week 10 Flashcards
(149 cards)
1
Q
Bij welke mutatie is er een overlevingsvoordeel bij borstamputatie?
A
Er is een mogelijk overlevingsvoordeel bij borstamputatie bij BRCA1 mutatie, maar niet bij BRCA2 genmutatiedragers
2
Q
Wat is tamoxifen?
A
Oudste gerichte oncologisch medicament bij behandeling van (borst)kanker –> iedereen 20 mg
Anti-hormonaal medicament gericht tegen hormoongevoelige borstkanker
3
Q
Wat voor interacties heeft tamoxifen?
A
- Interacties met andere medicijnen
- Interactie met kurkuma en piperine (zwarte peper, concentratie tamoxifen naar beneden)
4
Q
Wat zijn de kenmerken van CBD gebruik en tamoxifen?
A
- Veel gebruikt
- Vermeend gunstige antitumor effect, want kankercellen hebben CBD receptoren
- Interactie met tamoxifen uitgesloten
- Mogelijk wel effectief tegen bijwerkingen
5
Q
Wat zijn de kenmerken van circulerende tumorcellen (CTCs)?
A
- Biopteren van metastases niet altijd mogelijk en belastend voor patiënten
- Kankercellen in het bloed (liquid biopsies) bij patiënten met solide tumoren goed alternatief
6
Q
Wat is primair mammacarcinoom en wat is de behandeling?
A
- Niet op afstand uitgezaaid
- Behandeling in opzet curatief (genezing)
- Behandeling door chirurg en meestal ook oncoloog en radiotherapeut
7
Q
Wat is gemetastaseerd mammacarcinoom en wat is de behandeling?
A
- Op afstand aantoonbare metastasen (uitzaaiing)
- Palliatieve behandeling (levensverlengend)
- Behandeling door oncoloog, soms radiotherapeut, zelden chirurg
8
Q
Welke metastasen noemen we lokaal en welke afstand?
A
Als het in die eerste lymfeklieren en bij hals etc. zit noemen we het nog lokale metastasen
Zit het verder, in contralaterale klier of buik etc. dan afstands uitzaaiingen
9
Q
Naar welke organen metastaseert borstkanker het vaakst naar?
A
- Longen
- Lever
- Bot
10
Q
Wat zijn alle hematogene metastasen?
A
Allen afstandsmetastasen, geen curatie meer
11
Q
Wat is lokale behandeling?
A
Chirurgie en/of radiotherapie
12
Q
Wat is systemische therapie?
A
Therapie via tablet/infuus/injectie (via bloedbaan)
13
Q
Wat is adjuvante behandeling (borstkanker)?
A
Behandeling na de borstoperatie van primair BrC
14
Q
Wat is neo-adjuvante behandeling (borstkanker)?
A
Behandeling voor de borstoperatie van primair BrC
15
Q
Wat is palliatieve behandeling (borstkanker)?
A
Behandeling bij gemetastaseerd BrC
16
Q
Wat zijn micrometastasen?
A
Niet aantoonbare (borst)kankercellen met de huidige, standaard gebruikte, diagnostische methoden –> als ze nog niet detecteerbaar zijn dan zijn ze nog wel te genezen
17
Q
Welke twee inzichten hebben we gekregen over borstkanker na bekend worden dat ook kleine mammacarcinomen al hematogeen kunnen metastaseren?
A
- Bij beperkte grootte van mammacarcinoom
· Beperktere chirurgische ingreep
· Minder mutilerende ingreep
· QoL verbeterend- Naast lokale therapie ook systemische therapie nodig gericht tegen micrometastasen
18
Q
Wat gebeurt er met het verwijderen van lymfeklieren bij borstkanker?
A
De klier die als eerste aankleurt wordt eruit gehaald –> als die schoon is wordt er vanuit gegaan dat de lymfeklieren daarachter ook schoon zijn –> betrouwbare maat, minder ingrijpende chirurgie
19
Q
Welke veranderingen zijn er bij radiotherapie voor borstkanker?
A
· Bij uitgebreid lokaal ziekte
→ Vaak extra behandeling (oa boost op tumorbed) nodig
· Echter, bij kleinere tumoren
→ Ook minder radiotherapie mogelijk
→ Soms helemaal achterwege laten?
→ Afhankelijk van neoadjuvante behandeling
20
Q
Wat is de frequentie van optreden van het mammacarcinoom (BrC) in Nederland?
A
· Tussen 17.000 en 18.000 vrouwen per jaar
· 1 op de 7 vrouwen krijgt borstkanker in haar leven
· Bij ongeveer 120 mannen per jaar wordt borstkanker ontdekt
· De borstkankerincidentie is in Nederland gestegen de afgelopen jaren
· Bortskankersterfte in Nederland per 10.000 vrouwen is gedaald
21
Q
Wat zijn de kenmerken van borstkanker bij mannen?
A
· 1% van alle borstkankers
· Risicofactoren: obesitas, testiculaire afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling op thoraxwand, etniciteit
· Fenotype: ER, PR en AR positief, Her2 negatief, meestal luminal B –> dus altijd denken aan erfelijkheid
· Tumoren vaker hormoongevoelig
· Verschillen met vrouwelijke mammacarcinomen patienten: >40% N+ (okselklieren), vaker ER+
· Vaker geassocieerd met genetische afwijkingen: BRCA2 (10%), BRCA1 (<5%), Klinefelter (chromosomale XXY, riks 50x hoger), CHEK2, p53, PTEN
22
Q
Waarom stijgt de borstkankerincidentie in NL?
A
· Starten landelijke borstkankerscreening
· Vergrijzing (langere overleving)
· ‘stage-migration’ –> met nieuwe technieken meer vinden
23
Q
Waarom daalt de borstkankersterfte in NL?
A
· Starten landelijke borstkankerscreening
· Betere detectiemethodes
· Betere behandelingsmogelijkheden
24
Q
Waar hangt de overleving van de patiënte met borstkanker van af?
A
Van stadium waarin de ziekte wordt ontdekt
25
Wat zijn de risicofactoren op het ontwikkelen van borstkanker?
Relatieve risico >5 tov bevolking zonder deze factor
· Hogere leeftijd >45 vs <25 jaar
· Mutatie gBRCA1/2
· Geografische regio Noord-Amerika/Noord-Europa vs verre Oosten, Afrika, Zuid-Amerika
· Dicht klierweefsel (hoge densiteit)
· Atypisch benigne proliferatie borstklierafwijkingen
· Bestraling op mediastinum in voorgeschiedenis
· Eerder mammacarcinoom in voorgeschiedenis
Relatieve risico <5 tov bevolking zonder deze factor
· Vroege menarche, nullipariteit, late menopauze
· Late leeftijd eerste kind >35 vs <20 jaar
· Hormonale substitutie therapie (HST)
· Orale anticonceptie
· BMI > 35 (postmenopauzaal)
26
Wat verkleint het risico op borstkanker?
Lichamelijke inspanning 5x/week --> verkleining risico
27
Wat zijn oorzaken van borstkanker?
* Sporadisch mammacarcinoom (80%)
* Familiair mammacarcinoom (tot 10%): 2 a 3 keer verhoogd risico
* Heriditair mammacarcinoom (echt gen gevonden) (tot 10%)
→ Zoals BRCA 1 of 2 genmutatie
◊ 60-80% life-time risk mammacarcinoom
◊ Sterk verhoogd risico ovariumcarcinoom
* Nb radiotherapie thoraxwand op jonge leeftijd: risico mammacarcinoom conform BRCA 1 of 2 genmutatie
28
Wanneer denken aan erfelijke vorm van borstkanker?
* Familiair voorkomen van borstkanker
* Jonge leeftijd bij diagnose
* Meerder keren borstkanker bij 1 persoon
* Man met borstkanker
* Bepaalde combinaties van soorten kanker BRCA1&2: ovariumcarcinoom
* Verwijs deze mensen naar klinische geneticus
29
Wat is de presentatie van primair mammacarcinoom?
1. Klachten
· Meest voorkomend: palpabele afwijking in de mamma
· Ingetrokken tepel
· Inflammatie van de mamma (peau d'orange), ulceratieve afwijkingen
· Pijn is slechts zelden de primaire klacht
2. Geen klachten
· Screening: bevolkingsonderzoek van vrouwen vanaf 50 jaar
· Toevalsbevinding bij ander onderzoek bv FDG-PET of CT-thorax
30
Hoe gaat LO voor borstkanker?
· Inspectie: huidafwijkingen? Mastitis/peau d'orange? Intrekking huid/tepel?
· Palpatie mamma: palpabele tumor?
→ Indien tumor
◊ Grootte?
◊ Glad/irregulair?
◊ Mobiel/fixatie?
· Palpatie oksels, infra- en supraclaviulair
31
Welke aanvullende diagnostiek is er voor borstkanker?
· Mammografie (stap 1)
· Echografie mamma (stap 1)
· Cytologische punctie (stap 2)
· Histologisch biopt (stap 2)
· MRI
· Echo oksel
· (FDG-PET scan)
--> stellen diagnose en stagering TNM stadium
32
Wat zijn de kenmerken van mammografie?
· Geschikt voor screening, goed vergelijkbaar met eerdere mammografie
· Eerste keus bij verdenking mammacarcinoom
33
Wat zijn de kenmerken van echografie bij borstkanker?
· Niet geschikt voor screening
· Wel geschikt voor gericht onderzoek van afwijking gevonden bij LO, mammografie of MRI
→ Verdenking mammacarcinoom? --> direct biopt mogelijk
· Stagering oksel (N van TNM) --> punctie bij verdachte/pathologische lymfeklier
34
Wat zijn de kenmerken van MRI en borstkanker?
· Hoge sensitiviteit, maar 16-41% 'onverwahte bevinding'
Wanneer MRI?
· Diagnostische discrepantie LO/mammografie/echo
· Preoperatief (wel/geen borstsparende behandeling mogelijk?)
· Lobulair carcinoom en wens tot borstsparende behandeling --> bij lobulair carcinoom vaak onderschatting grootte op mammografie
· Voor neo-adjuvante systemische therapie
· Screening hoogrisico patiënten (bv BRCA1/BRCA2 genmutatie)
35
Wanneer doen we disseminatie (onderzoek naar afstandsmetastasen) onderzoek?
Niet standaard bij diagnose mammacarcinoom
Geïndiceerd bij 'hoog risico mammacarcinoom':
· T4-mammacarcinoom
· N+ (lymfekliermetastasen)
· Recidief mammacarcinoom
· Klinische verdenking metastasen (bv rugklachten)
--> FDG PET-CT
36
Waar is de TNM classificatie van mammacarcinoom bepalend voor?
· Prognose
· Keuze behandeling
37
Wat is curatieve behandeling bij mammacarcinoom?
· Chirurgie
· Vaak in combinatie met systemische therapie en/of radiotherapie afhankelijk van:
→ Keuze wel/niet borstsparende chirurgie
→ TNM-stadium
→ Overige tumorkenmerken
◊ Receptoren: oestrogeen (ER), progesteron (PR), Her2Neu
◊ Mate van aggressiviteit
- Gradering (1 minst agressief, 3 meest agressief)
- Lymfangioinvasie ja/nee
38
Waar gaat de meesta mammapathologie vanuit?
Het klierweefsel
39
Welke pathologische aandoeningen kunnen er in de mamma zijn?
Goedaardig
* 'mastopathie' = lumpy breast disease = fibrocysteuze verandering apocriene metaplasie
* Hyperplasie
* Fibroadenoom
Kwaadaardig - voorstadia = CIS
* Ductaal = DCIS
* Lobulair = LCIS
Kwaadaardig
* Adenocarcinoom
* Sarcoom/maligne phyllodes tumor
40
Wat zijn de kenmerken van de pre-operatieve diagnostiek: histologie bij mammacarcinoom?
* Meestal classificerende diagnose
* Onderscheid tussen in situ en invasief carcinoom mogelijk
* Receptorbepaling mogelijk
Correlatie met beeldvorming is belangrijk: MDO
Klinische gegevens op PA-aanvraag formulier
41
Wat is een fibroadenoom?
Fibro-epitheliale laesie
* Overgroei van stroma
* Epitheel blijft 2-lagig
* Scherp begrensd
42
Wat is een Phyllodes tumor?
* Fibro-epitheliale tumor
* Zeldzaam (<1% van alle mammatumoren)
* Alle leeftijden, meestal 6e decade (vaker bij oudere dames)
* Meestal scherp omschreven
* Groeit relatief snel
* Prognose heterigeen, afhankelijk van subtype (benigne, borderline, maligne)
* Metastasen zijn zeldzaam
* Microscopisch celrijker dan fibroadenoom
43
Wat zijn de kenmerken van het voorstadium - in situ carcinoom bij de mamma?
* Neoplastische proliferatie van epitheel
* Blijft binnen de contour van de duct
* Basaalmembraan intact
* Geen bloedvoorziening (diffusie afhankelijk): necrose en verkalking
* Niet palpabel
* Ductaal carcinoma in situ (DCIS)
* Lobulair carcinoma in situ (LCIS)
44
Hoe noemen we DCIS in de tepel?
Morbus Paget
Rode, schilferige tepel soms
45
Wat zijn de kenmerken van LCIS?
* Geen symptomen, meestal geen calcificaties, toevalsbevinding bij microscopie
* Vaak diffuus en bilateraal
* Monotoner dan DCIS
46
Wat zijn de kenmerken van adenocarcinoom in de mamma?
* Infiltrerende proliferatie van epitheelcellen
* Soms palpabel
* Veel verschillende types
* Meest voorkomende is ductaal: no special type (NST)
* Lobulair komt ook vaak voor (ong 10%)
* Special types
47
Hoe gaat de differentiatiegraad bij mammacarcinoom?
Volgens Bloom en Richardson, gebaseerd op 3 criteria
1. Mate van buisvorming
2. Mate van atypie
3. Mitose-activiteit
Graad
1. Goed
2. Matig
3. Slecht
48
Wat zetten we in het pathologie verslag van de mamma?
* Tumorsubtype
* Diameter
* Differentiatiegraad
* Therapierespons
* ER/PR en Her2neu status
* Radicaliteit
* Lymfeklierstatus
49
Hoe gaat de chirurgische behandeling van de mamma?
Operatie van de borst
1. Borstsparende chirurgie = mammasparende therapie (MST)
2. Borst amputatie = ablatio = mastectomie
Operatie van de oksel
1. Schildwachtklier- / poortwachtersklierprocedure/sentinel node (SN)
2. Okselkliertoilet (OKT) / okselklierdissectie (OKD)
* Borstamputatie + okselkliertoilet = gemodificeerd radicale mastectomie (GRM)
50
Wat zijn de kenmerken van de borstsparende chirurgische behandeling van de mamma?
* Ruim 70% van de patiënten kiest voor borstsparende chirurgie (MST)
* MST wordt gevolgd door bestraling om risico op recidief te verkleinen
* MST + adjuvante RT versus ablatio mammae: gelijke overall survival
51
Wanneer is MST niet mogelijk?
* Als grote tumor in kleine borst
* Als patiënt in verleden is bestraald
* Als in meerdere kwadranten in de borst tumor/DCIS aanwezig
52
Wat is het doel van een MST?
* Radicale resectie
* Cosmetisch acceptabel resultaat
53
Hoe kan je een niet palpabele tumor borstsparend opereren?
* Niet palpabele tumor
→ Preoperatief localisatie tumor
◊ Draad in tumor
◊ Radioactieve bron (I125) in tumor
◊ Magnetische marker
54
Wat zijn de kenmerken van het I125 bronnetje?
· Titanium zakje 4,5x8 mm
· Gelabeld met I125
· Gamma-probe
55
Wat zijn de voordelen van het I125 bronnetje?
· 'punt bron'
· Halfwaardetijd 60 dagen --> kan dagen/maanden voor de operatie al gegeven/geplaatsd worden
· Kan ook in kliermetastase
56
Wanneer doen we ablatio?
1. Borstsparende behandeling niet mogelijk
2. Borstsparende behandeling niet wenselijk
· Evt BRCA1/2 genmutatie (maar blijft keuze patiënt)
· Keuze patiënt
Optie: directe of uitgestelde reconstructie
57
Wat doe je bij T4 mammacarcinoom?
· Niet starten met chirurgische behandeling: radicale resectie vaak niet haalbaar
· Eerst chemotherapie ('neo-adjuvant')
· Doel: kleiner maken van tumor om radicale resectie mogelijk te maken
58
Hoe gaat stagering van de oksel?
Stagering van de oksel
1. Sentinel node procedure
2. Okselklierdissectie
59
Wat is het doel van de sentinel node procedure?
Stadiëring van de oksel bij klinisch (LO + beeldvorming) negatieve oksel (cN0)
60
Wat zijn de methoden om de sentinel node te vinden?
Methoden:
* 30-40 MBq 99m-Technetium in nanocolloid
* Patentblauw
* (indocyanine groen)
* Dus radioactieve injectie geven --> trekt naar sentinel node in oksel
61
Wanneer sentinel node procedure bij mammacarcinoom?
Mammacarcinoom met klinisch negatieve oksel (cN0)
62
Wanneer okselklierdissectie?
Van oudsher: mammacarcinoom met bewezen metastase(n) oksel (cN+)
Huidig: steeds vaker radiotherapie ipv okselklierdissectie bij N+; weglaten SN bij kleine tumoren
Indien neo-adjuvante systemische therapie met downstaging kan OKT achterwege gelaten worden
Stagiereing na neo-adjuvant: SN en I125 gemarkeerde klier
63
Wat voor klachten hebben mensen van het okselkliertoilet eruit halen?
* Seroom
* Lymfoedeem van de arm
* Sensibiliteitsstoornissen
* Krachtsverlies
* Bewegingsbeperking schouder
64
Wat is de (neo-)adjuvante behandeling voor mammacarcinoom na chirurgie?
Adjuvante behandeling: preventieve behandeling van mogelijke aanwezige microscopische uitzaaiingen die men nog niet kan aantonen --> ter voorkoming lokaal recidief en/of uitzaaiingen
* Radiotherapie
→ Mamma: bij mammasparende chirurgie
→ Thoraxwand: bij grote tumor met slechte kenmerken
→ Locoregionaal: bij >3 lymfekliermetastasen
· Systemische therapie: afhankelijk van tumorstadium/tumorkenmerken
→ Chemotherapie
→ Anti-hormonale therapie: bij hormoonreceptor +
→ Targeted therapie: bij Her2Neu +
→ Nb: indien preoperatief al indicatie systemische therapie, dan wordt dit idealiter voor de operatie gegeven worden (neoadjuvante systemische therapie); als indicatie staat --> in principe neo-adjuvant
65
Waar hangt de keuze van (neo-)adjuvante behandeling vanaf?
Afhankelijk van diverse tumorfactoren
* T-stadium
* N-stadium
* Gradering
* Wel/geen lymfangioinvasie
* Tumorreceptoren positief/negatief
→ Oestrogeen
→ Progesteron
→ Her2Neu
66
Welke opties zijn er voor mammareconstructie?
· Oncoplastische chirurgie
· Protheses
· Autoloog weefsel (i.h.a rug) en prothese
· Uitsluitend autoloog weefsel (rug, buik, billen of benen)
67
Welke aanvullende ingrepen kunnen voor de borst gedaan worden?
· Tepelreconstructie
· Tepelhof tattoeage
· Symmetriserende operatie contralateraal (borstverkleining/lift)
· Touch-up gereconstrueerde borst
· Verfraaiing donorplaats vorm of litteken
68
Wat is de timing van de totale borstreconstructie?
Primaire (of directe) reconstructie
· Bij preventieve huid (+- tepel)sparende ampitatie
· Bij (huidsparende) amputatie ivm borstkanker/DCIS
Uitgestelde (of secundaire reconstructie)
· Enige tijd na amputatie
Tertiaire reconstructie
· Verandering van een (mislukte) reconstructie in een ander type reconstructie
69
Wat is oncoplastische chirurgie?
· = toepasssing van plastische chirurgische technieken bij borstsparende chirurgie (bv met borstverkleiningstechnieken)
· Tot 10% volume-excisie bij MST geeft esthetisch acceptabel resultaat
· Vanaf 20% volume-excisie bij MST kan een deformiteit geven die correctie vereist
70
Wat is de reden voor oncoplastische chirurgie?
· Om borstsparende chirurgie praktisch mogelijk te maken, bij patiënten die anders een mastectomie moeten ondergaan
· Om de kans op een slecht esthetisch resultaat te minimaliseren
71
Wat zijn indicaties voor oncoplastische chirurgie?
· Als tumor en gezond weefsel dat we weghalen >20% is
· Als tumor heel centraal, inferieur of mediaal ligt
· Als grote tumor in kleine borst
· Als mensen nog wensen hebben voor bv een borstverkleining
72
Wat zijn contra-indicaties voor oncoplastische chirurgie?
· Bij hoge kans op irradicale resectie
· T4 tumoren
· Multicentrisch mammacarcinoom
· Microcalcificaties door de hele mamma
· Inflammatoir carcinoom
73
Welke typen oncoplastische chirurgie zijn er?
· Volume 'displacement' = zonder toevoeging van weefsel (mammareductietechnieken)
· Volume 'replacement' = met toevoeging van weefsel (doorgaans aangrenzend aan de borst bv latissimus dorsi)
74
Wat zijn de voor- en nadelen van prothesereconstructie?
Voordelen
· Relatief eenvoudig
· Korte ok-duur
· Geen extra littekens
· Geen desastreuze complicaties
Nadelen
· 2 ingrepen nodig
· Minder natuurlijk
· Kans kapselcontractuur
· Kans malpositie
· Niet na RT
· Vaak revisie nodig
75
Wat zijn de voor- en nadelen van de latissimus dorsi gebruiken voor reconstructie?
Voordelen
· Gemiddelde moeilijkheidsgraad
· Goed doorbloed weefsel
· Introductie huid
· Natuurlijker
· Ook na RT mogelijk
· Geen desastreuze complicaties
Nadelen
· Opoffering LD (latissimus dorsi)
· Draaien patiënt peroperatief
· Extra litteken
· Seroom rug
· Vaak 2 ingrepen
· Kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie
76
Wat zijn de voor- en nadelen van een volledige autologe reconstructie (DIEP)?
Voordelen
· Volledig lichaamseigen
· Introductie huid en volume
· Natuurlijk aspect
· Ook na RT mogelijk
· 1 ingreep
· Buikwandcorrectie
· Kan tertiair
Nadelen
· Technisch (relatief) complex
· Lange OK-duur
· Kans op grotere complicaties
· Verscheidene (relatieve) contra-indicaties bv obesitas
· Extra littekens
· NB logistiek vaak lastiger op korte termijn!
77
Wat zijn de voordelen van directe reconstructie vs secundaire reconstructie?
· Minder operaties nodig
· Cosmetisch resultaat fraaier (meer eigen huid)
· Psychische voordelen (individueel bepaald) --> mensen zijn niet plat
78
Wat zijn de nadelen van directe reconstructie vs secundaire reconstructie?
· Patiënt moet snel beslissen
· Planning! (chirurg en plastisch chirurg samen nodig)
· Niet geschikt bij grote kans op RT
· Meer kans op complicaties
79
Waar hangt het vanaf of je disseminatieonderzoek doet?
Hangt af van tumorstadium
--> TNM classificatie
80
Wat zijn de indicaties voor disseminatieonderzoek?
Als kans op detecteerbare afstandsmetastasen reeël is
* cT4 en/of
* Mer dan 4 ipsilaterale oksellymfekliermetastasen
* TNBC/Her2+: N+
* 'verdachte' klachten
81
Indien disseminatieonderzoek noodzakelijk volstaat: wat doen we dan?
* CT-thorax/abdomen (of echo lever + X-thorax) + botscintigrafie
* Of PET-CT scan
82
Voor welke metastasen is er behandeling met curatieve intentie?
* Lokaal zonder afstandsmetastasen --> mamma of ipsilaterale oksel
* Locoregionaal onder afstandsmetastasen --> sub/supraclaviculair, retrosternaal en hals ipsilateraal: 50% curatie
* Oligo-metastatisch +- locoregionaal --> zeer zeldzaam, unieke entiteit, het is een beetje uitgezaaid, meestal toch topje van zichtbare ijsberg
83
Wat is oligometastatische ziekte?
* Detecteerbare afstandsmetastasen --> geen curatie mogelijkheid
* Mogelijke uitzondering: oligometastatische ziekte
→ 3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
→ Onafhankelijk van locoregionaal recidief
NB heel zeldzame presentatie
Indien prognostisch gunstig:
Poging tot in opzet curartieve behandeling --> systemische therapie icm optimale lokale therapie
84
Hoe gaat de behandeling van oligometastatische borstkanker?
· Neo-adjuvante therapie --> systemische therapie eerst
· Later operatie
85
Wat zijn redenenen voor neo-adjuvante chemotherapie?
· Als adjuvante indicatie al zeker is
· Als upfront R0 resectie niet haalbaar lijkt --> T4 tumor
· In vivo response te objectiveren
· Mogelijkheid tot adjuvante behandeling obv PA uitslag --> bepaald op respons neo-adjuvante chemotherapie
86
Wat zijn relatieve contra-indicaties voor borstsparende operatie?
· Multicentrische borstkanker
· Diffuse microcalcificaties /NME door de borst
· Contra-indicatie voor radiotherapie (borstsparende operatie gaat altijd gepaart met radiotherapie)
· (lobulair) carcinoom
87
Wat zijn de indicaties voor radiotherapie bij mammacarcinoom?
* Postoperatief na lumpectomie en schildwachtklierprocedure (Mamma Sparende Therapie); vaak status na NAC (neoadjuvante chemotherapie)
* Bij lymfogene axillaire metastasering; vaak status na NAC
* Postoperatief na ablatio en SWP; vaak status na NAC
* Palliatief
--> Zoveel mogelijk geïndividualiseerd behandelen!
88
Waarom bestraling na MST?
* Mammacarcinoom kan multicentrisch voorkomen. Bij T1,2 tumoren werd in het mastectomiepreparaat bij ± 60% van de patienten infiltrerend ca. of in situ ca. elders in de mamma gevonden.
* Bij 50% foci carcinoom op meer dan 2 cm afstand van de primaire haard
* Dus je wil bestralen omdat de chirurg borstsparende opereert, dus minder weghaalt, er kan dus nog restziekte zijn (micro bv)
89
Wat is de techniek van mammasparende RT?
* Eerst positionering op CT (looddraadjes, tattoeagepuntjes niet meer nodig)
* Doelvolume aangeven (clinical target volume)
* Dosisplanning (fotonen bestraling, hypofractionering 15x 2,67 Gy (vaak bij jonge mensen, ter voorkoming fibrosering) of 5x5,2 Gy (meestal), kritieke organen: contralaterale mamma, longen en hart, IMRT-techniek)
90
Wat is boosterbestraling en wanneer doen we dat?
* Meestal bij jonge vrouwen
* ‘Extra’ bestraling tijdens of na de grote velden
* Boosterbestraling t.p.v. lumpholte (clips)
* Afhankelijk van risicofactoren, bijvoorbeeld leeftijd
* Totale dosis boost: hypofractionering 5 x 2.67 Gy
91
Welke doelvolumes zijn er?
GTV (gross tumor volume)
--> Lumpholte (boost)
CTV (clinical target volume)
--> Klierweefsel
PTV planning target volume)
--> CTV + 0.5 cm
92
Wat zijn de kenmerken van de nieuwe ontwikkeling: partiële borstbestraling?
* Recidiefkans in mamma na MST + RT
* Afhankelijk van o.a. leeftijd, tumorgrootte, graad, wel/niet vrij zijn van chirurgische resectieranden
* Tegenwoordig: 5-jaar-recidiefkans < 2 %
→ Soms lager dan risico contralateraal carcinoom
· Laag-risico patiënten: PBI (partial breast irradiation)
· Alleen bestraling tumorbed
· Indicatie: > 50 jaar, diameter < 30mm, pN0, + overige gunstige histologische kenmerken
· Bestraling: 5 x 5,2 Gy
93
Wanneer doen we postoperatieve radiotherapie van klierstations?
Klierstations: axillair, supraclaviculair en infraclaviculair
· Na okselklierdissectie: bij 4 of meer lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve
· Okseltopklier
· Na een irradicaal okselkliertoilet
· Maar nu ook: okselsparende behandeling: geen OKD meer; alleen radiotherapie oksel bij 1-2 micrometastasen of 1 macrometastase in SN
94
Wat zijn de kenmerken van postoperatieve RT thoraxwand na ablatio?
· Doelgebied thoraxwand: Alleen bij grote kans op locaal of locoregionaal recidief
→ Na irradicale chirurgie (resectievlak niet vrij)
→ Bij T4 tumoren
→ Bij lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
· Doelgebied klierstations: afhankelijk van betrokkenheid
95
Wat is de techniek van locoregionale radiotherapie bij mammacarcinoom?
· Planning-CT + tatoeage
· Doelvolume: klierweefsel
· IMRT-techniek
· Fotonen-bestraling (6 of 10 MV)
· Totale dosis: hypofractionering 15 x 2.67 Gy
· Kritieke organen: contralaterale mamma, long, hart, plexus brachialis, (oesofagus, schildklier)
96
Wat zijn de acute bijwerkingen van radiotherapie bij mammacarcinoom?
· Ontstaan tijdens bestralingstraject, herstel binnen 2-3 weken
· Huid:
→ Erytheem, hyperpigmentatie
→ Droge desquamatie
→ Natte desquamatie
→ Pijn
· Subcutane weefsels:
→ Oedeem
97
Wat is de behandeling van acute bijwerkingen van radiotherapie bij mammacarcinoom?
Ondersteunende therapie
· Pijnstilling
· Verband
· Zalven
98
Wat kunnen late bijwerkingen zijn van de radiotherapie bij mammacarcinoom?
· Onstaan > 6 mndn na radiotherapie
· Huid:
→ Atrofie
→ Hyperpigmentatie
→ Teleangiectasieen
· Subcutane weefsels:
→ Fibrosering
· Lymfoedeem arm na okselkliertoilet en bestraling klierstations
· Functieverlies melkproductie
· Ribfractuur
Minder vaak voorkomende/zeldzame:
· Secundaire tumoren
· Hypothyreoïdie
· Long
→ Longfibrose
→ Radiatiepneumonitis
· Cardiotoxiciteit
99
Wat is de behandeling van late bijwerkingen van radiotherapie bij mammacarcinoom?
· Individueel bepaald
· Geleidelijk kunnen de klachten verminderen
· Ernstige toxiciteit: hyperbare zuurstofhterapie
100
Hoeveel meer kans heb je op hartschade per gray?
Per 1 Gy mean dose hart: 7.4% grotere kans op major coronary event
--> (tov al bestaande kans obv bestaande risicofactoren)
101
Hoe voorkomen we die hartschade van radiotherapie?
Deep Inspiration Breath-Hold bij linkszijdige bestraling
· Reductie van hartdosis
· Groter longvolume bij inspiratie: afstand doelvolume tot hart groter
102
Wat zijn de kenmerken van de nieuwe ontwikkeling: protonen?
· Verwijzing naar protonencentrum
→ (Delft, Groningen, Maastricht)
· Op basis van landelijk indicatieprotocol
· Inschatting cardiovasculair risico, op basis van bestaande risicofactoren en standaard (fotonen) bestralingsplan
· Op basis van modellen: inschatten kans op sec tumor contralaterale mamma
103
Wanneer wordt er palliatief bestraald bij mammacarcinoom?
· Lokale therapie voor lokale klacht:
· Pijn t.g.v. (bot-)metastasen
· (Dreigende) dwarslaesie bij wervelmetastasen
· Hersenmetastasen
· Lokaal recidief thoraxwand
104
Met hoeveel gray bestralen we palliatief (botmetastasen, hersenmetastasen, dreigende dwarslaesie en thoraxwandrecidief)?
Zo kort mogelijk schema met zo groot mogelijk effect:
· 1-2 x 8 Gy bij botmetastasen
· 5 x 4 Gy bij hersenmetastasen
· 1 x 8 Gy bij dwarslaesie
· 10-15 x 3 Gy bij thoraxwandrecidief
105
Wat is het doel van de behandeling van primair mammacarcinoom?
Kans op genezing te vergroten
Risk kleiner of gelijk aan benefit
106
Waar baseren we de 4 subtypen van borstkanker op?
Afhankelijk van receptorstatus
* ER/PR receptor (HR positief)
* Her2 receptor
107
Bij welke borstkanker typen kan je anti hormoontherapie geven?
HR+, Her2-
HR+, Her2+
108
Bij welke borstkanker typen kan je anti-Her2 therapie geven?
HR +, Her2+
HR-, Her2+
109
Hoe zouden we de prognose van borstkanker kunnen verbeteren?
* Door vroege detectie (screening)
→ Lagere TNM stadium --> betere prognose
* Door verbetering behandelingsmogelijkheden
→ Elimineren micrometastasen (lokaal, op afstand)
110
Wat is de 10 jaars OS van borstkanker?
75-80%
111
Hoe prognose lokaal recidief van primair mammacarcinoom te verbeteren?
--> optimaliseren lokale en systemische Tx
· Chirurgie
· Radiotherapie
· Systemische therapie
Mn optimaliseren van behandeling tegen micrometastasen
--> voorkomen van afstandsmetastasen
- dus optimaliseren systemische therapie!!
112
Waar baseren we op wie we behandelen met (neo)adjuvante therapie?
· Prognostische factoren
→ Voorspellen kans op ontwikkelen metastasen
→ Bv histologische graad, grootte tumor, aantal aangedane lymfeklieren, ER status, leeftijd
· Predictieve factoren
→ Voorspellen kans op respons op therapie (of het zin heeft om de behandelng te geven
→ Bv ER status en Her2 receptor status
113
Dus tot 96-97% overbehandeling wordt geaccepteerd!
Waarom gaan we niet voor 0,5-1% overlevingswinst?
Evenwicht slaat dan door naar meer kans op ongunstige effecten door behandeling (ernstige bijwerkingen)
114
Hoe overbehandeling verminderen?
* Zoeken naar nieuwe predictieve factoren
→ Belangrijkste maar ook grootste uitdaging ondanks veel onderzoek nu alleen nog maar ER/Her2 receptoren
* Optimaliseren prognostische factoren
→ Extra groep vrouwen selecteren met heel goede prognose
→ Zo, dat de winst van Ctx heel (lees: te) beperkt is
* Genexpressie profielen de weg voorwaarts?
115
Wat is transcriptomics?
Manier om de genexpressie uit te lezen
116
Wat voor gen-expressie profiel hebben tumoren?
Uniek gen-expressie profiel per tumor (=vingerafdruk) --> geeft informatie over tumoreigenschappen
117
Hoeveel genen zijn informatief over de prognose van mammacarcinoom?
70 genen
118
Wat voor maat is de mammaprint?
Een prognostische maat, geen predictieve
119
Wat hebben we geleerd over (neo)adjuvante behandeling mammacarcinoom?
* Doel: overlevingskans vergroten
* Behandeling bestaat uit
→ optimale lokaal/locoregionaal therapie: (chirurgie en radiotherapie)
→ eventueel systemisch therapie
· Indicatie systemische therapie is afhankelijk van
→ prognostisch factoren
→ predictieve factoren
NB prognostisch ≠ predictief
Potentiele winst moet opwegen tegen potentiele nadelen
· Gebruik van ‘omics’, zoals genexpressieprofiel van een tumor, zal behandeling optimaliseren
· Voordat genexpressieprofielen klinisch toepasbaar zijn moeten 4 stappen (met succes) doorlopen zijn:
→ profiel maken obv trainingsset
→ valideren in test set
→ testen in retrospectieve studies
→ testen in prospectieve studies
120
Welke 4 stappen moeten (met succes) doorlopen zijn voordat genexpressieprofielen klinisch toepasbaar zijn?
· profiel maken obv trainingsset
· valideren in test set
· testen in retrospectieve studies
· testen in prospectieve studies
121
Welke klachten worden veroorzaakt door metastasen?
Klacht is afhankelijk van de locatie van de metastasen
* Moe, malaise: algemeen
* Pijn: botmetastasen
* Dyspneu: longmetastasen
* Bloeding, ontsteking: huidmetastasen
* Slechte eetlust, vol gevoel: levermetastasen
* Hoofdpijn, insult: hersenmetastasen
122
Hoeveel procent recidiveert van alle borstkankers binnen 10 jaar?
Uiteindelijk recidiveert 20-25% van alle BrC binnen 10 jaar
Dus jaarlijks ~3.500 patiënten in Nederland
123
Wat is de gemiddelde overleving van gemetastaseerd mammacarcinoom?
3 - 4 jaar na vaststellen M+ diagnose
Sterk afhankelijk van subtype BrC --> vooral triple negatief heeft slechte prognose bij gemetastaseerde ziekte
124
Wat zijn prognostische factoren op moment van diagnose gemetastaseerd BrC?
* Leeftijd (gunstig >70, ongunstig <35)
* Histologie (metaplastisch (<5%) ongunstig, mucineus (<5%) gunstig)
* Ziektevrij interval (>5 jaar gunstig, <2 jaar ongunstig)
* Triple negatief BrC ER/PR/Her2 negatief
* Oestrogeen receptor positief (>10%) is gunstige prognose
* Her2 receptor positief (3+ of amplificatie) weten we nog niet goed of gunstig of ongunstig
125
Wat is het doel van behandeling van op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom?
Levensverlengend met kwaliteit van leven
Risk << benefit
126
Welke behadelingsmogelijkheden zijn er bij gemetastaseerd BrC en wie komen daarvoor in aanmerking?
* Chemotherapie --> alle patiënten
* Anti-hormonale therapie --> patiënten met HR+ tumoren
* Anti-Her2 therapie --> patiënten met Her2+ tumoren
* Botversterkende medicatie --> alle patiënten met botmetastasen
* Radiotherapie --> alle patiënten (als geïndiceerd)
* Chirurgie --> alle patiënten (als geïndiceerd)
127
Wat moet je niet combineren met chemo?
Chemo wordt samen met anti-Her2 therapie gegeven
Anti-hormoon therapie niet combineren met chemo
128
Waarom bij voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC?
· Even effectief als chemotherapie (mits ER+)
· Indien effectief, vaak langer effectief dan chemotherapie
· Meestal minder bijwerkingen
· Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen
Uitzondering: “visceral crisis” --> heel diffuse metastasen --> als je snel wil zien of het werkt --> dan chemotherapie
129
Waarom bij voorkeur systemische boven lokale therapie bij gemetastaseerd BrC?
· Op afstand gemetastaseerde ziekte: via bloed- en/of lymfbanen gedissimineerd
· Zelden oligometastatisch (“topje van ijsberg?”)
· Zelden alleen lokaal progressie
Uitzondering: solitaire of oligometastatische ziekte of oligoprogressie (heel beperkt progressie)
130
Wat is de definitie van hormoongevoellig mammacarcinoom?
→ Europa: meer dan 10% ER of PR positieve cellen
→ USA: meer dan 1% ER of PR positieve cellen
Hoe hoger % ER/PR in de tumor, hoe meer kans op effectiviteit van HTx
Incidentie 1° hormoongevoeligheid borstkanker: 70%
131
Hoe kan je de oestrogene invloeden op borstklierweefsel blokkeren?
· Tamoxifen geven
· LHRH agonist aan premenopauzale vrouwen om ze in de overgang te krijgen
· Overiectomie
Aromataseremmers aan postmenopauzale vrouwen (bij pre altijd eerst zorgen dat ze in de overgang zit)
Oestrogeen is groei stimulerend voor hormoon gevoelige borstkanker
132
Wat doet tamoxifen?
Gaat op oestrogeenreceptoren zitten --> oestrogenen kunnen er niet meer bij --> remmen groei
133
Wat doet aromatase remmer?
Remt oestrogeen
134
Wat zijn mechanismen van resistentie op anti-hormonale therapie?
Slechts enkele voorbeelden van resistentie(ontwikkeling):
· Farmacologisch (medicament bereikt kankercel niet)
→ (Verminderde compliance)
→ Comedicatie (SSRI’s bij tamoxifen)
→ “Poor metaboliser” voor bijv tamoxifen (TDM!)
· Verandering van tumorcellen
→ Opregulatie van alternatieve pathways
→ Verlies van ER/PR receptor expressie (tot 30%
135
Wat kunnen de bijwerkingen zijn van anti-hormonale therapie mammacarcinoom?
· Algemeen: climacteriele klachten (opvliegers)
· Selectieve oestrogeen receptor modulator: veneuze trombose, uterusproliferatie (cave maligniteit)
· Aromataseremmers: gewrichtsklachten, haaruitval, botontkalking
· Anti-oestrogenen: geen bijwerkingen
· Progestativa: gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
· GnRH-agonist: climacteriele klachten (opvliegers)
136
Wat kunnen bijwerkingen zijn van chemotherapie mammacarcinoom?
· Misselijkheid, braken --> anti-emetica geven
· Haaruitval --> cold cap (alleen bij M+) aan doen
· Beenmergremming (kortdurend) --> groeifactoren (pegfilgastrim) geven
· Slijmvliestoxiciteit
· Menstruatiestoornissen (uitval van de eierstokken) --> vervroegde overgang --> GnRH agonist? geven
· Vermoeidheid --> lichamelijke activiteit doen
137
Wat zijn zeldzame bijwerkingen van chemotherapie mammacarcinoom?
· Zenuwbaantoxiciteit (taxanen)
· Huid- en nageltoxiciteit (taxanen)
· Pompfunctiestoornis van het hart (anthracyclines)
· Vochtretentie (taxanen)
138
Wat doen bisfosfanaten?
Doorbreken viscieuze cirkel van tumorgroei en beschermen bot
Dit kan ook bereikt worden door denosumab: antistof gericht tegen RANK-ligand
Osteoclast blijft rustig en scheidt minder groeifactoren uit --> beetje anti-kanker therapie
139
Waar is triple negatief borstkanker sterk mee geassocieerd?
BRCA1, BRCA2 mutatie, vooral bij vrouwen onder 60
20% van TNBC heeft BRCA1/2 genmutatie
140
Hoe te komen tot ‘personalized medicine’?
Microscopische pathologie (HE, antilichamen)
2. Moleculaire pathologie (biomarkers)
3. Nieuwe technologie (genomics, proteomics)
Voordelen: snel, gemakkelijk te standaardiseren
Nadelen: uitkomsten soms moeilijk te interpreteren
(bijvoorbeeld: wat is de marker voor BRCA-ness?)
4. Functionele testen
Voordeel: je test wat je wilt weten
Nadelen: ingewikkelde procedures, experimenteel
141
Welke functionele testen hebben we?
* Kanker cellijnen
* Tumor organoïden
* Patient derived xenografts (PDX)
* Tumorplakjes
142
Wat is kanker cellijnen en wat zijn de voor- en nadelen?
Tumor uit patiënt, cellen isoleren en groeien in kweekmedium
Voordelen: vernieuwbaar materiaal, betrouwbare gevoeligheidstesten
Nadelen: niet (altijd) representatief voor tumor, geen heterogeniteit, 2D groei, langdurig proces
Voor personalized medicine eigenlijk geen geschikte benadering
143
Wat zijn kanker organoïden en wat zijn de voor- en nadelen?
Tumor uit patiënt, kankerstamcellen isoleren en groeien in 3D in kweekmedium
Voordelen: vernieuwbaar materiaal, lijkt meer op oorspronkelijke tumor, gevoeligheidstesten mogelijk (en voorspellend)
Nadelen: geen heterogeniteit, geen weefselarchitectuur, langdurig proces om deze organoïden te maken (>1 maand)
144
Wat zijn patient derived xenografts (PDX modellen) en wat zijn de voor- en nadelen?
Tumor uit patiënt, doorgroeien in immunodeficiënte muis
Voordelen: vernieuwbaar materiaal, tumor in een organisme, gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen: geen hoge doorvoer analyse mogelijk, langdurig proces, niet elke tumor groeit in de muis, tumor verandert in de muis
145
Wat zijn tumorplakjes en wat zijn de voor- en nadelen?
Tumor uit patiënt, snijden in dunne plajes, doorkweken in kweekmedium
Voordelen: oorspronkelijke tumor, kortdurende testen, gevoeligheidstesten mogelijk (wij hebben cisplatinem doxorubicine en paclitaxel getest)
Nadelen: geen hoge doorvoer analyse mogelijk, beperkte kweektijd, niet vernieuwbaar
146
Welke 2 manieren heb je om een mamma te opereren?
· Borstsparend
· Niet borstsparend
→ Ablatie
→ Gemodificeerde radicale mastectomie --> lymfeklieren meenemen
147
Wat zijn kenmerken van in-situ carcinomen?
· Neoplastische proliferatie van epitheel
· Blijft binnen de contour van de buis (duct)
· Basaalmembraan intact
· Geen bloedvoorziening (diffusie afhankelijk)
· Dus necrose en verkalking
148
Wat is een infiltrerend mammacarcinoom?
· Een neoplastische proliferatie van epitheelcellen met infiltratie in stroma
· Uitgaande van de 'terminal ductal-lobular unit'
· Zeer veel verschillende typen
149
Hoe noem je een toename aan hoeveelheid buizen in lobuli?
Adenose
