Vitalzeichen Flashcards

Question

Pflegerische Handlung:

Answer 1

 Die zuvor restlos entleerte Manschette wird eng anliegend und ohne Faltenwurf um den unbekleideten Oberarm gelegt. Es bleiben ca. 3 cm Abstand zur Ellenbeuge. („zwei Finger breiter Abstand“)  Der Arm wird leicht gebeugt und auf Herzhöhe bequem auf glatter Oberfläche gelagert. Eine Position ober- oder unterhalb dieser Linie würde zu deutlich verfälschten Messergebnissen führen. Die Hand ist leicht geöffnet.  Die Manschette wird mittels Haken- oder Klettverschluss am Oberarm fixiert.  Um die Funktionsfähigkeit des Stethoskops zu prüfen, kann die Pflegekraft vorsichtig gegen die Membran klopften. Falls nichts zu hören sein sollte, kann die Membranscheibe leicht nach links oder nach rechts gedreht werden. Sind auch dann noch immer keine Strömungsgeräusche hörbar, muss ggf. das Stethoskop ausgewechselt werden.  Die Pflegekraft schließt das Ventil am Pumpsystem.  Sofern notwendig werden die Schläuche vom Ballon zur Manschette geordnet. Wenn die Schläuche auf der Ellenbeuge liegen, können sie das Geräuschbild verfälschen.  Die Pflegekraft fühlt nach dem Radialispuls. Die Pflegekraft pumpt zügig Luft in die Manschette, bis der Druck so hoch ist, dass der Radialispuls nicht mehr spürbar ist. Danach wird der Druck um weitere 30 mmHg erhöht. Bei späteren Blutdruckmessungen kann dieser Schritt ggf. übersprungen werden. Die Pflegekraft legt dann einen Druck an, der den für den Betreute üblichen Wert um ca. 30 mmHg übersteigt. Ein zu geringer Druck führt zu einem zu niedrigen systolischen Wert.  Die Oliven (Endstücke des Stethoskops) werden in die äußeren Gehörgänge eingeführt aber nicht hineingedrückt.  Die Pflegekraft legt den Schallempfänger mit minimalem Druck auf die Ellenbeuge. Ein zu hoher Auflagedruck würde das Gefäß zusammendrücken. In der Folge sind Geräusche auch unterhalb des diastolischen Drucks hörbar.  Der Empfänger muss genau oberhalb der dort verlaufenden Arterie aufliegen. Ggf. kann die Pflegekraft den Rand des Messtrichters unter die Manschette klemmen und so fixieren. Sofern notwendig kann der Schalltrichter vor dem ersten Auflegen mit der Handfläche aufgewärmt werden.  Die Pflegekraft senkt den Druck langsam um einen Wert von rund 2 bis 3 mmHg pro Sekunde ab. Ein zu schneller Druckverlust führt zu einem zu niedrigen systolischen und zu einem zu hohen diastolischen Wert. Eine zu langsame Druckabsenkung würde beide Messwerte nach oben beeinflussen.  Sobald das erste Geräusch hörbar wird, liest die Pflegekraft das Manometer ab und merkt sich diesen Wert als systolischen Blutdruck. Die Geräusche (Korotkow-Töne) sind als Klopfen hörbar.  Der Manschettendruck wird weiter gesenkt, bis die pulssynchronen Geräusche aufhören oder deutlich nachlassen. Der vom Manometer angezeigte Druck ist der diastolische Blutdruck.  Wichtig: o Zwischen Systole und Diastole können die Auskultationsgeräusche verschwinden (sog. „auskultatorische Lücke“) o Bei Fieber, Anämie oder Schwangerschaft kommt es zum hyperzirkulatorischen Kreislauf. Hier markiert bereits das Leiserwerden der Auskultationsgeräusche den diastolischen Wert. o Wenn ein Betreute unter schwerer Arteriosklerose leidet, lässt sich die Arterie nur noch eingeschränkt komprimieren. In der Folge werden zu hohe Blutdruckwerte angezeigt. Bei manchen Betroffenen sind Strömungsgeräusche auch noch bei 0 mmHg hörbar. In diesen Fällen kann nur der systolische Druck erfasst werden.  Die restliche Luft wird aus der Manschette abgelassen. Die Manschette wird entfernt.

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