VIH Flashcards
(169 cards)
1
Q
tanto, se deberá descartar la infección por el VIH, en todo paciente que
desarrolle una enfermedad debido al deterioro del sistema inmunológico, infecciosa o neoplásica,
incluyendo a la tuberculosis.
V
F
A
V
2
Q
19 fármacos en
diferentes presentaciones para uso clínico, divididos en seis grupos farmacológicos: Inhibidores de
la Proteasa (IP), Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (ITRAN), Inhibidores No-
Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (ITRNN), Inhibidores de Entrada (IE), Inhibidores de la
Integrasa (INSTI), y Antagonistas del correceptor CCR5,
A
Los pacientes con infección por el VIH y dislipidemia
serán considerados de alto riesgo cardiovascular; su
objetivo terapéutico será el cLDL<100 mg/dL.
3
Q
combinación de fármacos ARV utilizados en un paciente con resistencia a
dos o más medicamentos ARV independientemente del número de esquemas que haya recibido.
A
Esquema de rescate:
4
Q
retrovirus, agente causal del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
A
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH):
5
Q
combinación de tres o mas antirretrovirales de alta
potencia utilizados en el tratamiento de la infección por el VIH, cuya eficacia ha sido probada en
ensayos clínicos controlados. (WHO, 2016)
A
Tratamiento Antirretroviral (TAR):
6
Q
“BRADEN”
A
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a
través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del personal de
salud.
7
Q
Los pacientes con mayor riesgo de mortalidad y/o
progresión a SIDA independientemente de la cifra de
linfocitos CD4+ antes de iniciar el tratamiento AVR
incluyen:
A
Uso de fármacos, sobre todo por vía parenteral
- Coinfección por virus de la hepatitis C (VHC)
- Sexo masculino
- Edad avanzada (>50 años de edad).
8
Q
¿Por qué es importante realizar una evaluación física completa en pacientes con infección por VIH y con qué frecuencia debe repetirse si el paciente está estable?
A
Es importante realizar una evaluación física completa en pacientes con infección por VIH para detectar signos de progresión de la enfermedad, identificar complicaciones, evaluar el estado general de salud y ajustar el tratamiento según sea necesario. Si el paciente se encuentra estable, esta evaluación debe repetirse al menos cada 3 a 6 meses.
9
Q
La evaluación del paciente con infección por el VIH
debe incluir la:
A
atención psicológica y psiquiátrica,
através de escuchar, brindar apoyo, confidencialidad
y establecer un vínculo terapéutico para realizar
psicoeducacion, coordinación y adaptación de los
distintos contextos asistenciales.
10
Q
La evaluación inicial del paciente con infección por el
VIH debe incluir:
A
Interrogatorio clínico completo, datos
relacionados y no relacionados con la
infección por el VIH.
Examen físico completo (incluir peso, talla,
índice masa-corporal, presión arterial y
circunferencia de cintura).
Evaluación cardiovascular (investigar
tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, evaluación de lípidos, etc.).
Investigación de infecciones de transmisión
sexual.
Evaluación de riesgos para infecciones
oportunistas que requieran profilaxis.
Evaluación de su condición social, psicológica
y neurológica.
Valorar la necesidad de aplicación de
inmunizaciones contra Hepatitis A, B,
influenza y neumococo y anualmente de
influenza.
Efectuar la prueba cutánea de PPD, sobre
todo en población de alto riesgo.
En mujeres realizar citología cervical y
colposcopia.
11
Q
El examen físico general debe incluir la exploración de
A
fondo de ojo, de la piel, orofaringe, corazón, pulmón,
abdomen ganglios linfáticos, exploración neurológica,
síntomas y signos a nivel musculoesquelético y
alteraciones en región ano-genital.
12
Q
se debe investigar
farmacodependencia, enfermedad mental,
comorbilidades, factores económicos, factores que
puedan afectar la adherencia al tratamiento ARV y el
incremento de la transmisión de la infección.
A
En la evaluación inicial del paciente con infección por
el VIH
13
Q
Cuáles son los factores que pueden afectar la adherencia terapéutica en pacientes con VIH?
A
Bajo nivel de educación
Cambios relacionados con la edad (pérdida de visión, deterioro cognitivo)
Estado psicosocial (depresión, falta de apoyo social)
Abuso de sustancias
Estigma
Dificultades para tomar medicamentos
Esquemas complejos (dosis frecuentes, requisitos alimentarios)
Efectos adversos de los medicamentos
Fatiga al tratamiento
14
Q
¿Qué pasos se deben seguir cuando se sospecha de una infección por VIH?
A
Identificar factores de riesgo y comorbilidades del paciente.
Solicitar una prueba de ELISA para VIH.
Si la prueba de ELISA resulta positiva, realizar una prueba confirmatoria (como la prueba de Western blot o un test de carga viral) para confirmar el diagnóstico.
15
Q
El alelo HLA-B*5701
A
marcador genético asociado con una mayor probabilidad de hipersensibilidad a ciertos medicamentos antirretrovirales, específicamente a la clase de inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (NRTI), como el abacavir.
16
Q
¿Qué estudios se deben incluir en la evaluación inicial de un paciente con infección por VIH/SIDA para estadificar la enfermedad y seleccionar el tratamiento antirretroviral?
A
Anticuerpos para el VIH (ELISA)
Cuenta de linfocitos T CD4+: para evaluar la función inmune.
Carga viral RNA-VIH: para determinar la cantidad de virus en la sangre.
Biometría hemática completa: para evaluar el estado general de salud.
Química sanguínea: incluyendo pruebas de función hepática, transaminasas, nitrógeno ureico, creatinina, examen general de orina y depuración de creatinina de 24 horas.
Glucosa y perfil de lípidos: que incluya cHDL y cLDL.
Serología para hepatitis A, B y C: para detectar infecciones concurrentes.
Serología para citomegalovirus y toxoplasma: para evaluar posibles infecciones oportunistas.
VDRL y PPD: para detectar sífilis y tuberculosis, respectivamente.
Determinación del alelo HLA-B*5701: en caso de considerar el uso de abacavir, para evitar reacciones adversas.
17
Q
¿Por qué es importante realizar la citología cervicovaginal (Papanicolaou) y otros exámenes en mujeres y hombres que tienen sexo con hombres?
A
Es importante realizar la citología cervicovaginal (Papanicolaou) en mujeres cada seis meses para detectar oportunamente lesiones malignas o pre-malignas en el cuello uterino. Además, se debe considerar el Papanicolaou anorrectal y la colposcopia según sea necesario.
18
Q
¿Cuál es la importancia del recuento de linfocitos CD4+ en pacientes con infección por VIH?
A
Estadificación de la infección: Ayuda a clasificar la gravedad de la infección por VIH.
Evaluación de la susceptibilidad: Indica el riesgo de infecciones oportunistas.
Predictor de progresión de la enfermedad: Permite anticipar la evolución de la infección.
Necesidad de profilaxis: A
Indicación de tratamiento ARV:
Evaluación de la respuesta inmunológica:
19
Q
¿Por qué es importante la cuantificación del RNA del VIH en plasma (carga viral) en el tratamiento antirretroviral (ARV)?
A
: La cuantificación del RNA del VIH en plasma, o carga viral, es el indicador más importante de la respuesta al tratamiento ARV. El objetivo es lograr una supresión de la carga viral a niveles inferiores de 20-50 copias/mL. Esto es crucial porque:
Previene mutaciones de resistencia: A niveles inferiores a 20-50 copias/mL, es menos probable que se desarrollen mutaciones que resistan el tratamiento.
Aumenta la duración de la respuesta virológica: Mantener la carga viral por debajo de estos niveles contribuye a una respuesta virológica más sostenida en comparación con niveles entre 50 y 500 copias/mL.
20
Q
¿Con qué frecuencia se debe controlar la carga viral en pacientes con VIH en tratamiento antirretroviral (ARV)?
Respuesta:
A
Pacientes estables con carga viral no detectable: El control de la carga viral puede realizarse cada 6 meses, dependiendo de su condición clínica.
Pacientes estables con supresión virológica efectiva cuya terapia ARV ha sido modificada por toxicidad o simplificación: Se debe cuantificar la carga viral a las 4-8 semanas después de la modificación. Si se mantiene estable, el control puede reducirse a cada 6 meses.
21
Q
Pregunta: ¿Cuál es la frecuencia recomendada para la monitorización de linfocitos CD4 en pacientes en tratamiento antirretroviral (ARV)?
A
Inicialmente: La cuantificación de linfocitos CD4 debe realizarse a las 4-8 semanas después de iniciar la terapia ARV.
Posteriormente: En pacientes con control virológico adecuado y sostenido, se debe monitorizar cada 3-6 meses.
22
Q
Pregunta: ¿Cómo se define una respuesta terapéutica adecuada en pacientes en tratamiento antirretroviral (ARV) en relación con los linfocitos CD4+?
A
Se considera que hay una respuesta terapéutica adecuada cuando el paciente muestra un incremento de linfocitos CD4+ de 50 a 100 células/mm³ en el primer año tras el inicio de la terapia ARV, junto con un control virológico efectivo.
23
Q
Pregunta: ¿Cuál es la recomendación de monitoreo para pacientes en tratamiento antirretroviral (ARV) con linfocitos CD4+ entre 300 y 500 células/mm³?
A
: En pacientes en tratamiento ARV que han mantenido una cuenta consistente de linfocitos CD4+ entre 300 y 500 células/mm³ durante al menos dos años, se recomienda realizar la monitorización de los linfocitos CD4+ de forma anual.
24
Q
¿Cómo se debe evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con VIH?
A
Identificación de factores de riesgo en el estilo de vida:
Tabaquismo
Alimentación
Perfil de lípidos (colesterol y triglicéridos)
Hipertensión arterial
Alteraciones de la glucosa
Uso de la evaluación de Framingham: Esta herramienta debe aplicarse a todos los pacientes de reciente diagnóstico y a aquellos que reciben tratamiento antirretroviral (ARV).
25
¿Cuáles son algunos factores de riesgo no tradicionales que pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con VIH/SIDA?
: Algunos factores de riesgo no tradicionales incluyen la inflamación sistémica, la baja cuenta de linfocitos CD4, niveles elevados de Proteína C Reactiva (PCR), Interleucina-6 (IL-6) elevada, Dímero D elevado, carga viral RNA-VIH elevada y el uso de inhibidores de proteasa en el tratamiento antirretroviral.
26
¿Cómo se caracteriza la dislipidemia aterogénica en pacientes con VIH en tratamiento antirretroviral (ARV) y cuál es su relación con el riesgo cardiovascular?
En pacientes bajo tratamiento ARV, la dislipidemia aterogénica se manifiesta como un nivel bajo de colesterol HDL (cHDL) y triglicéridos (TG) elevados, junto con elevaciones variables de colesterol total (CT) y colesterol LDL (cLDL). Este patrón se asocia con partículas de cLDL aterogénicas, densas y pequeñas, que aumentan el riesgo cardiovascular. Por otro lado, en pacientes con VIH sin tratamiento, se observa un patrón con CT y cHDL bajos y TG elevados, lo que también contribuye a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
27
Las Estatinas son los fármacos hipolipemiantes de
elección por su seguridad, eficacia clínica y capacidad
para reducir los niveles de cHDL.
El fármaco
de primera elección en este escenario es la
atorvastatina debido a su eficacia, tolerancia,
experiencia y precio, pero también pueden
considerarse rosuvastatina y pravastatina.
28
En la hipertrigliceridemia grave (>500 mg/dL)
refractaria a tratamiento dietético, se recomienda el
uso de fibratos como tratamiento farmacológico más
eficaz.
Pacientes con triglicéridos entre 200 a 500 mg/dL y
niveles elevados de LDL, o no-HDL, se recomienda el
uso de pravastatina (20 a 40 mg una vez al día),
29
No se recomienda utilizar en forma sistemática el
tratamiento combinado de estatina y fibratos debido
a que favorece la toxicidad de ambos.
El seguimiento de los pacientes con infección por VIH
con alteraciones del metabolismo hidratos de
Carbono incluye en forma semestral: determinación
de Hemoglobina glucosilada (HbA1c), pruebas de
función renal, perfil de lípidos, y anual: fondo de ojo y
microalbuminuria, descartar la posibilidad de
polineuropatía asociada, al propio VIH, por ARV, por
infecciones concomitantes o debidas a Diabetes
Mellitus.
30
Los inhibidores nucleósidos de la Transcriptasa
Reversa (ITRAN) pueden contribuir al desarrollo de
diabetes mellitus y resistencia a la insulina,
encontrando 8% de desarrollo de hiperinsulinemia por
año adicional de exposición a estos fármacos,
Los cinco componentes en el síndrome metabólico
son: 1) triglicéridos elevados, 2) colesterol HDL bajo,
3) hipertensión arterial, 4) hiperglucemia/resistencia
a la insulina y 5) obesidad intraabdominal,
31
Además, la
HbA1c debe mantenerse por debajo del 7%.
Los antihipertensivos de las familias IECA y ARA II,
son mejor tolerados y con menos interacciones.
32
Las causas de muerte han incrementado por
comorbilidades relacionadas con condiciones crónicas
como diabetes mellitus, hipertensión arterial,
dislipidemia, enfermedad cardiovascular y
enfermedad renal como las principales
complicaciones.
Los factores que pueden estar favoreciendo el
desarrollo de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en la
pacientes con infección por el VIH son: 1) nefropatías
asociadas con el VIH, 2) coinfección por el virus de la
hepatitis C (VHC), 3) mayor longevidad de estos
pacientes, 4) mayor prevalencia de alteraciones
metabólicas, y 5) acumulación de riesgo vascular.
33
El 7.1% de los pacientes con infección por el VIH
presenta una tasa de filtrado glomerular estimada
(TFGe) menor de 60 mL/min/1.73 m2.
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se identifica por
la presencia de disminución de la tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe) a <60 mL/min/1,73
m2, o de lesión renal (presencia de proteinuria,
albuminuria, alteraciones histológicas en la biopsia,
en el sedimento urinario o en técnicas de imagen) que
persiste durante más de tres meses.
34
Entre los factores de riesgo identificados para la
aparición de ERC destacan la presencia de
hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus,
edad avanzada, factores genéticos, raza negra,
historia familiar de ERC, coinfección con virus de la
hepatitis B (VHB) o VHC, nadir de CD4 bajo, carga
viral del VIH elevada y el uso de medicamentos
potencialmente nefrotóxicos.
La evaluación de la función renal en pacientes con
infección por el VIH, con uno o mas factores de riesgo
para desarrollar nefropatía, debe realizarse antes de
iniciar la terapia ARV y cada cuatro a seis meses.
35
¿Cómo se diferencia la caída de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en pacientes con y sin comorbilidades o proteinuria?
En pacientes sin proteinuria o comorbilidades, la TFGe disminuye aproximadamente 0.3 ml/min/1.73 m² SC por año. Sin embargo, en pacientes con comorbilidades o con proteinuria, esta caída puede duplicarse o triplicarse, alcanzando una progresión rápida definida como una disminución de más de 5 ml/min/1.73 m² SC por año. Esto resalta la importancia de monitorizar la función renal en estos pacientes.
36
Debido al incremento del riesgo de nefropatia en
pacientes con VIH/SIDA, ya sea de reciente
diagnóstico, con infección avanzada por el VIH o con
condiciones especiales, se debe solicitar un estudio
basal de la función renal que incluya:
1) examen general de orina,
2)creatinina sérica y cálculo de la depuración de
creatinina o la tasa de filtrado glomerular estimada
(TFGe).
En pacientes tratados con tenofovir (TDF), debido al
efecto tóxico potencial sobre el túbulo renal, debe
monitorizarse la función renal
37
factores
de riesgo para desarrollo de enfermedad renal:
Nadir de CD4+ ≤200 cels/mm3.
RNA-VIH >4,000 copias/mL.
Coinfecciones por VHC y VHB.
Comorbilidades: DM y HAS.
Historia familiar de ERC.
Edad >55 años.
Ingesta de fármacos nefrotóxicos.
Raza negra.
Género femenino.
Pacientes en falla virológica, o supresión viral
inadecuada.
Tiempo de tratamiento ARV >10 años.
Uso previo de indinavir y didanosina.
Esquema de tratamiento ARV que contenga
tenofovir, atazanavir, indinavir, lopinavir y
ritonavir en pacientes con factores de riesgo
tradicionales para enfermedad renal.
TFGe <60 mL/min/1.73m2SC.
Proteinuria inicial >1gr.
Uso de otros fármacos nefrotóxicos (AINEs,
aminoglucósidos, medios de contraste, etc).
38
¿Qué tipos de enfermedad renal deben investigarse en pacientes con VIH/SIDA?
Glomerulonefritis asociada al VIH, que puede ser focal y segmentaria o mediada por complejos inmunes (como depósitos de IgA o asociada a hepatitis B o C).
Nefropatía vascular, que se presenta como microangiopatía.
Nefritis tubulointersticial, que puede ser aguda o crónica, a menudo asociada a toxicidad farmacológica y que puede ocasionar síndrome de Fanconi y atrofia tubular.
Daño renal agudo, que puede ser causado por necrosis tubular aguda debido a toxicidad farmacológica (generalmente por antirretrovirales o antimicrobianos), sepsis, o rabdomiolisis.
39
En pacientes diabéticos, debe monitorizarse la
albuminuria como un marcador temprano de
nefropatía diabética.
Los criterios para envío de un paciente a valoración
nefrológica son:
Disminución de la TFGe de 5 mL/min/1.73
m2SC por año, o
Disminución del 25% o más de la TFGe con
respecto al valor basal
Una cifra menor a 60 mL/min/1.73 m2, o
Excreción de proteínas mayor a 300 mg/día
40
La osteoporosis es un problema creciente en pacientes
con infección por el VIH/SIDA, asociado con un
incremento del riesgo de fracturas.
se ha mostrado en estudios clínicos
aleatorizados una disminución de este riesgo después
de 12 meses de iniciada la terapia ARV combinada.
41
hipogonadismo,
tabaquismo, alcoholismo, uso de opiaceos, inactividad
física, peso corporal bajo y deficiencia de vitamina D,
pueden contribuir para incrementar este riesgo
Estilos de vida y comorbilidades: tabaquismo,
peso bajo, consumo de tóxicos y alcohol,
deficiencia de calcio y vitamina D,
sedentarismo, hipogonadismo, hipertiroidismo,
insuficiencia renal, uso de esteroides.
2. Infección por el VIH: Proteínas virales, estado
proinflamatorio crónico.
3. Tratamiento ARV: Alteraciones de los
mecanismos de maduración de los
componentes celulares
(osteoclasto/osteoblastogénesis).
4. Alteración del metabolismo fósforo-calcio a
través de la desregulación del eje Vitamina D-
Paratohormona (PTH).
La etiología de la osteoporosis en personas con
infección por el VIH es multifactorial.
42
¿Cómo afectan las proteínas del VIH a la salud ósea en los pacientes?
Las proteínas del VIH incrementan la actividad de los osteoclastos, que son las células responsables de la resorción ósea, y promueven la apoptosis de los osteoblastos, las células encargadas de la formación de hueso. Además, la elevación del factor de necrosis tumoral (TNF) potencia la resorción ósea mediada por osteoclastos y reduce la formación de hueso, lo que puede llevar a una mayor pérdida de masa ósea y un aumento del riesgo de fracturas en pacientes con VIH.
43
La herramienta Fracture Risk Assesment Tool (FRAX),
permite estimar el riesgo combinado de fractura
mayor osteoporótica (fractura de cadera, lumbar,
húmero o radio) y de fractura de cadera de pacientes
entre 40 y 90 años sin tratamiento.
Determinar el riesgo de fracturas mediante el score
FRAX (Fractures Risk Assessment Tool) en pacientes
>40 años
44
Investigar los siguientes factores de riesgo: OSTEOPOROSIS
1) Edad (>65 años en mujeres y >70 en hombres),
2) Historia personal de fractura por fragilidad,
3) Menopausia,
4) Peso bajo (IMC <20 kg/m2),
5) Tabaquismo,
6) Consumo elevado de alcohol,
7) Historia personal de caídas, y
8) Enfermedades como: Hipertiroidismo, Hepatopatía
crónica, Malabsorción intestinal, Déficit de vitamina D,
o Hipogonadismo.
45
Evaluar y regular hábitos como: PARA OSTEOPOROSIS
1. Incentivar los cambios necesarios en el estilo de vida
como el abandono de hábitos tóxicos como el
tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol,
2. Corrección del sedentarismo, aumentando el
ejercicio físico y la exposición solar,
3. Mejorar los aportes nutricionales, con una dieta
variada que incluya lácteos y otros alimentos ricos en
calcio y vitaminas como el pescado (sardinas, salmón,
boquerones, lenguado, etc.), yema de huevo, verduras,
hortalizas y legumbres, y
4. Reducir la ingesta de alimentos que interfieren en la
absorción del calcio, como la sal, el alcohol, los
oxalatos y la cafeína.
46
Los estudios de laboratorio basales incluyen biometría
hemática completa, calcio, fósforo, albúmina,
creatinina, cuantificación de 25-hidroxivitamina D,
paratohormona y hormona estimulante de la tiroides.
En pacientes que reciben Tenofovir evaluar además
niveles de fósforo urinario.
En hombres valorar niveles de testosterona y en
mujeres premenopáusicas con amenorrea estradiol,
prolactina, hormona estimulante del folículo y
hormona luteinizante.
PARA OSTEOPOROSIS
47
La densitometría ósea es la prueba de imagen
recomendada para evaluar la densidad mineral ósea
(DMO) mediante DXA (dual energy X-ray
absortiometry).
Los criterios de osteoporosis densitométrica
establecidos por la OMS en 1994 consideran una
densidad mineral ósea normal aquella con un score T
mayor de –1 desviación estándar (DE); osteopenia con
score T entre –1 y –2,5 DE, y osteoporosis para score
T menor de –2,5.
48
Considerar realizar densitometría en cualquier persona
con infección por el VIH y con uno o mas de los
siguientes:
1. Mujeres postmenopáusicas
2. Hombres ≥50 años
3. Historia de fracturas de bajo impacto
4. Alto riesgo de caídas
5. Hipogonadismo clínico (sintomático)
6. Uso de glucocorticoides orales (mínimo 5 mg
de prednisona o equivalentes, una vez al día
durante más de 3 meses)
49
Deficiencia de vitamina D: <10 ng/mL (<25 nmol/L)
Insuficiencia de vitamina D: <20 ng/mL (< 50 nmol/L)
Debido a la alta tasa de deficiencia de Vitamina D en
este grupo de pacientes, se recomienda dar
tratamiento sustitutivo al momento de iniciar la
terapia ARV durante el primer año.
Evitar el uso de TDF en pacientes
con densitometría con score de T menor de -3, con
fractura previa, con fragilidad, o con FEPh >20%.
Se justifica la monitorización de la densidad mineral
ósea cada 1 a 2 años durante el tratamiento ARV.
50
La propia infección por el VIH puede ocasionar
depresión ya sea por mecanismos psicológicos
(sentimientos de culpa), mediante mecanismos
sociales (pérdida de la red de apoyo), o por
mecanismos bioquímicos (elevación de marcadores
neuroinflamatorios).
La enfermedad mental es
además un factor de riesgo para algunos problemas
psiquiátricos como drogadicción, incremento de la
vulnerabilidad a la infección por el VIH, que ocasiona
falta de uso de condón, múltiples parejas sexuales y
uso de drogas parenterales; se acompaña de
exclusión social, que agrava la enfermedad mental e
incrementa la vulnerabilidad a la infección por el VIH.
51
Son síntomas de alerta para derivar a Salud Mental:
*Apatía
* Cambios de humor repentinos
* Tristeza
* Hostilidad
* Pérdida de interés por lo que le gusta
* Comentarios negativos sobre sí mismo
* Disminución del rendimiento escolar
* Cambios en el sueño, la alimentación o la energía
52
Los criterios para el diagnóstico de depresión son:
depresión persistente o anedonia, con al menos
cuatro síntomas adicionales: insomnio, sentimientos
de culpa excesivos o baja autoestima, pérdida de
energía, problemas de concentración, cambios en el
apetito o en el peso corporal, agitación y tendencias
suicidas.
53
Los fármacos recomendados en este grupo de
pacientes incluyen: Inhibidores selectivos de la
recaptación (ISRS) de serotonina (citalopram y
fluoxetina) ya que muestran un menor número de
interacciones farmacológicas con los
antirretrovirales.
Las benzodiacepinas son el tratamiento de elección
en cuadros agudos de depresión, ansiedad grave, y
durante periodos cortos de tiempo (entre 2 y 6
semanas).
54
La infección por el VIH puede afectar al SNC, con la
identificación de demencia asociada a SIDA, que se
define con la presencia de:
a) un trastorno acentuado adquirido de la función
cognitiva que afecta al menos a 2 dominios
cognitivos, documentado por un resultado de 2
desviaciones estándar por debajo de la media del
estándar apropiado para la edad de las pruebas
neuropsicológicas,
b) una interferencia marcada en el funcionamiento
diario,
c) ningún dato de otra causa previa para la demencia.
55
¿Por qué se recomienda iniciar la terapia antirretroviral (ARV) lo antes posible en pacientes mayores de 50 años, independientemente de la cuenta de linfocitos CD4?
ebido al incremento del riesgo de desarrollar complicaciones no relacionadas con SIDA y a la respuesta reducida a la terapia que pueden experimentar en la edad avanzada
56
¿Cómo afecta la edad al metabolismo y eliminación de fármacos en pacientes que reciben terapia antirretroviral (ARV)?
Con la edad, tanto la función hepática como la renal tienden a disminuir, lo que puede afectar el metabolismo hepático y la eliminación renal de los fármacos, incluidos los ARV.
La infección por el VIH y la edad >50 años se asocian
con polifarmacia, lo que incrementa el riesgo de
nefrotoxicidad secundaria a medicamentos y otros
eventos adversos.
predisponer a elevar el riesgo para
desarrollar deficit cognitivo POR LA EDAD Y VIH
57
¿Cuál es la recomendación para la profilaxis contra micobacterias no-tuberculosis en pacientes con VIH y cuenta de linfocitos CD4 <50 células/μL?
n pacientes con VIH y una cuenta de linfocitos CD4 <50 células/μL, se recomienda administrar profilaxis contra micobacterias no-tuberculosis, como el complejo M. avium, M. genavense y M. kansasii, siempre que no exista sospecha clínica de diseminación.
58
¿Cuál es la relación entre Pneumocystis jirovecii y la cuenta de linfocitos CD4 en pacientes con VIH?
Pneumocystis jirovecii es un patógeno que generalmente infecta durante la niñez temprana, y alrededor del 90% de los casos de enfermedad activa se presentan en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/mm³. La infección se disemina por vía aérea y puede resultar de reinfección o reactivación de infecciones latentes. Sin embargo, la incidencia de infección activa ha disminuido significativamente gracias al uso de profilaxis y tratamiento antirretroviral (ARV).
59
Síndrome Paradójico de
Reconstitución Inmune (SIRI) unas semanas después
del episodio de neumonía por P. jirovecii, por lo que
los pacientes deben ser vigilados estrechamente.
La
profilaxis secundaria debe iniciarse inmediatamente
después de concluido el tratamiento de la IO y
mantenido hasta que la cuenta de CD4 sea >200
células/ mm3 por al menos 3 meses en respuesta al
tratamiento ARV.
60
¿Qué es el Síndrome Paradójico de Reconstitución Inmune (SIRI) en pacientes con VIH?
El Síndrome Paradójico de Reconstitución Inmune (SIRI) es una reacción inflamatoria que ocurre en algunos pacientes con VIH que inician tratamiento antirretroviral (ARV) y experimentan una recuperación inmunológica. A pesar de la mejora en su función inmunológica, estos pacientes pueden desarrollar síntomas de infecciones oportunistas o inflamación relacionada con infecciones previas. Este fenómeno es más común en aquellos que presentan un recuento bajo de linfocitos CD4 al inicio del tratamiento y puede requerir un manejo cuidadoso para controlar la inflamación.
61
Uso primario de profilaxis para P. jirovecii.
Indicaciones:
Linfocitos CD4 <200 células/mm3, (AI)
Linfocitos CD4 <14% (BII)
Historia de candidiasis orofaríngea (AI)
Historia de enfermedades definitorias (BII)
62
Profilaxis preferida para P. jirovecii:
Dosis recomendada:
800/160 mg (dosis doble) una vez al día (AI).
También es efectivo a 400/80 mg (tabletas simples) una vez al día (AI).
Se puede administrar 3 veces por semana (BI), confiriendo profilaxis contra toxoplasmosis.
Pacientes bajo tratamiento para toxoplasmosis:
Aquellos que reciben sulfadiazina y pirimetamina no necesitan tratamiento adicional con TMP/SMX (AII).
Suspensión de la profilaxis:
Se puede suspender TMP/SMX cuando la cuenta de CD4 supera 200 células/mm³ durante al menos 3 meses en respuesta al tratamiento antirretroviral (ARV).
63
¿Cómo se produce la infección por Toxoplasma gondii y qué complicaciones puede causar en pacientes con VIH?
La infección por Toxoplasma gondii generalmente ocurre por la reactivación de quistes tisulares latentes, lo que puede causar encefalitis. La infección primaria puede resultar de consumir carne mal cocida que contenga quistes o de la ingestión de ooquistes provenientes de las heces de gatos, que pueden esporular en el ambiente en un proceso que toma aproximadamente 24 horas. También se han encontrado ooquistes en mariscos como ostiones, almejas y mejillones. En el 10% al 50% de los casos de infección primaria, no se identifica un factor de riesgo específico. La encefalitis por Toxoplasma es especialmente preocupante en pacientes con VIH, ya que la inmunosupresión aumenta el riesgo de reactivación de la infección.
64
La presentación clínica más frecuente es encefalitis
focal con cefalea, confusión, debilidad motora y
fiebre. Otras manifestaciones pueden ser no-focales
inespecíficas como cefalea y síntomas psiquiátricos.
La enfermedad clínica por T. gondii es rara en
pacientes con >200 linfocitos CD4/μL, los pacientes
con <50 CD4/μL tienen alto riesgo de manifestar la
enfermedad.
65
Pacientes con IgG positivos para Toxoplasma y CD4 <100 células/mm³:
Se recomienda iniciar profilaxis (AII). Generalmente, los anticuerpos IgM están ausentes en estos casos.
Seroconversión:
La profilaxis debe iniciarse cuando ocurre seroconversión a positiva para Toxoplasma (AII).
Profilaxis preferida:
Se recomienda el uso de TMP/SMX una vez al día (AII), en las mismas dosis que para la profilaxis de Pneumocystis jirovecii.
Suspensión de la profilaxis:
La profilaxis puede suspenderse cuando la cuenta de CD4 supere 200 células/mm³ durante al menos 3 meses en respuesta al tratamiento antirretroviral (ARV).
La profilaxis puede suspenderse cuando la cuenta de CD4 supere 200 células/mm³ durante al menos 3 meses en respuesta al tratamiento antirretroviral (ARV).
66
Las tres especies de Cryptosporidium que infectan
al hombre son: C. hominis, C. parvum y C.
meleagridis.
Es causa de diarrea crónica y el
microorganismo puede ser aislado en 74% de las
evacuaciones y permanecer contaminando sitios
donde hay agua acumulada, aun si estan tratados con
cloro. Puede también afectar otros sitios
gastrointestinales o extraintestinales, en especial
cuando el sistema inmune está suprimido.
67
La inmunosupresión grave con linfocitos CD4
<100/μL se asocia con alto riesgo para
criptosporidiosis prolongada grave o extraintestinal.
Se presenta inicio agudo o subagudo de diarrea
acuosa, acompañada de náusea, vómito y dolor
abdominal. La fiebre se presenta en la tercera parte
de los casos y es frecuente la mala absorción. Puede
haber complicaciones tales como colangitis y
pancreatitis secundarias.
La prevención de criptosporidiosis incluye:
Iniciar tratamiento ARV antes de que el
paciente se encuentre con inmunosupresión
grave (AII)
Optimizar la terapia ARV para mejorar la
restauración inmune en pacientes con CD4
>100 células/mm3 (AII)
68
Evitar el contacto con agua potencialmente
contaminada, incluyendo albercas, playas,
lagos o ríos, parques recreativos y
especialmente lugares potencialmente
contaminados con heces humanas o de
animales (BIII)
Hervir el agua para consumo durante un
minuto para eliminar el riesgo de infección
(AIII)
Usar métodos de barrera durante el contacto
sexual y oral.
Cryptosporidium,
69
La infección por Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis) ocurre cuando una persona
susceptible inhala partículas que contienen a la
bacteria; la respuesta inmune generalmente limita su
multiplicación entre 2 y 12 semanas después de la
infección, este bacilo persite por años (tuberculosis
latente). La enfermedad activa por M. tuberculosis
puede desarrollarse tempranamente (enfermedad
primaria) o después de la reactivación de la infección
latente.
La reactivación de la tuberculosis latente (TBL)
ocurre tempranamente después de la infección por el
VIH y el riesgo aproximado es de 3% a 16%.
70
50%: 1)
fiebre, 2) pérdida de peso, 3) diaforesis, y 4)
síntomas respiratorios con más de 2 semanas de
evolución.
las formas de TB
paucibacilares con baciloscopia negativa.
Realizar una radiografía de tórax y si se
encuentran alteraciones, considerar efectuar una
tomografía axial computarizada de tórax.
Si el paciente presenta síntomas respiratorios y
expectoración, solicitar al menos 2 baciloscopias
seriadas.
71
Realizar la prueba cutánea PPD en todos los
pacientes; un resultado negativo no descarta la
posibilidad de tuberculosis, aunque tiene una baja
sensibilidad en pacientes con linfocitos CD4<200
células/mm3.
En pacientes con infección por el VIH considerar un
PPD positivo con ≥5 mm de induración a las 48 a 72
horas de su aplicación.
De acuerdo a la sospecha clínica del sitio de
tuberculosis, se podrá recurrir a cultivo y/o estudios
de reacción de cadena de polimerasa,
72
Los pacientes infectados por el VIH con TBL sin
evidencia de enfermedad activa, deben recibir
tratamiento para TBL.
El tratamiento de elección es Isoniazida (HAIN)
durante 9 meses y ha probado ser efectiva, bien
tolerada y con efectos adversos poco frecuentes.
Opciones que se recomiendan:
* HAIN 300 mg + piridoxina 25 mg, 6 a 9 meses (AII),
o
* HAIN 900 mg más rifapentina una vez por semana
por 12 semanas
* rifampicina (o rifabutina) diariamente durante 4
meses
73
Vigilar estrechamente la presentación de TB en el
sistema nervioso central debido a que se asocia con
mayor riesgo de eventos adversos graves, incluyendo
Síndrome de Recostitución Inmunológica (SIRI) y tasa
elevada de mortalidad. El tratamiento ARV debe debe
iniciarse dentro de las primeras 2 a 8 semanas
después de comenzar el tratamiento antituberculoso.
Los factores de riesgo para SIRI en TB más
consistentemente identificados son CD4 bajos al
inicio del TAR (sobre todo <100 células/mm3), TB
diseminada o extrapulmonar; y un corto intervalo
entre el inicio de tratamiento contra tuberculosis y el
TAR, particularmente dentro de los primeros 2
meses de tratamiento antituberculoso.
Se debe considerar el uso de corticoesteroides para el
tratamiento sintomático del SIRI en TB, con dosis y
duración según respuesta.
74
Los organismos del complejo Mycobacterium
avium (MAC) son ubicuos en el medio ambiente. M.
avium es el agente etiológico en >95% de los casos
de SIDA con enfermedad diseminada por MAC.
síntomas incluyen fiebre,
diaforesis nocturna, pérdida de peso, fatiga, diarrea y
dolor abdominal. Puede haber hepatomegalia,
esplenomegalia o linfadenopatía (paratraqueal,
retroperitoneal, paraaórticos y menos comunes
periféricos).
La enfermedad diseminada por MAC ocurre con CD4
<50 células/mm3.
Otros factores
asociados para enfermedad diseminada por MAC son:
carga viral RNA-VIH elevada en plasma (>100,000
copias/mL), infecciones oportunistas previas,
colonización previa del tracto respiratorio o digestivo
por MAC, y respuesta reducida por antígenos
75
Indicaciones para profilaxis primaria para enfermedad
diseminada por MAC:
Linfocitos CD4<50/mm3, después de descartar
enfermedad diseminada por MAC.
La profilaxis preferida es con azitromicina 1,200 mg
VO una vez por semana o claritromicina 500 mg dos
veces al día, o azitromicina 600 mg dos veces por
semana.
Detener la profilaxis cuando la cuenta de linfocitos
CD4 sea >100 células/mm3 por tres meses en
respuesta a la terapia ARV.
76
Se recomienda el tratamiento empírico para sífilis con
el objetivo de prevenir el desarrollo de enfermedad en
individuos expuestos. La mayoría de los pacientes
responden al uso de la penicilina, con seguimiento
estrecho para identificar tempranamente falla y
complicaciones neurológicas.
La candidiasis orofaringea y esofágica es frecuente
en pacientes con infección por el VIH, más
frecuentemente causada por Candida albicans; es
reconocida como un indicador de supresión inmune
en pacientes con <200 linfocitos CD4/mm3. El uso de
fluconazol y otros azoles ha facilitado la resistencia
por C. albicans
77
El fluconazol oral 100 mg/día durante 7 a 14 días
(AI), se considera el tratamiento de elección en
candidiasis orofaringea.
En la
terapia tópica pueden utilizarse toques con
cotrimoxazol 10 mg 5 veces al día (BI), o miconazol,
tableta bucal mucoadhesiva de 50 mg (aplicación
sobre la superficie mucosa de la fosa de caninos una
vez al día (BI), o nistatina en suspensión 4 a 6 mL
cuatro a cinco veces al día.
En la candidiasis esofágica el tratamiento debe
prolongarse 14 a 21 días y preferir la vía sistémica
con fluconazol o itraconazol (AI).
78
La Criptococosis es causada por Cryptococcus
neoformans y ocasionalmente por C. gattii.
diagnóstico mediante tinta china,
cultivo, microscopia del LCR o por detección del
antígeno.
Estudios prospectivos controlados indican que la
profilaxis con fluconazol o itraconazol puede reducir
la frecuencia de criptococosis primaria en enfermos
con CD4 <100 cells/μL.
La
mayoría de las infecciones se presentan en pacientes
recientemente diagnosticados con infección por el
VIH con cuenta de linfocitos CD4 <100
células//mm3; la meningitis subaguda o la
meningoencefalitis son las formas clínicas mas
frecuentes en este grupo.
Aproximadamente el 30% de pacientes con VIH y
meningitis criptocócica presentan SIRI
complicaciones causadas por SIRI,
como la hipertensión intracraneal.
79
¿En qué circunstancias se presenta la infección por citomegalovirus (CMV) en pacientes con VIH/SIDA y cuáles son los factores de riesgo asociados?
uele ocurrir en aquellos con inmunosupresión avanzada, específicamente en aquellos con linfocitos CD4+ <50 células/mm³ que no están recibiendo o no responden adecuadamente a la terapia antirretroviral (ARV). Además, otros factores de riesgo incluyen la presencia de infecciones oportunistas previas, un alto nivel de viremia por CMV (evaluado mediante PCR), y niveles elevados de carga viral para VIH, que superan las 100,000 copias/mL.
80
La retinitis es la manifestación más común de la
infección por CMV.
progresa
invariablemente dentro de los 10 a 21 días de su
presentación y suele avanzar hasta la ceguera.
Estos pacientes
deben ser sometidos a la revisión del fondo de ojo por
el oftalmólogo al inicio y cada 6 meses o si presentan
síntomas específicos.
81
La
colitis se presenta en 5% a 10% de los pacientes con
SIDA y enfermedad por CMV.
82
La mejor prevención primaria de la infección por CMV
es la terapia ARV para mantener la cuenta de CD4
por arriba de 100 celulas/mm3. La profilaxis primaria
con Valganciclovir no se recomienda tanto en
pacientes con TAR como en quienes no lo reciben.
83
La progresión de la hepatitis crónica por virus B (HVB)
a cirrosis o enfermedad hepática terminal y a
carcionoma hepatocelular es más rápida en pacientes
coinfectados con VIH/HBV que en personas
monoinfectadas con hepatitis B, mientras que la
hepatitis B crónica no altera la progresión de la
infección por el VIH una vez iniciado el TAR.
84
¿Qué fármacos antirretrovirales son activos contra el virus de la hepatitis B (VHB) y qué riesgos conllevan su suspensión?
Los fármacos antirretrovirales aprobados para el tratamiento de la infección por VIH que también son activos contra el virus de la hepatitis B (VHB) incluyen emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y tenofovir alafenamida (TAF). La suspensión de estos medicamentos puede provocar daño hepatocelular grave y reactivación del VHB
85
En todos los pacientes con infección por el VIH debe
investigarse infección por VHB que incluya la
búsqueda de antígeno de superficie (HBsAg) y
anticuerpos anticore (anti-HBc).
En personas con aumento de transaminasas, debe
investigarse la seroconversión de HBeAg mediante
serología para AgHBe y anti HBe, así como con
niveles de DNA del VHB.
86
¿Qué antirretrovirales son recomendados para pacientes con coinfección por VHB y VIH?
Respuesta: El tratamiento recomendado para pacientes con coinfección por VIH y VHB es la combinación de tenofovir disoproxil fumarato (TDF) con emtricitabina (FTC) o lamivudina (3TC), o tenofovir alafenamida (TAF) con FTC. Esta combinación debe utilizarse como el esqueleto del esquema antirretroviral (ARV) para ambas infecciones. Al decidir entre TDF y TAF, es crucial evaluar el riesgo de nefrotoxicidad y la posibilidad de aceleración en la pérdida de masa ósea, ya que TDF puede tener un mayor impacto en estos aspectos en comparación con TAF.
87
Realizar a todos los pacientes con infección por VIH
serología para búsqueda de anticuerpos contra VHC y
repetirla anualmente.
Los pacientes cirróticos deben ser evaluados
cuidadosamente por un experto en
enfermedad hepática avanzada en busca de
signos de descompensación hepática según el
sistema de clasificación de Child-Turcotte-
Pugh. Esta evaluación es necesaria porque los
ARV metabolizados por el hígado y los
fármacos para hepatitis C pueden estar
contraindicadas o requerir modificación de la
dosis en pacientes con enfermedad Child-
Pugh clase B y C.
88
Una vez que se inicia el tratamiento ARV debe
continuarse para alcanzar los siguientes objetivos:
1) Supresión máxima y durable de la carga viral
plasmática RNA-VIH
2) Restaurar y preservar la función inmune
3) Reducir la morbilidad asociada al VIH y
prolongar la duración y calidad de vida, y
4) Prevenir la transmisión de la infección por el
VIH
89
Se recomienda el inicio de tratamiento ARV en todos
los pacientes con infección por el VIH para evitar la
progresión de la enfermedad, disminuir la transmisión
del virus y limitar el efecto nocivo sobre posibles
morbilidades.
Los esquemas ARV basados en Inhibidores de la
Integrasa (INSTI) se consideran óptimos para el inicio
del tratamiento, debido a su alta barrera genética,
mínimas interacciones farmacológicas.
90
El inicio del tratamiento de la infección por el VIH-1
en la actualidad consiste en una combinación de tres
fármacos ARV que incluyen dos ITRAN asociado a un
INSTI, o un ITRNN, o un IP potenciado. Estas
combinaciones pueden conseguir una carga viral
RNA-VIH inferior a 50 copias/mL en más del 75% de
los casos a las 48 semanas.
Los fármacos ARV disponibles para el tratamiento de
la infección por el VIH pertenecen a seis clases:
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos (ITRAN)
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleósidos (ITRANN)
3. Inhibidores de la proteasa reforzados (IP/r)
4. Inhibidores de la integrasa (INSTI)
5. Inhibidores de Fusión (IF)
6. Antagonistas del Correceptor CCR5 (ver
cuadro 6)
91
La selección del esqueleto del esquema ARV en
pacientes sin tratamiento previo, incluye una
combinación con Abacavir/Lamivudina (ABC/LMV) o
Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina
(TDF/FTC) o Tenofovir alafenamida/Emtricitabina
(TAF/FTC), de acuerdo a las características clínicas
de cada paciente.
Tenofovir disoproxil fumarato no se recomienda en
personas con riesgo para enfermedad ósea
(osteopenia, osteoporosis) o renal (BIII)
92
Evitar TDF o ajustar la dosis cuando se administre en
pacientes con depuración de creatinina por debajo de
60 mL/min (AIa)
No se recomienda TAF en pacientes con depuración
de creatinina por debajo de 30 mL/min (AIa)
93
Son esquemas ARV Alternativos:
1. Basados en ITRNN + 2 ITRAN:
EFV/TDF/FTC (BI)
Efavirenz + TAF/FTC (BII)
Rilpivirina/TDF/FTC o
Rilpivirina/TAF/FTC , si la carga viral-
VIH es <100,000 copias/mL y CD4
>200 células/mm3
2. Basados en IP/r + 2 INRT
ATZ/r + TDF/FTC , o TAF/FTC
DRV/r + ABC/3TC si es negativo el
HLA-B*5701
DRV/r + TDF/FTC o TAF/FTC
Los esquemas iniciales recomendados en orden
alfabético con base en el INSTI son:
Dolutegavir/Abacavir/Lamivudina (AIa)
Dolutegravir + TAF/Emtricitabina (AIa)
Elvitegravir/cobicistat/TAF/Emtricitabina
(AIa)
Raltegravir + TAF/Emtricitabina (AIII)
94
Los factores que influyen en la falla al tratamiento
ARV son: a) dependientes del paciente: falta de
adherencia al tratamiento ARV, dificultad de acceso a
la atención médica, o de seguimiento de los controles
médicos
b) dependientes del fármaco: errores de
dosificación, potencia del TAR, barrera genética,
interacciones farmacocinéticas, y
c) dependientes del virus: pre-existencia de
mutaciones de resistencia transmitidas o adquiridas.
(ver cuadro 7)
El objetivo del tratamiento de rescate es conseguir
nuevamente la supresión viral sostenida en <50
copias/mL con un esquema ARV con tres, o al menos
dos, fármacos ARV activos, incluyendo
preferentemente al menos un fármaco de una nueva
familia.
95
La viremia con carga viral-VIH de 200-1,000
copias/mL se asocia a un mayor riesgo de selección
de mutaciones y por lo tanto con falla virológica.
96
Condiciones obligadas para inicio Urgente del tratamiento ARV (tomando en cuenta las observaciones
previas):
1) CD4+ <200/mm3
2) Embarazo
3) Enfermedad órgano específica atribuible al VIH (p.ej. nefropatía o deterioro neurocognitivo)
4) Coinfección con hepatitis B que requiere tratamiento
5) Riesgo cardiovascular >20 % a 10 años
6) Enfermedad maligna asociada a VIH
7) ≥50 años
97
Esquemas Antirretrovirales (ARV) para el Inicio del Tratamiento.
PREFERIDOS
TENOFOVIR/EMTRICITABINA + EFAVIREZ
ABACAVIR/LAMIVUDINA +
DOLUTEGRAVIR
TENOFOVIR/EMTRICITABINA
+DOLUTEGRAVIR
Realizar la prueba HLA-B*5701
previa al uso de Abacavir.
98
ALTERNATIVOS
BASADOS EN IP/r + 2 INRT:
ATAZANAVIR +
TENOFOVIR/EMTRICITABINA (BII)
O
DARUNAVIR REFORZADO CON
RITONAVIR +
TENOFOVIR/EMTRICITABINA (BII)
O
DARUNAVIR REFORZADO CON
RITONAVIR
+
ABACAVIR/LAMIVUDINA (si es negativo el
HLA-B*5701)
El uso combinado de IP
potenciado y TDF incrementa
el riesgo de nefrotoxicidad
(La combinación ATZ/r +
TDF debe evaluar riesgo-
beneficio y monitorización
estrecha de la función renal)
- Mayor potencial de
interacciones que otras
pautas
99
Sospecha de
Falla
Virológica
4. Si se confirma la falla virológica y la carga viral es superior a 1,000 copias/mL,
deberá realizarse prueba de resistencia a fin de evaluar el esquema ARV que deba
recibir el paciente. (Actualmente es factible amplificar una muestra con >350
copias/mL, por lo que debe intentarse el estudio a partir de esta cifra).
100
Carga viral
entre 200 y
1,000
copias/mL
1. Realizar prueba de resistencia (genotipo viral) bajo presión farmacológica en
forma temprana (tan pronto como se detecte), con el esquema que recibe en el
momento de la falla.
2. Construir un nuevo esquema considerando las mutaciones de resistencia, los
fármacos utilizados previamente, la adherencia ,toxicidad , interacciones y la
comodidad del esquema.
3. NO debe intensificarse el esquema agregando un solo fármaco.
101
IP/r Dislipidemia, alto riesgo cardiovascular.
TDF Disminución del FGe o disfunción tubular,
si se demuestra una acción directa de TDF
y se corrigen otros factores.
102
TENOFOVIR
DISOPROXIL
FUMARATO (TDF)
Factores de riesgo:
- Daño óseo o renal previo
- Presencia de factores de
riesgo convencionales,
- Duración de la exposición
a TDF en combinación con
IP potenciado (Sobre todo
ATV)
- Bajo peso
- Edad avanzada
Descenso del filtrado glomerular. Puede aumentar el riesgo de
insuficiencia renal.
Puede producir hipofosfatemia por tubulopatía proximal renal y
agravar un eventual déficit de vitamina D.
Disminución de la densidad mineral ósea. Puede aumentar el riesgo
de osteoporosis y fracturas osteoporóticas .
La sustitución de TDF por TAF disminuye marcadamente la
toxicidad renal y ósea de Tenofovir.
103
ABACAVIR
Se asocia con riesgo de infarto al miocardio en pacientes con alto
riesgo cardiovascular (controvertido).
104
Se asocia con riesgo de infarto al miocardio en pacientes con alto
riesgo cardiovascular (controvertido).
Pueden incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular por su efecto hiperlipemiante y quizás por otros efectos no bien
conocidos.
LPV/r se ha asociado con mayor riesgo de infarto al miocardio.
ATV puede producir hiperbilirrubinemia (asociada a efectos cardiovasculares protectores), excepcionalmente ictericia y colelitiasis.
LPV/r y ATV/r se han asociado a un mayor riesgo de disminución
del filtrado glomerular que podría deberse a la interacción con TDF
cuando se administran en forma concomitante.
ATV/r y DRV/r se han asociado a litiasis renal.
Los IP/r se han asociado a descensos en la densidad mineral ósea
en pacientes naive superiores a otros fármacos.
105
EFAVIRENZ
Trastornos neuropsicológicos mantenidos, (aunque sean de bajo
grado pueden resultar difíciles de tolerar a largo plazo).
Incremento en las ideas de suicidio
Mayor riesgo de deterioro neurocognitivo (controvertido).
En cultivos neuronales induce neurotoxicidad.
Disminuye el nivel plasmático de 25-OH vitamina D, su
significado clínico es desconocido.
Ginecomastia (controvertido).
Teratogenicidad en modelos animales y podría evitarse en
mujeres con otras opciones que deseen quedarse embarazadas.
106
INHIBIDORES DE
INTEGRASA
neuropsicológicos, los más frecuentes son
insomnio, cefalea, irritabilidad o ansiedad;
107
Abacavir
ABC
ADVERSOS
Cefalea, malestar
general, fatiga
muscular, náusea,
diarrea, vómito, dolor
abdominal, fiebre,
exantema.
108
Abacavir/Lamivudina
ABC/ LMV
Con abacavir: erupción
cutánea (sin síntomas
sistémicos),
hiperlactemia.
Con lamivudina: alopecia,
artralgia, miopatias,
hiperlactemia.
109
Atazanavir
ATV
Cefalea, insomnio,
síntomas neurolépticos
periféricos, ictus
escleral, dolor
abdominal, diarrea,
dispepsia, náusea,
vómito, ictericia, rash
eritematoso, astenia.
110
Darunavir
DRV
Dolor de cabeza,
diarrea, vómito,
náuseas, dolor
abdominal,
constipación,
hipertrigliceridemia.
111
Didanosina
DDL
Neuropatía periférica,
neuritis óptica, mareo,
dolor abdominal,
estreñimiento, hepatitis,
pancreatitis.
112
Dolutegravir
(DTG)
Intolerancia o irritación
gastrointestinal,
náusea, diarrea,
flatulencias;, insomnio,
sueños anormales,
cefalea, mareo,
erupción cutánea,
prurito, elevación de
ALT AST y CPK.
113
Efavirenz
(EFV)
Náusea, vomito, mareo,
diarrea, cefalea,
alucinaciones, sueños
anormales, fatiga y
erupción cutánea.
114
Emtricitabina
(FTC)
Acidosis láctica,
hepatomegalia,
hepatotoxicidad,
neutropenia, rash,
diarrea, cefalea, rinitis,
astenia, tos, dolor
abdominal,
hiperglucemia.
115
Emtricitabina/
Tenofovir
disoproxil
Fumarato
(FTC/TDF)
Dolor abdomonal,
astenia, cefalea, diarrea,
náusea, vómito, mareos,
exantema,
depresión, ansiedad,
dispepsia, artralgias,mialgias, insomnio,
neuritis periferica,
parestesias, tos, rinitis,
dorsalgia, flatulencia,
elevación de creatinina
sérica, transaminasas,
bilirrubinas, fosfatasa
alcalina,
creatinfosfoquinasa,
lipasa y amilasa.
116
Enfuvirtida
(ENF)
Nausea, lesiones
dérmicas por reacciones
de rascado, diarrea,
dolor abdominal,
vómito, fatiga,
neuropatía periférica,
cefalea, hipertensión
117
Lamivudina
(LMV o 3TC)
Cefalea, neuropatía
periférica, parestesias.
tos, vértigo, insomnio y
depresión.
Náusea, diarrea, vómito,
dolor abdominal,
dispepsia y pancreatitis.
Neutropenia, anemia y
trombocitopenia.
Alopecia.
118
Lamivudina/Zidovudina
(LMV/ZDV)
Cefalea, náusea,
mialgias, vómito,
anorexia,hiperglucemia,
pancreatitis. La ZDV
incluye neutropenia,
anemia severa y
trombocitopenia; su uso
prolongado se asocia
con miopatía
sintomática.
No utilizar presentaciones
combinadas cuando la
depuración de creatinina es
<50 mL/min o en diálisis, o
en función hepática anormal.
119
Lopinavir/Ritonavir
(LPV/r)
Diarrea, parestesias
peribucales, disgeusia,
nausea, cefalea,
mialgias, insomnio,
rash.
120
Raltegravir
(RAL)
Diarrea, nausea,
cefalea. Aumento de enzimas hepáticas
principalmente en
pacientes con
antecedente de
hepatitis crónica B o C.
Osteonecrosis (dolor y
rigidez articular y
dificultad a los
movimientos).
Síndrome de
reactivación inmunitaria
a patógenos
oportunistas
asintomáticos o
residuales
(Pneumocystis jiroveciii,
citomegalovirus).
Miopatia y
Rabdomiolisis. Aumento
del riesgo de cáncer.
NO OCUPAR EN
Insuficiencia hepática
preexistente, lactancia y
embarazo, menores de 16
años y
adultos mayores.
121
Ritonavir
(RTV)
Astenia, cefalea, dolor
abdominal, anorexia,
diarrea, nausea, vomito,
hipotensión,
parestesias, rash y
disgeusia.
122
Tenofovir Disproxil
Fumarato
(TDF)
Náusea, diarrea,
astenia, vómito,
flatulencia, mareo, rash,
acidosis láctica,
esteatosis hepática,
hepatotoxicidad,
hepatomegalia, falla
renal, pancreatitis,
osteomalacia.
123
La evaluación inicial del paciente con infección por el VIH debe incluir:
Interrogatorio clínico completo, datos relacionados y no relacionados con la infección por el VIH.
Examen físico completo (incluir peso, talla, índice masa-corporal, presión arterial y circunferencia de
cintura).
Evaluación cardiovascular (investigar hipertensión arterial, diabetes mellitus, evaluación de lípidos,
etc.).
Investigación de infecciones de transmisión sexual.
Evaluación de riesgos para infecciones oportunistas que requieran profilaxis.
Evaluación de su condición social, psicológica y neurológica.
Valorar la necesidad de aplicación de inmunizaciones contra Hepatitis A, B y neumococo.
Efectuar PPD, sobre todo en población de alto riesgo.
En mujeres realizar citología cervical.
124
Los estudios que deben incluirse en la evaluación inicial de un paciente con infección por el VIH/SIDA para
estadificar la enfermedad y apoyar la selección del esquema ARV son:
1. Anticuerpos para el VIH
2. Cuenta de Linfocitos TCD4+
3. Carga Viral RNA-VIH
4. Biometría hemática completa
5. Química sanguínea, transaminasas, nitrógeno ureico, creatinina y examen general de orina
6. Glucosa y lípidos en ayuno
7. Serología para hepatitis A, B y C
8. Serología para citomegalovirus, y toxoplasma
9. VDRL y PPD
10. En su caso, Determinar el alelo HLA-B*5701
125
La monitorización de la respuesta terapéutica mediante la cuantificación de linfocitos CD4, debe efectuarse a
las 4-8 semanas de iniciada la terapia ARV y posteriormente cada 3-6 meses en pacientes con control
virológico adecuado y sostenido, o cuando existan cambios en la situación clínica que lo hagan necesario.
Realizar serología para CMV al momento de la evaluación inicial y sobre todo en pacientes con linfocitos
CD4+ <50 células/mm3; Estos pacientes deben ser sometidos a la revisión del fondo de ojo por el
oftalmólogo al inicio y cada 6 meses o si presentan síntomas específicos.
126
Identificar y tratar los factores que pueden conferir un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
en pacientes con VIH/SIDA:
1. Tradicionales: Edad, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, síndrome de
lipodistrofia asociado al VIH.
2. No tradicionales: Inflamación sistémica, cuenta baja de linfocitos CD4, Proteína C Reactiva (PCR)
elevada, Interleucina-6 elevada (IL-6), Dímero D elevado, Carga viral RNA-VIH elevada, uso de ARV
(Inhibidores de Proteasa).
127
El seguimiento clínico y de laboratorio en pacientes con infección por el VIH y alteraciones en el metabolismo
de carbohidratos debe incluir:
determinación de glucosa en ayuno
determinación de hemoglobina glucosilada,
pruebas de función renal,
perfil de lípidos en forma semestral,
evaluación del fondo de ojo,
búsqueda de microalbuminuria en forma anual,
descartar la posibilidad de polineuropatía asociada a diabetes, por el VIH, por ARV, o por
infecciones concomitantes.
128
La evaluación básica de la función renal en individuos con infección por el VIH, debe incluir:
1. la medición de la concentración sérica de creatinina,
2. la estimación de la tasa de filtración glomerular, y
3. la medición del cociente proteína/creatinina en orina, preferentemente de la primera micción.
4. La valoración de la disfunción tubular incluye la concentración sérica de fosfato y la detección de
glucosuria en orina, preferentemente en la primera muestra de la mañana.
129
Los esquemas iniciales recomendados en orden alfabético con base en el INSTI son:
Dolutegavir/Abacavir/Lamivudina (AIa)
Dolutegravir + TAF/Emtricitabina (AIa)
Elvitegravir/cobicistat/TAF/Emtricitabina (AIa)
Raltegravir + TAF/Emtricitabina (AIII)
Cuando se planea iniciar Abacavir, deberá solicitarse previamente la prueba HLA-B*5701 (AIa); Cuando la
prueba es positiva, no debe administrarse abacavir ((AIa).
130
Falla virológica:
Incapacidad para adquirir o mantener la supresión viral. Carga viral
persistentemente detectable que excede 1,000 copias/mL, en dos mediciones consecutivas en un
intervalo de tres meses con reforzamiento de la adherencia entre mediciones y después de seis
meses de tratamiento ARV.
131
ABC: Abacavir
ARV : Fármaco (s) antirretroviral (es)
COBI: Cobicistat
CV: Carga viral plasmática
DMO: Densidad mineral ósea
D4T: Stavudina
ddI: Didanosina
DRV: Darunavir
DTG: Dolutegravir
EFV: Efavirenz
ETV: Etravirina
EVG-cb: Elvitegravir–cobicitat
FRAX: examen en línea para la Evaluación de riesgo de fracturas de la OMS.
FPV: Fosamprenavir
FTC: Emtricitabina
IDV: Indinavir
IMC: índice de masa corporal
INSTI: Inhibidores de la Integrasa (Integrase Strand Transfer Inhibitor)
IOs: infecciones oportunistas
IP: inhibidores de la proteasa del VIH
ITRAN: inhibidores de la transcriptasa inversa de análogos nucleósidos
ITRNN: inhibidores de la transcriptasa inversa de análogos no nucleósidos
ITS: infección de transmisión sexual
LMV (o 3TC): Lamivudina
LPV/r: Lopinavir potenciado con Ritonavir
LCR: Líquido céfalo raquídeo
MVC: Maraviroc
NVP: Nevirapina
RAL: Raltegravir
RCV: riesgo cardiovascular
RPV: Rilpivirina
RTV Ritonavir
SQV: Saquinavir
TAF: tenofovir alafenamide fumarato
TAR: tratamiento antirretroviral
TDF: Tenofovir
TPV: Tipranavir
TMP/SMX: Trimetoprim con Sulfametoxazol
VHB: virus de la hepatitis B
VHC: virus de la hepatitis C
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Hay dos tipos, VIH-1 y VIH-2.
ZDV (o AZT): Zidovudina
132
Otros líquidos corporales como el cefalorraquídeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico y amniótico, aunque también se consideran infecciosos, su riesgo de
transmisión no está definido
No se consideran infecciosos los materiales como las heces, secreción nasal, saliva, esputo, sudor,
lagrimas, orina y vómito, a menos que estén visiblemente sanguinolentos
133
El tratamiento de PPE-VIH con ARV se debe iniciar lo más pronto posible después de la exposición,
idealmente en las primeras 2 horas y máximo 72 horas posteriores a la exposición y continuar
durante 28 días.
Las medidas inmediatas que el trabajador expuesto a
líquidos potencialmente infecciosos son:
1. Lavar inmediatamente con agua y jabón los
sitios corporales expuestos, nunca exprimir el
sitio del accidente.
2. Las mucosas expuestas deben ser
inmediatamente irrigadas con agua.
3. Evaluación inmediata del riesgo para definir
profilaxis ARV, idealmente en las primeras
dos horas del accidente.
4. Realizar al mismo tiempo los estudios basales
necesarios.
134
Realizar de inmediato en el trabajador expuesto una
prueba de ELISA para VIH si no se conoce
seropositivo para VIH; la evaluación debe incluir una
historia clínica completa con los antecedentes de su
vida sexual. Se deberá investigar los detalles de todos
los medicamentos que toma debido a que los ARV
pueden tener interacciones importantes con otros
fármacos.
su estado serológico,
además del VIH, para virus de hepatitis B y C (Anti-
HBs, Anti-HBc, AgHBs), salvo que ya sea conocido
como portador de cualquiera de estas infecciones.
Para identificar el VIH es recomendable realizar un
ELISA de cuarta generación ya que incluye la
detección de anticuerpos y antígeno P24.
135
Si es posible, investigar las características serológicas
del paciente fuente:
1. Virus de Hepatitis B: Solicitar antígeno de
superficie (AgHBs)
2. Virus de Hepatitis C. Si es positivo medir
carga viral
3. VIH. Si es positivo, medir carga viral
Si se decide iniciar PPE-VIH, se debe realizar una
biometría hemática completa, pruebas de función
renal, pruebas de función hepática y en su caso,
prueba de embarazo. No es necesario esperar los
resultados para iniciar la PPE.
136
Las recomendaciones actuales para la PPE-VIH
incluyen Tenofovir/Emtricitabina mas Raltegravir o
Dolutegravir como esquema inicial preferido debido a
su excelente tolerabilidad, potencia probada y fácil
administración, lo que mejora la adherencia.
alternativos según el caso, son
Zidovudina combinada con Lamivudina en sustitución
de Tenofovir combinado con Emtricitabina.
Las alternativas del Inhibidor de Integrasa son:
Inhibidores de Proteasa (Atazanavir con Ritonavir,
Lopinavir/Ritonavir o Darunavir con Ritonavir), o
Etravirina, entre otros.
137
Nevirapina está contraindicada para su uso en PPE-
VIH debido a su potencial para toxicidad hepática
grave.
Si se desarrolla la infección aguda por el VIH después
de la exposición, la seroconversión generalmente
ocurre entre 2 a 4 semanas (Cuadro 4). Cuando
existe una exposición significativa, los exámenes de
control deben realizarse a las 4 y 12 semanas de la
exposición.
138
Los pacientes con infección aguda por el VIH pueden
presentar algunos síntomas de síndrome retroviral
agudo como fiebre o catarro, o síntomas
inespecíficos. Otros síntomas específicos que pueden
presentarse son erupción cutánea, ulceras
mucocutáneas, candidiasis orofaringea o
meningismo. Puede haber también fatiga, malestar,
artralgias, cefalea, pérdida del apetito, sudores
noctucnos, mialgias, linfadenopatía, ulceras orales
y/o genitales, náusea, diarrea o faringitis.
139
Antirretrovirales para Profilaxis Postexposición laboral al VIH.
ESQUEMAS PREFERIDOS
Tenofovir/Emtricitabina
300/200 mg cada 24 horas
+
Raltegravir o Dolutegravir
(400 mg cada 12 horas) (50 mg cada 24 horas)
Duración 28 días
140
La exposición con alto riesgo para la transmisión del VIH incluye:
1) sangre,
2) Líquidos corporales: Líquidos cefalorraquídeo, amniótico, peritoneal,
sinovial, pericárdico o pleural),
3) leche materna de madre infectada,
4) Exposición de membranas mucosas por salpicadura de ojos, nariz o cavidad
oral
5) Exposición parenteral
141
En el trabajador expuesto, realizar serología completa para determinar su estado serológico, además del VIH,
para virus de hepatitis B y C (Anti-HBs, Anti-HBc, AgHBs), salvo que ya sea conocido como portador de
cualquiera de estas infecciones.
Para identificar el VIH es recomendable realizar un ELISA de cuarta generación ya que incluye la detección de
anticuerpos y antígeno P24.
Los estudios de laboratorio para el seguimiento del trabajador expuesto al VIH deben realizarse en forma
basal, a las 4 y 12 semanas después de la exposición, si es posible realizar estudios de cuarta generación para
la búsqueda de antígeno/anticuerpos (Cuadro 4). La investigación a los 6 meses de la exposición ya no se
recomienda.
142
Síntomas y signos
Síndrome retroviral agudo (dos a cuatro semanas posterior a la infección):
* Fiebre
* Mialgias
* Adenomegalias
* Mononucleosis-like
* Meningitis aséptica
* Mielopatía
143
Infección crónica (siete a diez años
posterior a la infección)
* Fiebre de un mes de evolución
* Pérdida de más del 10% de peso corporal.
* Infecciones oportunistas
* Síndrome diarreico crónico más de un mes
* Angiomatosis bacilar
* Candidiosis vaginal: persistente más de
un mes, con mala respuesta al
tratamiento
* Candidiosis orofaríngea.
* Displasia cervical severa o cáncer
cervicouterino.
144
Manifestaciones de SIDA (linfocitos T-CD4
menos de 200 células/mm3
* Candidiosis esofágica.
* Toxoplasmosis cerebral.
* Criptococosis meníngea.
* Sarcoma de Kaposi.
* Linfoma no Hodgking.
* Criptosporidiosis intestinal crónica.
* Candidiosis esofágica, traqueal,
bronquial.
* Coccidiodomicosis extrapulmonar.
* Criptosporidiosis intestinal crónica
(más de un mes).
* Cáncer cervicouterino invasivo.
* Criptococosis crónica intestinal (más
de un mes).
* Citomegalovirus en la retina o el
hígado, el bazo, ganglios linfáticos.
* Encefalopatía por VIH.
* Herpes simple con ulcera mucocutánea
más de un mes, bronquitis, neumonía.
* Histoplasmosis: diseminada,
extrapulmonar.
* Isosporidiosis crónica más de un mes.
* Linfoma Burkitt ́s, inmunoblástico,
primario en sistema nervioso central.
Mycobacterium avium o M. kansasii,
extrapulmonar.
* Mycobacterium tuberculosis pulmonar
y extrapulmonar.
* Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
* Neumonía recurrente (más de dos
episodios en un año).
* Leucoencefalopatía multifocal
progresiva.
* Bacteremia recurrente por Salmonella
sp.
Síndrome de desgaste por VIH.
145
Manifestaciones clínicas
Fiebre
* Diaforesis (nocturna)
* Pérdida de peso
* Cefalea
* Cambios visuales
* Manchas o úlceras orales
* Disfagia
* Síntomas respiratorios
* Diarrea
* Lesiones o erupciones cutáneas
* Cambios neurológicos o del estado
mental
* Historia menstrual y sexual, mediante una
conversación abierta y sin presentar
juicios de valor
* Historia sexual
* Condición psicológica: buscar datos de
depresión
146
Exploración física
* Signos vitales
* Movimientos anormales
* Piel: buscar evidencias de dermatitis
seborreica, sarcoma de Kaposi, foliculitis,
micosis, psoriasis, prurigo nodular
* Peso y talla (perímetro cefálico en
menores de tres años de edad)
* Hábito corporal general
Fondo de ojo
* Ganglios linfáticos: buscar
linfadenopartías
* Abdomen: buscar hepatomegalia o
esplenomegalia
* Examen rectal y perineal
* Examen de mamas y pélvico en la mujer
* Examen neurológico completo
147
Diagnóstico
La infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH-1) debe
diagnosticarse mediante una prueba rápida de
VIH o una prueba convencional de ensayo por
inmunoabsorción ligada a enzima (ELISA) y
confirmada mediante ensayo Western blot o
por inmunofluorescencia indirecta.
148
Repetir la determinación de:
Química sanguínea y biometría hemática cada 4 a 6 meses.
El perfil de lípidos debe repetirse cada 6 meses si es anormal y cada 12 meses si es normal.
El examen de orina debe repetirse cada 6 meses si el paciente tiene tratamiento que incluya Tenofovir
(TDF).
Solicitar en mujeres la realización de citología cervicovaginal inicialmente y de ser negativa cada año.
En hombres que tienen sexo con hombres debe realizarse tacto rectal y Papanicolaou; si alguno de estos
es anormal realizar anoscopía.
149
Los estudios que deben incluirse en la evaluación inicial de un paciente con infección por VIH/SIDA para
estadificar la enfermedad y apoyar la selección del esquema AR son:
Anticuerpos para VIH, cuenta de linfocitos T CD4+, carga viral, biometría hemática completa, química
sanguínea, niveles de transaminasas, nitrógeno ureico, creatinina, examen general de orina, serología para
hepatitis A, B y C, glucosa y lípidos en ayuno, citomegalovirus, toxoplasma, VDRL y PPD, radiografía de
tórax, electrocardiograma basal en personas mayores de 40 años, prueba de embarazo, revisión de fondo
de ojo en pacientes con CD4+ de <50 células/ μL.
150
ESQUEMA PREFERIDO
2 ITRAN + 1 ITRNN
ITRAN TDF+FTC
ITRNN EFV
Contraindicada en mujeres con más de 250 linfocitos CD4+, o en hombres con más de 400 linfocitos CD4+
151
No se recomienda utilizar EFV durante el primer trimestre del embarazo o en mujeres que no tienen un
método anticonceptivo efectivo o están tratando de embarazarse.
2. No debe usarse ATZ/r en pacientes que requieren más de 20 mg de omeprazol o su equivalente por día
debido a interacción medicamentosa.
3. La NVP no debe ser usada en pacientes con daño hepático severo o moderado.
4. No debe ser usada la NVP en mujeres con >250 linfocitos CD4/mm3 ni en hombres con >400 linfocitos
CD4/mm3
.
5. Seleccionar el esquema que contenga menos píldoras, menos dosificaciones al día y menor toxicidad, para
facilitar la adherencia.
6. LPV/r una vez al día no se recomienda en mujeres embarazadas.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la
familia Retroviridae, que tiene un periodo de incubación prolongado.
Existen dos tipos del VIH, llamados VIH-1 y VIH-2.
152
El cuadro de la infección aguda es similar al de una mononucleosis
infecciosa: fiebre, rash, mialgias, linfadenopatías, diaforesis nocturna, dia-
rrea, náuseas y vómito.
entre dos y seis se-
manas posteriores a la exposición al virus, y desaparece unos pocos días
después.
153
Diagnósticos Diferenciales de VIH
Infecciones Virales:
Virus de la hepatitis B y C
Citomegalovirus (CMV)
Virus de Epstein-Barr (VEB)
Virus del herpes simple (HSV)
Infecciones Bacterianas:
Tuberculosis (TB)
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Infecciones por micobacterias no tuberculosas
Sífilis
Infecciones Fúngicas:
Criptococosis
Candidiasis (oral, esofágica)
Histoplasmosis
Coccidiodomicosis
Infecciones Parasitarias:
Toxoplasmosis
Criptosporidiosis
Isosporiasis
Cánceres:
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma de Kaposi
Cáncer cervicouterino
Enfermedades Autoinmunitarias:
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Síndrome de Sjögren
Enfermedades Metabólicas:
Síndrome de fatiga crónica
Enfermedades endocrinas (ej. hipotiroidismo)
Trastornos Psicológicos:
Depresión
Trastorno de ansiedad
Otras Infecciones:
Enfermedad de Lyme
Leptospirosis
154
contraste, las pruebas de carga viral, que contabilizan el número de
copias del ARN del virus en la sangre, arrojarán como resultado elevada
cantidad de copias del VIH durante la fase aguda de la infección.
Durante la fase aguda de la infección, las pruebas tradicionales siem-
pre darán resultado negativo porque no detectan directamente el VIH,
sino los anticuerpos producidos como respuesta por el sistema inmune,
lo que ocurre alrededor de la semana 12 después de la exposición.
155
Un recuento normal de células CD4 es entre 500 y 1500 células por milímetro cúbico de sangre
Estadificación Clínica de la Infección por el VIH
ASINTIOMATICIO
LEVE
MODERO
GRAVE
156
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para
la vigilancia epidemiológica,
NOM-010-SSA2-2018 Para la prevención y control de la infección por virus
de la inmunodeficiencia humana
Norma Oficial Mexicana NOM-253-
SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con
fines terapéuticos.
157
El estudio de los contactos comprende:
Estudiar los contactos sexuales durante los cinco años previos a la
fecha probable de la infección.
* Estudiar a quienes le hayan donado o a quienes el paciente haya
donado sangre, órganos, tejidos o células germinales, durante los
cinco años previos a la fecha probable de infección.
* Identificar a las personas con quienes haya compartido el uso de
agujas o jeringas, en cinco años previos a la fecha probable de infec-
ción.
* Estudiar a los hijos nacidos después de la fecha probable de infec-
ción, o a los menores de cinco años de edad.
* En menores de cinco años debe descartarse mediante investiga-
ción del estado serológico de la madre, la transmisión vertical. Es
frecuente que el menor inicie con la sintomatología asociada a la
infección por VIH, mientras que la madre se encuentra aún asin-
tomática, por lo que ante un caso de VIH en población pediátrica,
deberá investigarse el estado serológico de los padres.
158
2.- ¿Cuáles de las siguientes moléculas determinan el tropismo del virus VIH?
D) CCR5
E) CXCR4
159
SIDA
TCD4 inferior a 200 y carga viral mayor a 75,000
Linfadenopatía y fiebre
Adelgazamiento y malestar
Infecciones oportunistas, diarrea, sudoración
noctruna y fatiga
Caquexia
Infecciones oportunistas
Candidiasis bucal por Candida albicans
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Toxoplasmosis cerebral
Meningitis criptocócica
Recurrencias de virus herpes
Diarrea
Tuberculosis
Tumores malignos
Sarcoma de Kaposi (VHH8)
Linfomas relacionados con VEB
Demencia
Infección oportunista o por VIH de células de
microglía y neuronas del cerebro
160
Western blot de
antígenos
víricos (p24/31)
y glucoproteínas
(gp 41 y
gp120/160)
gp120 : se adhiere a las células T CD4+ del huésped
gp41 : ayuda en la fusión y la entrada del virus en la célula huésped
“ Polly es una persona realmente importante ” : las proteínas codifi
161
Western blot
Prueba combinada de anticuerpos contra el VIH y antígenos del VIH;puede detectar anticuerpos IgG e IgM del VIH y el antígeno p24 .
Prueba de VIH de cuarta generación
Detecta tanto el antígeno del VIH ( proteína de la cápside p24 ) como los anticuerpos anti- VIH ( anticuerpos IgG e IgM contra el VIH-1 / VIH-2 )
162
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos ( INTI )
Medicamentos en clase
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
Emtricitabina (FTC)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (d4T)
Tenofovir ( análogo de nucleótido , también llamado inhibidor de la transcriptasa inversa de nucleótidos ; NtRTI
Zidovudina (ZDV, anteriormenteAZT)
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa ( NNRTI )
Medicamentos en clase
Delavirdina
Efavirenz
Nevirapina
163
Inhibidores de la proteasa del VIH (IP)
Medicamentos en clase
Lopinavir
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Inhibidores de la integrasa ( INI o InSTI )
Medicamentos en clase
Bictegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
Raltegravir
164
Inhibidores de entrada
Enfuvirtida ( inhibidor de la fusión )
Maraviroc ( antagonista de CCR5 )
Vacunas
Además de las vacunaciones de rutina , se deben priorizar las siguientes vacunas en esta población:
Vacuna contra la hepatitis A
Vacuna contra la hepatitis B
Vacuna contra el virus del papiloma humano
Vacuna contra la gripe
Vacuna contra el meningococo
Vacuna antineumocócica
Vacuna contra el herpes zóster
165
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI
Definición : síndrome inflamatorio que puede ocurrir después del inicio de la TAR y que consiste en la aparición de una nueva afección o en el empeoramiento de una afección preexistente.
Etiología : se cree que es el resultado de la restauración del sistema inmunitario y su respuesta a la estimulación antigénica . El estímulo puede ser: [61]
Infeccioso, p. ej., micobacterias , HSV , CMV , Cryptococcus
166
Profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP)
Momento : antes de la exposición al VIH y durante un mes después de la exposición.
Regímenes
emtricitabina MÁS de tenofovir
Hacer un seguimiento
Cada 3 meses
Pruebas: detección de VIH
167
Manejo preparto e intraparto
Se recomienda la terapia antirretroviral combinada ( cART ) durante el embarazo y el parto.
La zidovudina es también uno de los pocos medicamentos antirretrovirales aprobados para la profilaxis posterior a la exposición al VIH en neonatos .
terapia neonatalcon zidovudina)
Profilaxis infantil
Administrar zidovudina durante 4 semanas .
168
Ciertos inhibidores de la proteasa, como indinavir , atazanavir y darunavir , tienen poca solubilidad y una excreción renal significativa , lo que conduce a la cristalización y la formación de cálculos ( nefrolitiasis o urolitiasis ).
La combinación de raltegravir (o dolutegravir ), tenofovir y emtricitabina es el régimen preferido de tres medicamentos para la profilaxis posexposición (PEP) al VIH después de una exposición ocupacional de alto riesgo
169
Las lesiones cutáneas violáceas en un paciente con VIH describen un sarcoma de Kaposi . Los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de padecer sarcoma de Kaposi con recuentos de CD4 variables, incluso superiores a 400/mm 3 .
