 58

Esami di imaging in caso di pielonefrite

Answer 58

Altamente consigliata l'esecuzione dell'ecografia per escludere la litiasi Se entro 72 ore non vi è un miglioramento necessario l'esecuzione di ecografia o tac

Question 59

A cosa è associata la Pielonefrite da pseudomonas e terapia

Answer 59

Ostruzione delle vie urinarie da stenosi, manipolazione o presenza di catetere. In tutti i casi è una pielonefrite complicata Necessario l'utilizzo di piperacillina tazobactam oppure ceftazidima L'amminoglicodifr con azioni antipseudomonas El amikacina

Question 60

Ascesso renale

Answer 60

Spesso determinato da infezione ascendente Allora dipendente da diffusione ematogena ed in genere causato in questo caso da stafilococco aureo richiede terapia parenterale e drenaggio percutaneo o chirurgico della raccolta Va ricordato che l'ascesso si può aprire nelle vie urinarie causando la comparsa di abbondante pus nel sedimento

Question 61

Causa più comune di prostatite acuta

Answer 61

Escherichia coli

Question 62

Clinica della prostatite acuta

Answer 62

Dolore perineale e lombare basso bilaterale Febbre Disuria Possibile dolori alla eiaculazione

Question 63

Esplorazione rettale nella prostatite acuta

Answer 63

Prostata congestionata tumefatta calda e dolorosa

Question 64

Sedimento urinario nella prostatite acuta

Answer 64

Spesso vi è piuria sterile

Question 65

Terapia della prostatite acuta

Answer 65

Terapia antibiotica per 4- 6 settimane | In assenza di risposta si effettua una tac per escludere la presenza di un ascesso prostatico che richiede il drenaggio

Question 66

Clinica della prostatite cronica batterica

Answer 66

Molto più sfumata della prostatite acuta | Sia un quadro di pollachiuria tenesmo disuria e episodi di ivu ricorrenti

Question 67

Indagine necessarie per la diagnosi di prostatite cronica batterica

Answer 67

Necessario esame colturale del liquido prostatico ottenuto dopo massaggio. Il test è positivo se compaiono più di 10 leucociti per campo i macrofagi con corpi ovali grassi

Question 68

Indagine ecografica nella prostatite cronica batterica

Answer 68

Si possono osservare calcificazioni prostatiche disseminate

Question 69

Terapia della prostatite cronica batterica

Answer 69

Terapia antibiotica basata sulla antibiogramma che deve essere protratta fino a un massimo di 16 settimane

Question 70

Cos'è la prostatite cronica di origine non batterica

Answer 70

Forma di prostatite con cotture negative che richiede la terapia con doxiciclina o eritromicina in quanto verosimilmente riconducibile a ureaplasma urealitico o micoplasma hominis Vai in diagnosi differenziale dalla Prostatodinia nella quale si hanno meno di 10 leucociti nel liquido ottenuto dopo massaggio e che rientra nell'ambito della sindrome da dolore pelvico cronico

Question 71

Prevalenza di batteriuria asintomatica nelle donne in gravidanza

Answer 71

4 o 7%. Del tutto sovrapponibile a quella stimata per le donne non gravidanza!!!

Question 72

Fattori di rischio di infezione delle vie urinarie in gravidanza

Answer 72

Multipare Donne indigenti Terzo trimestre

Question 73

Atteggiamento da adottare nelle donne in gravidanza con batteria sintomatica

Answer 73

Regime antibiotico breve di 3 giorni

Question 74

Atteggiamento terapeutico da adottare in donna con infezione delle vie urinarie conclamata in gravidanza

Answer 74

Devi iniziare immediatamente. Farmaci sicuri sono le penicilline ad ampio spettro, nitrofurantoina e fosfomicina. Si può usare anche la gentamicina Necessaria la conferma della negativizzazione dopo due o tre settimane perché vi è un alto rischio di ricorrenza

Question 75

Infezione delle vie urinarie nei diabetici

Answer 75

Sono molto più frequenti nel paziente diabetico Questo riguarda soprattutto le donne nelle quali l'incidenza è 3 volte più alta rispetto agli uomini nei quali non si nota tutta questa differenza il rischio di complicanze e sviluppo di forme enfisematose è molto più alta rispetto alla popolazione generale

Question 76

Cos'è la cistopatia diabetica

Answer 76

Debolezza della funzione contrattile del detrusore con diminuzione della sensazione di riempimento e aumento notevole del residuo

Question 77

Vi è indicazione al trattamento della batteriuria asintomatica nella donna diabetica

Answer 77

In assenza di altri fattori di complicanza no

Question 78

Infezione delle vie urinarie nel portatore di catetere

Answer 78

Causa più comune di infezione nosocomiale Il fattore di rischio più importante è la durata della cateterizzazione Quindi si raccomandano tempi minimo Non è necessaria l'urinocoltura di routine perché dibase non è indicata la profilassi o il trattamento della batteriuria asintomatica Quindi la terapia antibiotica si fa solamente nel paziente sintomatico

Question 79

Infezioni delle vie urinarie nella donna in postmenopausa

Answer 79

L'incidenza in tali fasi della vita infezione delle vie urinarie aumentata a causa della carenza di estrogeni con aumento del ph e diminuzione del lattobacillo Opportuno in questi casi aggiungerà la terapia antibiotica una terapia estrogenica per via vaginale La presenza di 4 + episodi anno in fondo uno studio morfo-funzionale delle vie urinarie è una profilassi antibiotica notturna o postcoitale con ad esempio nitrofurantoina 50 mg al giorno, bactrim eccetera. tale profilassi deve essere fatta al massimo per 12 mesi a condizione che non siano presenti alterazioni in tale studio

Question 80

Quando dopo l'infezione primaria la tubercolosi interessa l'apparato genitale

Answer 80

Dopo una media di 10 anni

Question 81

Come evolve il coinvolgimento renale dalla tubercolosi

Answer 81

Inizia a livello glomerulare e poi si stende più in basso | Tipico il rene mastice alla fine dell'evoluzione

Question 82

Clinica della tubercolosi urinaria

Answer 82

Si presenta in genere con pollachiuria indolore intermittente

Question 83

Interessamento testicolare da parte della tubercolosi

Answer 83

Può causare orchiepididimite cronica granulomatosa