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Valvopatias Flashcards

(37 cards)

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1
Q

Valvopatia aórtica:

idade de acometimento mais comum

A

Valvopatia aórtica

Apresentação bimodal

  • Jovens: reumática e bicúspide
  • Idosos: senil calcifica (aterosclerose)
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Q

Estenose Mitral

Causas

A

Causas:

  • Sequela reumática: é a principal. Aumento da espessura das cúspides => fusão das comissuras
  • Congênita, Endocardite, Doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses), LES, AR, Estados serotoninérgicos (sd. Carcinoide)
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3
Q

Estenose Mitral

Consequencias

A

Consequências:

  • Aumento das pressões atriais
  • Aumento da PCP (congestão pulmonar)
  • Hipertensão pulmonar secundária

“A EM protege o VE”

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4
Q

Estenose Mitral

Quais os principais marcadores de mau prognostico

A

Marcadores de Mau prognóstico

Sintomas

Presença de FA

Hipertensão pulmonar

  • Uma vez atingidos níveis muito elevados de pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP acima de 80 mmHg), a sobrevida média reduz-se para 2,4 anos.
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Q

Estenose Mitral

Caracteristicas do Exame Físico

A

Exame Físico:

Fácies Mitral

B1 hiperfonética

B2 hiperfonética (componente P2). Hipertensão pulmonar à B2 hiperfonética.

Ruflar diastólico em foco mitral (reforço pré-sistólico)

  • Melhor auscultado com a campânula do estetoscópio / Posição e Pachòn

Estalido de abertura: ao fim da fase de relaxamento isovolumétrico. Com a estenose mitral a pressão no AE já é alta logo no inicio. Neste caso, não precisa que o VE se relaxe muito para a valva abrir. Logo, a valva é aberta mais precocemente. Intervalo mais curto = doença mais grave.

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6
Q

Estenose Mitral

ECG

A

ECG:

  • SAE => onda P > 120 ms, + entalhe (onda P mitrale) na derivação D2, com intervalo entre os componentes atriais direito e esquerdo de 40 ms e onda P com componente negativo aumentado (final lento e profundo) na derivação V1. A área da fase negativa de pelo menos 0,04 mm/s, ou igual ou superior a 1 mm2, constitui o índice de Morris, que apresenta melhor sensibilidade que a duração isolada.
  • Desvio do eixo para direita
  • Sinais de aumento das câmaras direitas
  • FA
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7
Q

Estenose Mitral

Rx Torax

A

Rx tórax:

  • Aumento do AE
  • Dilatação da artéria pulmonar e das cavidades direitas
  • Congestão pulmonar
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8
Q

Estenose Mitral

Qual a finalidade do TE?

A

TE:

  • Avaliação da capacidade funcional
  • Indivíduos com sintomas duvidosos.
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9
Q

Estenose Mitral

Características EcoTT

Condições que podem estar associadas?

A

EcoTT com doppler

  • Confirma o diagnóstico
  • Avaliação da gravidade anatômica e funcional

Raiz da Ao normalmente tem relação 1:1 com AE

Avaliação de área valvar: PHT e Planimetria

  • PHT: observa o tempo que o AE se esvazia => estima a área.
  • Planimetria: é o padrão ouro. As vezes é difícil de fazer.

Abertura em cúpula, em domo ou aspecto de bastão de hóquei => achados típicos da estenose mitral reumática.

Gradiente diastólico máximo/médio: diferença entre pressão AE-VE durante a diástole. Se muito grande, pode sugerir estenose.

Condições associadas:

  • Trombos atriais
  • Presenta de ITric
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10
Q

Estenose Mitral

Classificação pela gravidade (EcoTT)

A

Lesão:

  • Discreta: > 1,5 cm² / gradiente < 5
  • Moderada: 1-1,5 / 5-10
  • Importante: < 1,0 / > 10
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11
Q

O que o escore de Wilkins avalia?

A

Escore de Wilkins => avalia (MECA)

- Calcificação

- Aparelho subvalvar – é o principal

  • Mobilidade
  • Espessamento
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12
Q

Estenose Mitral

EcoTE - quando pedir?

A

Eco Transesofágico

Quando pedir?

  • Quantificar insuficiência mitral
  • Suspeita de trombo atrial (histórico de FA / evento embólico prévio)
  • EcoTT inadequado
  • Durante procedimento (IIa) – valvoplastia mitral percutânea
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13
Q

Estenose Mitral

CATE - quando pedir?

A

Cateterismo: quando há discrepância entre as medidas ecocardiográficas e a situação clínica do paciente.

  • Suspeita de DAC
  • Presença de fatores de risco: Homens > 40 anos; mulheres após menopausa; mais de um FR coronariano
  • Pacientes de menor risco = Angiotomografia de coronárias
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14
Q

Estenose Mitral

Tratamento Medicamentoso

A

Tratamento Farmacológico

Apenas aliviar sintomas

Não há efeitos sobre a obstrução!

  • Enquanto espera a correção e/ou controle das complicações (ex: FA)
  • Não postergar o tratamento intervencionista
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15
Q

Estenose Mitral

Qual o tripé da EM?

A

Tripé da estenose mitral:

1) Controle FC
- Qualquer BB, bloqueador de canal de cálcio, digitálicos
2) Volemia: controle da congestão pulmonar
- Diuréticos de alça
- Poupadores de potássio
3) Anticoagulação
- Antagonistas da Vitamina K: Marevan ou marcoumar. São as drogas de eleição
- 2ª opção (exceção): AAS
- Novos anticoagulantes: estudos comprovaram que são “não-inferiores”. Mas não superiores. Não há estudo que pegou só paciente valvar pra confirmar superioridade.

Em pacientes com próteses mecânicas, foi observado aumento da mortalidade e o estudo interrompido. Prótese não se usa novos anticoagulantes!

Quando anticoagular?

  • Embolia prévia
  • Trombo atrial
  • FA
  • Átrio > 55mm + contraste espontâneo

Obs: + AAS = pcts em anticoagulação plena adequada com novo evento embólico.

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16
Q

Estenose Mitral

Quando anticoagular?

E sobre os novos anti-coagulantes?

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A
  • Novos anticoagulantes: estudos comprovaram que são “não-inferiores”. Mas não superiores. Não há estudo que pegou só paciente valvar pra confirmar superioridade.

Em pacientes com próteses mecânicas, foi observado aumento da mortalidade e o estudo interrompido. Prótese não se usa novos anticoagulantes!

Quando anticoagular?

  • Embolia prévia
  • Trombo atrial
  • FA
  • Átrio > 55mm + contraste espontâneo

Obs: + AAS = pcts em anticoagulação plena adequada com novo evento embólico.

17
Q

Estenose Mitral

Quais os tipos de tratamento intervencionista?

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A

Tratamento intervencionista

1) Valvoplastia mitral percutânea
2) Comissurotomia cirúrgica
3) Substituição valvar (próteses)

18
Q

Estenose Mitral

Valvoplastia mitral percutânea (VMP)

  • Indicações
  • Principais complicações
  • Escore de Wilkins
  • Principais contraindicações
  • Critérios de sucesso
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A

1) Valvoplastia mitral percutânea (VMP)

Indicações:

  • Sintomáticos: todos que não tenham contraindicação
  • Assintomáticos: PSAP > 50 repouso / PSAP > 60 esforço

Principais complicações

  • AVEs (0,5-1%)
  • Tamponamento cardíaco (0,7-1%)
  • IMi importante (0,9-2%)

Mortalidade é baixa (< 0,5%)

Escore de Wilkins

  • 4-8: VMP
  • 8-12: dúvida
  • > 12 = cirurgia

Principais contraindicações

  • IMi moderada a importante
  • Trombo atrial esquerdo
  • Wilkins desfavorável (> 8pts)
  • Tratamento cirúrgico (outra valvopatia/DAC)

Critérios de sucesso

  • Redução 50-60% do gradiente
  • Área valvar > 1,5cm²
  • PCP < 18 mmHg
19
Q

Estenose Mitral

Comissurotomia Cirúrgica

Quando fazer?

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A

2) Comissurotomia cirúrgica

Fazer sempre que possível, quando VMP não for possível (CI)

Reestabelecer a área valvar

  • Secção da fusão comissural
  • Secção da fusão dos mm. Papilares
20
Q

Estenose Mitral

Troca Valvar

Quando fazer?

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A

3) Troca valvar (PB ou Mecânica)

Pacientes sintomáticos CFIII e IV

Contraindicações à VMCB (valvoplastia mitral por cateter balão)

  • Anatomia valvar desfavorável

– Wilkins > 8

– Calcificação

– Comprometimento do Ap subvalvar

  • Dupla lesão mitral (IMi mod a importante)
  • Trombo AE persistente (após ACO)

Valvopatia tricúspide ou aórtica significativa

Possível benefício da cirurgia:

Pacientes com estenose mitral Mod a Importante

  • Eventos embólicos apesar de ACO
  • Assintomático/dispneia (NYIHA I e II) => sem anatomia favorável à VMCB / HP grave (PSAP > 80)
21
Q

Fluxograma EM Importante

Paciente Assintomático

22
Q

Fluxograma EM Importante

Paciente Sintomático

23
Q

Trombose de Prótese Sintomática

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A

Cirurgia de Urgência

24
Q

Lesões orovalvares que apresentam pior evolução clínica na gestação

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A

Estenose Aórtica

e

Estenose Mitral

25
Insuficiencia Mitral Principais causas
Primária: deformidade estrutural valvar. Causas: - Prolapso valvar mitral - Febre reumática (FR) - Endocardite infecciosa - Traumas - Deformidades congênitas Secundária: relacionada a outra doença cardíaca Causas: - Isquemia miocárdica - Cardiomiopatia hipertrófica - Disfunção sistólica do VE
26
Insuficiencia Mitral ECG
ECG - Sobracarga de câmaras esquerdas (pega VE) - Sobrecarga de câmaras direitas =\> hipertensão pulmonar - AEI ou bloqueio de ramo =\> comprometimento do VE
27
Insuficiencia Mitral Rx Torax
- Aumento de câmaras esquerdas - Congestão pulmonar
28
Insuficiencia Mitral Ecocardiograma Quantificação - Área - Volume Vena Contracta
- Dá o diagnóstico - Mecanismo de regurgitação =\> etiologia (fala se é primário ou secundário) - Avaliação quantitativa =\> gravidade da regurgitação - Programação do tratamento cirúrgico =\> probabilidade de plástica valvar Quantificação - Área do orifício regurgitante (ERO) =\> menor que 0,2 discreto / 0,2-0,39 moderada / _\>_ 0,4 importante - Volume regurgitante (mL/batimento) =\> menor que 30 discreto / 30-59 moderado / _\>_ 60 importante. - Área do jato regurgitante - Largura da Vena Contracta: é o estreitamento do jato quando o sangue passa por um local mais estreito - Fração regurgitante (porcentagem)
29
Insuficiencia Mitral Cateterismo: quando fazer?
Quando houver discrepância entre os achados Avalia gravidade da IM Medida da PSAP Sempre feito antes da cirurgia Avalia presença, extensão e gravidade de DAC - H \> 40 anos / M pós menopausa - Fator de risco para DAC Suspeita de IM isquêmica
30
Insuficiencia Mitral Aguda Qual a base do tratamento?
IMi Aguda: rotura músculo papilar =\> repercussão Tratamento – tripé 1) Vasodilatador (EV): nitroprussiato de sódio - a RVS é maior que a resistência no AE. A ideia é diminuir a RVS para facilitar a ejeção para a circulação sistêmica e reduzir o jato regurgitante. O paciente vai estar com PAS baixa e vc vai usar vasodilatador mesmo! 2) Diurético (EV): Furosemida - Aumenta sangue no AE =\> Congestão pulmonar 3) Inotrópicos: Dobutamina - Aumentar contratilidade pra facilitar a ejeção do sangue. Tentativa é estabilizar pra mandar pra cirurgia (que é o principal)
31
Insuficiencia Mitral Crônica Qual a base do tratamento?
IMi crônica 1) Vasodilatador 2) Diurético 3) Anticoagulante Tratamento intervencionisa é o padrão ouro Não esquecer das profilaxias endocardite e febre reumática
32
Insuficiencia Mitral Tratamento intervencionista. Quais os tipos?
Tratamento intervencionista 1) Reconstrução por plástica 2) Substituição da valva por prótese - Preservação parcial do subvalvar - Preservação total do subvalvar
33
Insuficiencia Mitral Plastia Valvar Mitral Vantagens Indicações - Assintomáticos - Sintomáticos Qual cúspide é mais fácil de ser abordada?
1) Plastia Valvar mitral Preserva as estruturas da valva nativa - Mantém a morfologia e função do VE - Evita anticoagulação. Maior taxa de sobrevivência (imediata e tardia) Em alguns serviços, mesmo PB os pacientes são anticoagulados nos primeiros 6 meses. Valva mitral faz mta trombose, e pode acontecer tbm na PB. Indicações: Assintomáticos: - Deve-se ter alto grau de certeza de sucesso Por isso controverso - FE menor que 60% + DsVE _\>_ 40mm (EUA) / _\>_ 45mm (Europa) – (I) - HP \> 50mm repouso / 60mm esforço _+_ FA (IIa) - FE \> 60% + DsVE menor que 40 mm (IIa – não reumáticos / IIb – reumáticos) Sintomáticos: - FE \>30% + DSVE menor ou = 55mm (I) - FE menor que 30% + DSVE menor que 55 mm (IIa) =\> a ideia é que não adianta mais operar quando passa muito do tempo. Determinantes: - Características morfológicas das lsões - Quantidade de tecido flexível das cúspides - Presença e extensão de calcificação - Envolvimento de uma ou de ambas as cúspides - Experiência do cirurgião Cúspide posterior é mais fácil de ser “plastiada” Índices de reoperação similar à substituição
34
Insuficiencia Mitral Troca valvar Quando é escolhida?
2) Troca valvar Realizada quando a plastia não é possível Preferência: preservar o aparato subvalvar Escolha da prótese (biológica vs mecânica)
35
Insuficiencia Mitral Importante Fluxograma
36
Prolapso da Valva Mitral Causas e evolução (prognóstico)
Prevalência: 1-2,5% Familiar vs Não-familiar Traço autossômico Evolução favorável (maioria) Preditores de pior prognóstico Primários: - IM mod a imp - FE \< 50% Secundários: - IM leve - AE \> 40mm - Flail (eversão da cúspide) - Idade \> 50 anos PVM Secundária: - Sd. Marfan - Cardiomiopatia hipertrófica - Sd. de Ehlers-danlos - Outras doenças do tecido conjuntivo
37
Prolapso da Valva Mitral Clínica Exame Físico Diagnóstico Tratamento
Anamnese: - Assintomáticos (maioria) - Palpitações - Dor torácica atípica - Dispneia Exame Físico: - Deformidades parede torácica (pectus excavatum, escoliose) - Ausculta cardíaca pode ser normal - Múltiplos clicks variáveis (sístole) - Sopro sistólio - PA baixa, hipotensão ortostática - Manobra de Valsalva =\> clique mais precoce (sístole) - Demais manobras =\> clique mais tardio Diagnóstico: Ecocardiograma - Deslocamento _\>_ 2mm para o AE (plax). Esse que dá o diagnóstico. - Espessamento (5mm – diástase). Esse pode ter, mas não é obrigatório. - Acompanhado ou não de IMi Tratamento: Plastia mitral é o mais indicado Na cúspide anterior, pode ser necessário o desenvolvimento de uma “neocorda”. Na posterior não precisa, então é mais fácil, com melhor resultado.

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